Anda di halaman 1dari 1

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN TEKNIK PAL

SMK TEKNIK PAL


Jl. Diklat No. 1, Ujung Surabaya 60156
Telp. 031-3286812, 031-3292275 ext. 3901, 2222, Fax. 031-3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id

SURABAYA - JAWA TIMUR - INDONESIA


FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU 2016/2017
1. No. Pendaftaran

2. NamaCalonSiswa

3. JenisKelamin

4. Tempat/ TanggalLahir

5. AlamatLengkap

6. Alamat Orang Tua/ Wali

Kode Program keahlianpilihan

Laki-laki

1.

2.

Perempuan
Tgl.

Bln.

RT

RW

KodePos

Telp

RT

RW

KodePos

Telp

Thn.

7. AsalSekolah ( SLTP )

8. NISN

9. AlamatSekolahAsal
( SLTP)

10. JumlahNilai STI Tertulis

Rata - rata

11. JumlahNilai STL Praktek

Rata - rata

12. Program KeahlianPilihan

: W Program KeahlianTeknik Las

N Program KeahlianKomputer. &Jaringan

C Program KeahlianKonstruksiKapal Baja

M Program KeahlianTeknikPermesinan

E Program KeahlianTeknikOtomasiIndustri
13. Lampiran yang harus
Disertakan

5 ( lima ) lembar pas fotohitamputihukuran 3 x 4.


1 ( satu ) lembarfoto copy Ijasah.
1 ( satu ) lembarfoto copy STL.
1 ( satu ) lembarfoto copy KartuKeluarga.
1 ( satu ) lembarfoto copy RekeningListrikbulanterakhir.

Pas Foto
Ukuran 3 x 4

------------------------------------------------------------------ Potongdisini ------------------------------------------------------------------

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN TEKNIK PAL

SMK TEKNIK PAL


Jl. Diklat No. 1, Ujung Surabaya 60156
Telp. 031-3286812, 031-3292275 ext. 3901, 2222, Fax. 031-3286812
Email : smk_teknikpal@yahoo.com Web : www.smkteknikpal.sch.id

SURABAYA - JAWA TIMUR INDONESIA


KARTU TANDA CALON PESERTA DIDIK BARU 2016/2017
1. No. Pendaftaran

2. NamaCalonSiswa

3. JenisKelamin

4. Tempat/ TanggalLahir

5. AlamatLengkap

Kode Program keahlianpilihan

Laki-laki

*). DiisiolehPetugas
Seleksi

MateriSeleksi :

PengetahuanDasar
Kesehatan
Wawancara

2.

Perempuan
Tgl.

RT

1.

RW

: Hari

KodePos
Tgl.

SMK TEKNIK PAL


PANITIA PPDB

Bln.

Thn.

Telp
Bln.

Thn.

Surabaya,
CALON SISWA
PAS FOTO
UKURAN 3 X 4

____________________

__________________