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MASSON

DSM. . IV
La entrevista clnica

TomoH

El paciente difcil

DSM-Iv<ID. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales


Coordinador general de las ediciones espaola, francesa e italiana
Pierre Pichot
Professeur de Clinique des Maladies Mentales et de 1'Encphale, Paris;
Ancien Prsident de l' Association Mondiale de Psychiatrie

Director de la edicin espaola


JuanJ. Lpez-Ibor Alio
Catedrtico de Psiquiatra,
Departamento de Psicologa Mdica y Psiquiatra,
Universidad Complutense de Madrid;
Secretario General de la Asociacin Mundial de Psiquiatra

Coordinador de la edicin espaola


Manuel Valds Miyar
Profesor Titular de Psiquiatra,
Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica,
Divisin de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona;
Jefe de Seccin, Subdivisin de Psiquiatra y Psicologa Mdica,
Hospital Clnic i Provincial de Barcelona

BIBLIOTECA DEL DSM-IV


844580297
844580398
844580329
844580382
844580336
844580408
844580363
844580380
~44580433

844580470

DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales


DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(Versin electrnica)
DSM-IV. Breviario: Criterios diagnsticos (Encuadernacin en rstica)
DSM-IV. Breviario: Criterios diagnsticos (Encuadernacin en espiral)
DSM-IV. Libro de casos (Spitzer)
DSM-IV@Manualdediagnsticodiferencial (First)
DSM-IV. La entrevista clnica. Tomo I: Fundamentos (Othmer)
DSM-IV. La entrevista clnica. Tomo Ir: El paciente difcil (Othmer)
DSM-IV. Atencin primaria (DSM-IV-AP)
DSM-IV. Gua de uso (Frances)

La entrevista clnica
Tomo 11

El paciente difcil

Ekkehard Othmer, M.D., Ph.D.


Sieglinde C. Othmer, Ph.D.

11
MASSON, S.A.
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asuncin - Bogot - Buenos Aires
Caracas - Lima - Lisboa - Mxico - Montevideo - Rio de Janeiro
San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile

MASSON, S.A.
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona
MASSON, S.A.
120, Bd. Saint-Germain -75280 Paris Cedex 06
MASSON S.P.A.
Via Statuto, 2 - 20121 Milano

Traduccin
Laura Daz Dign
Master en Psicologa Clnica, Subdivisin de Psiquiatra y Psicologa Mdica,
Hospital Clnic i Provncial de Barcelona
Mara Jess Herrero Gascn
Master en Psicologa Clnica, Subdivisin de Psiquiatra y Psicologa Mdica,
Hospital Clnic i Provincial de Barcelona
Barbara Sureda Caldentey
Master en Medicina Conductual, Subdivisin de Psiquiatra y Psicologa Mdica,
Hospital Clnic i Provincial de Barcelona
Xavier Torres Mata
Master en Psicologa Clnica, Subdivisin de Psiquiatra y Psicologa Mdica,
Hospital Clnic i Provincial de Barcelona

Revisin cientfica
MANUEL VALDS MIYAR
Profesor Titular de Psiquiatra, Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica,
Divisin de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona;
Jefe de Seccin, Subdivisin de Psiquiatra y Psicologa Mdica,
Hospital Clnic i Provincial de Barcelona
Nota: Los autores se han esforzado en asegurar que toda la informacin de este libro concerniente a las dosis, regmenes y vas de administracin de los frmacos se ajuste a los del momento de
la publicacin y a las pautas establecidas por la U.s. Food and Drug Administration y la comunidad mdica general. Dado el progreso constante de la investigacin y prctica mdicas, las pautas
teraputicas estn sometidas a cambios frecuentes. Por este motivo y debido tambin a la posibilidad de errores humanos o tcnicos, recomendamos que el lector siga los consejos del mdico que
est directamente implicado en su cuidado o en el de algn miembro de su familia.
Reservados todos los derechos.
No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin
o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea ste mecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.
1996. MASSON, S.A.
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - Barcelona (Espaa)
ISBN 84-458-0381-6 Versin espaola (obra completa)
ISBN 84-458-0380-8 Versin espaola (tomo II)
Versin espaola de la segunda edicin de la obra original en lengua inglesa
The Clinical Interview Using OSM-IVTM. Volume 2: The Oifficult Patient,
publicada por la American Psychiatric Press, lnc. de Washington
Primera publicacin en Estados Unidos por la American Psychiatric Press, Inc., Washington O.e.
y London, England
Copyright 1995. Reservados todos los derechos
First published in the United States by American Psychiatric Press, Ine., Washington, O.e.
and London, England
Copyright 1995. AH rights reserved
ISBN 0-88048-520-5 Segunda edicin original
Depsito Legal: B. 20.645 -1996
Diseo de la portada: STV Disseny
Composicin y compaginacin: A. Parras - Avda. Meridiana, 93-95 - Barcelona (1996)
Impresin: Gri.fiques 92, S.A. - Torrassa, 108 E - Sant Adria de Besos (Barcelona) (1996)
Printed in Spain

A nuestros hijos
Konstantin,
Johann Philipp,
Julia Christie

NOTA SOBRE LOS AUTORES


Ekkehard Othmer, M. D., Ph. D., es Clinical Professor of Psychiatry en
el University of Kansas Medical Center y director mdico de un hospital
psiquitrico de la misma ciudad. Es Diplomate del American Board of
Psychiatry and Neurology y uno de sus examinadores. Ocupa un cargo
directivo de la American Psychiatric Association y es miembro de la American Medical Association, de la Society of Biological Psychiatry y de otras
organizaciones. Es miembro del comit de supervisin de hospitales psiquitricos de la Health Care Financing Administration (HCFA) del Department of Health and Human Services de Baltimore (Maryland). El
Dr. Othmer se gradu en la Facultad de Medicina y obtuvo el doctorado
en el Departamento de Psicologa de la Universidad de Hamburgo y se especializ en psicoanlisis en el Instituto Psicoanaltico de Hamburgo (Alemania). Finaliz su residencia en psiquiatra en el Renard Hospital, Washington University Medical Scho01 de St. Louis (Missouri).

Sieglinde C. Othmer, Ph. D., es miembro de la Society for Clinical


Trials. Estudi lenguas romnicas en la Sorbona de Pars (Francia) e historia en el Departamento de Ciencias Sociales de la Universidad de Hamburgo (Alemania). Su tesis sobre la expansin de los derechos humanos en .
Europa durante la prerrevolucin fue seleccionada para ser editada como'
libro por la Comisin Histrica de Berln del Instituto Friedrich-Meinecke
de la Universidad Libre de Berln, Alemania. Complet una beca posdoctoral en gentica en el Renard Hospital, Department of Psychiatry de la
Washington University de St. Louis (Missouri). Como Research Assistant
Professor, dirigi estudios de investigacin sobre frmacos en la University of Kansas Medical School, Department of Psychiatry, Kansas City
(Kansas).
Los doctores Ekkehard Othmer y Sieglinde C. Othmer son matrimonio.

PRLOGO
El xito del DSM-IV. LA ENTREVISTA CLNICA. TOMO 1: FUNDAMENTOS por
Ekkehard Othmer, M.D., y Sieglinde C. Othmer, Ph.D., revel una carencia importante en el campo de la salud mental. Los Othmer percibieron
esa necesidad y ahora han proseguido con el DSM-IV. LA ENTREVISTA CLNICA. TOMO II: EL PACIENTE DIFCIL.
Desde mi punto de vista, antes del DSM-III, la entrevista que realizaban los profesionales de la salud mental en Estados Unidos dependa
principalmente de la orientacin clnica y educativa que primaba en las
diversas instituciones. Los centros que tenan una orientacin psicodinmica eran partidarios de un tipo de enfoque, mientras que los que tenan
una orientacin descriptiva y cognoscitiva utilizaban estilos bastante diferentes de entrevista. Con la aparicin del DSM-IV, los Othmer pusieron de
manifiesto que era vital un enfoque integrado. Esta integracin la lograron en el Tomo 1, y ahora han llevado a cabo un trabajo ms complejo al
intentar un enfoque integrado para pacientes ms difciles.
Adems de conceptualizar este aspecto, los Othmer han conseguido otros objetivos haciendo que el Tomo II sea til para un amplio grupo de profesionales. Basndose en el DSM-IV han clasificado a los pacientes difciles dentro de un sistema prctico, que incluye: a) pacientes con trastornos mdicamente inexplicables (p. ej., conversin,
disociacin); b) pacientes con escaso sentido de la realidad provocado
por experiencias delirantes y alucinaciones; e) pacientes con deterioro
cognoscitivo, y d) pacientes con comportamiento encubridor y simulacin. Al aportar esta clasificacin, los Othmer ilustran cmo se debe
llevar a cabo una entrevista con pacientes que tienen cada uno de estos
tipos de problemas. Las entrevistas se describen en gran detalle con
una razn lgica para la eleccin especfica de palabras, mtodos y secuencias.
El proceso DSM nos aporta una base para desarrollar opciones pensadas para el tratamiento de los trastornos especficos. Las pautas prcticas
sern una caracterstica central de esta evolucin en el campo de la salud
mental. La entrevista clnica es un proceso transicional entre el diagnstico y el tratamiento. La entrevista, desde luego, es una parte vital del diagnstico. Es muy importante reconocer los diversos estilos de entrevista,
especialmente en los clnicos difciles. Los Othmer han contribuido a enIX

DSM-IV. El paciente difcil

searnos que una buena entrevista diagnstica tambin puede ser clave
para un tratamiento satisfactorio.
Estoy particularmente agradecido a los Othmer porque han superado
las escuelas ideolgicas clsicas (las llaman del viejo pensamiento) y
han presentado un enfoque de nuevo pensamiento. De una manera
prctica, han afirmado que los pacientes difciles con diferentes grupos
de sntomas pueden ser entrevistados mejor mediante combinaciones especficas de mtodos. Tambin han organizado su libro y sus captulos en
segmentos de entrevista claramente comprensibles. Esta esplndida organizacin ser muy valiosa para los estudiantes, pero tambin ayudar a
sus profesores a integrar los fenmenos clnicos de forma ms racional.
Como defensor durante mucho tiempo de la integracin ms que de
la segmentacin ideolgica de nuestro campo, estoy encantado de que los
Othmer hayan aportado un enfoque clnico completamente prctico para
entrevistar a los pacientes con problemas que pueden dejar perplejo al
principiante. Para nosotros, su enfoque integrado tambin es un buen modelo a utilizar en muchos otros contextos clnicos. Este libro, al igual que
el Tomo 1, ser reconocido como un texto bsico para nuestra educacin y
nuestro aprendizaje continuado.
MELVIN SABSHIN, M.D.

Director Mdico, American Psychiatric Association

PREFACIO
EL VIEJO PENSAMIENTO
y EL NUEVO PENSAMIENTO

En psicologa y psiquiatra encontramos escuelas de pensamiento cuyas creencias sobre la naturaleza de los trastornos psiquitricos y los estilos adecuados para entrevistar a los pacientes con estos trastornos se contradicen aparentemente. Desde un enfoque psicodnmco, los trastornos psiquitricos se consideran el resultado de conflictos infantiles inconscientes
que se mantienen fuera de la conciencia mediante mecanismos de defensa. Un estilo de entrevista abierto, no estructurado e indirecto que se centra en la introspeccin permite que emerjan estos conflictos y sus defensas. Desde un enfoque conductuallos trastornos psiquitricos se consideran
respuestas desadaptativas condicionadas a estmulos nocivos, que pueden
explorarse directamente en la entrevista. Desde una base descriptiva los
trastornos psiquitricos se conceptualizan como trastornos mdicos -en
trminos de sntomas y signos- aunque su patologa y su etiologa sean
difciles de precisar. La entrevista descriptiva valora los criterios diagnsticos de estos trastornos.
Cada escuela defiende de manera ortodoxa que su enfoque se aplica
igualmente bien a todos los trastornos psiquitricos. Hasta ahora los datos lnicos y de investigacin indican que esta afirmacin se ha convertido en el viejo pensamiento.
En el nuevo pensamiento se propone que cada uno de estos enfoques se aplica bien a un grupo de trastornos pero no tan bien a otros. Por
ejemplo, los trastornos cognoscitivos -parecidos a los trastornos mdicos- muestran a menudo una patologa tisular medible e identificable y
pueden describirse en trminos de sntomas, signos y resultados de laboratorio. En este caso, parece apropiado el enfoque descriptivo. En cambio,
los trastornos que se asocian a factores psicolgicos, como son los trastornos somatomorfos, el disociativo, el de conversin y el trastorno por estrs postraumtico, se exploran mejor si se afina la evaluacin de sus sntomas y signos, indagando sus factores psicolgicos. Por ello! las tcnicas
de evaluacin no estructuradas e indirectas -hipnosis y otras tcnicas de
XI

XII

DSM-IV. El paciente difcil

desvelamiento- enriquecen los resultados obtenidos a travs de un enfoque descriptivo orientado al signo y al sntoma.
Por otra parte, los trastornos que implican comportamientos encubridores y de disimulacin, como son el abuso de sustancias, el trastorno negativista desafiante, el trastorno del comportamiento, el trastorno facticio,
la simulacin y algunos trastornos de la personalidad -antisocial y lmite--, son difciles de explorar slo mediante la entrevista para sntomas y
signos. Debe evaluarse el componente motivacional para comprender totalmente la patologa del paciente.
El nuevo pensamiento se esfuerza por superar la generalizacin,
ofreciendo un enfoque diferente para realizar la entrevista. Favorece mltiples enfoques que individualizan y exploran en profundidad cada trastorno y todos los factores contribuyentes para preparar al paciente para
una intervencin teraputica ptima. Este libro sigue este enfoque de
nuevo pensamiento.

AGRADECIMIENTOS

Pienso lo mismo de los editores que de los directores: conocen su trabajo ... Los editores conocen su labor
y, honestamente, nunca he pensado, Bien, si plasmasen ese momento en la pelcula, ganara un Oscar.

Michael Caine
Acting in Film, 1990
Los siguientes colegas cedieron sus ideas y tiempo a este proyecto:
Man Anand, M.D.; Julie Applegate, Ph.D.; Sharon Cain, M.D.; Sue Croskell; Tim Dellenbaugh, M.D.; Cherilyn Desouza, M.D.; Linda Glimcher,
RN., M.s.; Kenneth Hines, Ph.D.; Ronald R Holt U, D.O.; Mark M. Hood;
Linda L. Kalivas, M.D; Lee Ann Kelling, M.D.; Elizabeth C. Penick, Ph.D.;
Barbara J. Powell, Ph.D.; Nora Quiason, M.D.; Sandy Radom, Ph.D.; Peggy
Ragland; Eric Schmidt; Ron Schaumburg; Carol Smith, M.D.; Glenn Townes; Daniel F. Ward, M.D., y Cindy Wood, M.D. Muchas gracias a todos.
Expresamos nuestro agradecimiento a nuestro equipo de revisores de
ambas costas, quienes nos ofrecieron muchas crticas necesarias: Robert P.
Granacher, M.D., de Lexington, Kentucky; William V McKnelly, M.D., de
Kansas City, Kansas; Robert L. Spitzer, M.D., en Nueva York; y Gary J.
Tucker, M.D., de Seattle, Washington. Estas personas tan ocupadas parecan disponer de mucho tiempo. Y qu jbilo cuando nos dijeron que este
libro les gustaba. Un reconocimiento especial para Ronald L. Martin,
M.D., de Wichita, Kansas, quien como participante de nuestro grupo de
revisin aport muchas sugerencias detalladas al borrador inicial y al definitivo. Gracias a Donald R Royall, M.D. y a su grupo por su rpida respuesta a nuestra demanda de incluir una copia en este tomo de sus instrumentos de evaluacin, as como a Diane Buckingham, M.D., quien
como psiquiatra afroamericana y colega nos dio consejos valiosos sobre el
tema de la raza.
Gracias a Lawrence F. Berkland, investigador, con Berkland and Associates en Kansas City, Missouri, por su ayuda y valiosas sugerencias.
XIII

XIV

DSM-IV. El paciente difcil

Nuestro agradecimiento a Kevin Passer, M.D., por dirigir algunas entrevistas de la voz.
Gracias a nuestra familia: a nuestro hijo Konstantin, ingeniero de sistemas y director de Apple Computers, que implant el anlisis de la voz
en el ordenador Macintosh; a nuestro hijo Philipp, estudiante de medicina, que ayud en la edicin, y a nuestra hija Julia, que durante muchas
horas mecanografi el manuscrito cuando era estudiante de la escuela media y la superior. Nuestro agradecimiento tambin para Charlotte Gierth,
la madre de S. C. Othmer, por su apoyo moral y prctico.
Jane Carver y el equipo de la Dykes Library del University of Kansas
Medical Center de Kansas City, Kansas, localizaron a los autores ms difciles de encontrar. Gracias, Jane, por tu trabajo detectivesco. Muchas gracias tambin a Susan Case del Clendening History of Medicine Library
and Museum del University of Kansas Medical Center.
Agradecemos a nuestra editora Kitty Moore sus ideas francas y el continuo espritu positivo que mostr hacia nosotros y hacia este libro.
Gracias especiales a la American Psychiatric Press: a Carol Nadelson,
M.D., quien, sorprendida por una tormenta de granizo en Boston, ley
este manuscrito en un fin de semana y con su pluma roja puli sus aristas; a Claire Reinburg, quien siempre nos mantuvo en la claridad y sobre
el programa; a Pam Harley, que mejor el texto con su precisin, y a Ron
McMillen, quien nos anim una vez ms.

LISTA DE TABLAS
Tabla 4-1.
Tabla 5-lo
Tabla 6-1.
Tabla III-1.

Tabla III-2.

Tabla III-3.
Tabla 7-1.

Tabla 10-1.
Tabla 10~2.
Tabla 11-1.
Tabla 11-2.
Tabla IV-l.
Tabla IV-2.
Tabla 12-1.
Tabla 12-2.
Tabla 12-3.
Tabla 13-1.
Tabla 14-1.
Tabla 15-1.

Sntomas de los trastornos somatomorfos del DSM-IV


Hostilidad en los trastornos psiquitricos ................ ..
Diagnstico diferencial de la catatona (utilizando
diagnsticos del DSM-IV) ........................................... ..
Dficit en los estadios iniciales de los trastornos con
disfunciones cognoscitivas: atencin, orientacin y
memoria .......................................................................... ..
Dficit en los estadios iniciales de los trastornos con
disfunciones cognoscitivas-signos neuropsiquitricos
focales .............................................................................. .
Dficit en los estadios iniciales de los trastornos con
disfunciones cognoscitivas-inteligencia ..................... .
Ejecucin en el test Go/No-Go y en el test de la figura de Rey-Osterreith por pacientes con dficit de
atencin con y sin hiperactividad ............................... .
Tipos de demencia segn el DSM-IV ........................ ..
Puntuacin de isquemia de Hachinski para el paciente en la entrevista A .............................................. ..
Test de Kent .................................................................... .
CI aproximados a partir de los resultados obtenidos
en los tests de Kent y Wilson .......................................
Preguntas de control para detectar el engao ...........
Ejemplos de respuesta de un sujeto sincero y otro que
engaa a preguntas y declaraciones de sondeo ..........
Manifestaciones de la ocultacin en la afectividad..
Manifestaciones de ocultacin en los movimientos
psicomotores y en el discurso .................................... ..
Argumentos para vencer la ocultacin ..................... ..
Manifestaciones de la falsificacin en el afecto ....... ..
Niveles de tensin en una entrevista para el anlisis
de la voz .......................................................................... .
Signos de disimulacin, sintomatologa psiquitrica
y mecanismos de defensa ............................................. .

142
176
204

213
214
215

227
259

275
293
294
311
311
316
318

327
347
389
413

NDICE DE CAPTULOS
Parte 1
LENGUAJE DE LOS SNTOMAS
Introduccin

Captulo 1
Conversin ......................... .................................. ............. ............... .... ........
1. Qu es la conversin? ........................................................................
2. Conversin en el estado mental ........................................................
3. Tcnica: hipnosis ..................................................................................
4. Cinco pasos para tratar la conversin ..............................................
5. Entrevista: identificacin de los factores psicolgicos bajo hipnosis ........................................................................................................
6. Conversin e hipnosis en los trastornos psiquitricos ..................
Captulo 2
Disociacin ...................................................................... ............................
1. Qu es la disociacin? .... .............. ...... ............. ... ... ........... .................
2. Disociacin en el estado mental ........... ........... ..................................
3. Tcnicas: asociacin libre y encendido hipntico ...........................
4. Cinco pasos para reconectar ...............................................................
5. Entrevista A: asociacin libre y amnesia disociativa .....................
5. Entrevista B: encendido hipntico y trastorno disociativo de la
personalidad ..........................................................................................
6. Disociacin, encendido hipntico, hipnosis y asociacin libre en
los trastornos psiquitricos .................................................................

3
7
8
10
13
21
23
33
37
38
40
43
45
46
57
72

Captulo 3
Estrs postraumtico .................................... .............................................. 77
1. Qu es el trastorno por estrs postraumtico? ..............................
78
2. Estrs postraumtico en el estado mental....................................... 82
3. Tcnicas: imaginacin y escucha activa ........................................... 87
4. Cinco pasos para volver a experimentar el trauma ....................... 93
5. Entrevista A: imaginacin para visualizar el trauma .................... 94
5. Entrevista B: escucha activa para recordar ...................................... 101
XVII

XVIII

6.

ndice de captulos

DSM-IV. El paciente difcil

Estrs postraumtico, imaginacin y escucha activa en los trastornos psiquitricos ..............................................................................

Captulo 4
Somatizacin ............................................................................................... .
1. Qu es la somatizacin? .................................................................. ..
2. La somatizacin en el estado mental ............................................... .
3. Tcnica: validacin de los sntomas somticos .............................. .
4. Cinco pasos para tranquilizar al paciente ...................................... .
5. Entrevista: validacin de los sntomas somticos ......................... .
6. Somatizacin y validacin de los sntomas somticos en los trastornos psiquitricos ............................................................................. .

9.
112

141

Parte JI
COMUNICACIN PSICTICA
Introduccin

Captulo 5
El comportamiento psictico .................................................................. .
1. Qu es el comportamiento psictico? ........................................... ..
2. El comportamiento psictico en el estado mental ........................ ..
3. Tcnica: facilitar comportamientos realistas y disminuir los psicticos ................................................................................................... ..
4. Cinco pasos para guiar al paciente hacia comportamientos constructivos ................................................................................................ .
5. Entrevista A: delirio de grandeza .................................................... .
5. Entrevista B: delirio persecutorio .................................................... ..
6. Hostilidad y facilitacin en los trastornos psiquitricos .............. .
Captulo 6
Catatona ......................................................................................................
1. Qu es la catatona? ...........................................................................
2. Catatona en el estado mental............................................................
3. Tcnica: amobarbital o loracepam para la catatona inmvil .......
4. Cinco pasos para desinhibir ........ .......................... .............................
5. Entrevista: trastorno depresivo mayor, episodio nico, con sntomas psicticos y catatnicos ...............................................................
6. Tcnica: tranquilizacin rpida para la catatona con actividad
motora excesiva ....................................................................................
7. Cinco pasos para volver a la realidad ..............................................
8. Entrevista: trastorno bipolar 1, episodio ms reciente manaco,
con sntomas catatnicos .....................................................................

Catatona, amobarbital O loracepam, y tranquilizacin en los


trastornos psiquitricos ....................................................................... 204

Parte JII

115
115
118

124
126
128

147
151
152
152
156
159
161
168
175

179
180
182
184
186
188
195
197
199

XIX

DETERIORO COGNOSCITIVO:
EL LENGUAJE DEL CEREBRO ALTERADO
Introduccin

Captulo 7
Dficit de atencin e hiperactividad ......................................................
1. Qu son el dficit de atencin y la hiperactividad? .....................
2. Dficit de atencin e hiperactividad en el estado mental.............
3. Tc~~cas: examen del grado de atencin, vigilancia y concentraclon ....................................................................................... ..............
4. Cinco pasos para identificar el dficit de atencin ........................
5. Entrevista: mana frente a hiperactividad-impulsividad del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ...........................
6. Dficit de atencin e hiperactividad en los trastornos psiquitricos .......................................................................................................
Captulo 8
Amnesia ........................................... .............................................................
1. Qu es la amnesia? .... ............................. ............... .............. ...............
2. Amnesia en el estado mental .................... ........... ..............................
3. Tcnicas: evaluacin de la orientacin, memoria de cuatro palabras e induccin de la confabulacin ...............................................
4. Cinco pasos para identificar la amnesia ..........................................
5. Entrevista: idea deliral)te frente a confabulacin en un estado
amnsico ................................................................................................
6. Amnesia en los trastornos psiquitricos ..........................................
Captulo 9
Delirium .......................................................................................................
1. Qu es el delirium? ............................................................................
2. Delirium en el estado mental.............................................................
3. Tcnicas: examen repetido de orientacin, memoria de cuatro
palabras, dgitos, deletrear palabras y series de 7 o 3 ...................
4. Cinco pasos para identificar el delirium ..........................................
5. Entrevista: mana frente a delirium en la infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) ...........................................
6. Delirium en los trastornos psiquitricos ..........................................

209

221
222
223
225
227
228
233

235
236
238
238
239
240
244

247
247
249
250
250
251
255

XX

DSM-IV. El pac;iente difcil

ndice de captulos

Captulo 10
Demencia .....................................................................................................
1. Qu es la demencia? .......... ..... ....................... .............................. ......
2. Demencia en el estado mental ...........................................................
3. Tcnicas: pruebas para la afasia, la agnosia, la apraxia, las funciones de ejecucin, los reflejos patolgicos, el juicio y la introspeccin ....... ....... ........ ........... .............. .......... ...... .......... ................. .........
4. Cinco pasos para identificar la demencia ............ ................... .........
5. Entrevista A: depresin retardada frente a apraxia en la demencia vascular ....... .......... ........... ........... ... .......... .............. ......... .......... .......
5. Entrevista B: mana frente a inhibicin del lbulo frontal en la
enfermedad de Pick .............................................................................
5. Entrevista C: problemas conyugales frente a amnesia en la demencia tipo Alzheimer ........................................................................
6. Demencia en los trastornos psiquitricos .... ....................................
Captulo 11
Retraso mental....... ..................... ............................ ................... ........... ......
1. Qu es el retraso mental? ..................................................................
2. Retraso mental en el estado mental..................................................
3. Tcnica: evaluacin de la inteligencia ..............................................
4. Cinco pasos para identificar el retraso mental...............................
5. Entrevista: demencia con alucinaciones frente a trastorno bipolar
con sntomas psicticos en el retraso mental..................................
6. Retraso mental en los trastornos psiquitricos ...............................

257
258
261

262
266
267
276
281
287
289
289
290
291
294
294
301

Parte IV
COMPORTAMIENTO AUTOPROTECTOR y ENCUBRIDOR
Introduccin ................................................................................................
1. El doble mensaje del engao ..............................................................
2. Cmo hacer notar el doble mensaje ..................................................
3. Preguntas de control............................................................................

305
308
309
310

Captulo 12
Ocultacin ....................................................................................................
1. Qu es la ocultacin? .........................................................................
2. Ocultacin en el estado mental..........................................................
3. Tcnica: la tctica ms-menos ............................................................
4. Cinco pasos para desvelar .......... .............................. .................... ......
5. Entrevista A: trastorno lmite de la personalidad ..........................
5. Entrevista B: pedofilia incestuosa .. .......... ...................... .............. ......
6. Ocultacin y tctica ms-menos en los trastornos psiquitricos..

313
314
314
321
322
329
334
340

Captulo 13
Falsificacin y mentira ..............................................................................
1. Qu es la falsificacin? ......................................................................
2. Falsificacin en el estado mental.................. .......... .......... .................
3. Tcnica: interrogatorio .........................................................................
4. Cinco pasos para el interrogatorio ....................................................
5. Entrevista: acusacin falsa de violacin por parte de una paciente con sntomas de trastorno lmite de la personalidad y trastorno di social ........ ............. ........... ...................... ............ ............. ...............
6. Falsificacin e interrogatorio en los trastornos psiquitricos .......
Captulo 14
Comportamiento facticio ....................................... ...................................
1. Qu es el comportamiento facticio? ................................................
2. Comportamiento facticio en el estado mental................................
3. Tcnica: anlisis de la voz ..................................................................
4. Cinco pasos para desenmascarar el comportamiento facticio ......
5. Entrevista: trastorno facticio por poderes ........................................
6. Produccin intencionada y anlisis de la voz en los trastornos
psiquitricos ..........................................................................................
Captulo 15
Disimulacin ...............................................................................................
1. Qu es la disimulacin? ....................................................................
2. Disimulacin en el estado mental.....................................................
3. Tcnica: anlisis cognitivo del autoengao .....................................
4. Cinco pasos para desenmascarar la disimulacin ..........................
5. Entrevista A: abuso de alcohol..........................................................
5. Entrevista B: bulimia nerviosa ...........................................................
6. Disimulacin, anlisis cognoscitivo del autodilogo y escala de
mecanismos de defensa en los trastornos psiquitricos ................
Epl1ogo
La entrevista como el inicio de la terapia
La pirmide de los problemas psiquitricos

XXI

343
343
346
352
354

360
376

380
380
382
386
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403

407
408
409
414
415
420
425
433

437
438

Apndice
La entrevista de ejecucin (exit) y la evaluacin cualitativa de la
demencia (QED) ......................................................................................... 441
Bibliografa .................................................................................................. 463
ndice alfabtico de materias ................................................................... 481

LISTA DE ABREVIATURAS
UTILIZADAS
EN LAS ENTREVISTAS
A
D
E
Ea
Eo
H
Ha
M

= Acompaante
= Debutante
= Entrevistador

= Esposa
= Esposo
Hijo
Hija
= Madre

=
=

MR = Mdico residente
MRl = Mdico residente 1
MR2 = Mdico residente 2
P
= Padre
Pa = Paciente
Po = Polica
Pr
= Pregunta
R
= Respuesta

INTRODUCCIN
MARCO CONCEPTUAL

Qu pena ha llegado ahora a tu corazn? Dime,


no lo escondas en tu mente, y as ambos lo sabremos.

Homero
La llada (siglo VIII a. C.)

Este libro trata de pacientes que son difciles de entrevistar; de aquellos que, en la frase de Homero, esconden en su mente la pena de su corazn. Las dificultades originan los sntomas, signos y comportamientos
del paciente que interfieren con el proceso de la entrevista.
En el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. Masson, Barcelona, 1995) estas dificultades se subsanan con los
criterios diagnsticos, los sntomas asociados a los trastornos de los Ejes 1
y U, Y a menudo con los comportamientos observados que se relacionan
con ellos. Los pacientes difciles expresan su malestar de alguna manera,
pero no en forma de quejas directas. Un paciente manifiesta su malestar
mediante sntomas seudoneurolgicos, inexplicables, somticos o pSicolgicos. Otro paciente se asla en un mundo propio que cierra a los dems,
o se comporta como si su mundo interno fuera real. Algunos pacientes
con actividad cerebral disminuida esconden su cognicin deteriorada. Finalmente, un paciente puede indicar su sufrimiento engandole a usted.
Este paciente no acepta al entrevistador como persona de apoyo, no le
permite conocer sus sntomas y, a veces, lo despista.
Para estos pacientes difciles hemos utilizado tcnicas de entrevista diferentes de la descriptiva o de la orientada hacia criterios y abierta, y de
la psicodinmica. Hemos recogido las historias de estos pacientes difciles
en quienes fueron tiles estas tcnicas de entrevista no tan comunes. Este
proceso inductivo nos llev a establecer cuatro grupos de dificultades y
sus propias tcnicas de entrevista.

xxv

XXVI

DSM-IV. El paciente difcil

El primer tipo de dificultad consiste en la presencia de signos y sntomas de enfermedad que, de hecho, son mdicamente inexplicables. Estos
signos y sntomas implican la conciencia, la identidad y la memoria del
paciente, los sistemas nerviosos sensorial y motor y las funciones corporales (parte 1 de este tomo). Los pacientes de este grupo presentan sntomas de conversin, disociativos, de evitacin o somticos. Muchas veces,
los pacientes presentan estos sntomas simultneamente. Los trastornos
del DSM-IV caracterizados por estos sntomas son el trastorno de conversin, los trastornos disocia ti vos, el trastorno por estrs postraumtico y
los trastornos somatomorfos (especialmente el trastorno de somatizacin).
Se piensa que todos estos trastornos estn asociados con factores psicolgicos: factores que pueden representar una historia de abuso fsico y sexual, sucesos traumticos amenazadores para la vida o estresantes asociados a menudo con el inicio, el mantenimiento y el agravamiento de los
sntomas. La experiencia clnica indica que hay un grupo de tcnicas de
desvelamiento que ayudan a explorar estos factores psicolgicos: hipnosis, asociacin libre, escucha activa y validacin del sntoma.
El segundo tipo de dificultad incluye un sentido de la realidad deteriorado por experiencias delirantes y alucinaciones (parte II). Con estos
pacientes es difcil establecer y mantener la relacin. Actan como si las
alucinaciones y las ideas delirantes fueran reales. Pueden encapsularse en
un mutismo estuporoso, atendiendo a su mundo interno, o enfrentarse al
entrevistador como si fuera un enemigo. Todos los trastornos del DSM-IV
que estn asociados a sntomas psicticos pertenecen a esta categora.
Describimos varias tcnicas tiles para estos pacientes: entrevista con
amobarbital y loracepam, tranquilizacin con entrevista retrospectiva
para las experiencias delirantes y alucinaciones, y nfasis en los objetivos
aceptables de los pacientes, disminuyendo sus comportamientos socialmente destructivos.
El tercer tipo de dificultades consiste en el deterioro cognoscitivo, que
provoca que los pacientes obtengan una informacin incompleta o un
feedback inadecuado sobre sus problemas (parte lIl). Este deterioro cognoscitivo puede pasar desapercibido e interpretarse mal como sntomas
de depresin mayor, esquizofrenia o un trastorno de ansiedad. A este grupo pertenecen las tres principales categoras de trastornos cognoscitivos
del DSM-IV: demencia, trastornos amnsicos, y delirium. No obstante, algunos trastornos, usualmente diagnosticados en principio durante la infancia, la niez o la adolescencia, complementan este grupo: retraso mental, trastornos del aprendizaje y trastornos por dficit de atencin. Proponemos mtodos que alerten al entrevistador sobre la presencia de un
trastorno cognoscitivo y presentamos tcnicas especficas de evaluacin
que pueden identificar rpidamente el deterioro.
El cuarto tipo de dificultad es el encubrimiento y la disimulacin (parte IV). En el DSM-IV el encubrimiento se reconoce en el trastorno del com-

Introduccin. Marco conceptual

XXVII

portamiento y en el trastorno antisocial de la personalidad, en el que se


puede mentir y usar nombres falsos. Tambin puede verse en la administracin y en el comportamiento de fingimiento asociado al uso de sustancias y a trastornos de la conducta alimentaria. El comportamiento de encubrimiento tambin se considera una caracterstica de la pedofilia y del
trastorno lmite de la personalidad. La informacin falsa recibida de un
paciente puede conducir al establecimiento de un mal diagnstico. Los entrevistadores pueden ser engaados al no advertir el comportamiento de
encubrimiento. En este libro presentamos tcnicas para ayudar al entrevistador a detectar el comportamiento de encubrimiento y a facilitar al paciente su sustitucin, con la apertura necesaria para una alianza teraputica satisfactoria. Estas tcnicas incluyen el examen cruzado, el anlisis de
la voz y las tcnicas cognoscitivas.
DSM-IV. LA ENTREVISTA CLNICA. TOMO II: EL PACIENTE DIFCIL se basa en
nuestro primer libro de entrevista, DSM-IV. LA ENTREVISTA CLNICA. TOMO
1: FUNDAMENTOS (Othmer y Othmer, Masson, Barcelona, 1996). El enfoque
de la entrevista en cuatro dimensiones que se perfila en el Tomo I se aplica ahora al paciente difcil. Este enfoque se centra en la relacin del entrevistador con el paciente, en las tcnicas que ofrecen informacin, en el estado mental del paciente durante la entrevista y en el proceso de decisin
diagnstica. Sin embargo, este enfoque no es suficiente para entrevistar al
paciente difcil con xito. Las estrategias de entrevista presentadas aqu se
centran en el sntoma y el estilo de entrevista orientada al signo, utilizando tcnicas especializadas para subsanar las dificultades con las que se encuentran los clnicos.
El TOMO II: EL PACIENTE DIFCIL procede de muchas fuentes. Integra las
tcnicas de entrevista desarrolladas por diferentes escuelas de pensamiento en psiquiatra y psicologa, como son el enfoque psicodinmico, el cognoscitivo y el neuropsiquitrico, as como de los mtodos utilizados en sistemas legales como el examen cruzado y el anlisis de la voz. Ensea cmo
estos enfoques diferentes ayudan al entrevistador a extraer informacin
fiable de pacientes normalmente resistentes a la entrevista y a solucionar
sus problemas diagnsticos. Exponemos la eficacia de estos mtodos, y en
aquellos casos en que pueden mejorarse, tambin lo indicamos.
La organizacin de cada captulo sigue el siguiente principio general:
primero describimos la naturaleza de una dificultad concreta en la entrevista y su apariencia en el estado mental de los pacientes. Luego exponemos las tcnicas de entrevista que son ms tiles en los pacientes que presentan dicha dificultad y cmo una tcnica determinada puede integrarse
de la mejor manera en la entrevista. Recomendamos una sucesin en cinco pasos:
Paso 1: escuchar. Esta etapa permite al entrevistador reconocer el estado mental del paciente e identificar el tipo exacto de problema.

XXVIII

DSM-IV. El paciente difcil

Paso 2: definir. En este paso el paciente puede ser consciente de que


el entrevistador advierte un problema.
Paso 3: confrontar. En este paso el entrevistador seala al paciente
que existe un problema que necesita tratarse.
Paso 4: resolver. Durante este paso el entrevistador introduce una
tcnica que cree que es la ms eficaz para resolver el problema del paciente.
Paso 5: aprobar. En este paso el entrevistador hace que el paciente
comprenda la ventaja que supone la superacin de su problema.
Demostramos cada tcnica en entrevistas al paciente. Ponemos de relieve la estrategia de la entrevista y no la autenticidad del caso individual.
Nuestros casos son prototipos de patologa psiquitrica.
Hemos observado que el sexo influye sobre el curso de las entrevistas.
Por ello, debido a que los casos que aparecen en este libro son en cierta
medida casos reales y el dilogo es un dilogo real, hemos cuidado de no
revelar el sexo original del entrevistador. La mayora de las entrevistas las
llev a cabo E. Othmer; en estos casos hemos mantenido el sexo masculino para el entrevistador. Sin embargo, hemos formado y observado a entrevistadoras en situaciones que se asemejan a algunos de nuestros propios casos. En cuanto a los pacientes, se ha ocultado su sexo en la entrevista original. No obstante, para asegurarnos de que la parte de texto sin
entrevistas se lee sin problemas, hemos decidido hacer un cambio de sexo
al introducir en el texto cada nuevo tema.
Esperamos que esta introduccin le aporte un marco conceptual para
llevar a cabo entrevistas con varios tipos de pacientes difciles.

Parte 1

LENGUAJE
DE LOS SINTOMAS
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INTRODUCCION

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Los pacientes que utilizan el lenguaje de los sntomas verbalizan sntomas somticos y presentan signos que son mdicamente inexplicables,
como el dolor en diferentes partes del cuerpo, y sntomas gastrointestinales, sexuales o reproductores y seudoneurolgicos. En ausencia de cualquier evidencia fsica de trastorno cognoscitivo, presentan amnesia, desrealizacin, despersonalizacin y alteracin de la identidad. Muestran un
comportamiento de evitacin de situaciones que otros consideran relativamente seguras y desvinculacin emocional hacia personas cercanas a
ellos sin evidencia de que alguna vez estas personas los hayan ofendido o
herido. En otras palabras, muestran sntomas que no son el resultado de
una alteracin mdica identificable en ese momento o de un estmulo psicolgico nocivo. Los trastornos que se caracterizan por dichos sntomas
son los trastornos somatomorfos, los trastornos disociativos y el trastorno
por estrs pos traumtico (clasificado como un trastorno de ansiedad en el
DSM-IV [Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Masson, Barcelona, 1995; pg. 134]).
En el caso de los trastornos somatomorfos y disociativos,no existe una
enfermedad mdica que explique la aparicin de los sntomas. En el caso
del trastorno por estrs postraumtico, en ese momento no se puede identificar una amenaza que explique la evitacin de situaciones y personas.
Segn el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), el inicio o la intensificacin de los sntomas parecen estar asociados a factores psicolgicos y conflictos que muestran su efecto a travs de sntomas mdicos, incluyendo los neurolgicos,
y a menudo, a travs de un comportamiento de evitacin intenso. AS, estos pacientes se expresan mediante sntomas en vez de describir sus conflictos. Por lo tanto, el uso del lenguaje de los sntomas es la caracterstica
unificadora de los trastornos tratados en la parte I.
Esta caracterstica comn se ilustra por la comorbilidad de tales trastornos. Por ejemplo, la sintomatologa de dos trastornos somatomorfos
(p. ej., el trastorno de somatizacin y el trastorno de conversin) y la de
uno de los trastornos disociativos (p. ej., el trastorno de identidad disociativo) se solapan (Martin, en prensa). Por ejemplo, el 40-70 % de los pacientes con trastorno de identidad disociativo muestra sntomas de con3

Introduccin

DSM-IV. El paciente difcil

versin (Coons y cols., 1988; Putnam y cols., 1986; Ross, 1990), y el 35 % de


los pacientes con trastorno de identidad disociativo tiene sntomas que
cumplen los criterios del trastorno de somatizacin (Ross y cols., 1989).
Los sntomas de conversin forman parte de los criterios diagnsticos del
trastorno de somatizacin. En el estudio de Guze y cols. (1971), en el que
se utilizaron criterios que no requeran la presencia de sntomas de conversin, alrededor del 90 % de pacientes con histeria definida (p. ej.,
trastorno de somatizacin) tena al menos un sntoma de conversin y casi
el 80 % tena varios sntomas de conversin. Al menos dos sntomas disociativos que forman parte de los criterios diagnsticos del trastorno por
estrs pos traumtico vinculan este trastorno a los trastornos disociativos,
es decir, los flashbacks disociativos del episodio traumtico (criterio B3 del
trastorno por estrs postraumtico) y la amnesia disociativa para aspectos
importantes del trauma (criterio C3 del trastorno por estrs postraumtico). Los estudios de familia y de gemelos indican que la tendencia a mostrar sntomas de conversin, a tener sntomas disociativos de identidad, a
experimentar estrs postraumtico y a somatizar se hereda, al menos parcialmente (American Psychiatric Association, 1994).
Las manifestaciones de los trastornos somatomorfos y disocia ti vos, a
diferencia de las de los trastornos facticios y la simulacin, no se hallan
bajo el control voluntario de los pacientes (Martin y Yutzy, 1994). Los clnicos aceptan que los sntomas de la evitacin pos traumtica tampoco se
encuentran bajo el control voluntario, pero son una expresin de ansiedad
patolgica y pueden asociarse con flashbacks disocia ti vos.
En el trastorno de conversin, el trastorno por dolor, el trastorno de
identidad disociativo, el trastorno de somatizacin y el trastorno por estrs pos traumtico, se tiene en cuenta una relacin recproca entre los sntomas fsicos y los factores psicgenos. Segn el DSM-IV se requiere que
estos trastornos deterioren significativamente la actividad social y laboral.
En cambio, los criterios diagnsticos del DSM-IV para el trastorno de conversin, el trastorno por dolor y el trastorno por estrs postraum;;tico incluyen factores psicolgicos. Estos factores se consideran relacionados con
el inicio o la intensificacin de estos trastornos. Adems, el 85 % de los pacientes con trastorno de identidad disociativo y el 50 % de pacientes con
trastorno de somatizacin fueron objeto de abuso sexual en la infancia. Estas tasas de prevalencia son significativamente ms altas que el 15 % de incidencia de abuso sexual que se presenta en pacientes con trastornos del
estado de nimo (Martin, en prensa). Por ello los criterios diagnsticos del
DSM-IV y la investigacin muestran una relacin entre los factores psicolgicos previos en pacientes con trastornos somatomorfos y disociativos,
as como en el trastorno por estrs postraumtico. Pero los pacientes con
estos trastornos tienden a remarcar sus actuales sntomas somticos, de
conversin y disociativos, o su comportamiento de evitacin en el trastorno por estrs pos traumtico, pero son incapaces o no estn dispuestos a

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reconocer y explorar los factores psicolgicos asociados. Los pacientes con


trastornos somatomorfos y disociativos consideran sus sntomas como
evidencia de una enfermedad mdica ms que como sntomas asociados
a factores psicolgicos.
De este modo, los pacientes con trastorno de somatizacin ponen de
relieve la naturaleza somtica de su trastorno y, a menudo, rechazan enfadados que los factores psicolgicos sean los responsables de sus sntomas. Por ejemplo, los pacientes con trastorno de conversin no parecen
ser conscientes de que su incapacidad seudoneurolgica se relaciona con
una demanda que no pueden satisfacer. Con frecuencia los pacientes con
trastorno disociativo presentan amnesia para cualquier suceso precipitante. No asocian un estresante actual con un estado disociativo. Lo mismo
ocurre en muchos pacientes con trastorno por estrs postraumtico que
pueden experimentar elementos de un trauma en flashbacks recurrentes e
involuntarios, pesadillas y recuerdos. Para explicar sus evitaciones y ansiedades actuales hacen referencia a un trauma pasado en vez de centrarse en las dificultades de su situacin vital actual: son incapaces o no estn
dispuestos a examinar el trauma en detalle. Todos estos pacientes expresan su malestar a travs de sntomas somticos en lugar de psicolgicos.
La ansiedad de los pacientes o su incapacidad o resistencia para evaluar todos los aspectos de su trastorno psiquitrico, en concreto los factores psicolgicos, es el problema con que uno se encuentra en la entrevista. Dos obstculos dificultan el diagnstico correcto de los problemas de
afrontamiento de los pacientes. En primer lugar, los sntomas encubren
ms que dilucidan los problemas de afrontamiento psicolgico. En segundo lugar, el lenguaje de los sntomas expresa la incapacidad o renuencia
para tratar su problema con un profesional de la salud mental. El paciente prefiere a veces hablar con un internista (p. ej., en el caso de trastorno
de somatizacin) o con un neurlogo (p. ej., en el caso de un trastorno de
conversin y un trastorno disociativo). El paciente con trastorno de identidad disociativo, a menos que en ese momento experimente sntomas incapacitantes, puede que no sienta la necesidad de recibir ayuda. El paciente con trastorno por estrs postraumtico puede evitar hablar con alguen del trauma. Sin embargo, la incapacidad o renuencia del paciente
para tratar aspectos psicolgicos de su trastorno no valida el concepto de
somatizacin de Stekel (1943), entendida como un trastorno corporal que
expresa una neurosis profundamente arraigada. Hasta la fecha no se ha
establecido esta relacin causal.
Es tarea del entrevistador reconocer los sntomas del paciente como
expresin de sus problemas de afrontamiento y ayudarle a tratar directamente estas ansiedades y estos problemas. Las estrategias que se pueden
utilizar consisten en confirmar los sntomas del paciente, hipnotizarlo
para que salgan a relucir los conflictos interpersonales, sondear los recuerdos reprimidos mediante la asociacin libre, y ayudar al paciente a re-

DSM-IV. El paciente difcil

cordar el trauma mediante la imaginacin y graduacin del ritmo emocional. Estas tcnicas de entrevista permiten examinar los factores psicolgicos y los sucesos traumticos que pueden estar asociados al trastorno
del paciente, al margen de la duda de si estos factores contribuyen o no
psicogenticamente a la aparicin, el inicio, o el curso del trastorno.
El trmino tcnicas de desvelamiento se ha utilizado para algunos de estos procedimientos como son la asociacin libre, la hipnosis y la entrevista con amobarbital o loracepam. Cuando utilizamos la palabra desvelar, no
quiere decirse que la tcnica revele factores etiolgicos y psicolgicos, sino
que simplemente revela contenidos de pensamiento que el paciente previamente no saba o no poda comunicar al entrevistador.

Captulo 1

CONVERSIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Qu es la conversin?
La conversin en el estado mental
Tcnica: hipnosis
Cinco pasos para tratar la conversin
Entrevista: identificacin de los factores psicolgicos bajo hipnosis
Conversin e hipnosis en los trastornos psiquitricos

RESUMEN
Los pacientes con trastorno de conversin presentan un dficit del sistema motor (p. ej., parlisis de las extremidades) o del sistema sensorial
(p. ej., ceguera). Estos sntomas no se explican por un trastorno neurolgico o una enfermedad mdica. Reflejan la comprensin que el paciente
tiene de su sistema nervioso (p. ej., los sntomas no corresponden con los
propios de una lesin fsica del sistema nervioso).
Las tcnicas de entrevista estndar no son eficaces para revelar el propsito fundamental del sntoma de conversin. La hipnosis puede ayudar
a descubrir los sucesos precipitantes y, algunas veces, la intencin de la
g conversin y puede eliminarla.
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El punto que merece especial atencin es el estado de la mente en di-

.~ ferentes estadios como resulta ... del hipnotismo. En un estadio confiere un


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poder extraordinario de concentracin de pensamiento ... mientras que en


otro estadio, el discursivo, las facultades imaginativas se estimulan totalmente, y entonces se presentan a la imaginacin las escenas e imgenes
ms agrandadas, brillantes y radiantes.
James Braid
Neurypnology (1843)

Conversin

DSM-IV. El paciente difcil

1.

QU ES LA CONVERSIN?

Segn el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos


mentales. Masson, Barcelona, 1995), la conversin es un fenmeno seudoneurolgico. El trastorno de conversin se observa en una proporcin de. 11300 casos por 100.000 en la poblacin general y en el 1-3 % de los paCIentes ambulatorios derivados a clnicas de salud mental. La conversin representa una aparente disfuncin mdicamente ~r:e~plicable ~el sistema
neuromuscular voluntario (p. ej., como en la parahsls) o del Sistema sensorial (p. ej., como en la prdida de la percepcin del dolor). Estas deficiencias no corresponden a las vas anatmicas, pero reflejan la comprensin que el paciente tiene del funcionamiento corporal. Por ejemplo, un
paciente sostiene la prdida de la percepcin de; ~olor en su ~a~o derecha, si bien su percepcin de la temperatura esta mtacta. Anatomlcamente, ambas modalidades se transmiten por los mismos nervios perifricos.
Uno no puede perder la capacidad para experimentar dolor si conserva la
capacidad para percibir la variacin de la temperatura.
.
Durante la entrevista con el paciente pueden aparecer los Signos negativos y positivos de la conversin. Los signos negativos implican ~na
prdida de funcin~ parlisis, retencin .urinaria, s~r~era, ane~tesla).
Los signos positivos se refieren a las prodUCCIOnes patologlcas (p. eh seudocrisis, temblores, movimientos raros, alucinaciones, parestesias).
A raz del concepto en 1837 del cirujano Sir Benjamin Brodie, Freud
(1924) reintrodujo el trmino conversin en 1894 para describir el proceso
por el que un paciente transforma una emocin en una manifestacin fsica (Ziegler y coIs., 1960). En el DSM-IV se considera un trastorno la ocurrencia de los sntomas de conversin clnicamente significativos en ausencia de somatizacin.
La investigacin reciente ofrece tres hallazgos relevantes de la conversin. En primer lugar, los pacientes con un sntoma de conversin pueden
mostrar trastornos neurolgicos que implican la misma parte corporal
afectada por el sntoma. Este descubrimiento es compatible con la explotacin que hace el paciente de la dificultad con el fin de evitar una tarea u
obligacin. El paciente simplemente puede haber exagerado un trastorno
neurolgico legtimo, pero oculto clnicamente, para que le ayude a escapar de esa tarea (Willerman y Cohen, 1990). Alternativamente, el dficit
neurolgico puede provenir de una atrofia por desuso. En un estudio de
seguimiento (Spierings y coIs., 1990),52 de 84 (62 %) nios .~ospitalizados
que haban sido diagnosticados de trastorno de converSIOn mostraban
una historia de enfermedad mdica (aparte de las enfermedades normales
en la infancia). Por lo tanto, ante un paciente con trastorno de conversin
ha de explorar si est facilitando la conversin un trastorno neurolgico u
otro trastorno general (Gatfield y Guze, 1962; Stefnsson y cols, 1976).
Adems, el 45 % de los miembros de la familia de los 84 nios mostraba

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un trastorno orgnico; el 44 %, enfermedades psicosomticas, y el 26 %,


trastornos psiquitricos (Spierings y cols., 1990). Por lo tanto, debe evaluar
la presencia de estrs y disfuncin familiares, pues stos se han descrito
en las familias de nios con trastorno de conversin (Siegel y Barthel,
1986).
En segundo lugar, histricamente se han entrelazado los factores psicolgicos con el concepto de conversin (Martin, 1992). Se incluyeron
como criterios diagnsticos en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) y en el DSM-IlI-R (American Psychiatric Association, 1987)
para el trastorno de conversin. Aun as, el poder empricamente establecido de estos factores para distinguir un trastorno de conversin de un
trastorno fsico es dbil (Cloninger, 1987). Raskin y cols. (1966) distinguieron satisfactoriamente a 32 pacientes con sntomas de conversin de 7 pacientes con trastornos fsicos, todos derivados de un servicio neurolgico
debido a una sospechada reaccin de conversin, por criterios sobre si
utilizaban o no los sntomas para resolver un conflicto causado por un estrs precipitante (Cloninger, 1987, pg. 248). Sin embargo, estos criterios
se confundieron por las observaciones de los investigadores de que los pacientes tenan historias de sntomas somticos mdicamente inexplicables
en 26 de los 32 casos. Por lo tanto, es dudoso que el criterio del entrevistador -a saber, que un sntoma neurolgico precipitado por estrs y sin
hallazgos somticos aparentes y que sirve para resolver conflictos- ayude a identificar este sntoma como sntoma de conversin. A pesar de este
argumento, como entrevistador debe utilizar una tcnica de desvelamiento para el presunto sntoma de conversin, ya que esta tcnica puede tener dos efectos positivos: a) puede resolver el sntoma y b) puede conducir a un conflicto del paciente, tanto si el conflicto es o no el nico etiolgicamente responsable de la aparicin del sntoma de conversin.
En tercer lugar, Breuer y Freud (1957), Charcot (Guillain, 1959) y otros
(Janet, 1907, 1911; Babinski [Gauld, 1992]) observaron que los pacientes
con trastorno de conversin pueden ser hipnotizados fcilmente. Por ello,
algunos tericos piensan que el mecanismo psicogentico de la disfuncin
de conversin es la autosugestin o autohipnosis. Sin embargo, no todos
los sujetos que pueden ser fcilmente hipnotizados presentan sntomas de
conversin .
Adems, la sugestionabilidad es una condicin necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo de los sntomas de conversin, Es conveniente
probar la capacidad para el trance o para ser hipnotizado de un paciente
con trastorno de conversin (v. despus) si se planifica utilizar la entrevista hipntica o no. Incluso si no se utiliza la entrevista hipntica, la
prueba puede utilizarse como confirmacin de la presencia de una condicin necesaria para la conversin: la sugestionabilidad.
La entrevista con pacientes con trastorno de conversin plantea dificultades. Segn el criterio B del DSM-IV para el trastorno de conversin,

Conversin
10

11

DSM-IV. El paciente difcil

En los nios y adolescentes la parlisis es un sntoma de conversin


predominante, como son los problemas de la marcha y las crisis convulsivas (Lehmkuhl y cals., 1989). En los nios menores de 10 aos la conversin se observa igualmente en los nios que en las nias. En edades ms
avanzadas predomina en mujeres (Spierings y cals., 1990).
Exploremos cmo se aplican las caractersticas de la conversin en este
ejemplo.

para realizar el diagnstico, el entrevistador debe establecer que los factore~SiCOlgicOS' los conflictos u otros estresantes estn asociados a los snto as de conversin.
uando encuentre un trastorno de conversin en un paciente, se enfrentar a dos problemas. En primer lugar, se debe aclarar el suceso precipitante, si existe, que puede asociarse con la conversin para diagnosticar el trastorno con alguna certeza. En segundo lugar, debe excluir a los
pacientes con trastornos neurolgicos, a los pacientes con otras enfermedades mdicas, a los pacientes que se encuentran bajo la influencia directa de una sustancia y a los pacientes que actan segn un comportamiento o una experiencia culturalmente sancionados (criterio D). Estos
pacientes deben ser sugestionables y presentar adems sntomas de conversin.
En los nios y en algunos pacientes con inteligencia baja, se puede reconstruir a menudo el propsito de la conversin sonsacando la descripcin del suceso precipitante. Sin embargo, en la mayora de adultos este
enfoque no funciona.
Los pacientes no son conscientes de un conflicto. Creen en la naturaleza mdica de su sntoma o signo. No lo fingen (criterio C). Los pacientes pueden actuar de forma vaga, ansiosa y hostil. Por lo tanto, debe utilizar mtodos especficos para cada trastorno con el fin de detectar los factores psicolgicos precedentes y asociados.

2.

Respuesta exagerada
Peter comparte la habitacin con Sara, su hermana de 8 aos. Cada noche, desp.us de que Sara ha acabado de leer, le pide a Peter que se baje de
la cama (mcluso despus de que l se ha dormido), camine hasta el interrupt~r d: la luz: y apague la luz del techo. A Peter no le gusta que le despierten,
ni qUIere dejar su agradable cama para cumplir la peticin de su hermana. Le
f~stidia tant? ese queh~cer que desarrolla el sntoma de conversin que consIste en cammar de rodIllas. Tanto su ira como el caminar de rodillas son una
respuesta exagerada a la peticin de su dominante hermana.

. Spierings y cals. (1990) encontraron que el 88 % de los nios hospitahzados con trastorno de conversin mostraba una etiologa psicognica similar a la de este caso.

La belle indifference
Cuando se le pregunta si se siente enfermo o asustado por la debilidad
de sus piernas, Peter sonre y dice, Oh, me siento bien. No parece importarle que se le diga que no podr jugar al ftbol o al bisbol o a cualquier
otro deporte si su parlisis se extiende. Carece de emociones profundas. Tolera su incapacidad con indiferencia.

CONVERSIN EN EL ESTADO MENTAL

Los pacientes con trastorno de conversin pueden tener cuatro caractersticas:


1. Una emocin exagerada que se transforma en un deterioro de la
respuesta a una demanda especfica.
2. La belle indifference al deterioro resultante.
3. Falta de introspeccin psicolgica del deterioro.
4. Falta de asertividad para hacer coincidir las demandas de las otras
personas con las propias necesidades, por lo que se hace necesaria una
reaccin de conversin.

Ninguna de estas caractersticas puede discriminar el trastorno de


conversin de una enfermedad mdica.
La Sra. X lleva a su hijo de 5 aos, Peter, a una clnica ambulatoria porque por la noche camina slo de rodillas debido a que experimenta parlisis
en sus piernas. Este signo no es explicable por ningn problema neurolgico.
Representa que Peter lo entiende como una incapacidad neurolgica.

La', presentacin teatral de esta incapacidad, combinada con indifference, fue descrita primero por Pierre Janet (1859-1947; Janet, 1911). Sin em,g bargo, un paciente con una enfermedad mdica tambin muestra una ac~ titud estoica, o un paciente con lesiones en el hemisferio cortical parietal
~ no dominante puede desarrollar anosognosia, esto es, incapacidad para re:B conocer que tiene una enfermedad o un defecto corporaL
B
~

Falta de introspeccin psicolgica. Cuando camina de rodillas, Pe: ter no puede cumplir la peticin de su hermana ya que es incapaz de al- canzar el interruptor de la luz. l no siente que eJ'erza un control voluntaj rio sobre su parlisis o que est simulando. Cree en su parlisis y no ve
~ que su propsito parezca obvio al profesional.
~
Cuando los pacientes sufren un trastorno de conversin, normalmen~ te niegan cualquier conexin con un agente estresante aunque describan
@
la secuencia temporal entre el agente estresante y la conversin. No rela-

12

Conversin

DSM-IV. El paciente difcil

cionan lo que el observador profesional reconoce claramente como causa


y efecto. La capacidad de introspeccin de estos pacientes .es mal~. En
nuestro ejemplo el nio de 5 aos poda sostener que estaba IncapaCitado
debido a que era capaz de ignorar el propsito de la conversin.

N o asertividad. La parlisis del nio le permiti rechazar la demanda de su hermana sin tener que oponerse a ella directamente o quejarse de
ella a su madre. La parlisis le permiti hacer ver que l quera cumplir
los deseos de su hermana, pero que no era capaz de hacerlo. Ms que afirmarse a s mismo, l expresaba sus deseos a travs de la conversin. ~sta
reaccin le ayud a evitar la confrontacin. La solucin d~ ~u conflIcto
mediante la conversin era mantenerse con su falta de asertivldad.
En este caso particular Peter recobr la capacidad para caminar despus de que el entrevistador consigui que entendiera el prop~ito e."istente detrs de caminar de rodillas y despus de que la madre dIspusIera
que Sara tuviese una lmpara en la mesita de noche.

HIPNOTIZABILIDAD
Se han desarrollado escalas para medir la hipnotizabilidad, como las
Escalas de Stanford de Susceptibilidad Hipntica y la Escala del grupo de
Harvard de Susceptibilidad Hipntica (Orne y Dinges, 1989). Estas escalas contienen cuatro clases de sugestiones: tareas ideomotoras, desafos,
.
tareas cognoscitivas y tareas de memoria.
Las tareas ideomotoras suelen ser la va ms fcil para determinar la hIPnotizabilidad de un paciente. Nosotros utilizamos tres tareas ideomotoras:

Prueba de balanceo. El paciente debe estar de pie y con los ojos cerrados.
Pdale que imagine que est en el extremo de una tabla y que otra persona comienza a elevar el otro extremo de la tabla provocando que se
caiga de espaldas. Usted se coloca detrs del,raciente y lo co~e. Una
prueba satisfactoria dice cunto confa el paCIente en us~ed. SI. se ca.e
de espaldas inmediatamente, es probable que sea un paCIente hIpnotizable que desea trabajar con usted.
. '
Prueba del pndulo (utilizando el pndulo Chevreul; Wnght y Wnght,
1987). D al paciente un cordn de una longitud de un pie con una
anilla o un peso unido a l. Entonces pida al paciente que mantenga el
cordn levantado con un brazo no apoyado, mientras est sentado en
una silla con las piernas ligeramente separadas. Pdale que imagine
que la anilla comienza a balancearse en un cr~~lo que se ha~e cada
vez ms grande. Primero usted le da esta sugestIOno Luego le ~Ide q~.e
se d a s mismo la sugestin. Esta prueba mide la autosugeshonabIlIdad del paciente con la mnima influencia de usted.

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Prueba de ojos. Pida al paciente que mire su dedo ndice (el del entrevistador), que usted mantiene a una distancia de unos 30 cm del paciente y unos 30 cm del nivel de los ojos del paciente. Pida al paciente
que se concentre en su dedo ndice sin levantar la cabeza. Dgale que
no parpadee, pero que imagine cun cansados estn sus prpados,
cada vez ms pesados, tan pesados que se cierran. Si usted slo ve la
media luna de la esclertica desapareciendo debajo de los prpados
(en otras palabras, si los ojos del paciente se cierran), el paciente es
hipnotizable. La prueba de los ojos muestra buena correlacin con una
prueba de hipnotizabilidad ms elaborada, el Perfil de Induccin Hipntica Extensiva de Spiegel (Spiegel, 1975).
Como prueba de desafo, utilizamos la prueba de cerrar los dedos. Esta
prueba complementa la de balanceo, ya que mide el grado de cooperacin
del paciente. Un paciente que siente que tiene que oponerse a la autoridad
del entrevistador (usted) probablemente fracasar en la prueba de cerrar
los dedos, pues usted desafa su fuerza de voluntad. Para pasar la prueba, el paciente debe someter su voluntad al poder de la sugestin del entrevistador. El paciente enlaza las manos y se le pide que imagine dos
fuerzas que presionan lateralmente los dedos de manera que stos no se
pueden separar. Luego, se reta al paciente a que los separe. Si tiene dificultades para hacerlo, el paciente es sugestionable.
Una tarea cognoscitiva que mide la hipnotizabilidad es sugerir al paciente que cierre ambos ojos y luego vea y reviva una escena sugerida,
como estar sentado en un balcn viendo una bonita puesta de sol. El paciente capaz de visualizar totalmente la escena y de describir los detalles
puede ser considerado sugestionable.
Una tarea de memoria implica dar al paciente varios tems para recordar, luego se le dice que su memoria se bloquear y que no podr recordar ninguno de los tems. Si no puede recordarlos, usted ha establecido un
elevado grado de sugestionabilidad.
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En resumen, cuanto ms rpido pueda seguir el paciente la sugestin
~ (es decir, cuanto menos tiempo de asimilacin transcurra para compren~ der la sugestin), ms hipnotizable es y ms adecuado es para que usted
. pruebe una entrevista hipntica en una sesin de 50 minutos .
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3. TCNICA: HIPNOSIS
La hipnosis funciona detectando el conflicto existente tras un sntoma
de conversin, ya que utiliza el mismo mecanismo para resolver el sntoma de conversin que lo produjo en primer lugar. Bajo hipnosis el paciente describir el conflicto que intent previamente eludir mientras estaba consciente.

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Conversin

DSM-IV. El paciente difcil

La entrevista hipntica es ms til en pacientes con conversin, disociacin, flashbacks pos traumticos y somatizacin. Puede ayudar a los pacientes con trastorno por crisis de angustia y trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, no se ha demostrado que los pacientes que tienen
problemas con el alcoholo abuso de sustancias, depresin mayor, mana,
esquizofrenia o trastorno delirante se beneficien de una entrevista hipntica.
Cuando utilice la tcnica de entrevista hipntica, proceda de dos maneras: en primer lugar, induzca la hipnosis y lleve al paciente a una determinada profundidad; en segundo lugar, entreviste al paciente bajo hipnosis para detectar los propsitos de la conversin.

INTRODUCCIN EN LA HIPNOSIS
Antes de utilizar la hipnosis, usted debe saber lo que es y lo que no es.
La hipnosis es una tcnica para inducir un estado especial de conciencia.
En ese estado la concentracin del paciente se centra cada vez ms en imgenes sugeridas, ejecuciones ideomotoras y percepciones sensoriales. La
memoria y la conciencia se reducen o se aumentan para permitir un viaje
hacia el pasado o el futuro. Este estado se llama trance. La hipnosis puede
llevar a la hipermnesia (aumento de memoria), pero esta memoria puede
que no sea precisa aunque el paciente confe en la exactitud de su recuerdo (Sheehan, 1988). La hipnosis no es una tcnica para inducir sueo, pese
a que el nombre hipnosis procede de la palabra griega hypnos, que significa sueo. Durante la hipnosis el electroencefalograma del paciente
muestra ondas alfa caractersticas de la vigilia, no ondas theta, ondas delta, complejos K, o husos que indican sueo (Dynes, 1947).
Cuando considere la utilizacin de la hipnosis, hgase estas tres preguntas: Qu grado de hipnotizabilidad presenta el paciente? Cmo debera inducirse la hipnosis? Cun profunda debe ser la hipnosis?
1. Qu grado de hipnotizabilidad presenta el paciente? Con 50 min
disponibles para completar una entrevista hipntica, usted no desea fracasar con un paciente que es difcil de hipnotizar. Como hemos indicado,
la mayora de los pacientes con disfuncin de conversin o disociativa son
fciles de hipnotizar, pero deben experimentar un conflicto de autoridad
con usted y resistirse a sus habilidades hipnticas. Por lo tanto, es aconsejable probar previamente la hipnotizabilidad del paciente o la capacidad
de trance. Probar la hipnotizabilidad es tambin una buena manera de hacer sintonizar al paciente con el proceso hipntico.
2. Cmo debe inducirse la hipnosis? Una vez que usted ha determinado que el paciente es hipnotizable, seleccione el mtodo que mejor sa-

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t~sfaga el nivel de bienestar tanto de usted como del paciente. Los hipnotizadores han descrito cierto nmero de tcnicas de induccin, entre las
que se incluye la relajacin progresiva, la progresin numrica, la fijacin
de los ojos, la levitacin de brazos, la imaginera guiada, el sueo para el
trance hipntico (Wright y Wright, 1987) y el entrenamiento autgeno
(Schultz, 1969). A continuacin sigue una breve descripcin de estos siete
mtodos.
La relajacin progresiva ensea al paciente a concentrarse en los msculos de cada parte del cuerpo, subiendo de los pies hacia el cuero cabelludo, sugiriendo que el paciente tense y relaje cada parte.
La progresin numrica combina una imagen (p. ej., el paciente sentado
en una silla cmoda sobre una plataforma mvil como las de los aeropuertos) con postes numerados del 20 al 1. La silla que se mueve pasando los. nmeros en escala decreciente representa la progresin del paciente haCIa el aumento de relajacin, lo que prepara al paciente para la futura tarea (Wright y Wright, 1987).
.. En la fijacin de los ojos se induce la hipnosis pidiendo al paciente que
fIJe sus oJos en un punto definido como una luz o el dedo del hipnoterapeuta. El hipnoterapeuta sugiere entonces que libere esta tensin de los
ojos bajando los prpados y a travs de la relajacin general del cuerpo y
de la mente (Wright y Wright, 1987).
La levitacin de los brazos inculca al paciente la idea de que puede experimentar hipnosis a travs del ascenso inintencionado del brazo como
resultado de un pensamiento o una imagen sugeridos por el terapeuta
(Wright y Wright, 1987).
La imaginera guiada se utiliza para inducir el trance en pacientes que
pueden .imaginar bien. El hipnoterapeuta sugiere al paciente que imagine
un ambIente donde se sienta seguro y tranquilo (p. ej., su hogar) (Wright
y Wright, 1987).
El sueo para el trance hipntico se utiliza en nios en combinacin con
un programa teraputico durante el da. El terapeuta (o padre entrenado
como terapeuta) susurra al odo del nio sugestiones en relacin a un
comportamiento deseable durante el da en el tiempo de transicin entre
el sueo y la vigilia (Wright y Wright, 1987).
Hemos modificado el entrenamiento autgeno desarrollado por
Schultz (1969) para inducir hipnosis y autohipnosis (v. una descripcin
detallada ms adelante en el paso 4a, Induccin del trance). Este mtodo compara cambios fisiolgicos durante la relajacin y el inicio del sueo. Usted y el paciente pueden controlar el grado en que este ltimo asimila las sugestiones. La responsibilidad de llevar a cabo la sugestin recae so~re e~ pacien~e, al usar su concentracin e imaginacin. Usted dirige
la aCClOn SIn autondad. Para el entrevistador novel este mtodo es fcil.
Debido a que utiliza sugestiones simples (p. ej., notar el peso de las extremidades), tiene escasa semejanza con el espectculo hipntico y por ello

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DSM-IV. El paciente difcil

Conversin

minimiza el riesgo de que sea mal interpretado como un truco de magia.


El paciente puede practicar el mtodo satisfactoriamente en casa. Los pasos progresivos permiten al paciente o al hipnoterapeuta apreciar la integridad de la relajacin y la profundidad de la hipnosis. A continuacin se
expone una demostracin de esta tcnica.
Pida al paciente que se siente cmodamente. Luego propngale instrucciones en dos partes. La primera parte dirige la atencin del paciente
hacia una parte especfica del cuerpo (p. ej., cabeza, brazo, pierna) y la sensacin corporal (p. ej., peso, temperatura, respiracin, latido). La segunda
parte sugiere una direccin hacia la que se desarrollar la sensacin:
peso
temperatura
respiracin
latido

~
~
~
~

Luego pida al paciente que siga pensando,


Mis hombros, brazos, manos y piernas pesan.

Los pacientes con reacciones de disociacin o conversin no suelen tener dificultad para llevar a cabo estas sugestiones. Si las tienen, trabaje
una parte de una extremidad por vez.
La siguiente instruccin se centra en la temperatura corporal. Diga al
paciente,
Su cuerpo est caliente. Si puede sentir la temperatura en cualquier parte de su cuerpo, levante el dedo. Ahora, sienta la temperatura en el rea del
vientre. Si siente la temperatura en el rea del vientre, levante el dedo.
Dse cuenta de que el rea del vientre est caliente. Levante el dedo si
lo siente. Deje que el calor se extienda. Si nota que se extiende, levante el
dedo.
Ahora siente la temperatura en sus brazos y sus manos. Si nota el calor,
levante el dedo.
Deje que el calor se extienda por sus brazos y sus dedos. Cuando sienta
que sus brazos y sus manos se calientan ms y ms, levante el dedo. Siga
pensando, Mis manos y brazos estn calientes.

pesado
agradable
lenta, regular
fuerte, lento, regular

El paciente necesita que se le d un mtodo con el cual pueda recibir


feedback. Solicite al paciente que levante el dedo ndice de la mano derecha
cuando note una sensacin especfica y luego pdale que levante el dedo
otra vez cuando las sensaciones se produzcan en la direccin sugerida.
Comience con la cabeza. En primer lugar, deje que el paciente note que
su cabeza pesa. Usted puede decir,
Deje que su cabeza cuelgue. Note la tensin en los msculos del cuello.
Sienta que su cabeza pesa. Slo cuando los msculos de su cuello estn realmente relajados, podr sentir el peso de su cabeza. Si siente el peso, levante
el dedo ndice de la mano derecha.

Si el paciente levanta el dedo, contine sugiriendo pesadez:


Notar que su cabeza es cada vez ms pesada. Cuanto ms relajados estn los msculos de su cuello, ms pesada sentir su cabeza. Siente cmo
pesa cada vez ms su cabeza? Si lo siente, levante el dedo ndice de la mano
derecha.

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Repita entonces la misma instruccin para las piernas. Resuma la orden diciendo,
Ahora siente todo el cuerpo pesado y caliente. Levante el dedo si nota
que todo su cuerpo es pesado y est caliente.

En este nivel de relajacin normalmente puede dirigir al paciente para


que le diga, en una secuencia clara, cmo se desarroll su conversin al
principio (v. despus paso 4b, La entrevista hipntica).
Algunos pacientes necesitan un nivel ms profundo de relajacin para
reconstruir el propsito de sus sntomas de conversin. En concreto, los
pacientes que experimentan ansiedad y crisis de angustia se benefician de
~ la concentracin en la respiracin. Diga al paciente que escuche y sienta
" su respiracin,

Diga al paciente que contine pensando,


Mi cabeza pesa.

Utilice las mismas instrucciones en dos partes para los hombros, los
brazos, las manos y las piernas del paciente:
Sus hombros, brazos, manos y cabeza pesan. Si siente el peso, levante su
dedo.
Cuando relaje sus piernas las sentir cada vez ms pesadas. Si nota el
peso, levante el dedo.

c:

00

Note cmo respira. Su cuerpo respira. Respira. Dse cuenta de cmo


respira. Djele que respire. Si tiene la sensacin de que est respirando, levante el dedo.

ro
05.

En ese punto tal vez advierta que el paciente comienza a respirar ms


profunda y regularmente aunque no se lo haya sugerido. Haga esta ob..:
ui servacin:
u.

oen

Note cmo su cuerpo respira profunda y regularmente. Respira cada vez


ms lentamente, ms profunda y ms profundamente, y ms tranquila y

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Conversin

DSM-IV. El paciente difcil

suavemente. Siga pensando que respira profunda y regularmente. Lenta, profunda y regularmente. Si lo siente, levante el dedo ndice de la mano derecha.

o amnesia selectiva; anestesia profunda, y trance con los ojos abiertos


(Spiegel, 1975).

Cuando el paciente haya respirado profunda y regularmente durante


1-2 min, dirija su atencin hacia sus latidos:

LA ENTREVISTA HIPNTICA

Sienta sus latidos. En algn lugar de su cuerpo podr sentir sus latidos.
Puede sentir el pulso en los brazos y las manos. Puede sentir el pulso en el
cuello, o directamente en su pecho. Si ha encontrado su pulso o sus latidos,
levante el dedo ndice de la mano derecha.
Puede sentir directamente sus latidos? Si siente directamente sus latidos, levante el dedo.
Ahora note cmo su corazn comienza a latir fuerte, lenta y regularmente. Su corazn late fuerte, lenta y regularmente. Si puede sentir cmo
late su corazn lenta, fuerte y regularmente, levante el dedo.

En la entrevista hipntica seguimos los 10 principios que subrayan los


hipnoterapeutas (Wright y Wright, 1987):

En ese momento resuma el estado de relajacin al paciente:


Ahora se siente pesado y caliente. Su cuerpo respira lentamente. Su respiracin es profunda y regular, y su corazn late lenta, fuerte y regularmente. Si tiene todas estas sensaciones, levante el dedo.

Si un paciente puede visualizar y recibir todas estas sugestiones, ha logrado un estado de trance. Ahora el paciente comprender sugerencias
posthipnticas como sta:
Cuando acabe nuestra sesin, le har una pregunta, Qu hora es? Como respuesta, usted me preguntar por mi abrigo blanco. Usted no sabr por qu me hace
esa pregunta.

Si el paciente consigue efectuar la sugestin posthipntica, sabr que


ha cooperado completamente con usted. Las sugestiones posthipnticas
se llevan a la prctica en pacientes con trastornos de conversin y disociativos.
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3. Cun profunda debe ser la hipnosis? Los hipnoterapeutas miden la profundidad del trance hipntico mediante el grado de sugestionabilidad que el paciente demuestra. Existen tres niveles: leve, medio y
profundo.
Un trance leve se reconoce por la consecucin de cambios ideomotores,
como es el brazo flotando o volvindose pesado. Este estadio de relajacin
con frecuencia es suficiente para permitir que el paciente revisualice las
circunstancias que activaron la disfuncin de conversin. El nivel medio
conlleva adems cambios sensoriales (p. ej., parestesias, analgesias, anestesias), amnesias parciales y cumplimiento posthipntico sencillo. El nivel
profundo muestra cumplimiento posthipntico; alucinaciones visuales, auditivas y tctiles; distorsiones de tiempo; regresin de edad; hipermnesia

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1. Utilizar un lenguaje apropiado. Utilizar las mismas palabras que


utiliza el paciente para describir su incapacidad, sus sensaciones asociadas a ellas y los detalles del acontecimiento precipitante.
2. Retroceder a la situacin concreta. Hacer que el paciente recuerde
de manera concreta la escena y la situacin bajo la cual experiment el primer signo de conversin. El paciente tiene que revivir cada situacin y no
slo hablar vagamente sobre recuerdos desvanecidos. El paciente tiene
que ver la situacin: el ambiente fsico, la gente implicada; debe orles hablar, experimentar su olor y sentir la temperatura de la situacin. Slo
cuando el paciente tiene contacto sensorial con la situacin se le puede pedir que no se detenga.
3. Acentuar lo positivo. Exprese sus sugestiones y pautas de manera
positiva. Por ejemplo, diga al paciente que su mente est totalmente absorbida por lo que le ocurri poco antes del inicio de la conversin. Evite enunciados negativos dobles como No se aturdir, ya que el paciente puede
lamentarse de los elementos negativos y aturdirse. En cambio, subraye lo
positivo: Estar tranquilo. Sea firme y asegrese de lo que quiere que
haga el paciente. Utilice el trmino intentar slo cuando de hecho desee
que el paciente fracase. Por ejemplo, si el paciente recuerda una escena claramente detallada, usted puede fijar firmemente este retroceso en la escena diciendo al paciente, Intente borrar las imgenes de su mente. Dse
cuenta de que no puede hacerlo. Al contrario, se vuelven ms resistentes.
4. Vincular una sugestin para recordar. Conecte las sugestiones que
conoce el paciente (como un sentimiento fuerte que formaba parte de la
tcnica de induccin de entrenamiento autgeno) con las escenas que
quiere que recuerde el paciente: Cuanto ms y ms pesado se siente, ms
se sumerge en el pasado.
5. Ofrecer una recompensa a los sentimientos positivos. Cuando el
paciente recuerde problemas y conflictos pasados, hay que decirle que la
claridad de su recuerdo le hace sentir mejor, le da control y le permite ver
las cosas con una nueva luz. Esto hace que quiera volver a experimentar
profundamente el dolor, la ofensa o el ridculo que le causaron los sntomas de conversin. Ahora el paciente comprender lo que ocurri. Puede
proseguir a su propio ritmo, con usted a su lado, con la seguridad de su
experiencia.

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DSM-IV. El paciente difcil

Conversin

6. Ofrecer tranquilizacin. Utilizar afirmaciones directas e indirectas.


Tranquilizacin directa: Cuando recuerde problemas pasados y ofensas
pasadas, estar seguro. Ser capaz de controlar el dolor y el desconcierto.
Tranquilizacin indirecta: Algunos pacientes tienen sed despus de revivir el trauma. Le dar lo que necesite. Qu querr: caf, t, leche o
zumo? Djeme ayudarle con esto. La afirmacin indirecta distrae al paciente de la ira o el dolor del desconcierto que puede haber sentido al desarrollarse la conversin. Revivir el trauma con una recompensa tangible
y oral.
7. Establecer fijaciones para recordar. Sirven como puntos de referencia a los que puede volver ms tarde. Al retornar el suceso pasado, estas fijaciones se hacen ms fuertes: Cuanto ms pesado y caliente se sienta ahora, ms pesado y cercano se introduce el pasado en usted y realmente puede ver y sentir lo que ocurri.
8. Repetir las sugestiones con frecuencia. Vuelva a confirmar al paciente las sugestiones hipnticas del entrenamiento autgeno (como sealamos antes), como respirar lenta y regularmente, sentir un latido lento y
ser capaz de visualizar con ms claridad y con ms detalles 10 que ocurri
cuando el paciente desarroll la conversin.
9. Utilizar al paciente como gua. Aydele a tener su propio proceso hipntico y recuerde: Puesto que quiere comprender lo que ocurri
cuando se produjo su parlisis por primera vez, ser cada vez ms capaz
de seguir el poder de su memoria. Ser cada vez ms capaz de recordar lo
que ocurri.
10. Dar responsabilidades al paciente. Utilice la autoridad del paciente, no la suya, para asimilar todas las sugestiones. Por ejemplo, diga,
Cuanto mejor imagine, mejor recordar. As pues, es un xito del paciente, no suyo, el que asimile una sugestin. De manera parecida, es un
fracaso del paciente, no suyo, si esto no funciona.

LIMITACIONES DE LA ENTREVISTA HIPNTICA


Como cualquier intervencin psicoteraputica o somtica, la tcnica
de entrevista hipntica tiene sus limitaciones y contraindicaciones. Estamos de acuerdo con algunas de las limitaciones identificadas por Spiegel
(1975) y Orne y Dinges (1989).
En primer lugar, la tcnica hipntica afecta al paciente de forma diferente a como lo hace una entrevista estndar. El paciente puede suspender
su juicio crtico y, en consecuencia, desarrollar profundos sentimientos de
dependencia con el entrevistador. Puede exlbir emociones intensas y ser
ms vulnerable a las acciones del entrevistador. Por lo tanto, utilice la entrevista hipntica slo cuando est preparado para trabajar con el paciente al margen de la hipnosis, al menos a un nivel intermedio.

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En segundo lugar, si utiliza la entrevista hipntica, controle sus propias fantasas de poder y control y elimine los sentimientos de su interaccin con su paciente. Evite hipnotizar a pacientes que puedan comprometerse en una lucha de poder con usted. Por ejemplo, si un paciente no
cumple la prueba de cerrar los dedos o no puede abrirlos despus de que
usted ha eliminado la sugestin, no podr inducir la hipnosis, ya que el
paciente puede rechazar el abandonar el estado de trance o bien caer de
manera incontrolada en un trance espontneo. El paciente puede incorporar su interaccin con l como otra parte de su conversin o disfuncin disociativa. Hipnotice al paciente nicamente despus de haber establecido
la relacin adecuada con l, fuera del proceso hipntico.
En tercer lugar, realice todas las entrevistas hipnticas con el espritu
de cooperacin voluntaria. Inicie una entrevista hipntica slo si durante
la entrevista prehipntica el paciente mostr que era capaz de apreciar los
beneficios. Distinga cualquier coaccin, explcita o implcita, y elimnela.
No existen estudios controlados que demuestren que la hipnosis y la
continua asociacin libre, que ofrecen al paciente introspeccin temporal
dentro del proceso de conversin, curen, de hecho, la disfuncin. Las descripciones de casos muestran que el entrenamiento en la asertividad ayuda a eliminar la conversin con estilos de afrontamiento ms eficaces (Willerman y Cohen, 1990). Sin embargo, no conocemos la duracin de los
resultados del entrenamiento asertivo y en qu medida pueden generalizarse.

4.

CINCO PASOS PARA TRATAR LA CONVERSIN

Entrevistamos a los pacientes con sntomas de conversin siguiendo


cinco pasos:
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Paso 1: escuchar. Deje que el paciente describa los sntomas con sus
propias palabras, ya que le ofrece la gran oportunidad de demostrar la incapacidad.

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Paso 2: definir. Resuma la descripcin del problema del paciente y


explore la historia de su inicio. Evoque situaciones que parecen agravarlo
o empeorarlo. Con ello puede hacerse una idea del propsito del sntoma
de conversin del paciente.
Si utiliza la asociacin libre y su paciente se vuelve evasivo, evite presionar con una historia clara y lgica del desarrollo de la disfuncin del
paciente. Por el contrario, aproxmese de manera indirecta. Sin interrumpirle! deje que el paciente hable de sus amigos, de los miembros de su familia y de su jefe, ya que stos estaban en su entorno cuando comenz la

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Conversin

DSM-IV. El paciente difcil

Normalmente el paciente proporcionar una buena descripcin de esa


situacin.

conversin. Anmele a hablar de sus gustos y aversiones. En suma, utilice la asociacin libre para reunir las piezas del rompecabezas. Segn
nuestra experiencia, las tcnicas de autosugestin y relajacin ayudan invariablemente al paciente a exponer el conflicto que precipit la conversin. (Para ms detalles sobre el uso de este mtodo v. cap. 2, Disociacin.)

Permita que la historia fluya poco a poco, como una pelcula. Explqueme sus sensaciones y pensamientos. Dgame lo que siente, ve y oye. Explqueme lo que piensa.

Una vez que el paciente le ha dado una clara descripcin de cmo surgi el sntoma, dgale que mantendr esa idea en la mente cuando emerja
del estado de relajacin. Luego hgale saber que la entrevista hipntica
est acabando.

Paso 3. confrontar. Explique al paciente que su incapacidad no se


basa en ninguna lesin nerviosa verdadera, sino que proviene de un proceso autohipntico desatado por el estrs. Tal vez el paciente se sorprenda o se sienta ansioso o enfadado. En ese punto introduzca la idea de que
existe una tcnica especial llamada hipnosis para explorar y eliminar la
conversin.
Paso 4: resolver. Utilice el mismo mecanismo que produce el sntoma -en este caso, el mecanismo autohipntico- para solucionar la conversin. La solucin se consigue en dos fases: preparando al paciente mediante la induccin del trance (paso 4a) y administrando la entrevista hipntica (paso 4b).
Paso 4a: induccin del trance. Describa la tcnica hipntica al paciente. Explquele que los pacientes con su tipo de problema tienen ~ menudo una especial capacidad para relajarse que les ayuda a consegUIr un
estado parecido al trance, un estado hipntico. Explquele que a veces este
trance agudiza la memoria, con lo que recordar escenas y sucesos que de
otra manera permanecern ocultos. Dgale que nicamente puede ser hipnotizado si est lo suficientemente dotado para imaginar las cosas que usted sugiera y si desea ser hipnotizado. Explquele que usted est interesado en una actividad de cooperacin, no en una competencia de voluntades. Esta estrategia hace que el xito del proceso hipntico recaiga en el
. '
.
paciente.
Una vez que el paciente est de acuerdo en mtentar la hIpnOSIS, retrase el proceso. No tan rpido, debe decir. Veamos primero si es capaz
de imaginar cosas. Probmoslo. Introduzca entonces la prueba del balanceo, la prueba del pndulo, la prueba de los ojos y la prueba de cerrar
los dedos. Estas pruebas preparan al paciente para la induccin hipntica.
Si el paciente pasa las pruebas, comience el proceso hipnt~co.
.
Paso 4b: la entrevista hipntica. Durante el trance, pIda al paCIente
que visualice el primer momento en que apareci el sntoma de conversin. Normalmente tendr alguna pista del inicio y la intencin de los
sntomas a partir de su entrevista prehipntica. Dirjale a visualizar esa
escena.
Dgame lo que vio la primera vez que perdi la sensibilidad de sus piernas.

23

Ha logrado lo que quera. Ya sabe cmo desarroll su alteracin. Ahora


desea abandonar el estado de trance. Si quiere despertarse, haga una respiracin profunda y sienta cmo le refresca la respiracin. Haga otra respiracin ms profunda y mantngala. Ahora se siente fresco y relajado. Haga
una tercera respiracin ms profunda; mantngala y, al expulsar el aire,
muvase y abra los ojos. Sienta cmo su mente y su cuerpo estn frescos y
relajados.

Cuando el paciente abra los ojos, pregntele cmo se siente. Es de esperar que el paciente cooperador describa el estado de frescura y relajacin que usted le ha sugerido.
Paso 5: aprobar. Tenga en cuenta que cierto resentimiento por haber
perdido el secreto de su sntoma puede influir negativamente sobre la relacin entre el paciente y usted. Si es as, en este paso vuelva a asegurarle que ha ganado introspeccin y que ha superado un mtodo ineficaz de
afrontamiento. En cuanto a que el paciente exprese resentimiento o satisfaccin en relacin con su nuevo conocimiento, asegrele que la nueva introspeccin ayuda a establecer el diagnstico y el tratamiento. Felictelo
por su capacidad para imaginar las sensaciones que usted ha evocado
para l y exprese su satisfaccin porque ha sido capaz de seguir las su
~ gestiones hipnticas:
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Ha sido capaz de relajarse solo, y esto le ha permitido abrir la mente y


recordar lo que le ocurri cuando perdi la sensibilidad de las piernas. Ha
sido una buena sesin. Le espero en el prximo encuentro.

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5. ENTREVISTA: IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES


PSICOLGICOS BAJO HIPNOSIS
Hora: 8:00 A.M. Lugar: sala de sesiones del departamento de neurologa de una universidad surea.

24

El residente presenta el caso del Sr. M., de 27 aos, soltero, blanco, que
est paralizado de la parte derecha de su cuerpo. La parlisis comenz
3 semanas antes, cuando el paciente estaba jugando a los bolos con su padre, hermanos y hermana. El paciente haba levantado la bola pero cuando intent lanzarla, su brazo derecho se qued rgido, su pierna derecha se
dobl a la altura de la rodilla y se cay. La familia intent ayudarle, pero
volvi a caer otra vez. No perdi la conciencia ni sinti dolor. Al contrario,
expres sorpresa por lo que le haba ocurrido. La familia intent ayudarle
a caminar, pero su rodilla derecha estaba inmovilizada y arrastraba la pierna. Cuando estaba de pie sin apoyo, se le doblaba la rodilla y se caa.
La familia le llev a casa y le meti en la cama. Varios das despus
poda dejar la cama, pero todava caminaba arrastrando la pierna derecha
rgida. Su brazo derecho colgaba tambin flccidamente a un costado. El
paciente refera que no poda permanecer levantado mucho tiempo porque se senta dbil y cansado. Tena un control total sobre las funciones de
excrecin y su respiracin era regular.
Su historia neurolgica contaba con una hospitalizacin por crisis convulsivas; sin embargo, en ese momento los datos del electroencefalograma
eran negativos. Un neurlogo que haba presenciado una crisis haba realizado el diagnstico de seudocrisis.
El Sr. M. haba sido un estudiante lento que necesit educacin especial. Nunca haba tenido problema conductual alguno ni historia de abuso de alcoholo uso de tabaco. Antes del inicio de la parlisis, ayudaba a
su padre y hermanos en la granja.
La exploracin fsica del Sr. M. no era significativa. El examen neurolgico mostr reflejos simtricos en ambas extremidades superiores, aunque el paciente refera que no poda mover su brazo derecho y que lo senta dbil. Los reflejos de su pierna derecha se evaluaron con dificultad debido a que la articulacin de la rodilla y el tendn de Aquiles estaban
tensos. El paciente slo afirmaba una disminucin de la sensibilidad a los
pinchazos de su lado derecho, con exclusin del rostro, pero estaban presentes los reflejos cremastricos y abdominales del lado derecho.
En este punto de su presentacin el residente pidi a la auxiliar de enfermera que trajera al paciente en una camilla. Para su sorpresa, la auxiliar le dijo que el paciente poda caminar. Entr en la sala caminando con
normalidad. (MR = mdico residente; E = entrevistador; Pa = paciente.)
MR:
Pa:
MR:
Pa:
MR:
Pa:

Conversin

DSM-IV. El paciente difcil

[con cara de asombro] Qu ha ocurrido, Sr. M.? Est andando?


[dcilmente] S, seor. Ando bien.
Cmo ha ocurrido?
[sorprendido] No lo sabe? El psiclogo vino anoche y me hizo andar otra vez.
Cmo lo hizo?
[con indiferencia] Bueno, me hipnotiz y cuando sal, andaba.

Esto es lo que ocurri la noche anterior en el hospital.

25

PASO 1: ESCUCHAR
1. E: Hola, Soy el Dr. T. Cul es su problema?

Pa: No puedo andar bien.


2. E: Puede salir de su cama y ensearme cmo anda?
Pa: [se incorpora en su alta cama de hospital, con su pierna separada de su cuerpo
un ngulo de 45. Hace que su pierna izquierda cuelgue en el borde de la cama
y se desliza bajo la colcha. El entrevistador se da cuenta de que los calzoncillos
del Sr. M. tienen una mancha amarilla en la zona de la entrepierna y que su calcetn derecho gris tiene un agujero en el dedo gordo. Su brazo derecho cuelga
flccidamente. Balancea su pierna derecha rgida en un semicrculo, se queda de
pie durante un momento, luego da un paso con la pierna izquierda y, arrastrando la pierna derecha rgida tras l, se dirige hacia el entrevistador. Entonces
se balancea hacia delante otra vez y se abalanza contra el entrevistador que lo
coge antes de que caiga encima de su pecho. Un olor desagradable impregna el
aire. El entrevistador coloca al paciente de espaldas a sus pies y le pide que camine por la habitacin hacia la pared. El paciente llega hasta la pared, se impulsa, gira y sonre, enseando un incisivo escondido] No es extrao lo que le
ha ocurrido a mi pierna y a mi brazo?
3. E: [sonriendo tambin] S, es verdaderamente extrao. Explqueme exactamente
qu ocurri.
Pa: [el paciente explica con clera su tercer cumpleaos y describe cmo de repente se cay en un pasillo de la bolera. Contesta correctamente las preguntas sobre las personas, el momento y el lugar. Recuerda tres de las palabras (lpiz, coche y reloj) inmediatamente, pero despus de 10 min recuerda slo dos de tres.
Con estimulacin responde despertador, insistiendo, S que no era "reloj"]

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El entrevistador y el paciente tienen una buena relacin. El entrevistador comenz la entrevista con una pregunta abierta y, cuando el paciente
relat su historia, utiliz tcnicas que estimulaban la continuacin, como
por ejemplo al preguntar, Qu ocurri entonces? y, jExplqueme
ms! Esto fue suficiente para que el paciente explicara su versin de la
historia.
En cuanto al estado mental, el entrevistador se dio cuenta de la mala
higiene del Sr. M. y de un movimiento deficitario no fisiolgico de su pierna derecha. El afecto del paciente reflejaba asombro ms que preocupacin
por su incapacidad. Su sonrisa era un indicador de la belle indifference. Se
orient al paciente. Su recuerdo y memoria reciente hicieron que el entrevistador sospechara que el paciente poda simular una alteracin reciente
de la memoria alegando falta de memoria del tercer objeto, pero reportando una rplica cercana a la respuesta correcta. (Esto record al entrevistador el sndrome de Ganser, en el que un individuo, por ejemplo, una persona encarcelada o un enfermo hospitalizado, intenta fingir enfermedad
mental al contestar las preguntas con aproximacin [p. ej., 2 x 3 = 5].)
Por su diagnstico, el entrevistador percibi que la parlisis era incompatible con cualquier parlisis fundamentada en una lesin del sistema nervioso perifrico o central. La parlisis del paciente pareca ser un
producto de la conversin.

26

DSM-IV. El paciente difcil

Conversin

PASO 2: DEFINIR

11. E: Esto no es un deber de colegio. Es algo entre usted y yo, y realmente usted ha
estado bien cuando me ha enseado su problema al andar. S que har un
buen trabajo.
Pa: De acuerdo ... est bien.

4. E: Dgame lo que hicieron su padre, sus hermanos y hermana justo antes de que
usted cogiera la bola.
Pa: [eructa y traga saliva mientras piensa. Luego mueve la cabeza y se encoge de
hombros] Realmente nada. [girando los ojos hacia atrs] Slo me ca. [niega que
sea capaz de recordar lo que pensaba o senta en aquel momento. Luego describe cmo perdi la fuerza, se le dobl la pierna y desde entonces no pudo andar ms. El paciente hace muecas, se muerde el labio inferior y mira al entrevistador. Despus alza el hombro derecho con el brazo colgando, mueve la cabeza y se rasca la entrepierna] Realmente no puedo recordarlo.
5. E: As que es incapaz de recordar qu pensamientos tuvo en el momento en que
se cay?
Pa: S, supongo que s.

El entrevistador se present como un experto que se puso de acuerdo


con otro experto en que el paciente no tena una alteracin nerviosa. Le
ofreci una impresin diagnstica y un plan de accin: una entrevista hipntica. El paciente acept su prctica. Le mostr su confianza al seguir el
plan del entrevistador sin pedirle detalles. Su comportamiento demostr
que asuma un papel obediente. Su dependencia sugiri que probablemente era fcil de hipnotizar.
Las respuestas del Sr. M. reflejaban la baja autoestima y la baja autoconfianza de una persona que haba fracasado repetida y firmemente
como estudiante (R 10). Pareca que comparaba cualquier peticin que se
le hiciera con una tarea de colegio. La historia del paciente y el estado
mental eran compatibles con un diagnstico de inteligencia lmite o retraso mental y trastorno de conversin.

La relacin entre el paciente y el entrevistador era buena. El paciente


tena un espritu positivo e intent cooperar. Sin embargo, cuando procuraba conocer los detalles, el entrevistador llegaba a una pared de amnesia.
Por 10 tanto, el entrevistador no pudo reconstruir el posible propsito de
la conversin. Supo que tendra que utilizar la asociacin libre o la hipnosis para romper el bloqueo amnsico.
El paciente se mantuvo cordial, sonriente y en apariencia cooperador
en su proceder. No obstante, sus movimientos expresivos daban la impresin de que nicamente actuaba cooperativamente. No ofreca pista alguna como posible conflicto. La manera indiferente con la que el paciente
presentaba su incapacidad, su bajo el, como se observ por su necesidad
de educacin especial en el pasado, y la dificultad seudoneurolgica demostrada son compatibles con el trastorno de conversin.

PASO 4: RESOLVER

Paso 4a: induccin de la hipnosis

PASO 3: CONFRONTAR
6. E: El neurlogo y yo pensamos que no tiene una alteracin nerviosa, pero que
hay algo en su vida que le caus su problema al andar.
Pa: [con sorpresa] Quiere decir que no hay nada mal en mis nervios? Pero debe
haberlo. Usted ve que no puedo caminar. [empuja la lengua hacia la cavidad
del incisivo, produciendo un chasquido]
7. E: Oh, efectivamente, usted tiene un problema. Y podemos descubrir cul es.
Pa: Oh, s?
8. E: S. Pero tendr que hipnotizarle.
Pa: De verdad? Es peligroso?
9. E: No, no es peligroso. Pero tiene que tener una capacidad especial.
Pa: Qu quiere decir?
10. E: La capacidad de imaginar lo que le diga que imagine. Yo no puedo imaginar
por usted. Tiene que hacerlo usted. Si usted es capaz de intentarlo, lo podr
hacer.
Pa: Oh, nunca fui bueno en el colegio. Nunca hice nada a derechas. El profesor me
gritaba siempre. Si es difcil, no podr hacerlo.

27

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12. E: Quiero que sepa que, si le hipnotizo, realmente no soy yo quien lo hace. Lo
hace usted mismo. Yo slo le ayudo a que se hipnotice usted mismo.
Pa: [con voz suave y vacilante y una mirada interrogativa en su rostro] Pero yo
nunca lo he hecho antes.
13. E: [poniendo su mano sobre el hombro del paciente y con voz lenta y calmada]
Bueno, puede que no con ese propsito. Puede no haber sabido que lo haca.
Ahora le ayudar a que se hipnotice usted mismo. Pero primero tenemos que
descubrir su capacidad para imaginar lo que le diga. Por favor, sintese en
esta silla.
Pa: De acuerdo. [se sienta, su pierna derecha separada. Para dirigir la prueba del
pndulo, el entrevistador entrega al paciente una cuerda corta con una anilla
atada en un extremo. El paciente coge la cuerda con la mano izquierda]
14. E: No, quiero tue la coja con la mano derecha.
Pa: [sealando su brazo dbil] Pero no puedo.
15. E: Bueno, le ayudar. Deje que le ponga la cuerda entre los dedos. [coloca la
cuerda entre el flccido dedo pulgar y el ndice de la mano derecha del paciente] Ahora apretar sus dedos por usted, de acuerdo?
Pa: Lo intentar.
16. E: [apretando los dedos del paciente] Bien, deje que la cuerda cuelgue libremente. Coloque el codo derecho sobre la pierna doblada. Deje que le ayude.
Pa: [acaba en una posicin torpe e inclinada, pero la cuerda con la anilla cuelga]
17. E: Ahora imagine... la anilla comienza a balancearse... en un crculo... [la anilla comienza a balancearse] ... el crculo cada vez se har ms grande... y ms grande.
Pa: [en menos de 1 min la anilla gira en crculos] No es divertido? Yo no lo estoy
haciendo. Ya sabe usted que no tengo fuerza en el brazo ni en la mano.

28

Conversin

DSM-IV. El paciente difcil

18. E:

Pa:
19. E:

Pa:

20. E:
Pa:
21. E:
Pa:
22. E:

Pa:

23. E:

Pa:
24. E:

Pa:
25. E:
Pa:
26. E:

Pa:
27. E:
Pa:
28. E:

Pa:
29. E:
Pa:

Lo s, pero super la prueba. Ahora, sienta cmo la c~erda ~e suelta de sus dedos. [y, efectivamente, la anilla cae al suelo] En realIdad tIene usted un gran
poder mental, puede ser hipnotizado. Intentemos otra prueba.
De acuerdo, seor.
Deje que le ayude a cerrar los dedos. Apriete l?s dedos san?s en.tre los dedos
dbiles de su mano derecha y cirrelos! Muy bien, ya lo esta haCiendo. Ahora
imagine que una fuerza desde ambas partes de su. mano le oprime con fuerza
los dedos. Estn juntos. Sienta la fuerza que presiOna sus dedos unos contra
los otros! Sienta esa fuerza! Intente separarlos! Intntelo! Intente separar los
dedos! Intntelo con ms fuerza! No puede hacerlo! Intntelo con ms fuer' .
.,
za! Intntelo otra vez!
[los nudillos del paciente se ponen blancos, sus dedos roJos. Su cara tambien
se pone colorada cuando intenta separarlos.] No puedo. [espira en voz alta,
agita su cabeza]
Ahora, la fuerza deja de presionar. La fuerza se va. Ahora, separe sus dedos.
[separa sus dedos y espira ruidosament~]
.
Bien, ya tiene una idea de lo que es la hipnosIs. Comencemos.
Qu tengo que hacer?
Realmente nada. Slo seguir todo lo que le diga. Ponga sus manos en el regazo ... bien. Cierre los ojos [se cierran los ojos del paciente] y deje caer la cabeza
[la barbilla del paciente cae sobre su pecho]. Sienta el peso de la cabeza, sienta el peso de la cabeza. Cuando sienta el peso de la cabeza l s~en~a c~o la cabeza tira de su cuello, levantar su dedo ndice. [el dedo mdice izqmerdo del
paciente aparece inesperadamente] Su c.abez~ cada v,;z se vuelve m~s y ms
pesada. Realmente tira de su cuello. Le tira mas ... y mas. Otra vez, deje que su
dedo se levante cuando lo sienta.
[levanta el dedo de la mano izquierda. Abre la boca y la saliva se derrama por
su labio inferior]
Bien ... realmente puede sentirlo. Ahora sienta el peso de sus hombros y sus
brazos y manos. Si siente el peso, el dedo ndice de la mano izquierda se levantar.
[alza el ndice de la mano izquierda]
Deje que le ponga el brazo dbil sobre la pierna rgida. Sus hombr~s y sus brazos y manos estn realmente pesados, realmente pesados. Usted siente su pesadez.
[se levanta el dedo ndice izquierdo del paciente por s mismo]
Muy bien. Su dedo me est informando. Ahora sienta el peso de sus piernas.
Cuando sienta el peso de sus piernas, se levantar su dedo.
[no responde]
Deje que su rodilla izquierda se desplome ha~ia fu~ra. J?eje que se desI?lo~e
y se relaje. Comienza a sentir el pe~o de su ple.rna Iz~merda? [el dedo mdlce
izquierdo del paciente se alza] ComIenza a sentIr la pIerna pesada. Levante el
dedo cuando sienta su peso.
[levanta el dedol
Ahora siente ambas piernas ms y ms pesadas.
[alza el dedo]
Ahora su cabeza y hombros y brazos y manos estn pesados. Siente sus extremidades pesadas. Si siente la pesadez por todas partes, deje que su dedo se
alce otra vez.
[alza el dedo]
Ahora sienta la temperatura en su vientre. Est notando la temperatura en su
vientre. Si siente el calor en su vientre, levante el dedo.
[alza el dedo]

30. E:
Pa:
31. E:

Pa:

29

Notar que su vientre est caliente. Est ms y ms caliente ... y ahora su vientre est realmente caliente. Sienta el calor de su vientre.
[el dedo se eleva otra vez]
Ahora sienta la temperatura en sus brazos, y manos, y piernas. Deje que su
dedo se alce! [el paciente lo levanta] El calor de su vientre se expande por todo
el cuerpo. Sus brazos y piernas se calientan, se calientan ms ... y ms. Si siente que se calientan ms y ms, levante otra vez el dedo.
[levanta el dedo]

Para propsitos diagnsticos, el entrevistador pidi al paciente que


realizara la prueba del pndulo con su mano paralizada para confirmar
que se podra llevar a cabo la transmisin ideomotor~ de la orden hipntica. La respuesta ideomotora de la mano paralizada del paciente apoy el
diagnstico de una parlisis de conversin en vez de una parlisis neurognica. El paciente asimil rpidamente las sugerencias del entrevistador
(R 17, 19,20). Alz su dedo con vigor incluso antes de que se le pidiera
(R 22). La terminacin inmediata de la tarea de desafo y el esfuerzo que
el paciente demostr al intentar separar sus dedos acentuaron la buena
voluntad del paciente de rendir su propia voluntad a las sugerencias del
entrevistador. Por el ello, el paciente dispuso su confianza y su propia responsabilidad en las manos del entrevistador.
El entrevistador formul todas las sugestiones a1.paciente como hechos. Por ejemplo, en vez de decir, Si siente el peso de sus hombros,
brazos y manos, levante el dedo ndice de la mano izquierda, dijo, El
dedo ndice de la mano izquierda se levantar (Pr 23).
El Sr. M. era fcilmente hipnotizable. Fue cooperativo con el grado de
subordinacin. Mostr un elevado grado de sugestionabilidad y una asimilacin ideomotora rpida. En cuanto reconoci las sensaciones de pesadez y calor, el terapeuta comenz la entrevista hipntica.
Paso 4b: la entrevista hipntica
32. E:

Cuando sienta la pesadez en su cuerpo, se sumergir en el pasado. Se encuentra en el pasillo de la bolera y est jugando a los bolos con su familia. Oye
el ruido de las bolas rodando y el estruendo de los bolos al caer. Ve todo otra
vez. Si puede verlo, su dedo se levantar.
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Pa: [el dedo se alza]
.~ 33. E: Est bien. Se siente ms relajado y pesado y caluroso cuando vuelve al pasillo
de la bolera. Dgame lo que siente, lo que ve y lo que escucha.
Pa: Mis hermanos tienen puntuaciones altas. Mi padre tiene una puntuacin alta.
Hacen muecas y ren. Y Frank dice, Incluso Ann juega mejor a los bolos que
t. Tu hermana pequea te gana. Y realmente estoy retrasado. Todos ren
cuando lanzo la bola. Hacen muecas.
~ 34. E: S? Qu siente?
Pa: Estoy enfadado. Me toman el pelo. Siempre me toman el pelo. Dicen, Eres
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estpido! No puedes hacer nada bien. Odio jugar a los bolos. Siempre pier~
do. [mordindose los labios] No soy bueno con la bola. No soy bueno en
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nada.

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30

DSM-IV. El paciente difcil

Contine! Siente lo que ocurre despus?


[no contesta. Se encoge de hombros]
Cuando su cabeza est pesada y sus hombros estn pesados y sus brazos pesen, todos sus pensamientos regresarn ...
Pa: [no contesta]
37. E: Ahora sienta su cuerpo. Explqueme cmo siente su cuerpo.
Pa: La bola es demasiado pesada. Siento mi brazo dbil. Dejo caer la bola. Siento
que mis piernas se debilitan. Mi pierna se rinde. Mi pierna se dobla y la bola
rueda fuera. Me caigo. Quedo estirado en el suelo. No puedo mover la pierna.
No puedo mover el brazo. John me levanta. Ests bien? me pregunta. Supongo digo, pero estoy demasiado dbil.
38. E: Qu siente? Dgame lo que siente!
Pa: Me siento bien, pero dbil. Ellos no me tomaron ms el pelo. Incluso John me
cuida. Siempre me est gastando bromas. Todava me cuidan.
39. E: Ahora se siente dbil. Ahora sabe que ellos todava le quieren. Ahora, cuando
est dbil, no tiene que jugar a los bolos y ellos no se burlan de usted. Permtame hablar con sus familiares. Si usted no quiere ir a jugar a los bolos, no tendr que hacerlo.
Pa: [respirando pesadamente]
40. E: Ahora sienta cmo regresa la fuerza a su mano y su brazo derechos. Su brazo
derecho es ligero. Se eleva. Se levanta lentamente. Imagine que hay un globo
atado a l; eleva su brazo.
Pa: [el brazo derecho se eleva]
41. E: Y ahora imagine que se corta la cuerda, su brazo cae.
Pa: [el brazo cae en el regazo del paciente]
42. E: Su dedos se mueven. Sienta cmo sus dedos se extienden. Ahora se doblan
formando un puo.
Pa: [los dedos de la mano derecha se cierran en un puo]
43. E: Le dir a sus hermanos y a su padre que usted no puede jugar a los bolos con
ellos, ya que esto hace que usted se debilite. Ahora, Sr. M., como se siente pesado y caliente, su fuerza vuelve completamente a su mano y su brazo derechos. Puede doblar los dedos. Sus dedos se doblan otra vez y se estiran. Ahora su mano se mueve hacia arriba y hacia abajo, y su brazo se eleva y se mueve hacia abajo. Sienta cmo su mano y su brazo comienzan a moverse.
Pa: [mueve la mano y el brazo]
44. E: Ahora se dobla slIY'dilla derecha. Se dobla y se estira. Ahora usted puede doblarla.
Pa: [la pierna derecha comienza a moverse]
45. E: Ahora su rodilla derecha se dobla. Ahora puede doblarla.
Pa: [con movimientos espasmdicos, el paciente dobla la rodilla]
46. E: Ahora se estira y se dobla. Ahora usted puede estirarla y doblarla, estrela y
dblela! Est consiguiendo que toda su fuerza regrese.
Pa: [el paciente efectivamente dobla la rodilla derecha y estira la pierna]
47. E: Ahora la fuerza ha vuelto a toda su parte derecha. Puede andar y moverse otra
vez. Siente que puede caminar y moverse otra vez. Incline su cabeza si lo siente.
Pa: [inclina la cabeza]
48. E: Cuando finalice la hipnosis, usted andar y se mover otra vez. [el entrevistador termina la hipnosis sugiriendo al paciente que haga tres respiraciones profundas como se describi anteriormente. Una vez que el paciente abre los ojos,
el entrevistador le pide que camine por la habitacin del hospital. Camina de
un lado a otro y luego se detiene en el centro de la habitacin]
Pa: [con voz apagada] Me siento bien.

Conversin

35. E:
Pa:
36. E:

31

El Sr. M. asimil la sugerencia del entrevistador de que su debilidad


estaba desapareciendo. Se mostr totalmente colaborador al seguir la sug~sti~ del entr~vistador, quien le dijo que su fuerza haba vuelto. Bajo
hIpnOSIs, el paCIente pudo reconstruir el inicio de la parlisis. Su pierna
comenz a moverse con movimientos espasmdicos al principio, como si
quisiera expresar el conflicto al doblarla o no (R 45). Las sugestiones firmes (Pr 4~-47) le persuadieron finalmente de que abandonase la parlisis.
InmedIatamente se clarific el propsito de la conversin: el Sr. M. deseaba escapar del ridculo ante su familia. Se senta inferior a sus hermanos y quera separarse de ellos. Estos hallazgos eran consistentes con la
historia del Sr. M. de un aprendizaje lento. Puede tener retraso mental con
cierta torpeza psicomotora. En lugar de ser el blanco de las burlas de su
familia, cuando estaba paralizado el Sr. M. se convirti en el centro de inters para su familia.
El entrevistador se convirti en el aliado del Sr. M. al prometerle que
le protegera de la burla de los miembros de su familia. Dijo que intentara que la familia se volviera ms sensible ante la poca habilidad del Sr. M.
para jugar a los bolos (p. ej., dndole ventaja en su marcador de la bolera). Este apoyo resolvera el conflicto del paciente con su familia y devolvera la fuerza muscular del paciente a su brazo y su pierna derechos. Por
el~o: la interve~cin planificada del entrevistador fue til al mismo proposIto que el smtoma de conversin del paciente: reduccin de la turbacin. El Sr. M. pareca muy dependiente de la opinin de su clan. Seran
necesarias futuras sesiones familiares para prevenir posibles conflictos similares y signos y sntomas de conversin posteriores.

PASO 5: APROBAR
49. E:

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50. E:

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Sr. M., me alegra que posea la aptitud de ser hipnotizado. Nos permiti averiguar cmo se debilit.
[con una sonrisa insegura] Mmmm.
Lo que ~e gust~ra es explicar a sus parientes que jugar a los bolos no es para
usted. SI no qmeren que se debilite otra vez, tienen que dejar de burlarse de
usted y comprender que no puede hacer algunas cosas tan bien como ellos.
Qu piensa?
No lo s. Estoy asustado. Se burlarn de m, creo.
Por qu piensa que se burlarn de usted?
Porque ... No lo s ... Siempre lo hacen.
Tienen que entenderlo ... Su debilidad aparece cuando le presionan demasiado.
[sonriendo] Cree que lo entendern?
Bueno, nos encontraremos con ellos y haremos que entiendan el problema.
[inclinando la cabeza] Tal vez le escuchen.

Sl
~

El entrevistador asumi el papel del lder para reducir la presin de


la familia sobre el paciente. No educ al Sr. M. sobre el origen psicolgi-

32

DSM-IV. El paciente difcil

co de su parlisis, ya que el Sr. M. se consideraba fsicamente enfermo. Es


un callejn ciego teraputico convencer a los pacientes de la naturaleza psicolgica de sus sntomas (Krull y Schifferdecker, 1990). Debido a
que la duracin de los sntomas del Sr. M. fue corta, el tratamiento fue beneficioso. Ayudar al paciente a que se vuelva ms asertivo e independiente y ayudarle a ser l mismo en vez de recurrir a la conversin, son
objetivos a largo plazo que no se pueden conseguir en una entrevista de
1 hora.
/
El pacidnte no se comport como si se hubiera curado de una incapacidad. Por el contrario, estaba inseguro y se senta ansioso en relacin a
cmo su cura -la eliminacin de su conversin- afectara a su familia,
que no podra comprenderlo (R 50-53).

Conversin

33

Eje II:
1. Posible trastorno de la personalidad por dependencia; si el paciente cumple los criterios de este trastorno, debe ser examinado en posteriores sesiones.
2. Posible retraso mental; las pruebas incluiran el test de Kent (Kent,
194~), el Ra~i~ Approximate Intelligence Test (Wilson, 1967), la Shipley
Insbtute of LIvmg Scale (Zachary, 1986) y la Escala Revisada de Inteligencia de Wechsler para Adultos (Wechsler, 1981).

Eje III:
Descartar parlisis cerebral leve.
2. Descartar el inicio de esclerosis mltiple u otro trastorno neurolgico que pueda facilitar la aparicin de un signo o sntoma similar a los
de conversin.
1.

DIAGNSTICO
Eje lo Trastorno de conversin con sntomas o dficit motores.
1. El paciente cumple todos los criterios del DSM-IV para el trastorno de conversin:

A. Uno o ms sntomas o dficit afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y sugieren una enfermedad neurolgica o mdica
(p. ej., parlisis aguda y seudocrisis).
B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen
precedidos por conflictos u otros desencadenan tes.
C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es
simulado (como en el trastorno facticio o la simulacin).
D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de
una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del
sujeto, o requiere atencin mdica.
F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no
aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin
y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

2. Descartar trastornos relacionados del mismo grupo de trastornos


somatomorfos (p. ej., trastorno de somatizacin).
3. Descartar el trastorno disociativo o establecer su coexistencia.

Eje IV.

Problema con el grupo de apoyo primario, adulto.

Eje V. Puntuacin de la Escala de Evaluacin de la Actividad Global


(EEAG) = 40. El paciente muestra un deterioro grave de las relaciones familiares. Tiene sntomas y signos que le impiden trabajar o participar en
la vida familiar.

6.

CONVERSIN E HIPNOSIS EN LOS TRASTORNOS


PSIQUITRICOS

Segn el DSM-IV, la disfuncin de conversin se reconoce en los siguientes trastornos de los Ejes 1 y II:
Trastorno de conversin.
Trastorno de somatizacin: los sntomas de conversin o disociativos
tienen que presentarse para cumplir los criterios.
Trastorno por estrs postraumtico: los fenmenos de flashback pueden asociarse a sntomas de conversin y disociativos.
Trastorno histrinico de la personalidad: aunque los sntomas de conversin no se enumeran como parte de los criterios diagnsticos para
este trastorno en el DSM-IV, a menudo el trastorno histrinico de la personalidad se asocia con dichos sntomas. La descripcin del DSM-Il
(American Psychiatric Association, 1968) de la neurosis histrica, el
antecedente del trastorno histrinico de la personalidad, contena dos
subtipos del trastorno: de conversin y disociativo.

34

DSM-IV. El paciente difcil

Ford, que trabajaba junto a otros investigadores (Ford y Folks, 1985;


Ford y Parker, 1991), pensaba que la conversin era un sntoma en lugar
de un trastorno, ya que la conversin aparece en muchos trastornos psiquitricos y neurolgicos. La autosugestin o sugestiones autohipnticas
estn presentes en los trastornos de conversin, disociacin, somatizacin,
estrs postraumtico, ansiedad, angustia y trastornos de la conducta alimentaria. Tambin pueden desempear un papel significativo en la disimulacin, como se reflejaba en los intentos de los pacientes por ocultar al
entrevistador las influencias vitales negativas del abuso de sustancias y alcohol; justificar el disimulo de ciertos sntomas, como ideas suicidas, obsesiones o compulsiones; o esconder la vulnerabilidad del autorreconocimiento, como ocurre en el trastorno narcisista de la personalidad.
Una revisin de la literatura disponible muestra la falta de conocimientos sobre la incidencia y prevalencia de la conversin. La incidencia
oscila desde un mximo del 25-33 % de sntomas aislados a lo largo de la
vida en mujeres hasta un mnimo del 0,01-0,02 % de pacientes con trastornos de conversin vistos por psiquiatras. Desde nuestro punto de vista, la
conversin parece infraestimarse. La conversin puede aparecer a cualquier edad; segn Siegel y Barthel (1986), 27 de 563 consultas psiquitricas (el 4,8 %) en un hospital de nios presentaban conversin. Es ms frecuente en mujeres que en varones y puede aparecer con ms o menos sofisticacin en cualquier nivel educativo (Barsky, 1989). La parlisis total
parece ser rara. Salvo por las seudocrisis, el nfasis en la presentacin parece haber cambiado a sntomas seudoneurolgicos menos obvios (como
la debilidad y la dificultad para caminar).
A menudo los sntomas de conversin se producen al lado de sntomas disociativos (Nemiah, 1991), ya que los mecanismos de conversin y
disociacin -es decir, la autohipnosis- son idnticos para ambos. Sin
embargo, estos mecanismos son divergentes con respecto a la funcin
afectada: la conversin afecta los nervios perifricos aferentes y eferentes
y los sistemas sensoriales, mientras que la disociacin afecta la identidad,
la memoria y el sentido de la realidad del paciente.
Para dirigir el fenmeno de conversin, la entrevista hipntica es preferible a otras tcnicas si la hipnosis presenta una ventaja econmica (es
decir, un ahorro de tiempo y sufrimiento). La experiencia clnica demuestra que los conflictos que pueden llevarse a la conciencia mediante una
entrevista hipntica tambin pueden hacerse conscientes con otras tcnicas, especialmente la asociacin libre (v. cap. 2, Disociacin).
En este captulo tratamos sobre cmo aplicar la hipnosis a un problema concreto de conversin. No obstante, la hipnosis se aplica a todos los
sntomas psiquitricos que implican supresin y represin de experiencias, recuerdos y contenidos de pensamiento. Por ello, la hipnosis es til
para abordar las reacciones disociativas, el trastorno de identidad disociativo, de somatizacin y la reaccin por estrs postraumtico.

Conversin

35

. La hipn~si~ no se lim~t,a al desvelamiento de los contenidos de pensamIento repnmIdos. TambIen se puede utilizar para moldear y condicionar
el comportamiento. Ejemplos son la inclusin de la hipnosis en el biofeedback, la acupuntura y la relajacin del paciente ansioso.
. Lo~ principios hipn.ticos tienen incluso una aplicacin ms amplia. La
hlP~~SIS como forma ntualizada y especializada de sugestin es una afirmaClOn hech~ a otros con c~erto aire. d~ verd~d y certeza que significa que
el que la reCIbe la acepta sm escrutImo. Al Igual que el entrevistador, se
hacen.estas su~e~tiones intencionalmente o no todo el tiempo. Aqu tenemos ejemplos tIpICOS:
Si confa en m, le podr ayudar.
Si me revela sus problemas, se sentir mucho mejor.

., Por ello, to~as las afirmaciones de apoyo, tranquilizacin y confirmaClon son sugestIvas por naturaleza. Estn diseadas para reducir la ansiedad ?~ los pacientes, au~entar su bienestar, ahondar en su confianza y
~odIfcar sus comportamIentos. La sugestin forma parte de la mayora
SI no de todas, de las entrevistas diagnsticas. La tcnica de sugestin sigue las 10 pautas de los hipnoterapeutas (v. antes La entrevista hipntica). Su uso razonable aumenta su eficacia en la entrevista.
Qu hacer si la hipnosis fracasa? Son tiles los mtodos psicodinmicos de centrarse en las defensas y los modelos de transferencia (desarrollados por Freud), junto con la asociacin libre. El mtodo de Freud se desa,r~oll para tratar la conversin y puede ser bastante eficaz para este proposIto.
El mtodo del placebo para el tratamiento de los sntomas de conversin es otra solucin. Alternativamente, se puede abordar al paciente con
~todo~ de mo~ificacin del comportamiento. Elgiele cada vez que meJor~ su SIgno o smtoma de conversin. Preste atencin principalmente a la
~eJora. del funcionamiento e ignore con su propia belle indifference la perg sIstenCla o el empeoramiento del signo o el sntoma de conversin. En la
~ conversin crnica se ha utilizado amobarbital y metilfenidato (Hurwitz
1988).
'

Captulo 2

DISOCIACIN
1.
2.
3.
4.
5.

Qu es la disociacin?
Disociacin en el estado mental
Tcnicas: asociacin libre y encendido hipntico
Cinco pasos para re conectar
Entrevistas
A: asociacin libre y amnesia disociativa
B: encendido hipntico y trastorno disociativo de la personalidad
6. Disociacin, encendido hipntico, hipnosis y asociacin libre en los
trastornos psiquitricos

RESUMEN

.
~

La disociacin asla a un paciente del impacto de recuerdos dolorosos


o estresantes actuales (el ltimo de los cuales incluso puede incluir tratamiento psiquitrico). Existen tcnicas de entrevista que ayudan a revelar
los conflictos subyacentes a la disociacin de un paciente y a diagnosticar
el fenmeno disociativo especfico. La asociacin libre desenmascara la despersonalizacin y el trance; el encendido hipntico dilucida el trastorno de
identidad disociativo (llamado personalidad mltiple en el DSM-IIl-R
[American Psychiatric Association, 1987]).

(J

"
c:

."

J
..:

<Ji

Tarde, quae credita laedunt, credimus .


Cuando creer es doloroso, tardamos en creer.
Ovidio (43 a. C.-18 d. C.)
Herodas, Epstola II, Lnea 9

37

'--~

38

Disociacin

DSM-IV. El paciente difcil

1.

esta enfermedad se hallan determinados por el estadio del desarrollo del


paciente en el momento en que se produjo el conflicto y por los mecanismos de defensa que el paciente utiliz inconscientemente.
En segundo lugar, cuando identifique la disociacin, puede confundirla con un sntoma neurolgico o viceversa. Es necesario diferenciar la
disociacin de las enfermedades orgnicas (Mesulam, 1981). Por ejemplo,
el diagnstico diferencial de la amnesia disociativa incluira lo siguiente:

QU ES LA DISOCIACIN?

Como se define en el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los


trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995; pg. 489), la caracterstica
esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteracin de las
funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Esta alteracin se manifiesta a travs de sntomas
como la amnesia, los estados de fuga, los flashbacks, la desrealizacin, la
despersonalizacin, las experiencias extracorporales, el trance y el desdoblamiento de la personalidad. La disociacin se puede presentar en
forma de ataques de ira, comportamientos de automutilacin o problemas
de control de los impulsos.
La disociacin puede producirse ms a menudo de lo que se estima
normalmente (Ross, 1991). Una forma grave de disociacin, el trastorno
de identidad disociativo (llamado personalidad mltiple en el DSM-III-R),
se considera relativamente rara, aunque hay indicios de que cada vez se
diagnostica y se trata con ms frecuencia (Boor, 1982; Kluft, 1987).
Los fenmenos disocia ti vos plantean dificultades al entrevistador. En
primer lugar, la disociacin puede ser difcil de reconocer. Los pacientes
no pueden hablar sobre ella; pues no son conscientes. Muchos clnicos no
saben reconocer la disociacin o nunca han tratado (a su juicio) a un paciente disociado y a menudo estn mal preparados para sospechar e identificar la enfermedad. Una persona con trastorno de identidad disociativo
puede tardar de 5 a 7 aos y sufrir repetidas hospitalizaciones antes de llegar a ser diagnosticada con exactitud (Curtin, 1993).
Un comportamiento que parece dramtico o no cooperativo puede impedirle obtener informacin descriptiva sobre los sntomas disociativos.
Por ello, los conflictos o estresantes implcitos (incluyendo los abusos fsico y sexual graves) pueden parecer oscuros. Por ejemplo, en un paciente
con trastorno de identidad disociativo, la disociacin puede surgir como
una forma de hostilidad que altera la entrevista, pero que no puede reconocerse como un verdadero signo de ese trastorno. La amnesia y la fuga
disociativas se observan espordicamente, mientras que el trastorno de
identidad disociativo y el trastorno de despersonalizacin son de naturaleza ms crnica. El reconocimiento de los sntomas de la disociacin es
un problema para los psiquiatras formados bsicamente desde un modelo descriptivo.
Los seguidores de la psiquiatra descriptiva moderna, como la propuesta por Kraepelin (1968), son ms sensibles a la historia familiar y a la
historia natural de los trastornos psiquitricos, y menos a los conflictos inconscientes que pueden desempear un papel en los trastornos de conversin y disociativo, hiptesis aportada por Breuer y Freud (1895) y sus
seguidores. Segn este ltimo grupo, los diferentes cuadros clnicos de

39

.,

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1
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~

Estados amnsicos neurolgicos (p. ej., psicosis de Korsakoff).


Estados amnsicos inducidos por sustancias, transitorios y reversibles
(p. ej., una laguna mnsica alcohlica).
Crisis amnsicas isqumicas transitorias.
Trastornos convulsivos.

Usted puede interpretar mal un sntoma disociativo al creer que es intencionado y persigue engaarle, molestarle o confundirle. Puede que no
perciba la falta de control del paciente tanto al entrar en el trance disociativo como en el comportamiento alterado que muestra durante el trance.
Incluso si los electroencefalogramas y los anlisis repetidos de sustancias
son negativos y usted acepta la alteracin como algo involuntario, puede
desestimarla como inexplicable y omitir una posible reaccin disociativa
en su diagnstico diferencial.
En tercero lugar, la disociacin o la conversin pueden presentarse
como una seudocrisis. Estas crisis pueden manifestarse como fenmenos
motores que muestran caractersticas de un sntoma de conversin con actividad neuromuscular voluntaria (p. ej., movimientos de brazos y piernas, cierre de ojos, rechinar de dientes) o como sntomas de alteracin de
la conciencia, con despersonalizacin y desrealizacin. El paciente puede
referir o bien que era consciente del entorno que le rodeaba durante la crisis convulsiva, o bien que puede reconstruir la conversacin que aconteca durante ella, o que estaba en un mundo diferente, incapaz de contestarle a usted. Si est consciente, el paciente puede afirmar que era incapaz de
controlar la agitacin. Un paciente con seudocrisis puede referir que no es
capaz de recordar lo que ocurri durante la crisis convulsiva. Este tipo amnsico de seudocrisis es tanto un sntoma disociativo como de conversin.
La disociacin y la conversin pueden reflejar el mismo mecanismo psicognico, es decir, autosugestin o autohipnosis. Breuer y Freud (1895),
Charcot (en Guillain, 1959) y otros (Janet, 1907, 1911; Babinski [en Gauld,
1992]) observaron que un paciente con sntomas disociativos y de conversin es fcilmente hipnotizable. Sin embargo, la sugestionabilidad es una
condicin necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de estos sntomas.
En cuarto lugar, despus de que constate que un sntoma es efectivamente seudoneurolgico, tiene que detectar el conflicto precipitante y los
estresantes que lo precedieron.

40

DSM-IV. El paciente difcil

Disociacin

Segn el DSM-IV, un trance no es disociativo si aparece exclusivamente durante un trastorno psictico, un trastorno del estado de nimo
con sntomas psicticos o una psicosis reactiva breve. Estas exclusiones
pueden ser arriesgadas. Algunos intentos de suicidio graves, que fallan
por poco, parecen producirse durante el trance disociativo, en el curso ~e
un trastorno del estado de nimo con pesimismo delirante, culpa y baja
autoestima.
El trance disociativo parece ser distinto de las ruminaciones y planificaciones suicidas generales, ya que el trance es desatado por un estresante externo, como imaginar un insulto, o por una amenaza real o imaginada de abandono. Por lo general el paciente recuerda el acontecimiento estresante, pero no su reaccin suicida. Durante el trance, el paciente pu~de
obsesionarse con la insistencia sbita de llevar a cabo un acto autoleslvo,
sin ser capaz de explicar por qu. Toda la energa se concentra en ese acto
y el paciente no cuestiona su propsito.

2.

suicidas, homicidas, agresivos o autoacusadores. Al finalizar el estado,


puede referir amnesia en relacin con 10 que le ha dicho.
Sus expresiones faciales pueden congelarse en una mueca de perplejidad. Se detienen sus movimientos reactivos. Puede repetir automatismos,
como golpear su antebrazo con la mano derecha. Puede fijar la vista en un
punto concreto mientras habla con voz montona. Luego puede explicarle todo lo que sinti de repente mientras usted y la habitacin se hacan
irreales (desrealizacin), como si hubiera abandonado su cuerpo, como si
estuviera mirando la escena desde un lugar externo (despersonalizacin).

Flashback. Este estado se observa ms a menudo cuando el paciente


revive y representa un trauma. Comienza a informar del suceso traumtico, pero se vuelve ms y ms emocional, experimenta de nuevo el suceso
e ignora los estmulos externos y sus intervenciones.
Cambio de personalidad. Al igual que un actor, el paciente se introduce en un papel diferente, habla con un tono de voz diferente y muestra
un afecto y movimientos psicomotores no familiares. Puede desorientarse,
preguntarle quin es usted y presentarse con un nombre, una profesin y
un domicilio nuevos.

DISOCIACIN EN EL ESTADO MENTAL

El estado mental del paciente disociado se caracteriza por dos estados


de conciencia. Uno es la conciencia y la sensibilidad interactiva del paciente, un estado al que es difcil acceder; las respuestas del paciente son
pronosticables y continuas en el tiempo. En el otro estado, el paciente, presenta de repente, uno de los cinco fenmenos: amnesia, trance, flashback,
cambio de personalidad o cambio de humor.
Amnesia. Por lo general, el estado amnsico se produce mientras usted habla y espera que el paciente escuche. Desaparecen los gestos del paciente. No muestra movimientos simblicos o dirigidos hacia un objetivo.
Slo dirige la mirada fija hacia usted o hacia el espacio. No hay una respuesta autonmica. El paciente tiene una expresin facial en blanco. No
se observan automatismos motores y el paciente est distrado y desconectado. Parece que no se d cuenta de lo que le dijo a usted minutos antes, o deja de responder a todo y necesita que se le llame la atencin varias veces. Y entonces, de repente, puede sobresaltarse y pedirle que le repita la pregunta o explicarle que estaba ausente.

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Trance. El paciente entra en un estado emocional intenso. Su atencin se centra exclusivamente en estmulos de particular inters para l,
omitiendo otros estmulos ambientales. Comienza a descargar su reaccin
emocional en escopetazo, mediante lamentos o gritos desinhibidos, diatribas prolongadas, o un discurso fantico. En el contexto clnico el paciente puede entrar en este estado de trance mostrando comportamientos

41

u.!o8

~
~

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Cambio de estado de nimo. Algunas personalidades experimentan


un estado emocional extremo, como confianza, dependencia, temor u hostilidad infantiles. Esta ltima es la ms perturbadora de la entrevista.
La hostilidad es fcil de reconocer pero difcil de tratar. La hostilidad
bloquea la relacin con el entrevistador y eclipsa otros sntomas que de
otra manera podran ser evidentes en el estado mental del paciente (consltese el diagnstico diferencial de la hostilidad en el cap. 5, Impulsividad psictica).
La hostilidad en la personalidad disociativa surge en respuesta a una
amenaza que surge de adentro. El paciente vuelve a experimentar un
trauma de la infancia, por ejemplo, el abuso fsico o sexual (Braun, 1990;
Putnam y cols., 1986; Ross Y coIs., 1991; Whitman y Munkel, 1991). Como
respuesta protectora, disocia este recuerdo intolerable de su conciencia y
lo fija en una personalidad especfica. Desea matar dentro de s tanto a la
vctima como al testigo de dicho abuso. Transfiere su odio a alguien que
l cree que le obliga a encararse con sus recuerdos.
En su esfuerzo por comprender al paciente, usted puede convertirse
en el blanco de su agresin. Inintencionadamente, puede provocar hostilidad disociativa cada vez que usted explora los recuerdos traumticos del
paciente. Puede aumentar su ansiedad, ya que usted invade su espacio
privado y transgrede su territorio. Al sentirse amenazado, quiere que usted salga. Si usted contina con su exploracin y hace que se enfrente demasiado a su hostilidad, el paciente puede sentirse agredido y atacarle.

42

Disociacin

DSM-IV. El paciente difcil

. La Escala ~e Experiencias Disociativas (Bernstein y Putnam, 1986)


mIde estos fenomenos (Frischholz y coIs., 1990; Ross y cols., 1988).

ESTRATEGIAS VERBALES

Los pacientes difieren en el modo de manifestar los fenmenos disociativos. Debe usted prestar atencin a este aspecto y evaluar la frecuencia, duracin e intensidad de cada signo. Necesita explorar con el paciente si ste ha experimentado

3.

Amnesia

Se desorienta en el tiempo?
Pierde la memoria cuando conduce o cuando intenta estar atento?
Ha perdido la memoria en determinados momentos clave o durante
perodos de tiempo a lo largo de su vida?
Ha ido a parar a determinados sitios, se ha encontrado vestido de determinada manera o se ha encontrado en posesin de ciertos objetos y
no recuerda cmo le ocurri todo esto?

Despersonalizacin

Alguna vez ha tenido la sensacin de que la persona que est viendo en el espejo no es usted o de que realmente usted no est en su
propio cuerpo?
Alguna vez ha experimentado dolor u otras sensaciones como si le
vinieran a distancia?
Alguna vez sus pensamientos han sonado como voces dentro de su
cabeza, haciendo comentarios sobre usted?

Desrealizacin

Alguna vez tuvo la sensacin de que lugares y gente familiares le parecan no familiares o irreales, lejanos o detrs de un cristal o entre la
niebla?

Trance

Est abstrado en las pelculas, en sus propias fantasas o incluso en


actividades diarias, o bien no responde al mundo que le rodea o bien
lo olvida por completo?

Cambio de personalidad

Alguna vez ha notado o le han dicho que cambiaba de personalidad?


Alguna vez ha sido capaz de hacer cosas en determinados momentos que no poda hacer en otros?

43

TCNICAS: ASOCIACIN LIBRE


Y ENCENDIDO HIPNTICO

La asociacin libre y el encendido hipntico son dos mtodos que exploran el trance disociativo.

ASOCIACIN LIBRE

. Breuer fue quien .primero ~tiliz la asociacin libre para tratar a la paCIente Anna O., qmen expenmentaba sntomas disociativos (Breuer v
~re,:d, 1957:. Bre~er y Freud mostraron que la asociacin libre poda su;htmr ~ ~a hIpno~ls pa:a su~erar la amnesia disociativa. Los profesionales
que utIhzan la ~Ipno~Is esta~ ,de acuerdo en que muchas funciones que se
logran con la hIpnOSIS tamblen pueden llevarse a cabo sin ella (Wright V
Wright, 1987).
'
La asociacin libre ayuda a que el paciente recuerde sucesos sentimie~to~ ,y ~ensamie~tos dolorosos. Al volver a experimentar ten~in, la
asoclacI.on lIbre amplIa el marco de referencia y fomenta la espontaneidad
necesana .para rev~lar los pensamientos ms ntimos del paciente. Hace
que el pa.CIente este en contacto con sus pensamientos y le ayuda a expresarlos abIertamente.
Cuando utilice la tcnica de la asociacin libre, debe hacer un esfuerzo para conseguir una atmsfera de relajacin y seguridad. A diferencia
~e la asociacin libre del psicoanlisis tradicional, en la cual el profesional
g mtenta detectar a lo largo de muchas sesiones los conflictos inconscientes
~ qu~, p~eden contr~buir a la estructura caracterial y a los trastornos psi~ qmatncos del pacIente, el entrevistador de un paciente disociativo debe
,5 dirigir el curso libre de las ideas hacia temas especficos. Cules son los
pasos a seguir?

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'o.

'

Crear una relaci?n de m~nera que el paciente se sienta seguro, apoyado, comprendIdo emocIOnalmente y con empata.
Alentar al paciente para que informe de todo lo que le llegue a la
mente. Introducir claramente la asociacin libre como una tcnica que
desenmarae el misterio del sntoma disociativo o de conversin.
Utilizar el sntoma disociativo o de conversin como gua. Intentar
descubrir el conflicto especfico subyacente al sntoma especfico.

44

DSM-IV. El paciente difcil

Disociacin

La ventaja de la asociacin libre es que es menos perturbadora que la


hipnosis, ya que no necesita una tcnica de induccin. La asociacin libre
vincula pensamientos a comportamientos y sntomas disociativos, permitindole a usted entenderlos psicolgicamente. Induce al paciente a volver
a experimentar un conflicto, expresarlo y compartirlo con usted. La asociacin libre no fomenta una tendencia de autosugestin en el paciente.
Lleva a una mejor integracin del material amnsico y puede prevenir futuras disociaciones amnsicas. La desventaja de la asociacin libre es que
ocupa tiempo.
Por qu la asociacin libre funciona como fenmeno autosugestivo?
La experiencia clnica muestra que el estudio de los sntomas de conversin y disociativos a menudo no revelan sus propsitos. Simplemente el
paciente no recuerda. Neuropsicolgicamente, uno puede argumentar que
las funciones lgicas estn sustentadas por el hemisferio dominante (normalmente el izquierdo), mientras que las sugestiones autohipnticas operan a travs de imgenes que se procesan en el hemisferio no dominante
(normalmente el derecho). La hipnosis teraputica utiliza imgenes y, por
lo tanto, utiliza funciones cerebrales derechas. De forma similar, las asociaciones libres flotantes tambin son ms adecuadas para evocar imgenes espontneas del cerebro derecho que no las preguntas lgicas.

mente susceptible a la sugestin, explquele que usted est preparado


para escuchar a la otra personalidad. As podr inducir un estado disociativo sin la induccin hipntica formal. Esta tcnica de encendido es
simple. Evite presionar al paciente para que acte. En vez de ello, declare
que est preparado para recibir. Diga al paciente,
Estoy listo para escuchar y hablar con [d el nombre del otro si lo conoce].
Contar hasta tres; luego deje a [nombre] que contine.

Dirjase al paciente con el nombre de esta otra personalidad si lo conoce. Si no conoce los nombres de los otros, dirjase a ellos por sus caractersticas (p. ej., el simptico, el promiscuo, el alborotado) o simplemente
como el otro. Si no conoce el nombre o la caracterstica, diga simplemente,
Puede que haya otra personalidad dentro que enfoca este asunto de forma diferente y desea salir y explicrmelo.

La tcnica de encendido hipntico tiene cuatro ventajas:


1. Desconecta la personalidad hostil y peligrosa.
2. Confirma que el paciente tiene efectivamente un trastorno de
identidad disociativo, en lugar de experimentar un estado amnsico disociativo.
3. Le permite explorar la personalidad husped del paciente a travs
de los ojos de una personalidad secundaria.
4. Le permite detectar algunas de las experiencias de la infancia que
precipitaron la primera ruptura disociativa en personalidades separadas.

ENCENDIDO HIPNTICO
La entrevista clnica estndar no es eficaz en pacientes con trastorno
de identidad disociativo y en la mayora de los casos la asociacin libre
ocupa demasiado tiempo. La hipnosis funciona mejor con pacientes cooperadores. La aparicin sbita e inesperada de una personalidad con un
estado de nimo extremo, como es la hostilidad, no le permitir inducir
hipnosis. En este caso puede funcionar el encendido hipntico. El encendido hipn6tico es la respuesta positiva a la demanda de producir o abandonar un estado disociativo a partir de una seal, por ejemplo, contar hasta 3.
Virtualmente todos los pacientes con trastornos disociativos son hipnotizables. Esta caracterstica es ms notable en pacientes con trastorno de
identidad disociativo porque pueden experimentar hipnosis y autohipnosis espontneas en base progresiva (Kluft, 1992, pg. 162). Si sabe que
un paciente tiene un trastorno de identidad disociativo, puede apelar a
una personalidad diferente para seguir adelante. La tcnica de encendido
utiliza esta capacidad de los pacientes para cambiar rpidamente de una
personalidad a otra. Por lo tanto, el encendido hipntico es til para ellos.
Preprese a utilizar el encendido hipntico en el momento en que sospeche la presencia de un trastorno de identidad disociativo. Si puede activar en el paciente el sentimiento de identidad de otra personalidad, probablemente se seguir el cambio. Debido a que el paciente es patolgica-

45

4.
.""ci

CINCO PASOS PARA RECONECTAR

Paso 1: escuchar. El paciente puede describir un sntoma disociativo,

~ por ejemplo, la amnesia, la desrealizacin, la despersonalizacin o el

:o~

. flashback, o tal vez observe usted directamente un signo de disociacin,

- como un trance o flashback, cuando el paciente informa de un suceso con

! carga emocional o cuando ocurre.


.;

Paso 2: definir. Defina el sntoma o signo indicando al paciente que


uno de los problemas que mencion es de particular importancia, por
~ ejemplo, la alteracin de la memoria, como manifest por su incapacidad
~ para recordar determinadas cosas, la posesin de algunos objetos que no
~ recuerda cmo adquiri o el volver a vivir intensamente un suceso pasa@
do durante la entrevista.
LL

46

DSM-IV. El paciente difcil

Disociacin

47

2. E: De acuerdo. Ahora, Sra. c., por favor, dgame qu puedo hacer por usted.
Pa: No le gusto? O no me escucha? Me siento ms cmoda si usted me llama
Marleen. [entonces la paciente muestra sntomas de depresin de intensidad
moderada, sin agitacin ni inhibicin psicomotora. Parece capaz de hablar de
sus impulsos suicidas y no se lamenta ni se avergenza. Muestra sus sentimientos dramticamente; falta la verdadera desesperanza. Esta disparidad entre el drama y la falta de profundidad le da un aspecto de tono histrinico, lo
que sugiere la posibilidad de un diagnstico distinto al de depresin]

Defina un sntoma o signo disociativo de forma indirecta. Explique al


paciente que parece estar ms abstrado, como en un ensueo, o que parece estar reviviendo un suceso concreto, pero que usted no est seguro.
Dgale que le gustara que le explicara lo que pas por su mente. Ahora
puede describir un suceso amnsico, un flashback, una desrealizacin o
una despersonalizacin. Su informacin le ayudar a usted a clasificar el
hecho. Pregntele luego por sucesos similares en el pasado. Valore en detalle lo que recuerda de esos sucesos y lo que les precedi y les sigui sin
preguntarle por una interpretacin causal.

PASO 2: DEFINIR
Paso 3: confrontar. Cntrese en el suceso ms intenso, ms reciente y
ms frecuente y ponga de relieve su importancia. Concntrese detalladamente en los factores precipitantes y en los sentimientos y hechos que siguieron a la disociacin.

3. E: [el entrevistador define el comportamiento suicida de la paciente y le pide que


detalle las circunstancias que parecieron desatarlo]
Pa: [la paciente describe un cambio sbito] Sueo mucho despierta. Me adormezco
con los ojos abiertos. Lo he hecho desde la infancia. De repente me encuentro
en el cuarto de bao cogiendo una hoja de afeitar o tragando muchas pldoras.
y entonces alguien me encuentra, o me despierto de repente y telefoneo a mi
marido o al hospital. S que debe sonar a locura. [la paciente no refiere hechos
precipitantes, ni pensamientos repetitivos, ni sentimientos de desesperanza]

Paso 4. resolver. Seleccione la tcnica de entrevista que con ms probabilidad le ayudar a poner en claro la disociacin: asociacin libre, hipnosis o encendido hipntico. Familiarice al paciente con el mtodo que
haya elegido. Luego, segn el mtodo, pdale que le explique todo lo que
le venga a la mente sobre su experiencia disociativa, sgale la pista mediante esa experiencia bajo hipnosis o cambie su identidad si se trata de
un trastorno de identidad disociativo.

PASO 3: CONFRONTAR
4. E: Me est diciendo que siente el impulso de matarse y que le llega inesperada-

Paso 5: aprobar. Muestre que comprende la disociacin del paciente


y explique el significado psicolgico del sntoma o signo. Exprese empata por el trauma que le condujo a la disociacin y por la inquietud que el
paciente puede experimentar. Asegrese de que sus comentarios llevan a
una experiencia integradora en lugar de a una experiencia traumtica.

5.

ENTREVISTA A: ASOCIACIN LIBRE


Y AMNESIA DISOCIATIVA

Pa:
5. E:
Pa:
6. E:
Pa:
7. E:
Pa:

8. E:

a;

"O

El siguiente es un ejemplo del entrevistador que explora un impulso


disociativo suicida con la asociacin libre. La paciente, la Sra. c., tiene 34
aos, es blanca, casada dos veces y madre de tres nias. En la sala de urgencias de un hospital universitario solicita la admisin debido a una depresin recurrente y a un impulso sbito de suicidarse.

g;

Pa:

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9. E:

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PASO 1: ESCUCHAR
1. E: Hola, Sra. C. qu problema tiene usted?
Pa: Llmeme Marleen, por favor! Sra. C. suena demasiado serio. No lo puedo tolerar. Todo el mundo me llama Marleen.

Pa:

mente.
Eso parece.
Ocurre algo antes de que stenta el impulso sbito de matarse?
[frunce el entrecejo y mira hacia el techo] Nada en particular.
Siente que nada causa su impulso?
[agita su cabeza] No, nada qe yo sepa. .
Tiene algunos pensamientos que le vuelven a la mente cuando est deprimida?
Me siento despreciable. Pienso que nunca acabar. Cul es el objeto de vivir si
me siento as?
Entiendo. Estos son pensamientos frecuentes que ocupan la mente de una persona durante una depresin. Pero existe algn asunto concreto que le preocupe?
.
No ... [entonces, con desagrado] No comprendo lo que quiere decir.
Tiene razn. La estoy poniendo en un aprieto .
[con una sbita sonrisa coqueta] De verdad?

u.

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La paciente estaba bien dispuesta y alerta. Comprendi las preguntas


y las contest sin circunstancialidad ni tangencialidad. No mQstr inhibicin psicomotora ni agitacin. Su afecto fue claro y adecuado a su contenido de pensamiento.
Inicialmente el entrevistador la despist con preguntas cerradas en relacin con pensamientos o acontecimientos precipitantes que podran explicar sus impulsos suicidas (Pr 4-8). Sus sentimientos de que la vida era

Disociacin

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23. E:
Pa:
24. E:

intil no parecan relacionados con su impulso sbito de matarse. El entrevistador no poda explicar el impulso suicida como un sntoma de depresin, como una respuesta al rechazo o como ira dirigida contra ella
misma. Debido a que el objetivo de esta entrevista era explorar un sntoma en profundidad (es decir, el impulso suicida sbito), el entrevistador
no evalu los criterios diagnsticos para la depresin mayor, el trastorno
bipolar o un trastorno de la personalidad.

Pa:
25. E:
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PASO 4: RESOLVER'
26. E:
Pa:

Paso 4a: asociacin libre


10. E:

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Pa:

[ignorando la actitud coqueta de la paciente, con el mismo tono de voz] Quiz vo pueda hacer algo ms simple por usted. Me gustara que me explicara
todo lo que apareciera inesperad?mente en su mente. No se preocupe si esto
responde a mis preguntas o no. Unicamente diga lo que le venga a la cabeza.
Quiere decir cualquier cosa?
S, cualquier cosa. Incluso si parece embarazoso o sin importancia o si no responde a mi pregunta. A esto le llamamos asociacin libre.
Para m suena enmaraado.
Esto es precisamente lo que es. Pero puede haber un mensaje detrs de esa
maraa, un mensaje que a menudo se nos escapa.
Mmmm ...
Puede intentar hacerlo? Slo conteste sin preocuparse de si es cierto o falso,
o si es la respuesta que estoy buscando.
[sonriendo] Dejar que mi boca hable?
S. En lugar de su cerebro entiende?
S. [riendo 1Eso ser fcil.
[riendo tambin] Intntelo, de acuerdo?
[se encoge de hombros sin decir nada]
Piense en su impulso de matarse. Qu tipo de pensamientos cruzan por su
mente?
[cerrando los ojos] Todo tipo de pensamientos, pero nada claro, no destaca nada.
Cuando piensa en matarse ... cmo lo hara?
Ahora? Ahora no me siento as.
Imagnese que ahora se siente de esa forma.
[lentamente con una voz suave y los ojos cerrados] Mmmm, haciendo cortes
en mi mueca ... tirndome bajo un coche ... [abre sus ojos] o intentando saltar
por estas ventanas de aqu [desde el cuarto piso del edificio de la facultad de
medicina].
Qu le viene a la mente ahora, al pensar en matarse?
[se muestra perpleja]
Explqueme lo que piensa.
No tiene sentido. [arruga la nariz como si percibiera un hedor]
Esto es la asociacin libre. Diga algo, tenga sentido o no.
[despus de una pausa] Mi marido ... [agita su cabeza] Es un disparate.
Su marido?
S. No tiene sentido. [riendo sarcsticamente] No quiero matarme por mi marido. [se incorpora en la silla] Paremos esta tontera de la asociacin libre.

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49

No nos preocupemos de si tiene sentido o no.


[hundindose en el asiento] De acuerdo.
[con energa] Como usted dijo, slo queremos que su boca hable. Mencion a
su marido. Qu ms aparece de repente?
Lo que me dice sobre mi padre. [aprieta sus labios, haciendo muecas] Oh, esto
es estpido ... No quiero esto.
[apremiante] Slo siga hablando, Marleen.
Realmente tengo que hacerlo? [hace una pausa] De acuerdo. Vi a mi padre
hace ms o menos 3 meses ... y le telefone hace 2 meses. No le veo muy a menudo. No tenemos una relacin muy estrecha. Dej de visitarle. Mi marido no
le quiere cerca. No confa en l. Slo le telefoneo cuando necesito algo, como
dinero. l nunca se niega.
Su marido no confa en l?
No. Es culpa ma, porque una vez que estaba deprimida le cont lo que hizo
mi padre. Fui una estpida al contrselo.
[sorprendido] Qu hizo su padre?
[bajando la mirada hacia su regazo, moviendo sbitamente el pie, mordindose el labio inferior] Lo que me hizo.
Qu le hizo?
[mordindose las uas, bajando la mirada] S... [pausa]
Marleen, parece que le es difcil hablar de ello.
[inclinando la cabeza hacia un lado, sonriendo, de repente coqueteando otra
vez] De verdad?
Bien, empez a mover el pie, a morderse el labio y a no mirarme.
[perpleja] S?
Se dio cuenta?
En cierto modo. Supongo que s.
Parece sentirse incmoda.
S. [se retuerce en su silla]
Parece tener dificultades para hablar de ello.
[con renuencia] S.
Puede explicarme cmo se siente?
[se ruboriza] Avergonzada.
Se avergenza cuando piensa en su padre?
No ... slo cuando estoy deprimida.
Cundo se deprimi?
Hace 5 o 6 semanas. Fui una estpida al contrselo a mi marido.
Qu le explic a su marido que era tan estpido?
Slo un disparate. Soy estpida por hablar de ello ... Le expliqu que mi padre
me haba molestado.
Que la haba molestado? Y dijo cmo la haba molestado?
Oh, no. No fui tan estpida. Slo le expliqu que me haba molestado. Pero
fue suficiente para enfurecerle. Ahora le odia. No le quiere cerca de nuestras
hijas ni de m.
Cmo le molest su padre?
l... Realmente no lo s. No me acuerdo. [mira por la ventana]
Veamos lo que viene a la mente.
Slo tengo ese sentimiento. Es un tema confuso.
Slo diga lo que le venga a la mente.
Me sujeta ... [cierra los ojos con una expresin de dolor en su cara] en cierto
modo me sujeta ... cerca ... [mueve la cabeza] ... y me toca ...
[despus de una pausa] La toca?
[abre sus ojos y mira al entrevistador a los ojos]

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Pa:

Cmo se siente?
[se hace un profundo pliegue entre sus ojos] Espantosa. [comienza a llorar]
Espantosa?
[comienza a mover el pie, vuelve la cabeza hacia la puerta, se levanta, se sienta otra vez]
Parece que quiere escapar. Es as?
[mira hacia el techo, luego mueve la pierna que tiene cruzada sobre la otra y
mira hacia la puerta] Estoy intranquila.

Debido a que el impulso suicida de Marleen representaba un contenido de pensamiento especfico que no era alucinatorio ni delirante al no
parecer conectado a un agente estresante consciente o lgico, el entrevistador pens que, sin saberlo, la paciente haba reprimido algunos recuerdos que estaran provocando sus impulsos suicidas. En otras palabras, el
impulso suicida era disociativo por naturaleza, especialmente cuando sus
intentos suicidas tenan cualidad amnsica (v. paso 2). Por lo tanto, el entrevistador intentaba acceder a estos pensamientos precipitantes a travs
de una tcnica de entrevista indirecta: la asociacin libre.
Para introducir la asociacin libre, el entrevistador se convirti en un
profesor (Pr 10-15). La paciente mostr .resistencia inicial reduciendo la
asociacin libre a divagaciones (R 11), por lo que result no productiva, ya
que no evocaba ninguna respuesta clara (R 16). Sin embargo, sus pensamientos aparentemente ilgicos (R 16-19) evocaron su resistencia (R 20,22).
La estimulacin del entrevistador (Pr 23-25) mantuvo sus quejas. La continuacin de la tcnica (Pr 20, 21, 24, 25) logr potenciar el curso del pensamiento, aunque la ansiedad de la paciente (p. ej., morderse las uas [R 28])
provoc su detencin. El entrevistador identific las emociones de la paciente y las interpret como malestar. El entrevistador seal sus gestos,
que eran indicadores de su ansiedad (Pr 30).
En lugar de presionar para obtener detalles cuando se produjo el bloqueo (R 39), el entrevistador estimul la asociacin libre y la paciente la sigui (R 40, 41). En vez de verbalizar, la paciente redobl su resistencia en
un deseo por escapar (R 44,45). No obstante, cuando la paciente expres
sus sentimientos dolorosos (R 41-43), el entrevistador los escuch sin empata y decidi continuar con la exploracin (Pr 34-45).

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Paso 4b: interpretacin de un trance suicida

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Est mirando hacia la puerta.


Me gustara olvidarlo, slo olvidarlo.
[suavemente y de forma alentadora] Deje que venga a la mente. Qu le viene
a la mente?
[cierra los ojos. Se levanta bruscamente, se golpea los muslos con los puos,
corre hacia la puerta y sale del despacho. Baja las escaleras apresuradamente
y sale a la calle. Un coche frena chirriando; por poco no es atropellada. Corre
a toda velocidad por la calle hacia un parque cercano y se deja caer sobre el
csped respirando pesadamente]

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51

[sujetndola] Qu ocurri?
[con los ojos vidriosos mira a travs del entrevistador hacia un lugar lejano]
Vyase. Djeme sola. Quiero morir. Lo que quiero es morir. [golpendose otra
vez los muslos con los puos]
Quiere morir?
[llorando, sin escuchar al entrevistador, mecindose de un lado a otro, hablando en voz baja] Quiero estar muerta.
Muerta?
[llorando y agitndose, colocando sus manos delante de su cara, mecindose
otra vez; una pausa larga]
Marleen, quiere estar muerta?
[en silencio, con la mirada penetrante hacia el entrevistador, agitando su cabeza, perpleja]
Marleen, qu quiere matar?
[fija la vista en l durante mucho tiempo, luego mira al infinito]
Qu quiere matar en usted?
[silencio, con ojos sin brillo, sin contestar al entrevistador] No puedo soportarlo, no puedo soportar mi sentimiento.
Qu sentimiento?
[hablndose a s misma] No puedo tolerarlo. No quiero recordar esto.
No puede soportar su recuerdo?
[mascullando] A m misma.
Desea matar su sentimiento? Qu sentimiento?
[desva la mirada hacia abajo, se ruboriza, no contesta]
Su sentimiento?
[hablndose a s misma, golpendose los muslos otra vez] No, no, no! [se levanta bruscamente e intenta alejarse]
[bloqueando su camino] Quiere escapar otra vez. En vez de escaparse, hablemos de su necesidad de escaparse. Sernese. [la paciente fija la mirada en el
infinito] Regresemos al despacho. [la paciente vacila, se sienta, se mece, luego
se para: luego mira a lo lejos y despus hacia su regazo] De acuerdo, explqueme cuando est preparada.
[transcurridos unos minutos, se levanta sin mirar al entrevistador y camina
hacia el edificio de la facultad de medicina, refunfuando, mirando confundida y perpleja] Qu ha pasado?
Se escap de la entrevista. Dijo que quera matarse.
S? No me acuerdo. Debo haber tenido una laguna mnsica.
Una laguna de memoria ... Qu siente ahora?
Soy detestable. Me odio. No puedo soportarlo, pero no puedo contestarle.
[mira fijamente al entrevistador a los ojos sin parpadear]
[caminando con ella] Contestarme qu?
[caminando cerca del entrevistador y empujando sus pechos contra l] Pero no
tengo alternativa, verdad?
[caminando a su lado] Qu quiere decir?
[suplicando intensamente] Me dara una cita?
[mirndola a los ojos] Soy su mdico, Marleen. No podra ayudarle. Le perjudicara que saliera con usted.
Saba que dira esto. Lo tema.
Qu le impuls a hacer esa pregunta?
Mi sensacin de querer sexo de repente.
[llegan al edificio de la facultad de medicina, entran y cruzan el vestbulo] Subamos en ascensor hasta el despacho.
Podemos ir por las escaleras?

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Por qu?
[camina alIado del entrevistador] Puedo acariciar su mano?
Subamos en ascensor hasta el despacho. [llegan a la oficina. Deja que la paciente entre y se siente. Discretamente le pide a la recepcionista que se mantenga atenta mientras la paciente est angustiada. Luego entra en el despacho,
dejando la puerta entornada. Se sienta detrs de su mesa formando un ngulo con la paciente]
[mueve la pierna, intentando llegar al pie del examinador] No puede cerrar
la puerta?
Marleen, dijo que sufri un impulso sbito?
S, s. [moviendo la cabeza, parpadeando rpidamente, enjugndose las lgrimas]
Habl de sexo despus de la laguna de memoria.
Lo siento. Digo cosas ... Siento cosas ...
Escap de la entrevista. Me explic que quera matarse, y me dijo que quera
matar un sentimiento, y en seguida habl de sexo.
[comienza a gritar con una voz de tono elevado] Ahhh! [la recepcionista entra y pregunta si todo va bien]
[dirigindose a la recepcionista] No lo s. [dirigindose a la paciente] Marleen,
va todo bien?
[le mira, burlndose de l] Marleen, va todo bien? Creo que preferira que
me llamara Sra. C.
Tiene razn. Tambin prefiero llamarla por su apellido.
[suplicando] Oh no, no quiero decir eso, por favor, llmeme Marleen. Por favor! Por favor! Por favor!
[se dirige a la recepcionista que todava est en la puerta] Est bien. Deje la
puerta un poco abierta. [se dirige a la paciente] Marleen, habl del sentimiento de que quera matarse, luego habl de sexo. Qu le viene a la mente?
No, no, no! No puede parar?
De acuerdo, hemos hablado demasiado sobre ello.
Me siento muy mal.
Hablaremos de ello ms adelante.
No, no. Puedo pedirle un favor?
Est bien.
Podemos emplear unos minutos ms? Me siento demasiado mal.
Est segura?
Quiero que se me pase ... ese sentimiento.
De acuerdo.
[silencio]
Bien, Marleen, quiere hablar?
[silencio otra vez, mira hacia abajo y se ruboriza]
Se est ruborizando.
S... no ... s... no.
Parece demasiado alterada.
Eso no es cierto. Es muy falso. Estoy demasiado mal... [comienza a llorar] Me
siento tan mal... No pele con mi padre. [su llanto se hace ms intenso] Le dej
que mantuviera relaciones sexuales conmigo. Soy un monstruo.
Parece demasiado avergonzada. Qu edad tena cuando tuvo relaciones con
usted?
Demasiado joven ... hasta que tuve 17... cuando conoc a mi novio. Cuando hoy
habl con usted, todo volvi a m. Lo record ... Continu con ello. [contina
llorando]
Mmmm.

Pa:

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S, soy como una prostituta. [comienza a llorar, luego resuella fuertemente,


coge un pauelo de papel de encima de la mesa del entrevistador y le lanza
una mirada rpida de reojo]
Y era por esto por lo que quera matarse?
[deja de sollozar] S, quera castigarme, como ve. Incluso le ped a usted una
cita.
Intenta distraerse de sus sentimientos pasados, pero no puede. Por ello transfiere de su padre a m. Y ahora repite lo que su padre forz en usted.
Es esto lo que estoy haciendo? Lo he hecho todo el tiempo. Lo hago con el
jefe de mi marido. Mi marido lo descubri ... me perdon.
El jefe de su marido?
No lo s. Es viejo y gordo, le sobresale el estmago y est casado.
Qu le viene a la mente?
Siempre lo intento, no s por qu. Es repugnante.
Qu aparece inesperadamente?
Me siento mejor. No comprendo. Y luego me hago cortes con cuchillas. Me
preocupa. S de abuso sexual. Y s que mi padre lo ha hecho con otras chicas
jvenes. Soy repugnante. Otras chicas le odian, pero yo ... [llora, llora, llora] No
pele.
[despus de una pausa] Marleen ...
[deja de llorar, mira al entrevistador, entonces con voz enfadada, burlndose
de l] Retngalo en su cabeza! Soy un monstruo! Soy como una prostituta!

Los cambios del nivel de conciencia de la paciente y el descuido del


entrevistador en reconocer el malestar de la paciente, sin ofrecerle alivio
interrumpieron la entrevista (R 47). Entonces Marleen expres sus emociones, las cuales interrumpieron el proceso de la asociacin libre (R 47,
57, 61-67). Sorprendido por la impulsividad de la paciente, el entrevistador no intervino cuando ella huy (R 47). Debera haber dicho, Parece
nerviosa, Marleen, descansemos. En cambio, insisti en la asociacin libre. Su presin precipit un estado similar al trance, en el que la paciente
revivi un suceso pasado. Centrada completamente en sus sentimientos
internos, excluy al entrevistador y le neg el acceso a sus pensamientos
y sentimientos (R 47, 48). Ella se disoci de su propia identidad y de la situacin de la entrevista.
Cuando el entrevistador permiti a la paciente fijar la vista en su regazo sin presionarla para que hablara, conect con el presente, alegando
amnesia de algunos minutos previos (R 58,59). El entrevistador pudo dirigir y controlar su impulsividad cuando reconect (Pr 58, 63, 67, 70, 71).
Le ofreci espacio en lugar de presionarla para conseguir respuestas (Pr
58). Combin la empata con los lmites del marco. Al centrarse en el bienestar y el estado de mente de la paciente (Pr 71) en lugar de subrayar su
comportamiento o sus emociones, el entrevistador pudo controlar el comportamiento impulsivo de la paciente.
La paciente transfiri sus sentimientos sexuales al entrevistador (R 6069) y, al hacerlo, pareci experimentar una confusin de papeles entre su
padre, el jefe de su marido y el entrevistador. Sus sentimientos mezclados
fueron la causa de sus impulsos autolesivos y suicidas (R 88). Por una par-

54

Disociacin

DSM-IV. El paciente difcil

te, pareca que ella reviva y expresaba el abuso sexual por su padre con
el jefe de su marido y el entrevistador; por otra parte, expresaba auto condena (R 69, 81, 83, 84).
Su interaccin con el entrevistador cambi varias veces. Primero quiso seducirle (R 60-67) Y se encoleriz cuando l neutraliz la situacin
(R 71). Luego renunci a la seduccin y cooper con la entrevista. La sugerencia del entrevistador de finalizar la entrevista (Pr 74, 75) motiv que
ella le pidiera ms tiempo. Tan pronto como esta peticin fue admitida,
volvi a quedarse callada (R 78).
La interpretacin del entrevistador de su rubor como vergenza (R 80,
82) permiti que la paciente compartiera con el entrevistador la razn de
su rubor: a saber, su incapacidad para prevenir el incesto (R 82). La asociacin libre ayud a la paciente a hablar de su malestar y ofreci al entrevistador la comprensin de su causa. Reconoci que la paciente se trastorn por sus imgenes y sentimientos embarazosos. Despus el entrevistador tuvo que motivarla para que compartiera sus recuerdos. Por lo
tanto, hizo preguntas concretas (R 82,84).
Para rehacer la relacin, el entrevistador interpret el comportamiento
de la paciente como una repeticin del pasado (Pr 85). Se recurri a esta
interpretacin para revivir su turbacin. Pareci que ella acept este punto de vista, ya que ofreci ejemplos que lo ratificaban (R 85-87). Aun aS,
continu expresando su auto condena en lugar de reflexionar sobre el
tema (R 88,89). Quera matar a la prostituta que llevaba dentro, la cual
haba pedido una cita al entrevistador. El entrevistador interpret su propuesta como resultado de su abuso sexual e intent mitigar as su culpa.
Dicha interpretacin requerira un proceso ms pautado y una comprensin apropiada.
El ritmo temporal que ha de seguirse para mencionar un comportamiento concreto depende de la preparacin del paciente para reconocer
dicho comportamiento. Si usted no est seguro, pida al paciente que interprete l mismo su comportamiento. Si fracasa, ofrzcale su interpretacin. Una interpretacin obvia para usted puede que no lo sea para el paciente, lo cual le obliga a obrar con cautela. Ofrezca una interpretacin
slo cuando est razonablemente seguro de que su paciente puede aceptarla. Haga pequeas interpretaciones concretas en lugar de apreciaciones globales. Espere el asentimiento del paciente antes de continuar. Utilice principalmente interpretaciones que mitiguen la culpa, la ira, la ansiedad o la confusin en lugar de interpretaciones que exacerben esos
sentimientos. Este aspecto distingue claramente la entrevista diagnstica
de la teraputica, Una entrevista diagnstica es de tiempo limitado; su
objetivo es identificar el trastorno. En la entrevista teraputica el paciente y el terapeuta trabajarn juntos durante un perodo ms largo de tiempo. El objetivo es ayudar al paciente a que conozca sus problemas y a que
los supere.

55

A pesar de su estado mental, la Sra. C. estaba alerta, y su nivel de conciencia cambi. Mostr movimientos estereotipados: golpes en los muslos
(R 47,48,57), mirada fija (R 48,51-53), acunamientos (R 49,50,58) Y parpadeos (R 68). Se introdujo en un estado disociativo (R 47-58), gobernado
por intensos sentimientos de transferencia (R 58-90). No contest a las preguntas durante la disociacin (R 47-58). Cuando volvi a contestar (R 58),
sus respuestas se contaminaron por los sentimientos de transferencia.
Su afecto era lbil, impulsivo, dramtico, intenso y posiblemente exagerado; expresaba las emociones en lugar de verbalizarlas. Su estado de
nimo se ensombreci debido a sus sentimientos de repugnancia y autocondena. El impulso suicida conect con recuerdos de incesto, que representaban un intento de culparse a s misma y parecan formar parte de un
trance disociativo.
Su autorreproche contena un elemento de insinceridad, expresado
por su coquetera (R 67). Aunque explic voluntariamente que poda haber tenido una relacin sexual con el jefe de su marido, esa informacin
era discutible que hubiera servido para una mayor\ comprensin emocional de su comportamiento; todava se refera a ella misma como a una
prostituta. El entrevistador le seal su resistencia, transformando su comportamiento impulsivo en comportamiento verbal.
Si bien la paciente no mostraba logorrea ni fuga de ideas o pensamiento grandioso, haba otros indicadores de mana, como las fluctuaciones del
estado de nimo desde la desesperanza e ideacin suicida hasta el flirteo.
El cambio de esta paciente a un trance disociativo y el estado de transferencia intensificada son compatibles con un trastorno disociativo y con
trastornos de somatizacin (aunque el entrevistador no evalu los sntomas somticos). Por otra parte, el diagnstico de depresin mayor es discutible, ya que la paciente se senta culpable de incesto slo cuando se deprima.
La peticin de una cita con el terapeuta y la expresin de emociones
de la paciente con flirteo y seduccin (R 61, 62, 65-67) apoyaran el diagg nstico de un trastorno de la personalidad del Grupo B, del tipo del tras~ torno histrinico o lmite de la personalidad. Este ltimo se ve favorecido
~ por el potencial comportamiento suicida.
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Marleen, est bien. Mantiene este duro recuerdo y se siente culpable por l.
[le mira con atencin]
Djeme que le explique algo. Cuando un padre abusa de un nio, estar de
acuerdo con el abuso es una manera frecuente de manejar la situacin. El hacerlo as le permite querer todava al padre, alguien del que depende.
Quiere hacer que me sienta bien. Pero s, profundamente, que soy una prostituta. Lo peor es que sigo comportndome como si lo fuera.

Disociacin

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92. E:
Pa:
93. E:
Pa:
94. E:
Pa:
95. E:
Pa:

Eje II:

[mirndola] Marleen, me alegro de que lo haya explicado. Descubramos lo que


hav detrs de ese sentimiento.
N~ puedo soportar ese sentimiento.
Lo s. Lo quiere matar en su interior. Su conciencia no disfruta con lo que est
haciendo.
[melodramticamente, se levanta bruscamente, mira con fijeza al entrevistador, aprieta los dientes]
Ya ve, Marleen, se condena por hacer lo que hizo. Esto me dice que realmente no estaba de acuerdo con el abuso por parte de su padre.
[se relaja, se vuelve a sentar, coloca sus manos delante de su cara] Estoy tan
confundida.
Por qu no se queda en el hospital durante algn tiempo para que podamos
ayudarle a ajustar sus sentimientos? Trataremos su depresin.
Gracias. No podra soportar estar en casa ahora. No s lo que hara.

1. Trastorno lmite de la personalidad. La paciente presenta comportamiento impulsivo, incluyendo las insinuaciones sexuales hacia el entrevistador. Ha realizado frecuentes gestos o amenazas suicidas. Pide una
ampliacin de la entrevista y no desea ser abandonada. Presenta sntomas
disociativos transitorios.
2. Trastorno histrinico de la personalidad. La paciente parece reclamar
atencin. Es sexualmente seductora y provocativa de manera inapropiada.
Es muy variable y poco profunda en la expresin de emociones. Se mues'\
.
tra teatral.

Ejes III a V. No se ha acumulado suficiente informacin para permitir una evaluacin.

El entrevistador adopt un papel doble: como el experto que reconoci la razn de la conducta seductora de la paciente y como el de sanador
que alivi su culpa y autocondena, ofrecindole una interpretacin aceptable (Pr 91, 93, 94) Y aportndole una solucin: a saber, la hospitalizacin.
Ella respondi afirmando su confusin (Pr 94), pero no repiti los sentimientos de autoaborrecimiento o su deseo suicida. Reconoci su necesidad de ayuda.

EPLOGO
No siempre es fcil determinar lo que es verdadero o ficticio en la informacin de un paciente (v. parte IV [caps. 12-15], Comportamiento autoprotector y encubridor). Existen pocos casos de falsos recuerdos, desde
luego, y los profesionales de la salud mental han sido acusados de inducir historias de abuso sexual o fsico (Wakefield y Underwager, 1992). En
este caso el entrevistador recibi el permiso de la Sra. C. para contactar
con su madre, que se haba divorciado del padre de la Sra. C. La madre
afirm que haba sorprendido a su anterior marido abusando de su hija.
Al parecer, la Sra. C. estaba repitiendo ahora este comportamiento incestuoso con otras figuras paternales. Su comportamiento suicida representaba un intento de resolver su conflicto.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En este punto, el entrevistador no tiene suficiente informacin para
realizar un diagnstico definitivo. El diagnstico diferencial incluye:
Eje 1:

1. Amnesia disociativa. La paciente se disocia y despus es parcialmente amnsica del episodio disociativo. Sus sntomas parecen cumplir
los tres criterios diagnsticos de este trastorno; sin embargo, sus episodios
amnsicos disociativos, tanto los informados como los observados, parecen ser relativamente breves.
2. Fuga disociativa. La paciente se escapa de repente del despacho del
entrevistador en un aparente estado disociativo; sin embargo, parece que
no asume otra identidad.
3. Trastorno disociatvo no especificado. Los datos incompletos sugieren
que la paciente tiene, efectivamente, un trastorno disociativo, pero en este
punto no cumple ninguno de los cuatro trastornos disociativos especficos
enumerados en el DSM-IV.
4. Trastorno depresivo mayor. Los sntomas predominantes del estado
de nimo parecen ser ms depresivos que manacos.
5. Trastorno bipolar. La paciente describe oscilaciones del estado de
nimo con patrn de cambio rpido.

57

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c:

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5. ENTREVISTA B: ENCENDIDO HIPNTICO


Y TRASTORNO DISOCIATIVO DE LA PERSONALIDAD

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Robert Chris R. es un corpulento americano de 37 aos y 80 kg de


peso, casado, de piel oscura y cabello negro brillante. Ha estado en la sala
.~ psiquitrica de la Veterans Administration durante 2 semanas. En el ingreso su anlisis de orina fue negativo. El electroencefalograma deprivaLL
do de sueo y la resonancia magntica fueron normales y su exploracin
~ fsica no mostr nada anormal, excepto una presin sangunea de 135/90.
No tiene historia de abuso de sustancias.
~
Mientras est en el hospital, el paciente est orientado. Puede recordar
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@
4 de 5 objetos inmediatamente y tras una latencia de 10 mino Su puntuaro
c:

(J)

DSM-IV. El paciente difcil

58

Disociacin

cin en la Shipley Institute of Living Scale (Zachery, 1986) arroja un CI de


112. La hoja de servicios de su anterior trabajo como asistente de cirujano
es excelente. Sin embargo, en varias ocasiones ha desaparecido de casa y
ha sido encontrado en un terrapln de la autopista, con una pistola en la
boca. Cuando se le pregunta por estos episodios, se muestra irritado y explosivo. Un psiquiatra reconoci que uno camina sobre cscaras de huevo con este paciente. Incluso las preguntas abiertas y no directivas le hacen estallar. Niega alucinaciones. El tratamiento previo con 20 mg/ da de
haloperidol debido a posibles ideas delirantes persecutorias no tuvo efecto alguno sobre el comportamiento explosivo. No obstante, el paciente es
cordial con la plantilla y con los dems pacientes.
El entrevistador se presenta y le explica que le han pedido una segunda opinin sobre su caso. Le habla al paciente dentro del campo visual de
dos enfermeros en un rea semi apartada de la antesala.

Pa:
13. E:
Pa:
14. E:

Pa:
15. E:
Pa:
16. E:
Pa:
17. E:
Pa:
lS. E:
Pa:
19. E:
Pa:
20. E:
Pa:

PASO 1: ESCUCHAR
1. E:
Pa:

2. E:
Pa:
3. E:
Pa:
4. E:
Pa:
5. E:
Pa:
6. E:
Pa:
7. E:
Pa:
S. E:
Pa:
9. E:
Pa:
10. E:

Pa:
11. E:
Pa:
12. E:

Sr. R, qu le trajo aqu?


[sonriendo, con voz suave y mirando al entrevistador] La polica de la carretera. [se encoge de hombros] Dijeron que me haban encontrado con una pistola en la boca.
La cosas deben estar bastante mal para que se apunte con una pistola.
S, no lo s. [sonre y se encoge de hombros]
Realmente quera matarse?
[recostndose en su silla] Eso es lo que pensaron.
Qu pens usted? Cul era su plan?
[cerrando los ojos] Estoy confundido.
Qu quiere decir?
[con los ojos cerrados] Las cosas no tienen sentido. [su expresin facial relajada se tensa; frunce el entrecejo]
Puede darme un ejemplo de alguna cosa que le desconcierte?
[se estira rgidamente en su silla] Qu ha dicho?
Puede ponerme un ejemplo de algo que no tenga sentido para usted?
[mueve la cabeza con viveza y dice con tono enrgico, mirando iracundo al entrevistador sin parpadear] No. Se las tendr que arreglar sin ejemplo.
Me gustara ayudarle, pero necesito saber qu va mal.
[hostil, con cara tensa, ojos entrecerrados y voz cortante] Dedzcalo, doctor.
[hace una pausa] Tenemos que hacerlo juntos. Tiene que ayudarme a entenderle.
[con un aumento de presin en la voz] Ya sabe suficiente. [todava mira con
ira al entrevistador sin parpadear]
Bien, todo lo que s es que tena una pistola en la boca y que estaba confundido.
[su cuello se pone rgido] Precisamente deje de decirlo. No insista en confundido. Siento haberlo dicho.
De acuerdo, hablemos de la pistola entonces. Por qu tena una pistola?
[sarcstico] No es obvio?
La polica pensaba que quera matarse. Qu pensaba usted?

59

No lo s. [junta sus labios con fuerza, fija la mirada en los ojos del entrevistador sin parpadear 1
Suena como si no estuviera seguro.
[incisivamente] Dije eso?
..
Dijo que no sabe lo que significa-'y hace un momento dijo que estaba confundido.
[con voz cortante] No lo repita.
Lo siento. Pero, djeme preguntarle ... Se haba apuntado a la cabeza antes?
[con sosiego] Varias veces.
Y cuando lo hizo, quera matarse?
[vuelve cierta tensin] Quiero matar a alguien.
Sabe a quin?
[sobresaltado,.con voz enfadada] Qu sabe de m? [con un aumento de la intensidad] Cmo puede saber a quin quiero matar?
No s a quin quiere matar. Slo s lo que me ha explicado.
No le he explicado nada.
Tiene razn, pero mencion que quera matar a alguien y tuve la sensacin de
que no quera decir matarse usted.
Maldita sea! Le dije que se mantuviera al margen de esto!
Me dijo que no hablara de su confusin.
Pues no lo haga!

El contacto ocular inicial del paciente, la voz relajada, y la aceptacin


de la empata del entrevistador (Pr 2) parecan sugerir relacin. De repente, esta actitud positiva se vio amenazada por un cambio (R 6). El Sr. R. rechaz la alianza (R 8, 9) Y cambi a la distancia y la hostilidad. No obstante, continu hablando, a pesar de que excluy los temas de la exploracin (R 6-20). Mostr una pobre introspeccin (R 4, 17). La relacin entre
el paciente y el entrevistador pronto se volvi negativa (R 8-11, 13, 14, 17-20).
-El esfuerzo del entrevistador por clarificar la conducta suicida del paciente, un tema que el paciente sac a colacin, fracas (Pr 6-14, 17-20). En
las Pr 8 y 9 el entrevistador debera haber dejado de buscar informacin
para discutir la ira del paciente. En su lugar, intent manejar la ira del paciente indirectamente, cambiando el tema CPr 11). La ira del paciente aug ment aunque el entrevistador dej de tocar un tema sensible CPr 11, 12).
~ La distraibilidad no funcion. Incluso el paciente se mostr ms furioso
e
~ cuando el entrevistador le confront con dos de sus afirmaciones CPr 14).
,6" En la Pr 15 el paciente se relaj temporalmente, pero luego volvi a la ac~ titud tensa y enfadada mientras el entrevistador intentaba encontrar un
~ enfoque menos ofensivo. El entrevistador fracas a la hora de encontrar
-~ un tema sobre el cual el paciente pudiera responder sin ira (Pr 17-20). Una
.~ tcnica alternativa -dejar de explorar los problemas del paciente para
~ discutir el inicio sbito de su hostilidad CR 6)- podra haber sido mejor
~ para manejar su ira y explorar indirectamente su diagnstico psiquitrico.
~
En cuanto al estado mental, la apariencia muscular del paciente suge~ ra que se dedicaba al culturismo. No haba anormalidades en su com::!'
@
portamiento psicomotor, excepto un aumento de movimientos expresivos
.~

(fJ

60

Disociacin

DSM-IV. El paciente difcil

terial mnsico. Los pacientes con crisis parciales complejas pueden experimentar desrealizacin y despersonalizacin. El Sr. R pareca experimentar sus intentos suicidas como ajenos a l (R 1-5), pero no deseaba hablar
sobre esta experiencia. Dicha resistencia iracunda rara vez se observa en
pacientes con crisis parciales complejas! a menos que quieran encubrir el
hecho de tener crisis convulsivas.
Hay que excluir un trastorno mental debido al abuso crnico de alcohol, abuso de estimulantes, abuso de feniciclidina y abuso de cocana,
pues el paciente y su esposa manifestaron una historia negativa de abuso
de sustancias y alcohol. Los resultados de los anlisis fueron negativos en
cuanto a sustancias y haba estado en el hospital durante 3 semanas sin
acceder a sustancias de abuso.
4. Un inicio de demencia es improbable debido a que el paciente tiene
una buena memoria reciente y un el por encima de la media.
5. Estado amnsico. Este diagnstico no explicara la hostilidad del paciente y su contenido de pensamiento especfico (es decir, el pensamiento
suicida) asociado a su estado confuso.
6. Trastorno delirante (paranoide). El trastorno delirante a menudo implica la sensacin de que los pensamientos estn siendo robados del cerebro del paciente y se le insertan pensamientos ajenos. La hostilidad del
paciente, difcil de entender, sera compatible con el pensamiento delirante persecutorio. No obstante, este diagnstico no explicara la conducta
suicida intermitente y su amnesia posterior.
7. Trastorno disociativo. La amnesia, la despersonalizacin, y el cambio rpido del afecto son compatibles con el trastorno disociativo. La disociacin puede implicar el bloqueo de experiencias personales de la personalidad husped y de las otras. Las respuestas rgidas del paciente indicaran la aparicin de una personalidad que carecera de un abanico
amplio de emociones. En realidad, los otros experimentan frecuentemente un estado emocional unidimensional que el husped rechaza como
inaceptable.

durante toda la entrevista. Pareca comprender claramente las preguntas


del entrevistador y las contest de manera adecuada, excepto una vez en
la que mostr falta de concentracin al no recordar la pregunta (Pr 6).
Lo ms destacable fue el cambio repentino de afecto del Sr. R, que
pas de cordial (R 1-5) a hostil, iracundo y suspicaz (R 6). El paciente se
mantuvo hostil despus de su explosin en la R 6. Adopt un modo afectivo diferente, que mantuvo (R 6-20). La explosin hostil (R 6) podra haber indicado una forma de abreaccin espontnea a un problema interno.
Dicha abreaccin hostil podra haber sido refractaria a la intervencin del
entrevistador.
El paciente despersonaliz su gesto suicida (R 1, 3, 16) Y afirm confusin en cuanto a algunas de sus experiencias (R 4,5). Haba cierta precisin en su pensamiento (R 1). El contenido de pensamiento del paciente
en cuanto a la capacidad del entrevistador para leer su mente pareca ser
delirante (R 9, 17). La capacidad del Sr. R para recordar un acontecimiento reciente (R 1) indicaba que su memoria reciente estaba intacta. La orientacin e inteligencia no se examinaron durante el Paso 1, pero el paciente
estuvo orientado durante toda su estancia en el hospital. Tambin mostr
una buena memoria reciente en el momento del ingreso. Al admitir que se
haba apuntado con una pistola y que estaba confuso (R 2-5), el paciente
mostr al menos introspeccin parcial de que tena un problema. La historia de conductas suicidas y las respuestas irracionales a las preguntas
del entrevistador sugeran un juicio deteriorado.
Diagnstico diferencial
Los cambios rpidos de afecto del Sr. R y su preocupacin suicida referidos con despersonalizacin, hostilidad, suspicacia, concentracin pobre y pensamiento confuso son sntomas posibles de los siguientes diagnsticos.
Eje 1:

~
c:

1.

2.

Trastorno bipolar, mixto.


Depresin mayor. El trastorno del estado de nimo se asocia a me-

nudo con dficit de la fijacin, concentracin, y recuperacin mnsicas, as


como con pensamiento lento. Por lo tanto, los pacientes pueden sentir que
estn perdiendo memoria y afirmar que se sienten confusos. Sin embargo,
este enlentecimiento mental probablemente aparecera durante la entrevista en forma de aumento de latencia de respuesta y discurso lento. El
entrevistador no observ estos signos.

3. Trastorno del estado de nimo debido a crisis parciales complejas con sntomas mixtos. Un trastorno mental debido a una lesin del tejido cerebral
se suele manifestar a travs de problemas en el almacenamiento del ma-

61

Eje 11:

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1. Trastorno lmite de la personalidad. Los cambios rpidos de la relacin interpersonal, en este caso con el entrevistador, y las tendencias suicidas son compatibles con el trastorno lmite de la personalidad. No obstante, la intensa hostilidad del paciente era difcil de explicar sobre la base
de este nico diagnstico.
2. Trastorno paranoide de la personalidad. La hostilidad infundada puede ser una caracterstica de este trastorno de la personalidad. Sin embargo, la confusin y el comportamiento suicida del paciente no se explicaran suficientemente con este diagnstico.
3.

Trastorno esquizotpico de la personalidad.

Disociacin

DSM-IV. El paciente difcil

62

Pa:

PASO 2: DEFINIR
21. E:

Pa:
22. E:

Pa:
23. E
Pa:
24. E:
Pa:
25. E:
Pa:
26. E:
Pa:

Creo que si queremos comprender por qu tena una pistola en la boca, sera
til saber algo ms sobre su confusin.
No puede dejar ese tema, verdad?
Podemos hablar de otras cosas ... pero quiero ayudarle y [haciendo una pausa
y observando al paciente] creo que le ayudar mejor si hablamos sobre cosas
que parecen importantes.
., ?
Importantes para u s t e d ! .
Existe alguna razn por la que no qmere hablar de su confusIOn.
No tengo por qu darle ninguna explicacin.
.
Tiene razn, no tiene por qu. Pero, si compartimos sus sentimIentos en cuanto a la confusin, podremos prevenir que se ponga una pistola en la boca.
Dejmoslo.
Podemos hablar de ello de diferente manera.
Cmo?
Hablando de su memoria. Por ejemplo, puede repetir cuatro palabras ahora,
como cuentagotas, amarillo, honestidad y tulipn, y recordarlas ms tarde?
Amarillo, honestidad, tulipn ... cul era la primera palabra? Est bie~, cuentagotas. Mmmm, este disparate psiquitrico, no veo lo que puede decIrle. Poda hacerlo antes.

28. E:
Pa:
29. E:

Pa:
30. E:
Pa:

31. E:

Pa:
32. E:

Pa:

El paciente mantuvo su actitud hostil (R 21-24). Aun as, escuch atentamente y se interes cuando el entrevistador cambi de asunto (Pr 25, 26).
Puesto que el rechazo del paciente a explorar su confusin pareca ser ~en
tral en su problema, el entrevistador lo subray (Pr 21-25), pero el paCIente sigui hostil. Por lo tanto, el entrevistador retrocedi (Pr 25, 26), aunque
al mismo tiempo mantuvo el tema en la conversacin.
Domin el afecto hostil del paciente, junto con su suspicacia vigilante.
El paciente respondi con hostilidad inalterable, incluso cuando el entrevistador cambi su estrategia. Sin embargo, estuvo de acuerdo con la
prueba de memoria, repitiendo satisfactoriamente cuatro de cuatro palabras.
Diagnstico diferencial
Este paso no aade un nuevo trastorno a la lista de posibles trastornos
del Eje 1 o del Eje n, ni excluye ninguno.

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i1

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PASO 3: CONFRONTAR
Paso 3a: retroceder

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63

[el paciente se agazapa en su asiento como un gato listo para saltar a la garganta del entrevistador, y sus ojos se convierten en una ranura. Respira hondo y contiene la respiracin, luego se muerde el labio inferior, cierra los puos
y se marcan sus nudillos. Parece que el aire deja de circular]
[apoyndose de espaldas y relajndose, mira al techo y mueve la cabeza] Oh,
Sr. R., no me conteste. Pensndolo mejor, realmente no es tan importante.
[se relaja, libera su respiracin y mira fijamente al entrevistador] No es importante? Qu quiere decir?
Bueno, quiero decir que podemos hablar sobre alguna otra cosa primero.
Quiero que se sienta relajado cuando me hable.
[mira fijamente al entrevistador; luego se endereza en la silla] Pensaba que era
importante hace un minuto, verdad?
Puede que ms tarde. Pero no ahora.
No me gusta lo que est haciendo. No confo en usted. Est jugando a algn
tipo de juego conmigo.
Tiene razn. Creo que no confa en m. Lo que le pregunto parece enfadarle.
Le pido disculpas por haberle preguntado por su memoria. Quiero ayudarle y
no molestarle.
Qu le hace pensar que me molesta?
No lo s con seguridad, pero de repente cerr los puos y sus ojos se entrecerraron. Quiero que se sienta cmodo. Realmente no es tan importante que me
hable de su recuerdo ahora. No tiene que hacerlo si no quiere.
As, de qu quiere hablarme?

La relacin entre el paciente y el entrevistador se mantuvo tirante.


El paciente se enfad y se volvi hostil cuando el entrevistador explor
sus lagunas de memoria. La hostilidad y la ira del paciente pusieron
nervioso al entrevistador. Se senta incmodo, como si estuviera dando
vueltas a un rea protegida por una valla elctrica. De todas maneras se
acerc demasiado y recibi un shock (Pr 27, 32). Tema que el paciente
pudiera atacarle fsicamente o interrumpir la entrevista. Deseaba evitar
cualquier forma de abreaccin, pero si se mantena fuera de la intimidad del paciente la entrevista no llevara al establecimiento de un diagnstico. Sin eqtbargo, al retroceder alivi la hostilidad del paciente y
mostr que al menos responda en cierta medida al entrevistador. Esta
sensibilidad interactiva permiti que el entrevistador continuara con su
tarea en vez de interrumpir la entrevista y sedar al paciente mdicamente.*
Cuando el entrevistador enfrent al paciente con su confusin y la interpret como una alteracin de la memoria (Pr 27), provoc su ira (R 27).
Al retroceder (Pr 28, 30, 31) se liber la tensin del paciente, pero se mantuvo su hostilidad (R 28, 30, 31). El entrevistador mantuvo el tema de la
alteracin de memoria enfatizndola repetidamente (Pr 28, 32). Las afir-

-o:'

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27. E:

Recordar cuatro palabras es fcil. Pero me pregunto si tiene alguna otra alteracin de memoria. Alguna vez ha tenido algn vaco en su memoria, como
que no pueda recordar lo que ha hecho?

5'
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*Como se ilustra en esta entrevista, siempre y cuando el paciente responda a sus estrategias en la direccin esperada, usted puede continuar entrevistando. Si sus estrategias no funcionan, debe seguir en los lmites
de la intervencin verbal. Slo si es atacado fsicamente puede acudir a la intervencin farmacolgica o a la
contencin fsica.

64

Disociacin

DSM-IV. El paciente difcil

Pa:
36. E:

maciones tranquilizadoras del entrevistador (Pr 29, 31, 32) mantuvieron la


hostilidad del paciente por debajo del punto de ebullicin.*
El Sr. R. respondi a la tcnica de confrontamiento, al retroceder y exponer a continuacin su intenso malestar. No estaba sumido en una actitud de hostilidad autista, sino que reaccionaba a la intervencin del entrevistador. Dicha respuesta indicara que las intervenciones verbales con
este paciente todava podran ser eficaces. Hay que hacer notar que este
paciente haba sido tratado con 20 mg/ da de haloperidol y que, a pesar
de ello, no haban desaparecido su hostilidad ni su suspicacia.

Pa:
37. E:
Pa:
38. E:
Pa:
39. E:
Pa:

Diagnstico diferencial
La respuesta hostil del paciente a la interpretacin dada por el entrevistador sobre el lapsus de memoria (Pr y R 27) era compatible con un pensamiento delirante. Este tipo de pensamiento puede producirse en el trastorno bipolar, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante (paranoide) o incluso en el trastorno disociativo. No es probable en la depresin
mayor no psictica, durante la cual se amplifican los problemas de memoria, y es incluso menos probable en el trastorno por crisis parciales
complejas, en el que los pacientes estn ms preocupados por sus lagunas
de memoria que en esconderlas. Los comentarios hostiles raras veces son
un sntoma de una demencia temprana no complicada tipo Alzheimer, en
el que los pacientes normalmente no reconocen la alteracin de la memoria y la niegan sin hostilidad.
La naturaleza de la alteracin de la memoria es importante para el
diagnstico, pero el paciente se vuelve hostil cuando se enfrenta con su
amnesia. Por lo tanto, el entrevistador le da espacio al paciente sin perder
de vista el problema diagnstico de la alteracin de la memoria. En otras
palabras, contempla la alteracin de la memoria a distancia. Explora el
miedo que tiene el paciente de que alguien se acerque a l y sigue el proceso de su pensamiento al margen del deterioro mnsico. Esta tcnica de
seguir un tema sin usar la confrontacin directa se denomina rastrear el
problema.

40. E:
Pa:
41. E:
Pa:

42. E:
Pa:
43. E:
Pa:

44. E:
Pa:
45. E:
Pa:
46. E:
Pa:

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Paso 3b: rastrear


33. E: Bien, podemos hablar de cosas que vayan realmente bien para usted.
Pa: Cosas que vayan bien?
34. E: S.
Pa: Esto suena a farsa. Hace que me enfade.
35. E: Cmo puedo ayudarle, Sr, R?

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48. E:
Pa:

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Pa:

E 50. E:

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*En el paciente no hostil, el confrontamiento continuo y repetido suele ser eficaz. Sin embargo, el pacien
te hostil no tolera esta perseverancia. Por lo tanto, debe retroceder cuando la ira del paciente aumente, com
hizo este entrevistador.

47. E:
Pa:

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(JJ

Pa:
51. E:

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Pa:

65

No puede. Tengo que deducirlo por m mismo.


Tiene razn. Y creo que puede hacerlo debido a sus antecedentes en el campo
de la salud. Usted ha visto muchos problemas.
Mentira! No veo cmo puede ayudarme eso.
Usted comprende el sufrimiento. Sabe lo que conlleva enfrentarse a l.
[hostil] Qu sabe usted?
S que ser asistente de cirujano es un trabajo duro.
[con voz sarcstica] Pero usted es psiquiatra. Qu sabr de medicina?
Rot en ciruga de un pequeo hospital. A menudo durante las intervenciones
estbamos slo un asistente y yo. Era el asistente quien me ayud, Yo estaba
asustado y no saba qu hacer.
[de repente se recuesta en su silla, cierra los ojos y habla con una voz dulce y
cordial] La psiquiatra tampoco es tan fcil. Yo tambin trabaj en una sala de
psiquiatra.
Mmmm.
Hago algn trabajo administrativo y dedico algunas horas a psiquiatra,
Por lo tanto, sabe cmo son los problemas psiquitricos. Cmo piensa que encajan sus propios problemas en lo que ha visto?
Usted sabe que yo no quera estar aqu. Fue la polica la que me trajo, cuando
me encontraron en la autopista. Dijeron que estaba sentado en el coche con un
arma en la boca.
Pero luego usted dio su consentimiento firmado.
S, por mi esposa. Quera que lo hiciera.
Qu hizo que estuviera tan desesperado como para querer meterse una bala
en la cabeza?
Es una vida intil.
Puede ayudarme a comprender?
Deseara no haber nacido nunca. No quiero cuidar de mi cuerpo ni de mi persona.
Parece que no quiera ser usted.
[como si estuviera herido de bala, se levanta y apunta al entrevistador con su
dedal Usted anda a hurtadillas conmigo. [con voz aguda y entrecerrando los
ojos] Djeme en pazl Djeme solo! Se est acercando demasiado.
Entonces explqueme de qu podemos hablar sin que yo me acerque.
[con voz aguda, caminando hacia el entrevistador] Slo aljese, me oye?
Nunca lo entender! Usted es un hombre blanco. No puede entender la vida
india.
Tiene razn. Hay alguien que le comprenda?
[mira fijamente al entrevistador] Despus de la muerte, quiz alguien en la
otra parte ...
Por favor, sintese! Puede entenderse usted mismo?
[el paciente se sienta y cierra los ojos, con voz de aparente enfado hacia s mismol Ir de un sitio a otro aturdido. [con voz muy baja, pero enfadada] Puede
ser mi esposa. Alguna veces ella tiene razn, se acerca mucho ...
Le ayuda si est cerca?
[abre sus ojos, parece confundido y luego hostil] Cllese. Hace que me enfade.
Quiero matarle.
Cmo le ayudara eso? Si yo estuviera muerto delante de usted, cmo solventara 10 que est pasando?
No me agobiara ms.
Tiene razn. Lo siento. Pero dice que su esposa tambin est cerca. Debera
estar muerta tambin?
Algunas veces ... pero realmente ella me cuida.

Disociacin

DSM-IV. El paciente difcil

66

52. E:
Pa:
53. E:
Pa:
54. E:

Pa:
55. E:
Pa:
56. E.
Pa:
57. E:

Pa:

58. E.
Pa:

Lo entiendo. No le envidio.
Por qu dice eso?
Pienso que :J.sted lo entiende mejor que yo.
[mira al entrevistador sin decir nada]
Quiere matarme porque piensa que me acercar demasiado; algunas veces
quiere matar a su esposa porque est demasiado cerca. Y luego apunta su cabeza con un arma porque se acerca demasiado a s mismo.
[grita y salta, alargando sus manos hacia la garganta del entrevistador. Vienen
los dos asistentes]
[fija la mirada en los ojos del paciente] No estoy cerca, pero usted s.
[cesa sus gritos y su gesto]
Hablemos de ello, Sr. R. Me asust. Tengo miedo; no puedo ayudarle mientras
est asustado. Por favor, sintese!
[se sienta]
la los asistentes] El Sr. R. est bien, pero me gustara que estuvieran por aqu
por si se altera otra vez. [se vuelve hacia el paciente] Sr. R, antes le di una lista de cuatro palabras. Recuerda cules eran?
Llmeme por mi nombre! Ahora espere ... dijo cuentagotas y amarillo ... honestidad, s, eso era, me pregunt por qu me pidi que recordara eso. Y haba otra, tulipn amarillo.
Las recuerda todas. Est bien, Sr. R. Oh, disclpeme ... quera que le llamara
por su nombre: Robert? Es as como quera que le llamara?
Mi nombre es Pete.

Llegados a este punto de la entrevista, el nivel de relacin entre el entrevistador y el paciente viene determinado por un patrn cambiante que
oscila entre la empata (Pr 1-5), la hostilidad (Pr 6-38), vuelta a la empata
(Pr 39-44) y luego vuelta a la hostilidad (Pr 45-58). La hostilidad surgi en
la Pr 6. El cambio a la empata se indujo despus (Pr 39) cuando el entrevistador concedi sentir ansiedad cuando era un interno novato de ciruga. Esto provoc un cambio de papel: el paciente adopt una actitud teraputica hacia el entrevistador (Pr 39-44). Cuando el entrevistador intent por tercera vez interpretar el deseo del paciente de ser otro (Pr 45), la
hostilidad del paciente volvi a aparecer (Pr 19, 27, 45). La hostilidad se
intensific cuando el entrevistador adelant una interpretacin clave (Pr 54).
Hasta ahora, durante toda la entrevista el paciente haba mostrado dos
actitudes opuestas: calor, empata y receptividad, por una parte (Pr 1-5,
39-44), Y hostilidad y oposicin, por otra (Pr 6-38, 45-48).
En su contratransferencia el entrevistador experiment tensin hasta
que finalmente admiti ante el paciente que estaba asustado. Esto hizo
que el paciente desconectara, para hablar, y permiti que el entrevistador
accediera momentneamente al rea cercada. El entrevistador intent
crear un espacio seguro que le permitiera obtener informacin sin provocar la ira y la hostilidad del paciente. La distraibilidad con el tema de las
lagunas de memoria (Pr 33) fracas. Por lo tanto, retrocedi y volvi intentar ayudar al paciente (Pr 35). El intento de establecer un rea comn
(trabajar en el mbito de la salud) y expresar empata por la situacin de
trabajo duro del paciente (Pr 38) fracas tambin finalmente. La tercera

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~

67

tcnica, retrocede,- admitiendo debilidad (Pr 39), tuvo xito al provocar un


cambio en el paciente desde la hostilidad a la empata. El entrevistador
utiliz este cambio para obtener ms informacin del paciente (Pr 41, 4345) Y le confront con su consentimiento firmado (Pr 42) como prueba de
que admita un problema. Mas, cuando el entrevistador mencion el sentimiento de despersonalizacin del paciente con una interpretacin (Pr 45),
aprovechando que l haba sacado el tema (R 44t el paciente volvi a la
hostilidad. De nuevo el entrevistador retrocedi buscando ayuda (Pr 4648), pero continu investigando el temor del paciente de que alguien se
acercase a su problema (Pr 47-51). Combin la indagacin con una expresin de su deseo de ayudar al paciente (Pr 49, 50).
El trabajo del entrevistador hacia una interpretacin central (Pr 52-54)
provoc el ataque del paciente. En este punto, rastrear para seguir un
tema mientras se mantiene la distancia de seguridad, fracas momentneamente. El paciente descarg su problema otra vez volviendo la agresin
que sinti contra s mismo hacia el entrevistador. No obstante, el entrevistador concluy su interpretacin (Pr 55) y luego retrocedi, siguiendo
una estrategia que le haba ayudado antes: el reconocimiento de su propia
vulnerabilidad (Pr 39, 56). De nuevo el paciente respondi positivamente
y el entrevistador se encontr una vez ms en la zona de seguridad.
En resumen, el retroceso y la calma del entrevistador contuvieron al
paciente y evitaron que se volviera fsicamente agresivo, pero no transformaron la actitud hostil del paciente en una actitud de cooperacin. La
nica tcnica que funcion hasta ahora en este caso fue la revelacin de su
propia vulnerabilidad.
Los enfoques alternativos que el entrevistador podra haber intentado
incluyen dosis elevadas de medicamentos neurolpticos durante un tiempo ms prolongado y un enfoque a largo plazo, centrado en el paciente.
No obstante, ste soport la entrevista, aunque con una actitud predominantemente hostil. Por ello pareci clara la conveniencia de resolver su
problema pasando por alto su necesidad de mantener apartados a los intrusos que se acercaban demasiado. La agresin que mostraba el paciente
contra s mismo (es decir, amenazando con dispararse) y contra el entrevistador se convirti en un escudo protector que el entrevistador intentaba eliminar.
En cuanto al estado mentat hasta ahora el paciente mostr dos actitudes en la entrevista: una hostil y una cordial. La actitud hostil del paciente se asociaba al nombre de Pete y se presentaba con hipervigilancia; aumento de la actividad psicomotora; voz cortante, aguda y fra; afecto hostiC iracundo y lbil (Pr 6-39, 45-58), Y tendencias suicidas e incluso
homicidas (Pr 49-54).* La actitud cordial del paciente fue visible durante

z
o
~

:;;

*Obsrvese que los intentos de suicidio son una caracterstica frecuente del trastorno de identidad disociativo (Ross y Norton, 1989).

68

DSM-IV. El paciente difcil

Disociacin

un tiempo breve al comienzo de la entrevista (Pr 1-6) y otra vez un poco


ms tarde (Pr 39-44). El estado mental asociado con la actitud cordial se
caracteriz por un buen contacto ocular, con parpadeo, movimientos psicomotores normales, un tono muscular relajado y una voz suave.' Sin embargo, el afecto asociado a esta actitud pareca algo desanimado y deprimido. Llegados a este punto, el entrevistador no haba explorado si el paciente asoci otro nombre, en lugar de Pete, con su estado mental cordial.

Pa:

68. E:
Pa:
69. E:
Pa:
70. E:
Pa:
71. E:
Pa:

Diagnstico diferencial
El paciente afirm que se senta confuso (R 4, 5). Mostr perplejidad
(R 6) Y signos de despersonalizacin (R 1-3, 12, 16, 17, 41, 44). Adems,
present dos formas distintas de estado mental, en una de las cuales se
identific con el nombre de Pete. Estas observaciones proporcionaron datos suficientes para que el entrevistador pensara que el paciente estaba
yendo de un lado a otro entre dos estados de identidad y conciencia asociados a la disfuncin disocia ti va, por lo que se sugiere el diagnstico de
trastorno de identidad disociativo. Por lo tanto, el siguiente paso del entrevistador era preparar al paciente para el encendido hipntico.

72. E:

Pa:
73. E:

Pa:
74. E:
Pa:
75. E:
Pa:
76. E:

PASO 4: RESOLVER MEDIANTE EL ENCENDIDO HIPNTICO

Pa:
77. E:

59. E:
Pa:
60. E:
Pa:
61. E:
Pa:
62. E:

Pa:
78. E:
Pa:
79. E:
Pa:
80. E:
Pa:
81. E:
Pa:

En su historia consta el nombre Robert Chris, no Robert Pete.


Odio a Chris. Las personas que me adoptaron me llamaban as.
Odia a Chris?
Porque suena a nombre de mujer.
De verdad?
Para m, s.
Varios nombres americanos se usan en hombres y en mujeres indistintamente, como Kay o Pat, s, y Chris.
Pa: No es para m. [cruza los brazos delante de su pecho como si se sujetara l
mismo]
63. E: No es por Pete. Pete suena colrico. Qu pasa con Chris? Estoy preparado
para hablar con Chris. Quiero conocer a Chris. Contar hasta tres y luego estoy dispuesto a conocer a Chris. Uno, dos, tres. Chris?
Pa: [de repente, el paciente muestra una sonrisa suave, pero parece aturdido; cruza las piernas] Qu deca? Quin es usted?
64. E: Soy el Dr. O. Y quin es usted?
Pa: [con un cambio de voz, en un tono ms alto] Soy Chris. Puede llamarme
Chris.
65. E: Es asistente?
Pa: Oh, no, Pete es asistente. Soy esteticista. Corto el cabello a mis amigos en casa
por la noche. [riendo nerviosamente] Es una especie de pluriempleo. [vuelve
a rer nerviosamente]
66. E: Le conoce Pete?
Pa: Yo le conozco.
67. E: Le gusta Pete?

69

No sabe mucho de m, pero me odia. Me matara si supiera algo ms de m.


Me quiere muerto. Odia a Chris. Slo le gusta Pete. Pete es un macho. [riendo
tontamente]
Por qu est tan enfadado Pete con Chris?
Porque es una mujer.
Fue adoptado y le llamaban Chris.
Le odia. Le odia. Le odia. [re tontamente]
Le odia?
Su hermanastro le oblig a hacer cosas.
Le oblig a hacer cosas?
Le hizo mamarle. Le viol [re tontamente] y le fastidi y siempre le llamaba
Chris, cariito. [re tontamente, luego comienza a gritar con voz de nio]
No! John, no me hagas dao! Por favor, por favor, me hace dao cuando t
me lo haces a m... no ... no ... no le hagas dao a Bobby.
Voy a contar hasta tres y quiero que regrese el Sr. R Uno, dos, tres ... Sr. R?
[parece confundido y habla con voz suave] Qu ocurri?
Recuerda?
No.
Sr. R, conoce a Chris?
S. Soy Robert C.
Robert C.?
Soy amable. Pete est enfadado. Usted puede hablarme, puede hablar a Robert C.
Pienso que puedo ayudar mejor a Pete si habla de la ira de Pete. Pete se enfada
cuando hablamos de que pierde su memoria. Pienso que su ira proviene de
Chris. Y se enfada cuando se acerca demasiado o su esposa se acerca demasiado.
[mira al entrevistador y frunce el ceo]
Pete me dice que no comprendo a los indios y puede que tenga razn. Pero
entiendo a una persona que se convierte en otra y que no puede recordarlo.
Pero puedo recordar a Chris.
Puede recordarlo?
S que puedo.
Pete odia el hecho de que una de sus personalidades sea una mujer?
Realmente l no lo sabe. Sera terrible para l, pero realmente no lo sabe.
Terrible? Puedo sentir su dolor. Chris no es un asistente.
No, tiene una profesin femenina. Es una esteticista.
Pero asistente tambin puede ser una profesin femenina.
[grita, con voz aguda] Qu me est haciendo? No soy un homosexual. Soy un
shawnee.

Por primera vez en la entrevista, la otra personalidad hostil del paciente, Pete, cooper con el entrevistador describiendo su odio por su se:~ gundo nombre. Una segunda personalidad, Chris, presenta una actitud
~c: sumisa y coqueta hada el entrevistador (R 63-71). Esta personalidad no
.~ apareci antes del cambio inducido (Pr 63).

Una tercera personalidad surgi, identificada como Robert C. (R 74).


Este otro mostr una actitud cooperativa, amigable, ni coqueta ni sumisa
~ hacia el entrevistador. Domin la entrevista desde la R 72 a la R 80 e hizo
~ introspecciones en el funcionamiento de las otras personalidades.
gJ
El entrevistador tena problemas al explorar la personalidad de Pete
~
@
sin provocar la ira del paciente. Por lo tanto, busc una personalidad
.g

O
lL

70

Disociacin

DSM-IV. El paciente difcil

ms cooperativa que le permitiera explorar la estructura de las mltiples personalidades. Una manera de descubrir una personalidad es hacer que el paciente d su nombre completo y preguntarle si tiene ms
nombres, o si conoce caractersticas de personalidad diferentes de la
que est mostrando en ese momento. Este paciente facilit su primer
abordaje presentndose como Pete (R 58). Esta afirmacin permiti al
entrevistador conectar con Robert Chris y luego cambiar al paciente hacindole una sugerencia simple (Pr 63) al carcter de Chris. Con preguntas abiertas (Pr 64, 68, 71) Y cerradas (Pr 65-67, 70) el entrevistador
pudo explorar la relacin entre Chris y Pete y descubrir por qu Pete es
tan detestable y defensivo en relacin con la aparicin de la personalidad de Chris.
El estado mental de la personalidad de Chris era afeminado y coqueto; tena una voz de tono elevado, comprenda totalmente las preguntas y
las contest de manera adecuada. Su afecto pareca ser tonto y ridiculizaba la personalidad de Pete. Mostr risa histrinica (R 65, 67, 69, 71).
El entrevistador pudo cambiar fcilmente todas las personalidades.
No fue sorprendente. Un paciente con un trastorno disociativo es altamente sugestionable y fcil de hipnotizar.

El paciente ha descrito cinco personalidades. Si repasamos la entrevista, vemos que el entrevistador, con la ayuda del paciente, determin cundo haba emergido cada una de las personalidades. Obtuvo un croquis
preguntando a una personalidad qu otras personalidades conoca y si esa
personalidad haba surgido durante la entrevista. El intento se recoge en
la enumeracin siguiente:
1. Robert R, la personalidad dominante, era husped para todas las
otras personalidades (R 1-5, 72-80, 83-85). Robert R pareca ser la personalidad incluso moderada con mejor acceso a las otras cuatro personalidades. No poda integrar las necesidades de macho de Pete ni la necesidad femenina de Chris para la sumisin. De todas las personalidades, Robert R era el que ms conoca su identidad, pero era el ms dbil a la hora
de evitar un cambio a otra personalidad. Robert R y Chris se conocan entre ellos y ambos conocan a Pete.
2. Pete era un shawnee que mostr mucha hostilidad, un asistente de
cirujano (R 6-38, 45-62, 81, 82) que quera eliminar a Chris, cuya personalidad amenazaba con abrirse paso en la conciencia de Pete. Pete conoca a
Robert R pero no a Chris.
3. Robert C. era un asistente cordial de psiquiatra. Apareci en las
R 39-44.
4. Chris era una esteticista coqueta (R 63-70). Se identific con el abuso sexual y acept el papel femenino. Era seductora y coqueta y minaba
la necesidad de machismo de Pete.
5. Bobby era un nio miedoso que lloraba. Apareci en la R 71.

Diagnstico diferencial

El entrevistador estableci la fase para el reconocimiento del paciente


que odiaba su nombre femenino. Este reconocimiento, unido al cambio de
personalidad inducido, confirm el presunto diagnstico de trastorno de
identidad disociativo. El paciente mostr dos sntomas frecuentes del trastorno de identidad disociativo, segn las descripciones del DSM-IV: intentos de suicidio y el clsico factor predisponente de abuso sexual en la
infancia.

PASO 5: APROBAR
82. E:
Pa:
83. E:
Pa:
84. E:
Pa:
85. E:

Robert!
Le odio a usted. Soy Pete. Le odio a usted.
Lo siento. Entiendo por qu no quiere hablar de ello. Prometo que no entrar
en ello. Djeme hablar con Robert C Robert C!
[mira hacia sus rodillas, se relaja] S?
Veo que debe hacer dao a Pete hablar sobre ello. Entiendo por qu se enfad
Pete.
De veras?
Entiendo que Pete quiera mantenerme fuera. Djeme resumir lo que he aprendido de sus personalidades. [el entrevistador coge un trozo de papel y dibuja
dos personas. Al final de la entrevista, el entrevistador cambia el paciente a
Robert R., la personalidad husped, y le agradece que le haya ayudado a entender las diferentes personalidades]

71

Despus de que el entrevistador provoc un cambio de Pete a Robert


c., se estableci una buena relacin, libre de sospecha y hostilidad, y una
alianza teraputica. En trminos de anlisis transaccional el entrevistador
adulto hablaba entonces con el paciente adulto. Esta personalidad conoca
y era tolerante hacia las dems personalidades, menos para Bobby. Robert
C. no era la personalidad dominante. Ese papel lo tena Robert R, que era
~ el responsable de la mayora de las actividades, pero no conoca a las otras
~ personalidades.
,5
El entrevistador inici esta fase integradora de aprobacin expresando
a Pete su comprensin del comportamiento autoprotector de Pete (Pr 83).
iil El cambio a Robert C. se hizo para acercarse a la personalidad ms inter<:
;
activa y para identificar a quien saba casi todo de los otros y estaba deseoso de compartir lo que conoca. El entrevistador deline las personalidau.
des para obtener el cuadro ms comprensivo (Ross y Gahan, 1988). Pete se
~ sinti suicida o, ms correctamente, homicida contra Chris (R 67). Esta res puesta explicaba por qu el paciente respondi que l (como Pete) quera
Ul
~ matar a alguien (presuntamente a Chris; R 16, 17) cuando se le pregunt al
@
principio por sus deseos suicidas. Sin embargo, fue posible disminuir la

'

72

Disociacin

DSM-IV. El paciente difcil

hostilidad, la suspicacia y la ideacin suicida del paciente retrocediendo y


suprimiendo estos comportamientos con el cambio de personalidades.
La exploracin del contenido de pensamiento del paciente revel un
patrn de interrelaciones entre cinco personalidades. De todas las personalidades, Robert C. hizo la mejor introspeccin en el problema psiquitrico del paciente, pero no tuvo acceso a Bobby, la personalidad que se supona que haba sufrido el abuso sexual.
El entrevistador examin la memoria a corto plazo de Robert R. en los
lmites de la personalidad (Pr 57). La prueba de memoria se la hizo a Pete
en la Pr 26; el entrevistador no pudo desmontar la barrera amnsica. No
se centr en el fracaso para recordar porque no pretenda demostrar al paciente disonancia perceptiva en ese momento (Ross y Gahan, 1988). En la
personalidad de Robert C. el paciente fue capaz de introspeccin.

ti

Diagnstico
Eje I. Trastorno de identidad disociativo. Se han identificado varias personalidades y pueden cambiarse mediante sugestin hipntica.
Se debe descartar el trastorno delirante debido al elevado grado de
suspicacia mostrado por la personalidad de Pete.
Ejes II a V.

No se valoraron.

Como indica el DSM-IV, los estudios han mostrado que las mujeres
adultas con trastorno de identidad disociativo sobrepasan en nmero a los
varones en una relacin de 3 a 9. Adems, las mujeres tienden a tener ms
personalidades (~ 15) que los varones (media de 8). Los pacientes de otro
sexo pueden albergar personalidades destructivas, hostiles, suicidas y homicidas, pero generalmente estos otros son ms amenazadores en un
paciente varn que en una mujer. La induccin de cambio de personalidades puede ser un tcnica eficaz para dirigir la entrevista.
g
~
e:

6.

DISOCIACIN, ENCENDIDO HIPNTICO, HIPNOSIS


Y ASOCIACIN LIBRE EN LOS TRASTORNOS
PSIQUITRICOS

.~

.~

~e:
ji

El DSM-IV recoge cinco trastornos disociativos:

.[
8

.,
.,

.,

Amnesia disociativa.
Fuga disociativa.
Trastorno de identidad disociativo.
Trastorno de despersonalizacin

~
~
(fJ

:2
@

73

Trastorno disociativo no especificado (que incluye la desrealizacin, el


lavado de cerebro, el trastorno de trance disociativo; la prdida de
conciencia, el estupor, el coma y el sndrome de Ganser).

En la amnesia disocativa estn alterados los recuerdos, pero no la identidad. Durante el estado amnsico el paciente est en un estado similar al
trance, despersonalizado. Despus del perodo amnsico, no se puede acceder a pensamientos, sentimientos, impresiones sensoriales o acciones
que ocurrieron durante este perodo.
En la fuga disociativa se pierden los recuerdos del pasado y la identidad. Sin embargo, pueden estar preservadas las habilidades adquiridas
antes del inicio de la fuga. Asimismo, el paciente est orientado en el
tiempo, el lugar y su nueva persona. Tambin puede aprender cosas nuevas, pero deja de funcionar su memoria remota.
En el trastorno de identidad disociatvo varias identidades con sus respectivos recuerdos se convierten en habitantes de un husped. La personalidad del husped y la del sujeto pueden tener familiaridad con algunas, pero no con todas las personalidades restantes. El trastorno de identidad disociativo fragmenta la identidad del paciente en dos o ms
personalidades distintas, cada una con una nica percepcin de s mismo,
de los otros y del entorno (Thigpen y Cleckley, 1957). Cada una tiene su
expresin de afecto individual, tono de voz, eleccin de vocabulario y respuestas fisiolgicas (Putnam y coIs., 1990). Una paciente femenina puede
tener una o ms personalidades masculinas y un paciente masculino puede tener una o ms personalidades femeninas.
La identidad que predomina o que tiene ms control se llama personalidad dominante (o principal o husped). Con frecuencia esta personalidad
describe sus experiencias disociativas como tiempo perdido, perodos
demasiado extensos para ser desechados como olvidos corrientes. A menudo la personalidad principal no puede describir las caractersticas de
las personalidades secundarias (tambin llamadas las otras), pero estas
otras normalmente conocen la fuerza y los defectos de la personalidad
principal. Si bien es un trastorno raro, actualmente se piensa que el trastorno de identidad disociativo afecta a 1 de cada 100 sujetos y que casi todos tienen una historia de abuso sexual grave, abuso fsico o ambos (Halleck, 1990; Ross y Gahan, 1988; Ross y cols., 1991).
En muchos casos el trastorno de identidad disodativo no se ha recanacido o se ha diagnosticado mal durante aos (Kluft, 1987). Para diagnosticar un cambio de personalidad disociativo debe descartarse la intoxicacin por sustancias, la amnesia disociativa o estados de fuga, las crisis
parciales complejas y otros trastornos mentales debidos a una enfermedad
mdica (incluyendo los trastornos neurolgicos). El diagnstico de trastorno de identidad disociativo se confirma por la capacidad de evocar una
personalidad secundaria .

74

DSM-IV. El paciente difcil

En el trastorno de despersonalizacin est alterada la identidad, pero no


la memoria. No obstante, el paciente no asume una nueva identidad aunque se sienta a cierta distancia fsica o externa. Se siente como un espectador de sus propios comportamientos.
Los fenmenos auto sugestivos y autohipnticos parecen ser esenciales
para la conversin y la disociacin. Segn el DSM-IY, los sujetos con amnesia disociativa obtienen elevadas puntuaciones en medidas de hipnotizabilidad. Los pacientes con trastornos disociativos, especialmente el trastorno de identidad disociativo, refieren trauma en la infancia, como son
varios abusos sex"!lales Y fsicos. Como se indica en el DSM-IV, no obstante, la exactitud de estos datos es discutible todava.
Tanto los sntomas disociativos como los de conversin se producen
en el trastorno de somatizacin. Sin embargo, en pocas ocasiones son el
centro del trastorno. Parece que surgen cuando el paciente sufre un malestar agudo, pero, a diferencia de otros sntomas de somatizacin como
el dolor abdominal, rara vez son crnicos. Por ello, los pacientes con trastorno de somatizacin muestran a veces sntomas de conversin y di sociativos. A la inversa, el 35 % de los pacientes con trastorno de identidad
disociativo cumple criterios diagnsticos para el trastorno de soma tizacin (Ross y coIs., 1989).
Por otra parte, el trastorno por estrs agudo o el trastorno por estrs
postraumtico (agudo o crnico, de inicio inmediato o demorado) pueden
estar asociados a sntomas disociativos. Los pacientes con una historia de
trastorno somatomorfo, de conversin, histrinico o trastorno lmite de la
personalidad son altamente susceptibles de entraren un estado de trance.
La disociacin como sntoma y signo psiquitrico constituye un tema
de discusin. Existen dos perspectivas: una (Halleck, 1990; Kluft, 1991;
Ross, 1991; Ross Y cols., 1991; Whitman y Munkel, 1991) afirma que la disociacin desempea un papel principal en muchos trastornos psiquitricos, pero que actualmente est infradiagnosticada. La otra (Coons, 1991;
Kluft, 1989b; Mersky, 1992) considera que la disociacin podra ser una estratagema insuficientemente disimulada para guardar las apariencias, que
a veces se introduce yatrognicamente para evitar que los pacientes sean
responsables de algunas de sus acciones. Desde esta perspectiva, la disociacin no se considera una categora legtima y distinta de signos y sntomas psiquitricos, sino una forma de mentir y engaar. Quienes aceptan
el concepto de disociacin reconocen los diversos fenmenos de estado de
fuga, amnesia disociativa y el trastorno de identidad disociativo como
reales. Quienes rechazan el concepto consideran dichos fenmenos como
errores de juicio clnico por parte del terapeuta que diagnostica. Los investigadores de Estados Unidos (Braun, 1989; Kluft y Fine, 1993), de Canad (Bowers, 1991; Ross y coIs., 1991a) y de los Pases Bajos (Boon y Draijer, 1993; van der Hart y Boon, 1990) tienen ms posibilidades de aceptar
la disociacin como un fenmeno clnico, mientras que en este moment0

Disociacin

:ge:

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75

los clnicos de Japn (Takahashi, 1991; v. tambin la exposicin de la investigacin de Takahashi por van der Hart, 1990) son ms propensos a negarlo.
El DSM-IV sostiene el punto de vista de que los fenmenos disociativos son reales. Son distintos de la mentira y el fingimiento y no se consideraran idnticos a la simulacin o al trastorno facticio. No obstante, la
capacidad del entrevistador para descubrir el origen traumtico de la disociacin del paciente no constituye una terapia ni explica suficientemente la naturaleza del trastorno. La esencia de estos estados no consiste en
que la disociacin individual pueda anularse mediante la asociacin libre,
la hipnosis o un proceso de cambio, sino que el punto crtico reside en que
los pacientes se disocien repetidamente, incluso despus de saber que su
disociacin psicolgicamente reversible es y est inducida por un trauma.
Por ello, ha de esperar que los sntomas disociativos se presenten nuevamente aunque usted haya anulado ya dichos sntomas y crea que los pacientes han conseguido una introspeccin total de su naturaleza psicgena. De esta manera, recaer en la disociacin es similar a la recada en las
ideas delirantes de los pacientes psicticos, aunque el tratamiento con frmacos neurolpticos y la psicoterapia hayan hecho ver a los pacientes el
carcter patolgico de sus ideas delirantes.
Para tratar los fenmenos disociativos, puede intentar la hipnosis, su
variante rpida, el encendido hipntico, y la asociacin libre. Puesto que
la mayora de las entrevistas diagnsticas duran menos de 1 hora, puede
intentar el encendido hipntico, porque es el que dura menos tiempo. La
tcnica de encendido hipntico est indicada si los sntomas disociativos
del paciente han tenido un inicio sbito, como suele suceder. El encendido hipntico utiliza un mecanismo de autohipnosis aguda para la intervencin teraputica que es similar a lo que posiblemente ha sido operativo en la produccin aguda de los sntomas disociativos. Si inicialmente el
proceso de encendido no funciona, puede utilizar la tcnica hipntica ms
larga y preparar entonces al paciente por la va de la sugestin posthipntica para el encendido hipntico en el futuro. Para los sntomas disociativos recurrentes, recomendamos la asociacin libre.
Utilice la asociacin libre para detectar el trauma que precipita el sntoma de disociacin o de conversin. Adems, la asociacin libre ayuda a
identificar la vulnerabilidad del paciente a determinados acontecimientos
y conflictos traumticos. Esta aplicacin relativamente restringida del mtodo de la asociacin libre retrocede a sus races histricas -al trabajo de
Freud sobre pacientes histricas- y a la experiencia de que la amnesia
posthipntica puede eliminarse tanto con la hipnosis como con la asociacin libre.
La asociacin libre se ha convertido en el recurso principal de todas las
psicoterapias psicodinmicas orientadas a la introspeccin. Terapeutas de
diferentes orientaciones estn a favor de las preguntas abiertas y los esti-

76

DSM-IV. El paciente difcil

los de entrevistas semiestructuradas y no estructuradas para invitar a los


pacientes a que revelen una amplia variedad de contenidos de pensamientos y materiales cargados emocionalmente en lugar de limitarse a
que aprueben o rechacen listas de sntomas preconcebidos. Las preguntas
indirectas, no orientadas a un objetivo, con un estilo de respuesta amplio
y asociativo, se han convertido en el estilo de entrevista preferido. En muchos casos el entrevistador gua indirectamente al paciente a asociaciones
libres en lugar de hacerlo directamente, como ocurri en la entrevista A
expuesta antes.
Tenga en consideracin esta tcnica cada vez que tropiece con una barrera de no recuerdo, ses breves y falta de respuestas, silencio o censura
ansiosa. A veces, rodeando el objeto de inters desde una distancia, se generan las respuestas que una pregunta dirigida a un objetivo no es capaz
de suscitar.
Si la asociacin libre y el encendido hipntico fracasan, utilice un enfoque comportamental y recompense al paciente cada vez que pueda
mantenerse con su personalidad principal, o cuando pueda dejar la disociacin en favor de un pensamiento y un comportamiento controlados. En
casos especialmente complejos de trastorno de identidad disociativo, la
entrevista con amobarbital (v. cap. 6, Catatona) ha resultado til (deVito, 1993).

Captulo 3

ESTRS POSTRAUMTICO
1. Qu es el trastorno por estrs postraumtico?
2. Estrs postraumtico en el estado mental
3. Tcnicas: imaginacin y escucha activa
4. Cinco pasos para volver a experimentar el trauma
5. Entrevistas
A: imaginacin para visualizar el trauma
B: escucha activa para recordar
6. Estrs postraumtico, imaginacin y escucha activa en los trastornos
psiquitricos

RESUMEN
Un paciente con trastorno por estrs postraumtico se ha enfrentado a
un suceso amenazador para la vida o a un dao grave o a amenazas para
su integridad fsica o la de los dems (DSM-IV [Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995], pg. 439).
El acontecimiento traumtico se vuelve a experimentar en imgenes, pensamientos, percepciones, sueos, flashbacks intrusos e incluso alucinaciones. La evitacin ansiosa previene al paciente de recordar contextualmente
el trauma mediante pensamientos, impresiones sensoriales y sentimientos.
Tambin evita descargar el temor, la ira y la pesadumbre inducidos por el
~ trauma: en otras palabras, evita la catarsis.
"e
En este captulo, presentamos cmo puede ayudar el entrevistador a
,~ que los pacientes reexperimenten el trauma y realizar un diagnstico di.~ ferencial que distinga el trastorno por estrs pos traumtico de otros tras.~ tornos de ansiedad, disociativos y psicticos.
::J

ca

A A A A A

Crux est, si metuas, vincere quod nequeas.


Tormento es temer lo que no puedes superar.
Anacarsis (siglo

VI

a. C.)

Septem Sapientum Sententiae

77

78

DSM-IV. El paciente difcil

1.

QU ES EL TRASTO,RNO POR ESTRS


POSTRAUMATICO?

El estrs postraumtico se centra alrededor de un trauma. Los criterios


del DSM-IV indican que 1) la persona ha experimentado, presenciado o
le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes
o amenazas para su integridad fsica o la de los dems (pg. 439) Y 2) la
persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos (pg. 439).
El paciente experimenta aspectos sensoriales del acontecimiento, como
olores, ruidos e imgenes del acontecimiento. Los flashbacks, las pesadillas,
los estados disociativos, las ilusiones, las alucinaciones y, en casos extremos, las nuevas representaciones del acontecimiento invaden al paciente.
Al reexperimentar los flashbacks, el paciente repite el mismo segmento del
suceso una y otra vez en su mente, preguntndose repetidamente cmo
podra haber prevenido el lamentable resultado. Es incapaz de encontrar
una solucin retrospectivamente satisfactoria o de procesar el acontecimiento como un avatar de la existencia humana, por lo que sus heridas se
mantienen abiertas.
El estrs postraumtico lleva a una resistencia activa a recordar pensamientos, imgenes y recuerdos asociados al trauma; se puede desarrollar un estado similar a la amnesia. El paciente bloquea tambin los recuerdos del afecto experimentado en el momento del trauma. Este esfuerzo por evitar cualquier recuerdo lleva a respuestas afectivas embotadas
ante acontecimientos actuales y provoca una indiferencia emocional hacia
las personas significativas, incluyendo los miembros de la familia. A lo
largo del tiempo este comportamiento empeora; se eluden actividades,
lugares, objetos o personas que pueden hacer aflorar recuerdos del
trauma.
En lugar de ansiedad libre flotante y temor, el paciente experimenta
hipervigilancia, distraibilidad, irritabilidad y respuestas de sobresalto exagerado durante el da, e insomnio inicial e intermitente entremezclado con
pesadillas durante la noche.
Los investigadores han recurrido a diversos modelos para comprender
el desarrollo de los sntomas del trastorno por estrs postraumtico. Peterson y coIs. (1991) revisaron 10 de estos modelos e intentaron integrarlos en su modelo ecosistmico.
1. En el modelo de procesamiento de la informacin, Horowitz (1973,
1974, 1979) postul que un suceso catastrfico conduce a una sobrecarga
de informacin, que no puede afrontarse con el esquema cognoscitivo de
la persona, porque la informacin se mantine fuera del marco de su experiencia normal. La informacin no procesada se mantiene como una forma activa de recuerdo y altera el funcionamiento del ego.

Estrs postraumtico

79

.
2. E~ el model0'pscosocial (Creen y coIs., 1985) se hace hincapi en la
ImportancIa del ambiente. Un ambiente de apoyo mejora; uno adverso dificulta el funcionamiento a travs de la experiencia traumtica.
3. En el modelo conductual Keane y coIs. (1985a, 1985b) postularon
una teora de dos factores. El primer factor representa el condicionamiento clsico en el que una respuesta temerosa se aprende mediante asociacin. E~ segund~ factor representa el aprendizaje instrumental por el que
los pacientes evitan las seales que evocan ansiedad.
4. En el modelo de evaluacin cognoscitiva (Epstein, 1991; Janoff-Bulman, 1985) se postula que el trauma catastrfico altera los supuestos bsIcos de un mundo seguro y la vulnerabilidad personal del paciente.
5. En e.l modelo psicodinmico (Freud, 1919; Crinker y Spiegel, 1945a,
1945b; Hendm y cols., 1981; Kardiner, 1941; Krystal, 1968; Worthington,
1978) el desarrollo de neurosis de guerra neurosis traumtica de los supervivientes del holoeausto se explica mediante la interaccin entre los
conflictos de la primera infancia y el acontecimiento traumtico.
6. El modelo de desarrollo psicosocial (Erikson, 1968) lo utiliz Wilson
(1978, 1980) para explicar de forma clara cmo un trauma catastrfico aflige a una persona durante un estadio del desarrollo de su identidad personal, altera el proceso de maduracin y produce confusin de identidad
y aislamiento social. Esta alteracin interfiere tambin en el desarrollo de
la integridad personal y genrica y conduce al estancamiento y la desintegracin.
7. En el modelo psicoformativo (Lifton, 1967, 1976, 1979) se hace hincapi en la asociacin, la integridad y el progreso; segn Wilson (1978), estas cualidades se alteran por el acontecimiento traumtico, que acaba en
separacin, desintegracin y estancamiento.
8. Brende (1982, 1983) utiliz el modelo de relacin de objetos (Kernberg, 1975; Kohut, 1971; Masterson, 1976; Rinsley, 1982) para diagnosticar
un trastorno del S-mismo en pacientes que respondieron con trastorno
por estrs pos traumtico a un trauma catastrfico. Dos trastornos de la
g personalidad, el lmite y el narcisista, se consideran facilitadores del trasa;
~ torno por estrs postraumtico. (Para ms detalles, v. Peterson y coIs.
~ 1991.)
,

I
<D

9. El modelo psicofisiolgico y biolgico (de la Pea, 1984; van der Kolk


:8 y cols., 1984, 1985) est construido sobre el modelo biolgico de indefen~ sin aprendida desarrollado por Maier y Seligman (1976), quienes obser: varon que un shock inevitable determina una disminucin de la noradrenalina, la dopamina y la serotonina en el cerebro y un aumento de la acetilcolina y los opiceos endgenos. Estos cambios bioqumicos reducen el
~ comportamiento de huida y la posibilidad de responder al estrs. Este aug" mento de opiceos hace que el paciente se vuelva adicto al trauma y de~ sarrolle una tendencia a buscar una nueva representacin del trauma para
@
poder experimentar la excitacin asociada.

i
I.L.

80

Estrs postraumtico

DSM-IV. El paciente difcil

El estadio de desarrollo del paciente en el que tiene lugar el trauma


tambin puede determinar la respuesta. Por ejemplo, en la adolescencia y
el inicio de la edad adulta, cuando la identidad no est totalmente desarrollada, el paciente puede ser ms vulnerable al trauma que en un estadio en el que ha alcanzado sentido de la identidad (Peterson y cols., 1991).
Por lo general los pacientes con trastorno por estrs postraumtico
presentan dos caractersticas claras: a) se sienten vctimas; sienten que no
tienen control alguno sobre el acontecimiento y se preguntan si se podra
haber prevenido con ms eficiencia, habilidad o valor, y b) se sienten culpables de sus reacciones o del acontecimiento, y creen que sus acciones
contradijeron su sistema de creencias y pusieron a prueba la integridad de
su autoimagen.

10. En el modelo ciberntico (Schultz, 1984) se postula que existen relaciones de feedback entre los recuerdos del combate y el aumento de la activacin fisiolgica que explican el equilbrio entre el recuerdo y la eliminacin del trauma.
Si bien estos modelos del trastorno por estrs pos traumtico difieren
en el uso de la terminologa y del nfasis que se pone en cada aspecto, en
su contenido se solapan y complementan. En cada uno de ellos se incluye
al menos uno de los cuatro factores siguientes:

El propio trauma.
Las caractersticas del paciente.
El ambiente.
Las fases por las que el paciente pasa en el desarrollo de su reaccin
de acomodacin al trauma.

El trauma. Se piensa que la dimensin del trauma es proporcional a


los acontecimientos que implican enfrentarse a la muerte o a un dao serio, como, por ejemplo, en las catstrofes provocadas por el hombre (bombardeos, combates, violaciones, asaltos, accidentes automovilsticos) o desastres naturales (inundaciones, incendios, terremotos), o presenciar o conocer dichos sucesos, especialmente cuando afectan a miembros de la
familia o a personas cercanas. Es importante que la naturaleza del trauma
sea clasificada cuidadosamente, es decir, si fue agudo o persistente, repentino o gradual, se afront solo o en grupo, y si se experiment activa
o pasivamente (p. ej., un piloto o un pasajero en un accidente de avin)
(Green y coIs., 1985; Wilson, 1983).
La naturaleza del trauma es importante por dos razones: 1) la magnitud del trauma puede determinar el grado de procesamiento de la informacin necesario (Wilson y Krauss, 1985) y 2) puede existir una relacin
complementaria entre el nivel de ansiedad pretraumtica del paciente y la
magnitud del trauma (Trimble, 1981). Cuanto ms elevada sea la ansiedad
preexistente, libre flotante, fbica y generalizada, menos intenso tiene que
ser el trauma para provocar una respuesta de estrs pos traumtico en el
paciente.

El ambiente. Un factor importante en la naturaleza del trauma es si


el ambiente responde favorablemente a la vctima del trauma (p. ej., vctimas de accidentes o catstrofes naturales, veteranos de guerras insignes
como la Primera y Segunda Guerras Mundiales) o si se muestra fro, crtico y rechazador de la vctima (p. ej., vctimas de violacin, veteranos de
la Guerra del Vietnam). Un ambiente favorable permite un procesamiento satisfactorio del acontecimiento traumtico en lugar de forzar al paciente a que reprima sus recuerdos y emociones .. (Para ms detalles, v. Green
y coIs., 1985.)
Fases del desarrollo de una reaccin de ajuste al trauma. Horowitz
(1974, 1986) desarroll un modelo de cinco fases para el curso general del
trastorno por estrs postraumtico:

.g
~
c:

Q)

c:

'o

..

Fase I: protesta.
Fase JI: negacin, aturdimiento y retirada.
Fase IJI: oscilacin entre negacin y repeticin involuntaria del trauma
mediante pensamientos intrusos, sensaciones, imgenes, recuerdos,
flashbacks y pesadillas .
Fase IV: elaboracin del trauma frente a supresin.
Fase V: completamiento de la respuesta al trauma frente a evitacin.

.~

Las fases IV y V de Horowitz representan una respuesta adaptativa al


trauma.
Sin embargo, en las fases IV y V puede producirse una respuesta
c:
.~ mal adaptada en el curso de un trastorno por estrs pos traumtico demo.~ rado o crnico, en el cual se van consolidando los principales sntomas del
~ trastorno. Estos sntomas comprenden la generalizacin del temor, la
~ ira, la retirada, el trauma y la ruptura patolgica en forma de disociacin
~ (p. ej., amnesias, flashbacks, pesadillas).
~
Debido a que el paciente evita el tema del trauma, cabe confundir su
:2
@
afecto indiferente y aturdido y su estado de nimo con la depresin maal

Las caractersticas del paciente. La mayora de los autores piensan


que el ser humano tiene un punto lmite (Trimble, 1981) que est determinado por su desarrollo premrbido; sus creencias cognoscitivas en
cuanto a la seguridad de su mundo; su vulnerabilidad personal; su capacidad emocional para expresar afectos como el pesar, la ira, y el miedo, y
su disposicin biolgica a responder con ansiedad, hipervigilancia y evitacin.

81

82

DSM-IV. El paciente difcil

Estrs postraumtico

AFECTO

yor combinada con un trastorno de ansiedad generalizada o un trastorno


de angustia, debido a lo cual puede pasar desapercibida la presencia del
trastorno por estrs postraumtico. Incluso despus de que usted consiga
conocer la existencia de flashbacks, pesadillas y evitacin por parte del paciente, ste puede resistirse a describirle el trauma, por lo que usted puede dejar de preguntarse si en verdad el paciente experiment un trauma
realmente importante.
En las siguientes secciones describimos en qu trastornos puede producirse la evitacin postraumtica y cmo puede reconocerla y tratarla.

2.

83

La respuesta autonmica del paciente mientras se hace la historia es


moderada. No obstante, si usted toca el rea evitada y muestra empata
por el sufrimiento, el paciente puede avergonzarse, llorar, o quebrar la
voz o temblar. Tambin puede mostrar irritabilidad y explosiones de ira
sbitas.
Algunos pacientes muestran una sonrisa rgida que cambia poco durante la interaccin verbal. Su expresin verbal por lo general es apagada
cuando finalmente acceden a recordar su trauma. Si usted trata los sentimientos que resultaron del trauma, sus rasgos faciales expresan tristeza,
desesperanza e incluso a veces ira. El temor, la desesperacin y el dolor
tambin aparecen cuando consigue usted conectar a estos pacientes con
sus impresiones y sentimientos reprimidos o cuando les marca el paso a
travs de un acontecimiento traumtico.

ESTRS POSTRAUMTICO EN EL ESTADO MENTAL

Durante la entrevista, el estrs postraumtico puede ser evidente en el


comportamiento psicomotor del paciente, en su afecto, estado de nimo,
discurso y voz, y contenido de pensamiento.

ESTADO DE NIMO
COMPORTAMIENTO PSICOMOTOR
Existe pobreza de gestos. A menudo las manos se mantienen cerradas
sobre el regazo del paciente. Las utiliza principalmente cuando describe
cmo se aparta de las cosas o cuando empuja algo hacia afuera. Mientras
describe su trauma, a veces permanece esttico.
El uso de las seales faciales y manuales suele ser mnimo. Cuando se
producen las seales, ayudan al paciente a evitar hablar. Por ejemplo, si
usted le dice que l sufri mucho, el paciente se queda callado inclinando
lentamente la cabeza o cierra los ojos. Cuando expresa incredulidad, simplemente puede mover la cabeza.
Normalmente los movimientos dirigidos a un objetivo son lentos. Evita la actividad o la inicia lentamente. Por ejemplo, cuando el entrevistador
se sienta al principio o se levanta al final de la entrevista, el paciente puede rezagarse 2-3 seg. El embotamiento psquico (Lifton, 1967), la anestesia
emocional (utilizada en el DSM-III [American Psychiatric Association,
1980]; Shatan, 1973, 1978), Y la disminucin de la reactividad al mundo exterior (utilizada en el DSM-IV) son trminos utilizados para describir este
fenmeno.
Segn el DSM-IY, los movimientos reactivos de un paciente se exageran a veces dramticamente: se sobresalta cuando se cierra la puerta o
suena el telfono, y pueden informar sobre dificultades para concentrarse
y dormirse y mantener el sueo. Sus automatismos pueden ser mnimos,
salvo los golpes repetidos de una pierna como mecanismo sedante o el
humedecer los labios siempre secos.

El paciente describe que siente alejamiento o enajenacin de los dems


y carece de calor, incluso por parte de los miembros de la familia. Dice que
no puede disfrutar de sus aficiones, no se siente estimulado en su trabajo
y experimenta el mundo a travs de un muro de cristal o una piel de
goma. Puede referir prdida de cario, de intimidad, de impulso sexual,
lo que se traduce en ocasiones en problemas familiares y conyugales, y
disminuye su capacidad para lamentarse. Esta sensacin de desapego
presta a su entorno un aire de irrealidad (desrealizacin).

DISCURSO Y VOZ
g
~e
~

:~B

ij
e

~
~

;:
@

El paciente se comunica con ms fluidez cuando describe su trabajo,


su historia social o la rutina diaria. Se bloquea cuando llega al trauma. Se
aparta de la reexperimentacin de los pensamientos, los sentimientos, las
imgenes y las ideas del trauma. Cuando se le orienta en esa direccin, se
vuelve visiblemente ansioso, comienza a sudar, respira con ms dificultad,
tiembla y muestra un aumento de movimientos reactivos y automatismos
sin verbalizar su ansiedad. Sin embargo, puede expresar aturdimiento,
sentimientos depresivos, falta de inters y falta de concentracin, sin vincularla con el trauma. El tono de su voz puede presentar escasa modulacin, nicamente con un nivel decreciente que expresa tristeza cuando
describe su trauma. Si usted identifica el trauma, el paciente puede dejar
de contestar a sus preguntas y enmudecer o rechazar el recuerdo del trauma. Puede decir,

84

Estrs postraumtico

DSM-IV. El paciente difcil

casado o haber sobrevivido injustificablemente; o un pensamiento -de


vulnerabilidad, injusticia o desesperanza- o bsqueda de un resultado
alternativo. Estos recuerdos se producen al menos en el 75 (Horowitz y
coIs., 1980; Kinzie, 1986) al 85 % (Wilkinson, 1983) de los pacientes con
trastorno por estrs postraumtico.
El paciente puede recordar el trauma con cierto miedo residual e inhibicin psicomotora:

No puedo hacerlo.

o
Soy incapaz de hablar de ello.

El discurso slo comienza transcurrido algn tiempo. Carece de fluidez y a menudo se limita a las respuestas s y no. Puede faltar el tono afectivo. Uno tiene la sensacin de distancia y de falta de implicacin personal. Algunos pacientes muestran un bloqueo sbito de su flujo de interaccin verbal o no verbal. Pueden explicar,

No puedo volver a la parte de la ciudad donde ocurri el accidente.

Algunas veces pierdo el hilo de mi pensamiento.

No puedo volver a vivir en aquella casa vaca.

Aqu tenemos un ejemplo.

El recuerdo de un acontecimiento traumtico puede tomar una forma


estereotipada y fija. El paciente puede responder a estos recuerdos con temor, pnico, actos violentos (Krupnick, 1980; Wilmer, 1982) o indecisin
incapacitante. He aqu un ejemplo.

Un veterano de Vietnam de 36 aos, que niega sntomas de trastorno por


estrs postraumtico, es reprendido en su trabajo como gerente de un almacn por tardanza y aumento de la tasa de errores. Se queja de que es incapaz
de congeniar con su hijo adolescente. Cuando trata con su entrevistador sobre cmo enfrentarse a su hijo cuando ste no llega a la hora, el paciente se
asla de repente de la entrevista y mira fijamente al infinito. Cuando se le
pregunta qu le ha ocurrido, se disculpa y explica que soaba despierto,
pero que no sabe qu le pasa. Con la asociacin libre el entrevistador evoca
un flashback de un interrogatorio de un joven Vietcong de 15 aos. Cuando
el joven se resisti a cooperar, se le empuj fuera del helicptero en el que
volaban para asustar a los otros detenidos y que as se sometieran. El paciente reexperiment la visin de la esclertica blanca en los ojos dilatados
por el terror del prisionero y escuch sus gritos al caer hacia la muerte. El paciente es incapaz de protegerse del hostigamiento del pasado mientras se enfrenta a otra situacin de interrogatorio, esta vez con su hijo. El trauma del
Vietnam le ha sensibilizado al estrs asociado. Si se habla de estrs, el recuerdo de un antiguo trauma irrumpe como sntoma del trastorno por estrs
postraumtico demorado, que hasta ese momento no se haba diagnosticado.
(Black [1985] utiliz el trmino flashback inconsciente para referirse a este fenmeno.)

Un paciente con evitacin pos traumtica se acusa a s mismo de haber


actuado inadecuadamente y tiene ruminaciones sobre las alternativas que
debera haber tomado. Relata cmo perdi a su mujer en un ataque areo.
Antes del bombardeo le dijo que fuera al refugio pblico y no al particular
de su edificio de apartamentos. Ella le hizo caso. El refugio pblico fue alcanzado y todos murieron. El bloque de apartamentos qued intacto. El paciente pensaba que su mujer podra haber sobrevivido si le hubiera dicho
que se quedara en casa. Mentalmente record sus ltimas palabras por telfono: No te preocupes, ir al refugio pblico, si es lo que t quieres.
Cuando volvi a casa despus de la guerra tuvo flashbacks y sueos en
relacin con esa conversacin y con el telegrama que le inform sobre la
muerte de su mujer. Lo senta porque la haba amado mucho, la haba cuidado siempre y le haba dado un consejo equivocado. La prdida fue insoportable. Para prevenir un recuerdo de cualquier prdida en el futuro, nunca ms puso fechas. Tambin descuid a sus cuatro hijos que haban sobrevivido al bombardeo en un refugio de la escuela. Le recordaban su trauma y
no poda soportar la culpa. Era incapaz de reconciliarse con el pasado. Ms
bien repeta su consejo, miraba hacia atrs con desesperanza y gast tiempo,
energa y atencin en intentar rectificar su pasado de una forma que malgastaba su energa presente.

CONTENIDO DE PENSAMIENTO
Recuerdos intrusos. Un recuerdo intruso es un recuerdo recurrente,
involuntario y emocionalmente perturbador de partes o de todo el acontecimiento traumtico. Los aspectos del recuerdo pueden centrarse en un
elemento sensorial: una imagen, un tipo de sonido, un olor (p. ej., de carne quemada), un sabor (p. ej., el de la propia sangre en la boca) o una vibracin (p. ej., la de una explosin); una emocin: temor al dao o destruccin corporales, prdida de control adems de la ansiedad o agresin,
afliccin por una prdida, ira frente a la amenaza o culpa por haber fra-

85

En el DSM-IV se admite que los pacientes traumatizados tienen la sensacin de un futuro desolador. La anticipacin de que sean daados puede conducir incluso a una adaptacin paranoide en la que el paciente culpa a los dems y rechaza la aceptacin de responsabilidades (Hendin y
~ cols., 1984).
zo
en
~
Flashbacks. Un flashback se define como una reaccin disociativa a
::;:
@
un trauma extremo (Peterson y coIs., 1991). Difiere de un recuerdo en su
e:

.~

i
ti,.

86

DSM-IV. El paciente difcil

Estrs postraumtico

3.

intensidad y en la respuesta del paciente. Un paciente puede experimentar su recuerdo sensorial como una ilusin o alucinacin y puede poner en
accin partes del suceso volviendo a vivirlo como un ataque cuasi-psictico y un estado disociado seudoalucinatorio (Jaffe, 1968), o en cuadros similares a la psicosis, crni<;os (Niederland, 1968). El DSM-IV hace hincapi en que dicha experiendi alucinatoria es ms frecuente en los nios. En
los adultos estos flashbacks parece que ocurren principalmente en veteranos de combate y supervivientes de campos de concentracin (Jaffe, 1968).
Hendin y cols. (1984) los observaron ms en veteranos del conflicto de
Vietnam que en los de la 1 y II Guerra Mundial.
Blank (1985) trat los flashbacks inconscientes, que l fue el primero en
observar. Nosotros hemos observado estos flashbacks inconscientes en
varios de nuestros pacientes. He aqu un ejemplo.

Memoria. El paciente puede referir que tiene mala memoria. Segn


el DSM-IV, el origen de este sntoma parece relacionarse con el suceso
traumtico y con la experiencia de que el recuerdo de otros sucesos no relacionados con el trauma tambin puede desorganizarse por los pensamientos intrusos.

TCNICAS: IMAGINACIN Y ESCUCHA ACTIVA

Para el propsito de la entrevista, establecemos dos hiptesis sobre el paciente cuya retirada y evitacin postraumticas interfieren con la entrevista.
En primer lugar, el paciente es incapaz de expresar sus emociones
traumticas (p. ej., su temor, evadindose de la situacin traumtica; su
agresividad, destruyendo la fuerza traumatizante; su pesar, llorando por
la persona que perdi en el trauma). Entre las razones para esta falta de
liberacin emocional se incluyen la falta de tiempo o la amenaza de ser
asesinado. Por ejemplo, una vctima de una violacin puede decidir no
defenderse por temor a la muerte. Por lo tanto, la experiencia de violacin
se mantiene inacabada emocionalmente (Perls, 1969).
En segundo lugar, la emocin que no se descarga persiste. Los autores
han propuesto al menos tres modelos diferentes para dichas emociones
contenidas (Guinagh, 1987):

Desde los 10 a los l4'aos, un chico sufri abusos sexuales por parte de
un primo 11 aos mayor que l. Disminuy su rendimiento escolar. Limit
sus contactos sociales a una novia con la que no mantena relaciones sexuales. Negaba haber tenido pesadillas o flashbacks. De repente, durante la entrevista, ignora las preguntas del entrevistador y deja de hablar. Cuando se
le pregunta por qu, dice, No 10 s. Estoy volando. Cuando se le invita a
que asocie libremente en relacin con lo que ocurri, se da cuenta, Estoy
pensando en algo ms. Entonces revela que ese algo ms es un recuerdo
sbito de una escena con el primo que abusaba de l. No advierte que est
experimentando flashbacks.

Sueos y pesadillas perturbadores. Se estima que entre el 70 y el


75 % de los pacientes con trastorno por estrs postraumtico experimentan
sueos ansiosos y el que 40-45 % experimentan pesadillas, como seal
Wilmer (1982; estudiando a veteranos de Vietnam), Wilkinson (1983; estudiando a testigos del derrumbamiento de un hote!), Krystal y Niederland
(1968; estudiando a supervivientes de campos de concentracin), Kinzie
(1986; estudiando a refugiados camboyanos), y Krupnick (1980; estudiando a vctimas de crmenes violentos). Estos sueos ansiosos y pesadillas se
producen principalmente durante la primera mitad de la noche (van der
Kolk y cols., 1984). Su contenido es diverso, oscilando desde rplicas del
trauma hasta temas de ansiedad sin relacin desprovistos de elementos
del acontecimiento traumtico (Wilmer, 1982). Los sueos hacen hincapi
en la soledad, desesperanza e indefensin de quien suea (DeFazio, 1978;
Goodwin, 1980). Estos sueos pueden continuar en la vigilia (Blank, 1985;
Hendin y cols., 1984; Krystal y Niederland, 1968).

87

En el modelo del contenedor hidrulico (Bohurt, 1980; Jackins, 1978; Janov, 1970) se visualizan los recuerdos y las emociones no descargadas
como si llenaran las neuronas (Breuer y Freud, 1895/1957). Este primordial pozo de dolor debe drenarse para que las experiencias perturbadoras mal almacenadas no obstruyan la capacidad de adaptacin y aprendizaje (Guinagh, 1987, pgs. 8 y 9).
En el modelo de asunto inacabado (Perls, 1969) se postula que las emociones deben transformarse en energa motora para llegar a un fin.
Por ello, la ira puede descargarse cambiando algo, y el temor por la
huida. Si no se hace esta transformacin, las emociones permanecen
inacabadas.
En el modelo del conflicto (Freud, 1896; Scheff, 1979) la necesidad de liberar la emocin se equilibra por una contrafuerza para contener, aislar o evitar, ya que el paciente teme que el recuerdo pueda volver a
sumergirle en un estado de desesperanza, o que la emocin contenida
pueda sobrepasarle con temor, clera o pesar.

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o:

::>

'"o:

Su tcnica de entrevista debe trasladar el equilibrio lejos de las defen-

hacia el impulso de rememorar el traumatismo y descargar la emocin reprimida e inacabada. Los clnicos han utilizado dos propuestas para desvelar el trauma: la imaginacin y la escucha activa.

(1)

1 sas del paciente expresadas en su comportamiento de evitacin y retirada


o:

';

i;

~ IMAGINACIN
z
51
~
La imaginacin lleva al paciente hasta una situacin pasada y le ayuda
::;;
@
a reexperimentar sensaciones, emociones y la secuencia del acontecimien-

88

DSM-IV. El paciente dificil

Estrs postraumtico

too La mayora de las tcnicas de desvelamiento contienen un elemento de


imaginacin. Por ejemplo, Horowitz (1973, 1974), en su enfoque dinmico,
utiliz imgenes para reducir los controles y cambiar el procesamiento de
la informacin. La imaginacin se utiliza tambin en varios tratamientos
conductuales como la inundacin imaginaria (Keane y coIs., 1985b), la desensibilizacin sistemtica (Schilder, 1980), el entrenamiento por inoculacin de estrs (Meichenbaum y Cameron, 1983), la hipnoterapia (Brende,
1985) y la narcosntesis (Kolb, 1985).
Para volver a imaginar, invite al paciente a centrarse en uno o todos
los componentes del trauma:

Secuendacin de la situacin. Los primeros tres componentes permiten que el paciente experimente la foto fija del acontecimiento traumtico. Ahora pdale que repase el trauma. Pregntele lo siguiente:
Qu pasa despus? Explqueme lo que oye, ve, huele y siente a continuacin.

Usted provoca la reexperimentacin en el paciente cuando se cumplen


los siguientes criterios:

Regresin en el tiempo.
Recuerdo sensitivo.
Reexperimentacin y expresin emocional.
Secuenciacin de la situacin.

Regresin en el tiempo. Pida al paciente que regrese al momento


concreto en el que sucedi el trauma. Si la regresin en el tiempo es intensa, puede que hable con voz diferente, especialmente si la regresin
hace que un adulto vuelva a la primera infancia.
Recuerdo sensitivo. Concentre al paciente al margen de una estimulacin externa. Pdale que con habilidad visual o auditiva obtenga cierta
proteccin sensorial cerrando los ojos. Luego pdale que permita que la escena de los acontecimientos traumticos vaya pasando con el fin de capturar imgenes y escuchar los sonidos que oy durante el trauma. Dgale
al paciente que mantenga los ojos cerrados y experimente cualquier sensacin que le llegue del trauma, tanto si es visual, auditiva, gustativa, olfativa o cinestsica. Pdale que retenga la sensacin en su mente y que la
complemente con todas las dems sensaciones ya existentes.
Cunado parezca que el paciente tiene el cuadro completo, ponga en
accin la foto fija y deje que se desenrolle el carrete. Las simples tcnicas
de continuacin mantienen la historia en movimiento sin interrumpirla,
sin estimular la reflexin y sin controlar el estado de nimo (Othmer, E., y
Othmer, S. c.: DSM-IY. La entrevista clnica. Tomo I: Fundamentos. Masson,
Barcelona, 1996). Algunos autores que utilizan tcnicas hipnticas en su
entrevista y terapia se refieren al recuerdo vvido de un acontecimiento
pasado como regresin en el tiempo (Pettinati, 1988).

Contina presentando expresiones faciales mientras mantiene los ojos


cerrados.
Describe sensaciones en lugar de hacer comentarios sobre el acontecimiento, como Me gustara que no hubiera ocurrido o La empresa
no tom precauciones de seguridad.

ESCUCHA ACTIVA

.g
~
~

5
.~
~
~

.~

Reexperimentadn y expresin emocional. Cuando el paciente experimente una emocin durante el recuerdo sensitivo, pdale que se quede con esa emocin. Haga que la experimente e insista en que la intensifique y la mantenga por el momento. Estimule al paciente a que exprese
la emocin en palabras, expresiones faciales, gestos y posturas corporales.

89

-og
Li..

La escucha activa es un proceso por el que se invita al paciente a que extraiga experiencias pasadas al aqu y ahora de la situacin de entrevista.
Inicialmente, usted no le pide al paciente que regrese temporalmente a la
situacin, sino que se quede en el aqu y ahora. A pesar de que la imaginacin puede conceptualizarse como un proceso que implica bsicamente
funciones del cerebro derecho, el recuerdo de la escucha activa inicialmente puede implicar ms funciones del cerebro izquierdo. Algunas de las tcnicas de la escucha activa (p. ej., reflejando las expresiones del paciente, anticipando sus expresiones, marcando el ritmo) las han desarrollado neurolingistas (Bandler y Grinder, 1975; Haley, 1986; Watzlawick, 1978).
Con la escucha activa, usted invita al paciente a que reconstruya el
acontecimiento traumtico. Para este fin, intente anticipar sus movimientos y afecto y mustrelos para que el paciente pueda pronunciar las palabras que corresponden al afecto y expresin psicomotora que usted anticipa y muestra. El recuerdo del paciente no excluye la regresin temporal,
la reexperimentacin sensitiva o el revivir las emociones, pero todos ellos
no son el centro de atencin. La escucha activa vincula emocionalmente al
entrevistador con el paciente y facilita la comunicacin.
Los pacientes que parecen ms cinestsicos y hpticos en su manera
de experimentar responden mejor a la escucha activa que a la imaginacin. Para este fin, utilice las siguientes tcnicas: reflejar las expresiones
del paciente, anticipar sus emociones, marcar el ritmo de su produccin
verbal y secuenciar las tcnicas adecuadamente.

Reflejar. Como entrevistador, al reflejar imita la postura corporal del


~ paciente, los gestos, las expresiones faciales, el ritmo respiratorio y el tono

90

DSM-IV. El paciente difcil

Estrs postraumtico

de voz. Reflejar significa aceptar los pensamientos, los sentimientos y las


intenciones del paciente. Usted comparte el drama personal del paciente
y refleja su dolor, angustia y desesperacin emocional. Al reflejar las expresiones verbales y no verbales del paciente, vigile que ninguna de sus
expresiones ridiculice al paciente. Asegrese de que sus expresiones correspondan con las del paciente (similares, pero no idnticas). Al seleccionar y revivir el proceder del paciente se intensifican sus sentimientos. Hgalo durante poco tiempo: siga pocos segundos al paciente para asegurarse de que verdaderamente usted est en armona con su forma de
sentir. Utilice

Marcar el ritmo. Ajuste su postura corporal a la del paciente y muvase a la misma velocidad que l. Primero deje que el paciente le lleve;
luego sincronice sus movimientos, y finalmente anticipe y gue los suyos
(Bandler y Grinder, 1975; Haley, 1986; Watzalawick, 1978).
Secuendadn de las tcnicas. Regule bien el reflejo y la anticipacin. Al comenzar a reflejar al paciente, ajuste en primer lugar su postura
corporal. Debe seguir al paciente durante unos segundos. Luego comience a mover su cuerpo al unsono con el de l, reflejando una postura similar, pero no idntica, y movimientos psicomotores similares como los
gestos. No refleje movimientos simblicos o dirigidos a un objetivo. El
movimiento simblico se utiliza en lugar de las palabras; requiere conocimiento y no imitacin. Por lo tanto, responda a los movimientos simblicos como usted respondera a una pregunta o a una afirmacin.
Seguidamente comience a reflejar las expresiones afectivas del paciente. Muestre respuestas reactivas, expresiones faciales, automatismos y
tono de voz que sean similares a los del paciente. Sincronice sus movimientos psicomotores y expresiones afectivas con los del paciente. Esto
ayudar a comprender mejor su respuesta psicomotora y emocional.
Utilice este conocimiento para complementar el recuerdo de impresiones sensitivas del trauma exagerando y exhibiendo los componentes psicomotores y afectivos, especialmente cuando el recuerdo se desvanece y el
paciente puede dejar de hablar. Al anticipar sus expresiones psicomotoras
y emocionales insta al paciente a que ponga en palabras las impresiones
sensoriales que experiment durante el trauma. En otras palabras, utilice
una tcnica no verbal continuada. En lugar de decir, Qu viene despus? o Mmmm, exprese el sentimiento de horror sobre el que el paciente est dispuesto a hablar: entonces puede explicarle sobre qu est
experimentando horror. Por lo tanto, primero siga al paciente, luego interrmpalo y finalmente dirjalo.

Feedback verbal de pensamientos.


Feedback verbal de emociones.
Representacin de la postura y emocin del paciente.
Imitacin del ritmo respiratorio del paciente.
Refleje la expresin facial del paciente.
Copie los gestos del paciente.
Reconstruya el volumen, el tono, el timbre y la modulacin de la voz
del paciente.

El reflejo debe hacerse con sensibilidad para que el paciente no se sienta imitado, sino ayudado y comprendido.
Anticipar. Despus de que haya estudiado y reflejado cuidadosamente los sentimientos del paciente, comience a dirigir la conversacin no
verbal. Anticipe la descarga emocional del paciente mediante su propia expresin psicomotora y afectiva. Por ejemplo, si espera que aqul informe
sobre un acontecimiento doloroso, muestre una expresin dolorosa cuando
el paciente inicie su narracin verbal. Esto ayuda a que l airee su trauma.
Su anticipacin aumenta el conocimiento del paciente sobre sus propios
sentimientos. La anticipacin lo mantiene concentrado. Hopkinson y cols.
(1981) observaron que la expresin emocional del paciente segua a las interpretaciones del entrevistador el 44 % del tiempo. El grado de emocin
que el paciente mostraba dependa del grado de emocin que el entrevistador presentaba cuando haca la interpretacin: si la respuesta del entrevistador se haca con emocin, el paciente daba una respuesta emocional
en el 75 % de los casos; si el entrevistador responda sin emocin, el paciente slo daba una respuesta emocional en el 26 % de los casos. Por lo
tanto, se debe utilizar una expresin emocional para invitar al paciente a
que contine su historia a travs del puente emocional que se le tiende.
La tcnica de la anticipacin es til en pacientes en los que es posible
observar algunas de sus emociones. Es menos beneficiosa en pacientes totalmente replegados que hablan poco o que muestran expresiones faciales
y gestos limitados.

91

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TCNICAS DE AMPLIFICACIN

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Para amplificar la imaginacin y el efecto de la escucha activa, los entrevistadores han utilizado varias tcnicas de amplificacin.

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1.

Desinhibicin bioqumica. Se puede utilizar un hipntico o un se-

.~ dante, por ejemplo, amobarbital o loracepam. Kolb (1988) encontr que 14

~ de 18 pacientes con trastorno por estrs postraumtico respondieron con


~ regresin temporal y una catarsis emocional del trauma durante una per-

fusin de amobarbital llamada narcosnfesis. Son de esperar resultados si~ milares con elloracepam. Sin embargo, el uso de amobarbital o loracepam
no asegura que el resultado sea seguro. Parece que la ansiedad y el penUl

92

DSM-IV. El paciente difcil

samiento ansioso distorsionan dicha catarsis (Pettinati, 1988). (Para una


descripcin de la tcnica del amobarbital, v. cap. 6, Catatona.)
2. Intensificador cognitivo. Como pretratamiento se puede utilizar un
frmaco estimulante, por ejemplo, 20 mg de dextro anfetamina o 30 mg de
metilfenidato. Su efecto tarda de 1 a 2 horas, con lo cual la entrevista debe
llevarse a cabo ms tarde. Estos frmacos aumentan la fluidez de pensamiento y la produccin verbal.
3. Relajacin. Cabe utilizar varias tcnicas de relajacin con el fin de
preparar al paciente para la imaginacin y la hipnosis.
4. Hipnosis. Normalmente los clnicos utilizan una tcnica de induccin hipntica para hacer que el paciente entre en un estado similar al
trance antes de iniciar la regresin temporal o la reimaginacin del acontecimiento traumtico.
S. Asociacin libre. Esta tcnica se utiliza para reducir los controles
del paciente y permitir que acceda al material traumtico.
6. Anlisis de las defensas. Al analizar las defensas del paciente, el entrevistador puede centrarse en su resistencia y en su comportamiento de
evitacin con la esperanza de que pueda superar la ansiedad producida
por el recuerdo.
7. Cambio de perspectiva. Se le pide al paciente que visualice el acontecimiento traumtico como un espectador en lugar de como vctima.
8. Recordar con resultado diferente. Se le pide al paciente que fantasee
un resultado diferente del acontecimiento traumtico para aliviar el dolor
del recuerdo.
9. Reconstruccin. Se le pide al paciente que trate el acontecimiento
traumtico desde una perspectiva que le permita experimentar el trauma
como un acontecimiento con significado y con sentido.
10. Catarsis controlada. Se le pide al paciente que represente su ira, llore por la persona que perdi y exprese su ansiedad. Para la terapia, algunos traumatlogos postulan que, adems del recuerdo, es deseable una liberacin emocional (es decir, catarsis). Dicha catarsis significa que el paciente da rienda suelta a su ira contra la fuerza traumtica y amenazadora,
expresa su temor imaginando su huida de la amenaza o grita el pesar representando su deseo de reunificacin con la persona perdida.
Usted puede facilitar la catarsis de manera verbal y no verbal. Por
ejemplo, si el paciente recuerda su abuso sexual, puede preguntarle cul
cree que sera el castigo justo para el agresor y pedirle que describa cmo
le gustara que fuese castigado. 0, por el contrario, usted puede expresar
ira con sus gestos y movimientos faciales cuando el paciente le explique
el abuso, con lo que proporciona el afecto que l tiende a bloquear desde su propio recuerdo. Si el paciente describe la prdida de su hijo en un
accidente de coche, dgale que hable del hijo llamndole por su nombre
o refljele pesar en su lenguaje no verbal. Si el paciente describe cmo
fue atrapado en una inundacin, pdale que describa cmo escapara en

Estrs postraumtico

93

una lancha o muestre temor, seguido de calma, mientras escucha su historia.


Nuestra tcnica de entrevista diagnstica est dirigida hacia la reconstruccin adecuada del trauma, con o sin catarsis. Puede utilizar la necesidad de catarsis del paciente para facilitar el recuerdo del trauma. No obstante, debe contener la catarsis para preservar la integridad de la situacin
de entrevista y evitar que el paciente se trastorne a causa de sus emociones. Debe contener la catarsis interrumpiendo el proceso de recuerdo y
volver al aqu y ahora con frases como,
Veo que este acontecimiento todava le trastorna. Me alegro de que ya se
haya acabado y de que usted est aqu, seguro y protegido.

4.

CINCO PASOS PARA VOLVER A EXPERIMENTAR


EL TRAUMA

Paso 1: escuchar. Invite al paciente a que hable del trauma. Muchas


veces esta informacin es abstracta, incompleta, estereotipada y vaca de
afecto. Pregntele por las impresiones sensoriales, por la secuencia de los
hechos y sus sentimientos. Por lo general el paciente seriamente traumatizado no puede responder.
Paso 2: definir. Ponga de relieve los elementos del acontecimiento
traumtico del paciente tal y como surgen en el paso 1. Anmele a que elabore y exagere estas impresiones. A veces el paciente es incapaz de recordar el trauma con detalle.
Paso 3: confrontar. Enfrente al paciente con la discrepancia entre su
incapacidad social y la indefinicin del trauma que supuestamente expli~e: ca su incapacidad. Por ejemplo, explquele que el trauma no parece afec~ tarle, pero que el rendimiento escolar ha disminuido, ha perdido su tra.5 bajo y vive aislado. Explquele que su recuerdo desvanecido y sin detalle
.~ del trauma no puede ser resultado de una prdida de memoria, sino de
~e: la represin en su conciencia. Enfrntele con su evitacin. Pdale enton.~ ces que intente superar su ansiedad y que le explique el trauma de ma- nera que refleje el horror que experiment en el momento del aconteciog
miento.

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Paso 4: resolver. El objetivo aqu es hacer que el paciente recuerde el
~ acontecimiento traumtico con detalle. La simple confrontacin del pa:2
@
dente con sus defensas fbicas no bastar para que lo haga. En este mo-

94

Estrs postraumtico

DSM-IV. El paciente difcil

torno por estrs postraumtico. En el momento del alta la prueba de supresin con dexametasona se haba normalizado. Las pruebas de laboratorio rutinarias fueron negativas. Con 100 mg de nortriptilina y terapia
cognoscitiva y de apoyo el Sr. P. afirm que se senta un 70-80 % mejor.
Pero se qued paralizado ante la idea de regresar al trabajo (cualquier tipo
de trabajo, no slo volver a su antiguo trabajo en la fbrica). Antes del accidente el Sr. P. nunca haba exprimentado trastorno fbico, agorafobia o
trastorno de ansiedad o depresin. Su madre sufri de depresin y nerviosismo.
Se le pidi al entrevistador que determinara la incapacidad del Sr. P.
Por qu no poda volver al trabajo? Haba tenido un expediente de trabajo perfecto durante 33 aos. Ni siquiera haba demandado a la empresa, aunque la empresa de Chicago fue sancionada por negligencia en las
normas de seguridad. El psiclogo a quien se consult, que tena experiencia en casos de rentosis, no pudo ayudar.
El entrevistador no fue capaz de establecer un diagnstico que explicara la incapacidad del paciente. El Sr. P. haba superado la depresin grave, aunque persista un insomnio inicial e intermitente moderado, irritabilidad y dificultades para concentrarse. Ni la depresin pasada ni los sntomas actuales parecan justificar su incapacidad laboral. Rechaz ir a
trabajar a pesar de que en su personalidad premrbida no haba sntomas
de trastorno negativista desafiante, trastorno antisocial de la personalidad, simulacin o signos de ganancia secundaria. Cumplan su estado y
su disfuncin los criterios de evitacin postraumtica?

mento pueden ayudar dos de las tcnicas propuestas: la imaginacin y la


escucha activa.
En la primera entrevista expuesta despus demostramos la tcnica de
imaginacin; en la segunda, la tcnica de escucha activa con la ayuda de
dextroanfetamina.
Paso 5: aprobar. Con la ayuda de la imaginacin o de la escucha activa, la mayora de los pacientes pueden dar un recuerdo detallado del
trauma, pero normalmente sin catarsis. Si el paciente recuerda el trauma,
exprese empata por su sufrimiento. Si muestra auto condena, exprese
comprensin por su intento de anular el pasado.
Si el paciente tiene una catarsis, deje que vuelva a experimentar el dolor del trauma. Construya un puente entre el dolor por el acontecimiento
traumtico y la incapacidad actual. Permtale que experimente la conexin
entre el pasado y el presente. Subraye el consuelo que puede obtener de
la integracin de su pasado con el presente. Durante un momento, al final
de la entrevista, este paciente puede sentir la relacin entre los estmulos
pasados y su respuesta presente. De esta manera puede disiparse la influencia embotadora de su evitacin, que separ el trauma de la respuesta.

5.

ENTREVISTA A: IMAGINACIN
PARA VISUALIZAR EL TRAUMA

El Sr. P. tiene 54 aos, es blanco, est casado y trabaja cortando carne.


Hace 2 aos, perdi cuatro dedos de la mano derecha en un accidente en
una fbrica de carne en Chicago. En un hospital de Chicago cuatro cirujanos trabajaron durante 17 horas y consiguieron unir slo dos dedos por el
peligro de alargar la anestesia. Los otros dos dedos quedaron en la bandeja quirrgica. El Sr. P. no recobr la capacidad para mover las articulaciones de los dedos unidos, pero recobr la sensibilidad a la temperatura
y presin. Tena que llevar un guante protector para evitar la sensacin de
fro en los dedos unidos que se produca a temperaturas inferiores a
26,7 oc.
El Sr. P. volvi a trabajar siguiendo un programa de rehabilitacin: 1
hora al da, luego 2, ms tarde 4 y finalmente 4 horas durante 3 das a la
semana y 6 horas los otros 2 das. Cuando regres de trabajar 6 horas al
da, no responda a los que tena alrededor de l, se aisl de su familia y
se volvi monosilbico, y finalmente enmudeci. Fue hospitalizado por
depresin mayor, grave, no psictica.
Durante la hospitalizacin se le pregunt si haba sufrido flashbacks o
haba tenido sueos durante el da sobre el accidente. La respuesta fue un
no renuente y demorado, y el entrevistador excluy el diagnstico de tras-

95

PASO 1: ESCUCHAR
El paciente tiene buen aspecto. Lleva una camisa de franela a cuadros
y unos pantalones elegantes.
g 1. E: Sr. p, cundo comenzaron sus sentimientos depresivos?
O

"O

Pa: En el momento en que tuve el accidente y perd mis dedos.

2. E: Cmo sucedi?

al

Pa: [con voz montona, sentado erguido] Bueno, el supervisor de la fbrica nos haba
ordenado que nos deshiciramos de los guardias de seguridad de los carniceros.
3. E: Por qu?
Pa: Para que trabajsemos ms rpido; los vigilantes nos enlentecan.
4. E: Mmmm.
Pa: [sentado tieso e inmvil] Es ilegal y despus de mi accidente les multaron.
5. E: Cmo recuerda el accidente?
Pa: Oh, han pasado 2 aos.

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El Sr. P. no present ningn signo de angustia personal. l y el entre:Q
vista
dar no se comprometieron emocionalmente; no se unieron contra el
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dolor del paciente.

DSM-IV. El paciente difcil

96

Estrs postraumtico

El paciente respondi a las preguntas del entrevistador con normalidad. Aunque sus preguntas estaban dirigidas a un objetivo, no las elabor. Apenas cambi de postura; casi no haca gestos, y su expresin facial
cambi poco, salvo por algunos movimientos de ojos. Su afecto fue restringido, aplanado e indiferente. No se ofreci a hablar sobre su estado de
nimo. No hubo modulaciones en la voz, imgenes, sentimientos, recuerdos de sonidos y descriptores dramticos del accidente. Pareca ms un
burcrata que alegaba violaciones de la seguridad que la vctima de un
trauma. Su manera indiferente de informar era compatible con un embotamiento emocional secundario al trastorno por estrs postraumtico y
con un afecto restringido secundario a la depresin mayor.

97

PASO 3: CONFRONTAR
11. E:

Pa:

12. E:
Pa:

13. E:
Pa:

Dice que el accidente ocurri hace 3 aos. Parece que lo haya olvidado. Puede explicar por qu todava no puede volver al trabajo despus de 33 aos con
un expediente laboral impecable?
[mira al entrevistador a los ojos] No lo s, simplemente no puedo. [se recuesta y mira hacia el techo]. No puedo deducirlo. [mira la mesa] Me quedo paralizado cuando oigo algo relativo al trabajo.
Cmo se sinti la primera vez que volvi al trabajo?
[desviando los ojos hacia abajo] Sent que no haca mi trabajo; estuve dando
vueltas. [hace una pausa; mira hacia la derecha, luego hacia la izquierda] No
tena ni idea de qu hacer primero; no tena ni idea de cmo hacer nada.
Qu siente ahora cuando piensa en el accidente?
[con expresin suave] Nada, una especie de vaco. [se le marca una arruga
profunda entre sus cejas y cierra los ojos]

PASO 2: DEFINIR
6. E:
Pa:
7. E:
Pa:
8. E:
Pa:
9. E:

Pa:
10. E:
Pa:

Puesto que el paciente no mostr ninguna implicacin en el tema, el entrevistador lo enfrent con la discrepancia entre un trauma difuso y la evidente patologa que todava provocaba: el cese del trabajo, la disolucin
de las relaciones sociales y el aislamiento general. Este intento por centrar
al paciente en su resistencia y sus defensas es otra tcnica de amplificacin
para entrevistar al paciente postraumtico (v. antes #6 sobre Tcnicas de
amplificacin). No obstante, el entrevistador se centr en la amnesia aparente (R 6-8) Y la anestesia emocional (R 13) sobre el accidente.
Los intentos del entrevistador por entender el rechazo del paciente a
volver al trabajo fueron infructuosos. Para acceder al estado emocional del
paciente y para encontrar una explicacin a su resistencia a volver a trabajar, el entrevistador decidi utilizar la imaginacin.

Recuerda algn pensamiento que tuvo?


[como si mirara a travs del entrevistador] Realmente no.
Algn recuerdo?
[mirando de soslayo] Realmente no.
Alguna imagen?
[mueve la cabeza] Realmente no s lo que quiere decir.
Qu hay del accidente? Alguna vez le ha llegado algn recuerdo de cmo
ocurri exactamente?
Realmente no. [frunce el ceo] Me lo han preguntado muchas veces. [frunce
ms el ceo] El accidente es una cosa del pasado, como muchas otras cosas.
Sr. P., cmo se siente en relacin al accidente?
[se encoge de hombros] Ocurri hace 3 aos. [las comisuras de su boca se inclinan hacia abajo] Violaron el reglamento de seguridad para que trabajsemos ms rpido, y les sancionaron por ello.

El entrevistador sonde los pensamientos y las imgenes que el paciente tena sobre el accidente con el fin de definirlos, utilizando para ello
preguntas cerradas y orientadas al sntoma (Pr 6-9). El Sr. P. neg haber tenido pesadillas, flashbacks o recuerdos intrusos. Al definir la situacin se
anim al paciente a que diera ms detalles del accidente, sin comprometerle a que lo reviviera. El paciente permaneci indiferente emocionalmente y slo mostr algunas expresiones faciales: miradas de soslayo (R 7),
fruncimiento del ceo (R 9), encogimientos de hombros y descenso de las
comisuras de la boca (R 10). No record ninguna impresin sensorial del
accidente. Cuando el Sr. P. mencion que su empresa haba violado las reglas de seguridad para aumentar la produccin (R lO), el entrevistador
podra haber utilizado la tcnica de amplificacin de catarsis (v. antes la
exposicin de cartasis controlada, #10 sobre Tcnicas de amplificacin),
pidindole que expresara su ira hacia la empresa. No obstante, el entrevistador se centr en la defensa del paciente, en su incapacidad para regresar al trabajo.

PASO 4: RESOLVER
14. E:
Pa:

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18. E:
Pa:
19. E:

Sr. P., por favor, mantenga los ojos cerrados. Est bien?
No me importa. [inclina la cabeza y mantiene los ojos cerrados, las manos dobladas sobre su regazo]
Bien, Sr. P., regrese temporalmente ... intente ver, or y sentir el accidente otra
vez, como una pelcula. Puede verlo?
S, no me cuesta nada. [mantiene los ojos cerrados]
Explqueme que est ocurriendo.
Estoy cortando carne. Estoy detrs. Estoy acelerado. Tengo que conseguirlo.
Pare~e acelerado. Siga hablando.
S que cuando tengo la carne ms cerca del punto de corte, no se tuerce en los
cuchillos, y puedo cortarla ms rpido. Lo estoy haciendo realmente bien, lo
s hacer al dedillo. Es totalmente mecnico. Coger un trozo de carne, acercarlo, cortarlo, cortarlo, cortarlo, hasta el trozo final y lo tiro. Coger otro trozo,
acercarlo, cortarlo y tirar el final del trozo. Coger otro trozo ...
Parece que usted sea parte de una mquina de cortar carne.
S, eso es lo que se siente. Realmente me gusta.
Dgame lo que oye!

Estrs postraumtico

DSM-IV. El paciente difcil

98

Pa:

20. E:

Pa:

21. E:

Pa:

22. E:

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23. E:

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24. E:
Pa:
25. E:
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26. E:
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27. E:
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28. E:

Pa:
29. E:
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30. E:

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31. E:

Pa:
32. E:

Pa:
33. E:
Pa:

34. E:

Pa:
35. E:
Pa:
36. E:

Es como llevar un ritmo. En cierto modo me calma. Zing, zang, zing, zang.
Zing como si cortara el aire ... y luego zang como si el cortador cortara la carne. Zing, zang, zing, zang.
Oigo y siento el ritmo.
[con voz montona, desapasionada] Y sigue toda la maana. Y entonces ...
aparece un dolor agudo. Intento coger la carne ... No puedo. Mis dedos no estn. Mi mano parece parte de la carne cortada. La nica cosa que se mueve en
la mesa de cortar es mi pulgar. Todava puedo moverlo. No puedo mover mis
dedos. Todava estn sobre la mesa de la carne, no se mueven. Apago la mquina con la otra mano y cojo mis dedos. Todava estn calientes. fsus labios
comienzan a temblar1
Qudese con esa sensacin, Sr. P. Dgame lo que siente.
Siento como si tuviera cuatro cigarros en mi mano. Realmente no parecen fros.
[la arruga entre los ojos cerrados del paciente se hace ms profunda y presiona sus ojos con fuerza]
Qu ve, Sr. P.?
El mun, el mun ensangrentado que es ... que era ... es mi mano. La veo.
Siente algn dolor?
No.
Mantenga esa visin.
Oh, ya lo hago.
Alguna vez la ve en sus sueos?
No.
Alguna vez la ve en un flashback?
No.
Alguna vez la ve en cualquier momento?
Oh, s. La veo todo el tiempo. Veo que mi mano es un mun, cuando duermo, cuando camino, cuando hablo. Siempre veo parte de ella, es un mun,
completamente. [seala hacia la derecha a la altura de su pecho]
Concntrese en esto!
Si se mira bien, es en la parte derecha ms baja, all es donde veo mi mun.
Todo el tiempo?
Nunca me abandona. Veo el rojo de la carne y el blanco de los huesos que fueron mis dedos. Oigo el zing zang de las sierras y huelo el corte reciente de la
carne. Lo llevo conmigo ...
Ve el mun todo el tiempo?
S, lo llevo conmigo. Lo veo siempre, tanto si tengo los ojos abiertos como cerrados.
Sr. P., debe de ser horrible tener esto en la cabeza todo el tiempo.
S, es parte de m. Como una parte de mi ojo, mi ojo ms interno. [abre los
ojos]
[silencio]
S, veo el mun todo el tiempo. No recuerdo un momento en que no lo vea.
Existe algn olor que permanezca?
No. [despus de cierta vacilacin] Cuando me llevaron al hospital, realmente
ola a hospital. Normalmente los hospitales no huelen de otra manera, pero
ste ola verdaderamente a hospital.
Y los sonidos?
Usted sabe que tengo un ruido agudo en el odo ... como una cigc:ra. Fui a un
otonino y me dijo que no tengo nada mal en los odos.
Ese ruido le recuerda alguna cosa?
No lo he pensado.
Cmo suena?

Pa:
37. E:

Pa:
38. E:

Pa:
39. E:

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40. E:

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44. E:

Pa:
45. E:

Pa:

46. E:

Pa:

99

[despus de una pausa] Suena a los cortadores de carne cuando estn vacos
y giran. S, eso es! Nunca lo haba pensado.
As pues, estas cosas estn con usted todo el tiempo como si estuviera congelado en esa experiencia?
S.
Parece como si la pelcula parase all en el ltimo fotograma.
Congelado. Como congelado en el tiempo.
Verdaderamente est sufriendo mucho.
[comienza a sollozar, luego llora]
Cuando vino al hospital y estaba tan deprimido que no poda hablar, creo que
usted estaba completamente replegado en su dolor.
[solloza ms] Me ganaba la vida con mis manos y ahora una de ellas no la
tengo.
Qu doloroso debe ser mirar su mano ahora.
y veo un mun reparado. No s qu es peor: el mun ensangrentado o los
dedos intiles que cuelgan cosidos en l.
El trabajo le mutil. Comprendo cmo debe sentirse.
Hizo que dependa de mi mujer.
Se siente desesperanzado.
El trabajo que me sustentaba me mutil. La mano que necesitaba para trabajar no la tengo. No puedo soportar ms todo esto. No soy el mismo.
Siente que este trabajo le agobiar?
Har que sea un mun ensangrentado. Nada se ir.
Parece como si el trabajo le destruyera y que por eso evita volver a l.
Siento lo poco que puedo hacer ahora. Hace que me sienta desesperanzado,
dependiente de mi mujer e incapaz de protegerme. Comienzo a agitarme por
dentro cuando pienso que otra vez tengo que volver al trabajo. Me siento perdido y destrozado.
Intentaron darle un trabajo de oficina.
Me siento intil all. Siempre he trabajado con mis manos. Toda mi familia lo
hizo.

PASO 5: APROBAR

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Pa:

Hubo alguien en su familia que tuviera una lesin como la suya?


S, mi abuelo. Se cort un brazo con una cosechadora. Perdi su brazo derecho.
Oh?
y mi padre. Yo estaba all cuando perdi los dedos. Trabajaba en un aserradero.
Intentaba limpiar los dientes de la sierra y se acerc demasiado. Su mano qued
atrapada. Le lanz los dedos hacia el hombro. Perdi las puntas de tres dedos.
Mmmm.
Siempre est conmigo. La mayora de mi familia parece trabajar con este tipo
de aparatos.
Ahora entiendo mucho mejor su temor a trabajar.
Quiero trabajar, pero me siento tan intil en lo que puedo hacer ... Era bueno
con mis manos, pero ya no tengo mano derecha. Ya no soy bueno.

g
~

El entrevistador decidi utilizar la respuesta espontnea del cierre de


los ojos del paciente (R 13) para introducir la tcnica de la imaginacin. La

100

DSM-IV. El paciente difcil

Estrs postraumtico

respuesta al cerrar los ojos pareca requerir esta tcnica. Las tcnicas de
amplificacin que se podan haber introducido en ese momento eran la relajacin o la hipnosis formal, el amobarbital o la aplicacin de loracepam.
A diferencia de sus respuestas breves previas, el Sr. P. funcion bien
con la regresin temporal y la imaginacin con los ojos cerrados (R 15) incluso sin amplificacin. Describi sensaciones que eran

..

101

vistador pudo confirmar que el paciente estaba paralizado, no por el proceso de la lesin, sino por la imagen congelada de su consecuencia. Confirm el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico crnico y que el Sr.
P. estaba reexperimentando el acontecimiento de manera inusual. En vez de
retener la imagen del acontecimiento, retuvo la imagen de su consecuencia:
su mano mutilada. No experiment este recuerdo mediante imgenes recurrentes o sueos, sino a travs de la constante presencia visual que se
convirti en parte de su autoimagen. Sinti estrs intenso en relacin con
su lugar de trabajo. A consecuencia del accidente, el Sr. P. haba respondido con depresin prolongada con inhibicin psicomotora, prdida de sueo y prdida de apetito. Emocionalmente estaba paralizado y no era capaz
de formular o expresar sus pensamientos o sentimientos en relacin con el
accidente. Se haba distanciado tanto de sus emociones que no las perciba
y, por lo tanto, no poda expresarlas. El entrevistador ayud al Sr. P. a volver a conectar con sus sentimientos de ser un lisiado y a expresarlos.

Visuales (imgenes de los dedos y el mun).


Auditivas (el ruido de las cuchillas).
Cinestsicas (el ritmo de trabajo y su efecto relajante).
Sensitivas (el calor, los dedos amputados).

Pero el afecto del paciente se mantuvo restringido; su nica emocin


fue el temblor de sus labios (R 20). El entrevistador captur este momento para pedirle otra vez al Sr. P. que se quedara con el sentimiento y que
lo describiera. Entonces manifest una percepcin intensa. La sensacin
de coger sus cuatro dedos calientes como si fueran cigarros.
En ese momento el entrevistador podra haber utilizado una tcnica de
amplificacin catrtica dicindole al paciente que reclamara sus dedos:

DIAGNSTICO
Eje 1:

Quiero volver a tener mis dedos.

La respuesta catrtica del paciente habra sido una explosin de sollozos, lloros y demanda de sus dedos. No obstante, el entrevistador mantuvo al paciente en el mtodo de la imaginacin, que luego le permitira revisar el trauma. El paciente neg angustia, terrores nocturnos, pesadillas
y flashbacks del accidente (R 23, 25, 26) por que la visin de la mano estaba presente todo el tiempo (R 27).
La empata del entrevistador (Pr 31, 39-43) liber el contenido de pensamiento y sentimientos de dependencia del paciente (R 42,45), la falta de
valor (R 46), la vulnerabilidad (R 45), la desesperanza (R 43, 45), la inutilidad (R 46, 50) Y la expectativa de ser un lisiado total (R 43, 44). Al principio, el Sr. P. no poda contestar a la pregunta de por qu era incapaz de volver al trabajo; finalmente, al darse cuenta el entrevistador de que el paciente se senta un lisiado, sac a relucir la respuesta emocional a esta pregunta:
El Sr. P. tema que el trabajo le incapacitara ms (R 43-44). Salvo por su mutilacin de la mano, fsicamente era apto para volver al trabajo. Sin embargo, no pensaba que su evitacin fuera tonta y desmesurada: se identific
con su evitacin postraumtica en lugar de enjuiciarla como una alienacin.
El Sr. P. viva con una imagen siempre presente de la consecuencia del
accidente: la imagen de su mun ensangrentado y sin dedos. Se haba
convertido en parte de su campo interno de visin -no un fenmeno onoff como en el caso del flashback. Nunca se le ocurri llamar flashback a su
visin de los dedos cortados. Mediante la tcnica de imaginacin, el entre-

1.
2.

5.

.~

Trastorno por estrs postraumtico de inicio tardo.


Trastorno depresivo mayor, episodio nico, en remisin.

ENTREVISTA B: ESCUCHA ACTIVA PARA RECORDAR

El Sr. G. tiene 43 aos, es blanco, est divorciado y haba solicitado el


ingreso en el hospital de la Veterans Administration pocos das antes de
Navidad. Le pareca que no sobrevivira a unas vacaciones en su habitacin de hotel. Se deja caer en la silla, la cara plida y bolsas bajo los ojos.

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PASO 1: ESCUCHAR

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1. E: En qu puedo ayudarle?

Pa: No estoy seguro.


2, E: Vino aqu en busca de ayuda. Qu le preocupaba?
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Pa: nicamente saba que no poda estar solo en el hotel durante las Navidades. No
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me senta seguro.
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...: 3. E: Vive en un hotel?
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Pa: S. Despus de mi divorcio no poda estar solo en nuestra lujosa casa. Me des:i.
pertara con sudores fros. Me escondera detrs de un sof. Vietnam volva a m.
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~ 4. E: Despus de tantos aos? Debe haber salido del infierno.
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Pa: Fue hace 18 aos. Ahora, tengo pesadillas.
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102

DSM-IV. El paciente difcil

Estrs postraumtico

5. E: Sobre qu tratan las pesadillas?


Pa: No puedo explicrselo. No se lo he explicado a nadie. Ni a mi mujer. [mira hacia su regazo] Mi mujer no poda soportar mis gritos durante la noche ni mis
cavilaciones durante el da ... slo con sentarme all... fijando la vista.

17. E:

[mira hacia arriba] Usted est atrapado en su pasado como si estuviera en una
concha.
Pa: [suspirando] Hizo que mi mujer se alejara. [mira hacia el infinito]
18. E: [se reclina, mira al paciente]
Pa: Estaba solo en aquel palacio ... Odiaba cada minuto ... Quera sentirme vivo ...
estar con gente. Todo lo que vea eran muebles, cristales, tallas de madera y
porcelana pintada. [mira al entrevistador]
19. E: Como un mausoleo.
Pa: No poda soportarlo. Me fui a un hotel. All es donde vivo, sin contacto con la
gente, nicamente la TV, sin verla.
20. E: Y no puede compartir sus recuerdos?
Pa: No puedo estar con gente. Estoy perdiendo la cabeza. No puedo dormir. Temo
las pesadillas. Durante el da me siento y medito, no me afeito, ni me ducho,
ni como.
21. E: Est deprimido y atrapado por su pasado sin salida.
Pa: [oculta el rostro entre sus manos]

PASO 2: DEFINIR
6. E:
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7. E:
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8. E:
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9. E:
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10. E:
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11. E:
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12. E:
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13. E:
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14. E:
Pa:
15. E:
Pa:

Nunca ha hablado de sus pesadillas?


No poda. Tiene que pasar algo si quiero seguir viviendo.
Debe sufrir mucho dolor. Incluso perdi a su mujer por ello. Sus pesadillas
tratan siempre de lo mismo?
S. Siempre son dos.
Puede hablarme de ellas?
Imposible. No puedo. No tengo palabras. [parece perdido, fija la mirada en el
techo, mueve la cabeza, se sonroja, se muerde los labios, alza las cejas y se echa
hacia atrs como si alguien le amenazara con un cuchillo; parece atacado por
el dolor y desesperado]
Cundo comenzaron las pesadillas?
Hace 2 aos. Justo cuando vendimos nuestro negocio por mucho dinero.
Qu tipo de negocio era?
Cuando regres de Vietnam, no saba qu hacer. Mi mujer haba empezado a
pintar porcelana y yo le ayudaba. Tuvimos mucho xito. En 2 aos y medo tenamos a 15 personas trabajando para nosotros y el negocio segua creciendo.
Comenzamos a vender al por mayor y trabajbamos hasta 18 horas al da.
Cuando vendimos el negocio tenamos ms de 50 empleados. No tuvimos vacaciones en 7 aos.
Absorbi su vida con el trabajo.
S. Tenamos una casa cara, pero en realidad vivamos en el cuarto trasero de
nuestra oficina. Si no hubiera sido por el perro, no hubiramos ido a casa.
Y entonces vendi el negocio?
S. Mi mujer y yo sobamos con una vida en la que pudiramos disfrutar de
nuestra casa, visitar a familiares y viajar. Todos esos sueos ... [mira hacia la
pared y su cara muestra una expresin dolorosa]
[refleja la expresin dolorosa]
Y llegan los sueos ... como pesadillas de Vietnam. [cierra los ojos, los abre y
mira al entrevistador] Me despert con un sudor fro, gritando. [mira fijamente a la pared] Durante el da estoy aturdido.
Durante el da tiene flashbacks?
[mira al entrevistador] Dos; siento que estoy en Vietnam. [abre mucho los ojos
con una expresin de temor]
[refleja los ojos muy abiertos y respira ms rpido]
Mi saln es el campo de batalla.

El entrevistador comenz con una pregunta rutinaria para conocer


el sntoma principal del paciente (Pr 1) y luego sigui su pista con aclaraciones (Pr 3-14). Expres empata de forma verbal (Pr 7) y no verbal
(Pr 13, 15). En las Pr 13 y 15 comenz a reflejar la expresin de dolor y miedo del paciente y le sigui a una fraccin de segundo. Escogi esta tcnica de marcar el ritmo porque el paciente presentaba malestar en su afecto
yen sus movimientos psicomotores (R 8, 12, 13, 15-17,21). El entrevistador utiliz estas muestras de expresin como ocasin para reflejar las acciones del paciente: por esta razn utiliza el reflejo para comunicar escucha activa y atenta, y empata por su historia. Es un mtodo no verbal
para comunicarle,
Entiendo. Me interesa lo que est diciendo.

PASO 4: RESOLVER
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PASO 3: CONFRONTAR
16. E:
Pa:

Comparta su dolor conmigo.


[cierra los ojos; une los labios, presionndolos] No estoy preparado para ello.
[mueve la cabeza] Nunca llegar tan lejos. [mira al entrevistador] Mi mujer me
lo ha pedido cientos de veces [mira al techo], pero no puedo.

103

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Deje que le ayude. La dextroanfetamina puede ayudarle a hablar. Puede elevar su estado de nimo. [el entrevistador explica la accin de la dextroanfetamina y su valor predictivo para la respuesta tricclica (Little, 1988)]
[mueve la cabeza] No estoy preparado para hablar, pero probar el frmaco. [se
le administran 20 mg de dextroanfetamina. Una hora despus de la dosis, no
cambia su estado de nimo, pero habla con otros pacientes, mientras que antes
se hubiera sentado solo en la sala de fumadores meditando. Dos horas despus
de la dosis, el paciente conversa con las enfermeras, haciendo bromas con el empleado de salud mental e iniciando una conversacin con dos pacientes. Sonre,
camina ms rpido y tiene la cabeza levantada y el cuerpo erguido como si hubiera crecido 5 cm. Parece 5 aos ms joven. El Sr. G. sonre al entrevistador]
No saba que tuviera dientes.
[palidece] Por qu dice eso?
Porque es la primera vez que le veo sonrer desde que nos conocemos.
Son postizos.

104

DSM-IV. El paciente difcil

25. E: Bueno, quera decir que est sonriendo.


Pa: [respira libremente] Tema que pudiera leer en mi mente.
26. E: Ahora me sorprende. Por qu piensa que puedo leer en su mente?
Pa: Pensaba que saba lo de mis dientes. Olvidmoslo.
27. E: Quera decir que parece que se siente mejor.
Pa: Nunca pens que un frmaco pudiera hacerme sentir mejor. Vietnam me desorient. Cmo puede un frmaco superar a Vietnam?
28. E: Vietnam hizo que se sintiera mal, pero el frmaco permite que lo diga.
Pa: Ahora me siento mejor. Siento como si necesitara a mi ex-mujer.
29. E: El medicamento mejor su estado de nimo. Podra hablarme ahora de Vietnam?
Pa: [unos pliegues profundos congelan su cara en una mscara exange] Lo siento, lo siento mucho.
30. E: [cierra los ojos y refleja el pliegue entre los ojos] Le oigo ... [reclinndose] Estoy preparado para or lo de Vietnam. [abre los ojos]
Pa: [mira su cara como si esperara leer alguna cosa en ella. Fij<i la mirada en un
objeto cercano, como si ignorara la del entrevistador. Su boca se abre, levanta
los ojos, mira hacia el techo, luego hacia la izquierda y despus hacia la derecha; respira fuerte]
31. E: [tambin mira hacia el techo, respira profundamente como si tuviera que explicar la historia y despus libera el aire] Comenz ... cundo?
Pa: [le mira, hace una respiracin profunda, luego exhala el aire lentamente y habla como consigo mismo] Fue en el 66. Nadie saba nada de Vietnam en casa.
[mira la pared blanca que hay frente a l] Haba estado con las fuerzas especiales desde el 63. Todos estbamos muy unidos. Nunca tuvimos ningn conflicto con el ejrcito permanente. No haba grados, slo nombres de pila. Ms
unidos que con la familia. Nunca haba estado tan unido a alguien antes. Vivamos en un pueblo con los vietnamitas, en quienes podamos confiar.
32. E: He odo algo de las fuerzas especiales.
Pa: ramos slo unos miles. Nuestra misin era el reconocimiento, no el combate.
Estuvimos fuera de algunos combates a pesar de que estbamos entrenados en
el combate de la selva.
33. E: As que ustedes eran los ojos del ejrcito.
Pa: Eso es mucho decir. Buscbamos los lugares de almacenamiento de los norvietnamitas y encontramos un arsenal subterrneo, cuatro plantas profundas,
imposibles de alcanzar desde el aire.
34. E: Mmmm.
Pa: Algunos vigilantes nos vieron y nos dispararon. Eliminamos a unos cuantos,
pero no a todos. As que los norvietnamitas supieron que lo habamos encontrado. Saban que volveramos. Telegrafi al cuartel general y ped algunos regulares [hace un movimiento de barrido con la mano] para que nos ayudaran
a destruirlos.
35. E: [mirando al paciente, entrecierra los ojos como si viera el futuro]
Pa: Enviaron a unos 50 hombres del Fuerte Sells de Lawton, de Oklahoma ... con
gran cantidad de explosivos, suficiente para eliminar un depsito cuatro veces
ms grande. No tenan experiencia de combate y menos an de combate en la
selva. Una cuadrilla de muchachos robustos, sonrientes, no preparados para
enfrentarse a nada, y de ninguna manera a los gooks (basura), como les llamaban los vietnamitas.
36. E: [las comisuras de su boca descienden] Caramba.
Pa: Normalmente, cuando recibamos refuerzos, yo estaba al cargo. Esta vez, enviaron a un mayor con ellos, de ms rango que yo.
37. E: Tena alguna experiencia en la selva?

Estrs pos traumtico

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38. E:
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39. E:
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48. E:

105

No, haba hecho maniobras en Oklahoma, no conocida por sus selvas. [se
muerde los labios]
[se muerde tambin los labios]
Insisti en que estaba al mando. [en voz ms alta] Le expliqu lo que tenamos
que hacer: combatir a nuestra manera en la selva y destruir aquel campamento. Durara hasta 5 das. Es demasiado tiempo. Ellos conseguirn suficientes
refuerzos. Subiremos por la carretera y les atacaremos con rapidez, dijo.
[aclarndose la garganta] Le dije que eso era exactamente lo que esperaban
que hiciramos. Eso hara que nos mataran en una emboscada. Tonteras,
contest. No estarn preparados. Comenzaremos ahora mismo y les atacaremos antes de que sepan qu les ataca. [suspira]
[suspira tambin y mueve la cabeza lentamente] Pudo cambiar su plan?
[agitando la cabeza] Tena un grado superior al mo.
[suspirando e inclinando la cabeza]
[inclinando la cabeza] Me orden que hiciera lo que deca porque estaba al
mando. [suspirando, enfadado] Le expliqu que nos mataran a todos. [con
voz ms alta] Habamos estado luchando contra los vietnamitas durante
2 aos, sabamos cmo eran. Pero nada pudo pararle, As que comenzamos a
marchar por la carretera ... [cerrando los ojos y moviendo la cabeza, guarda silencio]
[mirando al paciente; despus el paciente abre los ojos y el entrevistador cierra los suyos y mueve la cabeza suavemente como si pensara para s mismo]
[frunce el ceo] No estuvimos en la carretera ms de un da.
[frunce tambin el ceo]
y all estallaron las minas T desde los rboles de la selva alrededor nuestro ...
y el fuego de la izquierda nos derrib. Nos lanzamos desde la carretera a la
selva por el otro lado. Camos en una emboscada en forma de herradura. Junto a m, sobrevivieron 3 de mis hombres y 13 de los regulares. Nuestros hombres iban dando tumbos, entre ellos el mayor. Estaba consiguiendo que nos
mataran a todos. Volv a telefonear al cuartel general. Les di nuestra posicin,
les dije que atacaran el camino y la selva oeste. Me dijeron que estaran all en
5 minutos con fsforo blanco. [haciendo vibrar los labios, inclinando su cabeza hacia atrs, mirando al techo]
[reflejando delicadamente los movimientos del paciente]
[hunde la cabeza en el codo de su brazo izquierdo, respirando pesadamente,
despus de varios segundos levanta la cabeza con una expresin congelada]
No puedo hacerlo.
[con expresin temerosa mira fijamente al paciente, como si estuviera paralizado por el miedo]
[mirndole]
[comienza a respirar ms rpido y mueve la cabeza muy lentamente]
[tambin mueve la cabeza muy lentamente, respira ms rpido, y luego exhala una respiracin profunda]
[le penetra con una mirada de aspecto doloroso, fija en su cara, juntando los
labios]
[relaja la cara, su boca se abre]
[hace una respiracin profunda y levanta sus puos cerrados al alcance de la
vista del paciente]
[tambin cierra los puos mientras su cara se pone tensa, abre ampliamente los
ojos] He visto lo que hace el fsforo. [mueve la cabezal No podamos sacar a los
heridos de la carretera. No podamos dejar que se quemaran. [frunce el ceo]
[frunce tambin el ceo, aprieta los labios, sus ojos se cierran hasta formar una
pequea ranura]

106

Pa:
49" E:
Pa:
50. E:
Pa:

51. E:
Pa:

DSM-IV. El paciente difcil

Estrs postraumtico

[tambin baja los prpados] As que comenzamos a disparar a los cuerpos que
se movan pidiendo ayuda, hasta que se hizo el silencio, hasta que todo estuvo demasiado tranquilo.
[alza los ojos como si escuchara el silencio]
Despus, el sonido de los aviones. El ruido de los motores que se acercaba.
[apretando los puos contra el estmago e inclinndose hacia delante como si
fuera a agacharse]
[agachndose tambin] Tendra que ver lo que hace el fsforo ... un flash blanco ... y todo acaba. Los cuerpos se encogen, los rboles desaparecen, y luego, silencio. Como el viento. El humo de los rboles y de los cuerpos quemados llega hasta nuestras caras.
Qu horror! Ha sido este recuerdo lo que le ha obligado a venir al hospital
en Navidades?
Es peor. Es la ofensiva Tet la que realmente me mata.

El entrevistador le dio feedback de la mejora de su estado de nimo


y lo utiliz como la razn para esperar que el paciente fuera capaz de
hablar sobre su trauma (Pr 23-29). El paciente capt el feedback positivo
de su estado de nimo, pero todava rehusaba hablar (R 29). Luego, el
entrevistador aument su comunicacin no verbal reflejando al paciente
(Pr 30, 31) Y estableci una seal verbat a la que ste responda (Pr y R 31).
Esta respuesta mostraba que el paciente responda a las tcnicas de la escucha activa.
El entrevistador reconoci que estaba familiarizado con lo que el paciente hablaba y que lo comprenda (Pr 32, 33). El paciente expres sentimientos de desprecio (R 35), que el entrevistador reflej de forma no
verbal (Pr 36) y verbal (Pr 37). Tambin reflej la expresin no verbal de
desesperanza del paciente (Pr 38). Reflej al paciente hasta la Pr 39, luego introdujo un movimiento anticipador de cabeza que expresaba una
consecuencia negativa (Pr 39) que el paciente recogi, con lo que mostr
que poda ser dirigido. El entrevistador utiliz otro movimiento de cabeza (Pr 40), que tambin marc el ritmo al paciente. El entrevistador reflej nuevamente la expresin del paciente hasta la Pr 43.
A pesar del reflejo, el paciente interrumpi su relato (R 43). El entrevistador le marc el ritmo haciendo que regresara al estado afectivo que
induca horror y que el paciente haba abandonado (Pr 44, 45). Entonces
ste reinici la historia con una afirmacin general (R 47) Y volvi al mtodo del recuerdo. El entrevistador le reflej y otra vez ms comenz a
marcarle el ritmo (Pr y R 48), manteniendo las expresiones faciales de conclusin dolorosa que poda inducir en el paciente. El paciente le sigui y
comenz a visualizar la situacin traumtica (R 47-50).
Llegados a este punto, el relato que el paciente hizo del acontecimiento traumtico pareca indicar que las emociones inacabadas del paciente
eran la fuente de su trauma continuado. En primer lugar, el paciente no
poda descargar su ira contra el oficial de grado ms elevado. Tena que
seguir sus rdenes o exponerse a dirigir un motn. En segundo lugar, no

107

poda lamentarse y recoger a sus amigos heridos. Por el contrario, les tuvo
que disparar para que no siguieran sufriendo. En tercer lugar, no poda
expresar su miedo escapando, pues estaba atrapado en un fuego cruzado.
Su desesperanza aument por el hecho de que haba previsto lo que iba a
ocurrir, pero haba sido incapaz de cambiar el curso del desastre. Por tanto, al estrs pos traumtico del Sr. G. se aplic el modelo de asunto inacabado (Perls, 1969, v. antes Apartado 3, Tcnicas). Sin embargo, cuando
el entrevistador crey que era el momento adecuado para llevar el recuerdo traumtico a una conclusin, el paciente se resisti e, inesperadamente, introdujo un segundo trauma (R 51).
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[mira al paciente, encoge los hombros con gesto inquisitivo y extiende las manos, invitando al paciente a que hable]
[inclinndose hacia delante] Tet es el nombre del nuevo ao lunar. Es como la
Navidad para nosostros. En el 68, el norte y el sur acordaron un alto al fuego
durante las vacaciones.
[en silencio, atento y dispuesto a escuchar]
En el 67, en el norte de Vietnam hubo una tregua parecida. Esta vez, vimos actividad por todas partes, no slo tropas. Vimos divisiones enteras. Lo transmitimos por radio al cuartel general de Saign. Dijeron que no pensaban que
significasen nada. Pero hay demasiada actividad, dije. Se rieron. Es el nuevo ao lunar. Es el Tet. No ocurrir nada en vacaciones.
[en actitud expectante, en silencio]
[retorcindose en su asiento, inclinndose hacia atrs, mirando al techo, mirando sus manos, sus rodillas, se inclina hacia atrs otra vez, suspirando]
[reflejando un movimiento de atrs hacia delante] Suena a impotencia, como
si estuviera desesperado.
Lo estaba. Y estaba furioso. Qu poda hacer? No poda convencer a nuestro
mando de que ese ao era diferente, que iba a ocurrir algo. [se encoge de hombros] Por qu nos tienen all si no nos escuchan?
[inclinndose hacia adelante, con una arruga en su cara, apretando los labios
como si contuvieran la llegada de la percepcin de dolor]
[inclinndose tambin hacia delante] Regresamos a nuestro pueblo, donde habamos vivido con la gente de Montagnard durante 2 aos. Haba 27 mujeres,
14 nios y unos 35 hombres. Estbamos muy unidos a los hombres ... ya los
nios. [se le humedecen los ojos]
[cierra los ojos1
Les habamos puesto un nombre americano a cada uno. Echbamos de menos
a nuestros propios hijos y por ello jugbamos con ellos. Nunca nos habamos
metido con sus mujeres. Eran gente orgullosa. Eran personas de las tierras altas. Podas confiar en ellos.
[intentando mirar al paciente a los ojos]
[se retuerce en la silla, mira al entrevistador brevemente y luego busca algo escondido en la habitacin, suspirando] Revisamos las colinas que nos rodeaban
y la selva: los regulares norvietnamitas estaban por todas partes. Nos superaban en una proporcin de 1 a 10. Pusimos a las mujeres y a los nios en refugios subterrneos.
[mirando la boca del paciente, que todava expresa dolor que anticipa que llegar]
[enfadado, con voz suplicante] Volv a llamar a nuestro puesto de mando, explicndoles que estbamos cercados, que esperbamos que nos invadieran en

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60. E:
Pa:
61. E:
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69. E:
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70. E:
Pa:
71. E:
Pa:

DSM-IV. El paciente difcil

cualquier momento. Por favor, aydennos. Habamos prometido a la gente de


Montagnard que les ayudaramos a escapar de all si las cosas se complicaban.
No pude hacer nada. [se le llenan los ojos de lgrimas]
[reflejando tristeza] Se siente horriblemente.
[apretando los puos] Desesperado ... Tenamos armas modernas, morteros
poderosos, ametralladoras ... [agitando su cabeza]
[ladeando la cabeza, cierra la mano derecha y la sujeta con la izquierda como
si fuera un fusil]
Pero los Montagnards son gente orgullosa. No les gustaban nuestras armas.
Les gustaban las viejas carabinas francesas: un disparo, un hombre, una accin.
[echa la cabeza hacia atrs e inspira profundamente]
[exhala con fuerza] Ped ayuda. Finalmente, nos enviaron algunos soldados
survietnamitas. Las fuerzas especiales no les tenan en mucha estima: durante
el da nos ayudaban y por la noche se pasaban al Vietcong.
[se encoge de hombros] No se sinti ayudado.
[eleva una ceja] Al principio no. Los norvietnamitas comenzaron a atacar y
nos bombardearon durante 2 das. Ped ayuda al cuartel general. La respuesta fue: Por todas partes hay fuego intenso. El norte ha iniciado una ofensiva.
Nos estn aplastando. Tiene que aguantar! Pero no haba manera.
[inclinndose hacia adelante como si tuviera dolor de estmago]
[mirando la pared del despacho como si detrs de ella contemplara el ataque
vietnamita] Nos asaltaron. Nosotros contraatacamos donde la selva era ms
espesa. Todos los hombres en un puesto. Nos abrimos paso entre sus lneas y
escapamos a la selva.
[respira ms a prisa]
Los Montagnards se quedaron. Defendieron el pueblo y el refugio con las mujeres y los nios.
[mirando al paciente, contiene la respiracin]
[apretando las manos como si llevara un rifle] Combatimos mientras salamos
con nuestras bayonetas. Sent un golpe en la cabeza. Sal. Cuando volv en m,
estaba tirado en la hierba espesa de bamb sin los dientes delanteros; la sangre me corra por la boca.
[humedecindose los labios]
Entonces vi a las mujeres. [fija la vista con temor, cierra los ojos, mueve e inclina la cabeza] No, eso es todo... No puedo seguir con ello. [mira hacia arriba]
[abre los ojos con temor]
[se inclina de lado a lado]
[cambiando lentamente la expresin de temor por una de dolor, mira al paciente y esperal
[extendiendo las manos con las palmas hacia arriba] Los vietnamitas colgaron
a las mujeres por las manos en las caas de bamb, entroncando sus cabaas.
Aquellas mujeres de piel oscura colgaban all desnudas. Los hombres Montagnard estaban muertos. Los vietnamitas sujetaron a los nios por los pelos,
a los 14 nios, y les obligaron a mirar a sus madres. [mordindose los labios]
[se balancea y se muerde los labios, con una expresin de dolor en el rostro]
Un oficial vietnamita sac su machete y con un golpe seg sus pezones ... la
sangre sala a chorros.
[cruza los brazos delante del pecho y se inclina hacia adelante como si protegiera su propio cuerpo]
Las mujeres estaban en silencio. No geman. No chillaban. Slo los nios lloraban, intentando no mirar a sus madres. Los soldados norvietnamitas los sostenan por los pelos y por las orejas como si fueran animales y les hacan mirar.

Estrs postraumtico

72. E:
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73. E:
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75. E:
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109

[haciendo una inspiracin profunda y sentndose erguido]


Entonces el oficial meti su machete en la vagina de cada una de las mujeres
colgadas, una por una, y lo hizo girar ... la sangre sala de sus cuerpos, pero no
emitieron ni un sonido aquellas orgullosas mujeres. Slo se oan los gritos de
los nios.
[inclinndose sobre el brazo lateral de la silla y respirando fuerte]
Los soldados hicieron una carnicera con los nios. Atravesaron sus cuerpos a
golpe de machete, les cortaron los dedos, los brazos, la cabeza. No dejaron
ningn cuerpo, slo salpicaduras de sangre.
[traga saliva y se humedece los labios]
Silencio. Slo el olor a sangre y el sabor de mi sangre en la boca ... [hace una
pausa] Luego los norvietnamitas se marcharon.
[oculta la cabeza entre las manos y mira hacia arriba, favoreciendo que el paciente contine]
Algunos de los soldados survietnamitas regresaron de la selva, y nuestro grupo tambin volvi. Yo slo haba perdido a 5 de mis 25 hombres. Pero todos
los Montagnards estaban muertos. Descolgamos a las mujeres. No haba tiempo para enterrarlas. En el pasado, los norvietnamitas mataban a los hombres,
les cortaban los penes y los metan en la boca de los muertos. Mataban a las
mujeres y dejaban marchar a los nios. Aqu a los que ms haban torturado
fue a los nios. Mutilaron a aquellas valientes mujeres y mataron a sus hombres.

El entrevistador sintoniz en seguida con la indefensin del paciente


mediante el reflejo (Pr 55-57). Le gui (R 56) Y sigui sus pasos (R 57) hasta la revelacin del conflicto que indicaba otro trauma. Como alternativa,
el entrevistador poda haber utilizado la amplificacin catrtica y haber
pedido al paciente que expresara su ira contra el cuartel general en Saign. Tal intervencin tambin habra sido adecuada en las R 59 Y 63. No
obstante, dicha catarsis podra haber interrumpido el relato del paciente y
trastornarlo. Por lo tanto, el entrevistador se centr en la indefensin y no
en la ira. El paciente verbaliz su ira una vez (R 55) Y la expres con su
voz (R 59), pero volvi a su sentimiento de desamparo.
El entrevistador sigui el ritmo del paciente a lo largo de la descripcin del acontecimiento traumtico (R 59-63). El paciente recogi el encogimiento de hombros del entrevistador con su propio signo de indefensin: levantar una ceja (R 63). El entrevistador mantuvo el mtodo de marcar el ritmo hasta la R 66 e incit a hablar al paciente. ste comenz a
imaginar y reexperimentar el trauma (Pr 66) y permaneci en ese estado
durante varios minutos (Pr 66-74). Cuando el paciente contestaba con evasivas (R 67), el entrevistador le marcaba el ritmo (Pr 69). Combin el reflejo de su dolor y el seguimiento con reacciones emocionales al trauma
(Pr 71, 73-75).
El entrevistador permiti que el paciente le guiara mientras se mostraba como un oyente atento, interesado y participante emocionalmente.
La relacin se estableci por la capacidad de reflejar adecuadamente el dolor del paciente y por el alivio que l pudo sentir al permitir que su expresin de dolor (la del entrevistador) amplificara su expresin de dolor

110

DSM-IV. El paciente difcil

(la del paciente). El elemento clave de la relacin fue el intercambio no


verbal que hizo que sintonizaran ambos. Al visualizar la escena que el paciente describa, el entrevistador reflejaba y anticipaba su dolor en sus expresiones faciales y sus posturas corporales. Su objetivo era capacitar al
paciente para que reviviera con l toda la experiencia, ayudndole a ponerse en contacto con sus sentimientos. La barrera del recuerdo era la ansiedad del paciente por trastornarse por sus sentimientos. Como haba explicado, haba echado a su mujer de su mundo traumtico, lo que indicaba su grado de evitacin.

PASO 5: APROBAR
76. E:
Pa:

77. E:
Pa:

78. E:
Pa:
79. E:
Pa:
80. E:
Pa:
81. E:
Pa:
82. E:
Pa:
83. E:

Pa:
84. E:
Pa:

Es esto lo que revive en sus pesadillas?


Veo las gafas de ese oficial. Reflejan los rayos del sol en mi cara. No puedo ver
sus ojos. Veo su nariz huesuda y le oigo vociferar, Estoy al mando.
Oigo al comandante que me dijo que aguantramos ... El sonido tajante del
machete cuando corta los pezones ... Y veo las masas de carne que eran los nios que conoca... Y luego oigo los lamentos de mis amigos. Ha odo alguna
vez los gemidos de un moribundo? Los moribundos gimen de manera diferente que los heridos. Y despus oigo el golpe apagado de las balas que alcanzan a mis propios hombres. Y luego ... el silencio. Alguna vez ha odo el
silencio en sus sueos? Yo grito y grito ... pero no puedo llenar ese silencio.
Por qu no puede librarse de estos recuerdos? Qu le obsesiona? Por qu
vuelven?
No lo s. Deba haber disparado a aquel oficial cuando se retiraba de la carretera. Entonces no habra tenido que disparar a nuestros hombres. Saba que
nos matara a todos. El rango por encima de la experiencia. Tena que haberle
convencido para evitar la emboscada. Sabamos cmo eliminar a los centinelas con cuchillos.
Vaya carga.
Por eso nunca quise tener hijos con mi segunda mujer.
Esto le ha arruinado la vida.
Despus de la emboscada en herradura me jur que nunca, nunca ms tomara apego a alguien. Pero ocurri de nuevo con los Montagnards. Amaba a
aquellos nios y a aquella gente, y no pude protegerles.
Comprendo cun indefenso se sinti frente a sus mandos, y cun culpable.
[lloroso] Tiene que haber algo que hubiera podido hacer. Deba haber ignorado la orden y haber sacado de all a la gente Montagnard.
Usted sigui las reglas; sigui las rdenes.
Pero las rdenes estaban equivocadas.
Hizo lo que pudo.
Mataron a todos.
Puede volver al pasado, pero no puede cambiarlo. El resultado es el mismo.
Oye los gemidos y el quejido y luego el silencio; oye la voz del mando, ve sus
gafas ...
Qu puedo hacer?
Aceptar lo que hizo. No poda hacer otra cosa. El pasado se ha ido y usted no
puede cambiar el pasado mirando hacia atrs.
[est sentado en silencio]

Estrs postraumtico

85. E:

111

He vivido con usted la experiencia de tener que disparar a sus amigos porque un
mando novato no le escuch; cmo sus amigos, los Montagnard, fueron asesinados de un modo horrible porque el alto mando no hizo caso de sus avisos y no
se prepar para la ofensiva. Su indefensin le hace permanecer en el pasado.

Como en la escena previa, es obvio que el paciente no poda liberar su


ira contra el cuartel general porque estaba obedeciendo una orden oficial.
Por la misma razn, no poda evadir la trampa de la muerte. No poda liberar su ira sobre las crueldades de los Vietcong, porque tena que enfrentarse solo al trauma mientras estaba tendido en la hierba. No poda
gritar, lamentarse, ni huir, porque el enemigo le habra matado. Pareca
que las emociones inacabadas estaban asociadas con su trauma; en sus
sueos reexperimentaba continuamente su ira y su pesar inacabados (Pr 76).
El entrevistador invit al paciente a que reflejara por qu estos acontecimientos se convirtieron en su trauma (Pr 77). El Sr. G. hall una respuesta parcial sugiriendo que debera haber matado al oficial que les condujo hasta la trampa (R 77). Luego pareci descartar esa idea y se culpabiliz porque habra podido convencer al oficial para evitar la emboscada
(R 77) Y fracas. Por tanto, decidi no intimar con la gente (R 79). Pero se
uni emocionalmente a las familias Montagnard, a las que mataron como
antes a sus amigos. De nuevo el paciente pudo predecir el desastre, pero
no prevenirlo. Parece que este acontecimiento constituy un trauma personal para el Sr. G., puesto que se puso a prueba su capacidad de control,
de manera que as desarroll el trastorno por estrs postraumtico.
El entrevistador interpret los flashbacks del paciente como una expresin de su indefensin frente a la autoridad. El paciente estuvo de acuerdo. El entrevistador le indic que haba descrito bien sus sentimientos,
pero que nunca les haba puesto un nombre, que haba sufrido las experiencias, pero que no las haba reflejado. En lugar de aceptar cognoscitivamente su indefensin como inevitable, continu protestando contra ella
y torturndose con la bsqueda de soluciones alternativas. En su esfuerzo
cavilador por reescribir el pasado, no encontraba soluciones aceptables.
~ En su lugar, intentaba salir adelante evitando la intimidad, como al negar
a su mujer la oportunidad de tener hijos y al divorciarse despus de ella.
~ Este tipo de afrontamiento slo haca ms profundo su sentido de inde~ fensin. El entrevistador dirigi la indefensin del paciente para prepararle para la integracin cognoscitiva teraputica del trauma (Pr 85).

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N

i
~

DIAGNSTICO
Eje 1:
1.

2.

Trastorno por estrs postraumtico de inicio demorado.


Trastorno depresivo mayor, grave.

112

DSM-IV. El paciente difcil

Eje

n.

6.

Estrs pos traumtico

Aplazado.

laborales. No es el big bang de la guerra, sino las pequeas tormentas


cotidianas lo que puede causar este trauma. Veamos un ejemplo:

ESTRS POSTRAUMTICO, IMAGINACIN

George: Linda, esperas que vaya a casa de tu hermano en Navidades. Recuerdas


lo que me dijo tu hermano cuando nos casamos hace 20 aos?
Linda: Eso est ms que olvidado.
George: para m no. Me dijo que era un intil y un mal educado, que nunca sera
nada y que senta que formara parte de la familia. Y t no dijiste una palabra para defenderme. Todava me enferma recordarlo.

y ESCUCHA ACTIVA EN LOS TRASTORNOS

PSIQUITRICOS
La imaginacin y la escucha activa se pueden utilizar para entrevistar
pacientes con cualquier trastorno en los que tienen lugar la evitacin, los
pensamientos repetitivos e intrusos o la discociacin, como en los siguientes:
..
111

111

111

ti

ID

113

Trastorno por estrs postraumtico, agudo o crnico, con o sin inicio


demorado.
Conductas de evitacin relacionadas con la agorafobia, con o sin crisis d angustia; fobia especfica; fobia social, y trastorno de la personalidad por evitacin.
Trastorno obsesivo-compulsivo caracterizado por repeticiones intrusas y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
Trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
de ansiedad excesiva de la inflncia y posiblemente el trastorno de la
personalidad por dependencia. La investigacin muestra que los gemelos monocigotos concuerdan en los trastornos de ansiedad, pero no
en el tipo especfico (Torgersen, 1983). Por lo tanto, parece que se hereda una disposicin para la ansiedad. Los acontecimientos externos
pueden configurar la forma especfica que adopta el trastorno de ansiedad. La imaginacin y la escucha activa pueden ayudan a identificar los estresantes que se evitan.
Trastornos disociativos, como la desrealizacin y el trastorno de despersonalizacin, la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno
de identidad disociativo, el trastorno por estrs agudo, el trastorno disociativo no especificado, el trastorno histrinico de la personalidad y
el trastorno lmite de la personalidad. Los pacientes con trastorno histrinico de la personalidad son sugestionables y suelen ser propensos
a la disociacin. Los pacientes con trastorno lmite de la personalidad
responden al estrs, especialmente a la prdida, con sntomas disociativos (criterio 9 del DSM-IV). Los factores psicolgicos precipitantes
pueden explorarse con la imaginacin y la escucha activa.
Trastorno adaptativo con ansiedad, con estado de nimo depresivo, o
trastorno mixto ansioso-depresivo inducido por agentes estresantes.
l!n trauma leve puede repetirse en las fantasas y los sueos del paCIente. Aunque no ocupe la mente del paciente todo el tiempo, puede
daarle profundamente. Si no se trata, es posible que destruya el matrimonio y la familia del paciente, as como sus relaciones sociales y

Linda sabe que en cada reunin familiar sale la misma historia. Cuando George se enfada, siempre lo menciona. No puede elaborar la decepcin que experiment ante los comentarios de su cuado yeso ensombrece permanentemente su relacin.
Lo que puede ser un estresante menor para un paciente puede ser un
gran trauma para otro, como en el siguiente ejemplo.
Rebeca, la hija de un rabino, fue rechazada por su suegra y su cuada,
que estaban enfadadas porque la boda no enriqueca a la familia ni ella aspiraba a una profesin lucrativa, ya que tena un trabajo con un sueldo bajo,
aunque prestigioso, en la universidad. Rebeca estaba irritada por ello e indefensa ante esta crtica. Amaba a su marido, pero ste no daba la cara por
ella delante de su familia acomodada, pero poco educada. Reviva las conversaciones con sus parientes polticos y tena pesadillas. Cada vez que tena
que visitarles sufra insomnio, palpitaciones y ansiedad anticipatoria.

En los captulos 1 al 3 utilizamos la hipnosis, la asociacin libre y la escucha activa para desvelar los traumas y los factores psicolgicos precipitantes. En el siguiente captulo mostramos una tcnica que alivia la ansiedad y el temor del paciente a no ser tomado en serio, a pesar de sentirse
verdaderamente enfermo. Esta tcnica, que denominamos validacin de
sntomas somticos, no se centra directamente en los dficit de afrontamiento que hacen que los acontecimientos vitales corrientes se conviertan
en estresantes para un determinado paciente. La validacin se relaciona
~ con el paciente, en el sentido de legitimar su trastorno. El mtodo permi" te al paciente proporcionar informacin sobre los estresantes que, de otra
~ manera, negara por miedo a que sus sntomas se interpretaran como una
'""~ excusa para evitar responsabilidades.

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Captulo 4

SOMATIZACIN
1. Qu es la somatizacin?
2. La somatizacin en el estado mental
3. Tcnica: validacin de los sntomas somticos
4. Cinco pasos para tranquilizar al paciente
5. Entrevista: validacin de los sntomas somticos
6. Somatizacin y validacin de los sntomas somticos en los trastornos psiquitricos

RESUMEN
En este captulo se explica cmo detectar el trastorno de somatizacin

y cmo contrarrestar el temor del paciente a ser considerado un farsante mediante una tcnica que nosotros denominamos validacin. Esta tcnica permite convertir a un paciente hostil y resistente en un aliado cooperativo que est dispuesto a explorar los factores psicosociales, los acontecimientos vitales negativos y otros trastornos psiquitricos que pueden
estar asociados al desarrollo de un trastorno de somatizacin y mantener
y agravar los sntomas.

Nuestros cuerpos son nuestros jardines, de los cuales


nuestras voluntades son los jardineros.
William Shakespeare,
Otelo (1605)

1. QU ES LA SOMATIZACIN?
12

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@

La somatizacin es un elemento esencial de los trastornos somatomorfos. Describimos el trastorno de somatizacin, porque es el trastorno
115

116

mejor estudiado dentro del grupo de los somatomorfos. El trastorno de


somatizacin es un trastorno psiquitrico, de inicio antes de los 30 aos,
en el cual, un paciente refiere mltiples sntomas fsicos que no pueden
explicarse desde el punto de vista mdico. Estos sntomas incluyen dolor
en todo el cuerpo: cabeza, abdomen, espalda, articulaciones, pecho, recto,
o durante el acto sexual, la menstruacin o la miccin. El paciente refiere
alteraciones del aparato digestivo, con nuseas, diarrea, hinchazn, vmitos e intolerancia a los alimentos, y alteraciones del aparato reproductor y
de la funcin sexual, con sntomas como indiferencia sexual, impotencia,
vaginismo e irregularidades menstruales.
Aparecen signos y sntomas seudoneurolgicos que no pueden relacionarse con ningn mecanismo conocido y que no se limitan al dolor;
como se seala en el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), se trata de sntomas de
conversin tales como coordinacin o equilibrio alterados, parlisis o debilidad muscular, dificultad para deglutir o sensacin de tener un nudo en
la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, sensacin de dolor o
de prdida de tacto, diplopa, ceguera, sordera o convulsiones; sntomas
disociativos como amnesia; o prdida de conciencia distinta del desmayo
(pg. 458).
Por definicin, la somatizacin incluye dolores que aparecen en diferentes lugares. Estos dolores aparecen y desaparecen en todas las zonas
del cuerpo; se producen en algunas ocasiones y no en otras; son cambiantes en cuanto a su naturaleza, y van de los pinchazos a los latidos, los calambres o la sensacin de quemazn. No sabemos la causa del dolor (aunque por supuesto, no es un tero mvil, teora que condujo al trmino
histeria!) .
Los sntomas no reflejan una enfermedad fsica conocida, pero en cambio, describen el modelo de la presunta enfermedad que el paciente cree
tener. Por tanto, el trastorno progresa mediante un incremento del nmero, la intensidad, y la duracin de los sntomas, y mediante una extensin
de las molestias hacia diferentes sistemas orgnicos, ms que mediante
una progresin en el mismo sistema, como ocurre en la mayora de las enfermedades conocidas. Pero esta progresin no est relacionada con signos fsicos de anomalas estructurales, o con alteraciones de las pruebas
de laboratorio (Cloninger, 1986).
Por lo menos tres enfermedades mdicas se asocian a alteraciones que
afectan mltiples sistemas orgnicos:

Somatizacin

DSM-IV. El paciente difcil

El lupus eritematoso sistmico afecta el tejido conectivo y el sistema


vascular de todos los rganos, incluyendo el cerebro.
La esclerosis mltiple ocasiona lesiones en numerosos lugares del sistema nervioso central, que a su vez producen sntomas y signos asociados en las reas inervadas.

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La porfiria aguda intermitente produce lesiones del sistema nervioso


central y perifrico y, a travs de la hipertensin grave concomitante,
provoca amplias lesiones vasculares (Pincus y cols., 1992).

A diferencia del trastorno de somatizacin, estos tres trastornos pueden confirmarse mediante las anomalas tisulares y las pruebas de laboratorio.
El trastorno de somatizacin se asocia a otros sntomas psiquitricos,
entre los que se incluyen la conversin, la disociacin, la ansiedad fbica
y los sntomas afectivos (Feighner y cols., 1972). La comorbilidad con el
trastorno depresivo mayor (87 %), el trastorno de angustia (45 %), la mana
(40 %) Y las fobias (39 %) plantea la cuestin de si el trastorno de somatizacin es una entidad homognea o heterognea (Liskow y cols., 1986).
No obstante, datos recientes parecen apuntar a un fenmeno de encendido lmbico y/o unos mecanismos de sensibilizacin neurobiolgica como
base del trastorno de somatizacin y sus trastornos psiquitricos asociados (Bell, 1994). En la definicin de somatizacin del DSM-IV se incluyen
tres tipos de sntomas somticos (dolor, sntomas gastrointestinales y sntomas sexuales) y dos tipos de sntomas seudoneurolgicos (de conversin y disociativos).
El trastorno de somatizacin se observa fundamentalmente en las mujeres (Guze, 1967).* Segn el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995, pg. 459), en Estados
Unidos este trastorno se observa rara vez entre los varones. Sin embargo,
se ha descrito una mayor frecuencia de aparicin entre los varones griegos y portorriqueos, lo que sugiere que los factores culturales influyen
sobre la proporcin por sexos. Adems, en los estudios epidemiolgicos
realizados en Los ngeles y Puerto Rico, Escobar y cols. (1987, 1991) hallaron que el constructo abreviado (es decir, la presencia de por lo menos
cuatro sntomas fsicos no explicables desde el punto de vista mdico para
los hombres y seis para las mujeres) ofreca una prevalencia elevada (50100 veces mayor que el trastorno de somatizacin completo), sin que se
apreciaran sesgos debidos al sexo (Escobar y cols., 1987, 1991). En el programa Los Angeles Epidemiologic Catchment Area, la prevalencia de los
sntomas de somatizacin fue del 4,4 % en una comunidad de 3.132 personas (Escobar y cols., 1987).
En el trastorno de somatizacin los sntomas suelen aparecer durante la
niez. En este perodo el paciente no va a la escuela porque sufre dolores de
estmago, nuseas y vmitos. Tras la menarquia, una paciente puede solicitar atencin mdica debido a calambres, hemorragia excesiva e irregularidades de la menstruacin. Durante el matrimonio una paciente puede re-

en
en

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117

'Por lo tanto, utilizarnos el gnero femenino para los pacientes descritos en este captulo.

118

Somatizacin

DSM-IV. El paciente difcil

chazar el acto sexual debido a un problema de vaginismo. Finalmente, los


sntomas abdominales pueden llegar a ser tan intensos que la paciente solicita una histerectoma y rechaza la idea de tener hijos y criarlos.
Las familias de pacientes con un trastorno de somatizacin presentan
una mayor incidencia de este trastorno, as como de alcoholismo y trastorno antisocial de la personalidad (Arkonac y Guze, 1963; Cadoret, 1978;
Cadoret y cols., 1976; Cloninger y Guze, 1970; Guze y cols., 1967, 1986;
Woerner y Guze, 1968). Los estudios realizados con familias demuestran
que el trastorno de somatizacin sigue un patrn familiar y posiblemente
se transmite genticamente. Lo que parece transmitirse es una incapacidad para hacer frente a las normas y a las exigencias. Estos trastornos
pueden expresarse de forma diferente en hombres y mujeres de la misma
familia. Los hombres pueden presentar un trastorno antisocial de la personalidad, es decir, se enfrentan a las normas ignorndolas o transgredindolas. Los miembros femeninos pueden presentar un trastorno de somatizacin, es decir, afrontan las normas presentando sntomas somticos
y de conversin (p. ej., parlisis). Estos sntomas les eximen asimismo de
seguir determinadas normas y cumplir con ciertas responsabilidades.
Briquett, en 1859, describi estos mltiples sntomas de somatizacin
y Perley y Guze (1962) los resumieron en una lista. Ms tarde fueron reducidos a 37 en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). Los
autores del DSM-I1I-R (American Psychiatric Association, 1987) incluyeron 35 de estos sntomas. Othmer y Desouza propusieron el test de deteccin de los siete sntomas (Seven Symptom Screening Test, Othmer y Desouza, 1985). Estos siete sntomas aparecen en negrita en el DSM-I1I-R. En
el DSM-IV los criterios requieren un mnimo de cuatro sntomas dolorosos que aparecen en diferentes lugares o afectan distintas funciones corporales, dos sntomas gastrointestinales que no sean de naturaleza dolorosa, un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor, ms uno seudoneurolgico, un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico
no limitado a dolor (pg. 462). De este modo, se requieren al menos un
total de ocho sntomas para efectuar el diagnstico.

119

dad. Esta presentacin tan exasperante a menudo provoca rechazo. Cualquier percepcin por parte de la paciente de que est siendo rechazada incrementa su dramatismo y puede incluso provocar que acuse a los mdicos. Si se siente presionada, puede entorpecer la entrevista quejndose del
inicio repentino de sus sntomas en ese preciso momento. La paciente utiliza sus sntomas de forma espontnea para desviar, obstruir, interrumpir
o dar por finalizada la entrevista:
Me siento tan enferma aqu sentada durante tanto tiempo y contestando
a sus preguntas.
Me est volviendo este dolor que me hace estallar la cabeza. No puedo
pensar ms.
La espalda me est matando. Tenemos que dejar esta entrevista.

MALA CONCENTRACIN
La mala concentracin es tpica de los pacientes con un trastorno de
somatizacin. Sus funciones cerebrales derechas estn ms desarrolladas
que las izquierdas. Por ejemplo, Riley (1984) observ que, en comparacin
con sujetos de control depresivos y sin alteraciones psiquitricas, los estudiantes universitarios con sndrome de Briquet (un precursor del trastorno de somatizacin) ofrecan una ejecucin relativamente mala de las
pruebas en las que estaba implicado el hemisferio izquierdo (p. ej., la percepcin sensorial del campo derecho, la comprensin verbal y la fuerza y
habilidad motoras derechas), pero rendan bien en las pruebas que valoraban las funciones del hemisferio derecho (p. ej., la percepcin sensorial
del campo izquierdo, el razonamiento visual y espacial, y la fuerza y habilidad motoras derechas).
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SUGESTIONABILIDAD

Q)

2.

LA SOMATIZACIN EN EL ESTADO MENTAL

La paciente que somatiza puede ser reconocida durante la entrevista


clnica por una de las siguientes caractersticas.

PRESENTACIN EXAGERADA
La paciente con un trastorno de somatizacin presenta una historia de
sntomas vagos. Se resiste .a especificar los sntomas y exagera su intensi-

Los pacientes con trastorno de somatizacin son sugestionables. Pueden presentar sntomas de ansiedad o afectivos, que incluyen los de tipo
maniforme. Si se les pide ejemplos, pueden describir aumento de la enerc
";
ga, logorrea o estados de elacin, pero normalmente estos sntomas no
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o
son lo bastante graves como para interferir con el funcionamiento psico~ social del paciente o requerir tratamiento. Estos pacientes tambin refieren
~ seudoalucinaciones que suelen aparecer durante la noche (p. ej., ver o ha~ blar con parientes ya fallecidos que estn sentados en el lecho del sujeto).
:li Es difcil decidir si realmente hayo no un trastorno afectivo, ya que no
@
hay forma de evaluar de manera fiable y concluyente si existe realmente

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120

SomatizaCn

DSM-IV. El paciente difcil

un malestar generalizado que incluye dolor abdominal, cefaleas, dolor de espalda y mareos. Ella afirma, mi estmago es mi punto dbil. Insiste en que
tiene un problema somtico que debera resolver un internista o un cirujano,
y no un psiclogo o un psiquiatra. Mi problema no est en mi cabeza. Yo
tengo un dolor real. No me lo estoy imaginando. Su malestar est documentado mdicamente a travs de sus hospitalizaciones y su conformidad
en someterse a procedimientos diagnsticos y quirrgicos arriesgados, algunos de los cuales no estn muy indicados.

una base fsica para los sntomas. La experiencia clnica demuestra que los
pacientes con trastorno de somatizacin no se suelen beneficiar de un tratamiento antidepresivo; en lugar de esto, presentan todos los efectos secundarios de la medicacin. La cuestin estriba en que no pase desapercibido el posible diagnstico de un trastorno de somatizacin en favor de
un cuestionable trastorno afectivo. Debemos mantener el trastorno de somatizacin en nuestro punto de mira, e identificar sntomas somticos que
no estn conectados entre ellos ni relacionados con ningn trastorno psiquitrico o enfermedad mdica conocida. Como los sntomas de somatizacin se inician durante la adolescencia, conviene utilizar un enfoque
histrico. Hay que rastrear los sntomas somticos de los pacientes a travs de sus vidas; por ejemplo, cuando el paciente es una mujer, hay que
empezar la historia a partir de su primera menstruacin o incluso antes.

Adems de los procedimientos diagnsticos invasivos y que suponen un


riesgo, los pacientes con un trastorno de somatizacin parecen preferir los
tratamientos fsicos, como son las intervenciones quirrgicas. Cohen y cols.
(1953) sealaron que el exceso de operaciones en este trastorno (histeria)
alcanza su punto culminante durante la dcada de los 20 a los 30 aos.
Nosotros interpretamos esta historia de frecuentes intervenciones quirrgicas como un intento de la paciente por validar la naturaleza fsica de sus
sntomas.

PRDIDA DE INTROSPECCIN
Estas pacientes suelen estar psicolgicamente ciegas a la causa y el
efecto de sus sntomas, y se irritan cuando se les pregunta sobre estas conexiones, con argumentaciones de este tipo,

ESTRESANTE S
Los estresantes para este tipo de pacientes son las exigencias para
cumplir con las expectativas sociales que se van presentando de forma peridica y que no pueden llevar a cabo. En vez de ello, pueden responder
con un aumento del dolor y de las otras disfunciones. Sus principales
agentes estresantes son el trabajo, los hijos, el marido y los amigos. Estos
estresantes se ilustran en la siguiente escena hipottica.

No me estoy inventando el dolor. Estoy realmente enferma. Por qu nadie puede averiguar lo que me pasa?

Se enfrentan a las demandas sociales con una gran cantidad de sntomas que suelen presentarse de una forma desafiante y pasivo-agresiva.
Estas pacientes pueden expresar su malestar de la siguiente manera,
Ves lo enferma que estoy?
No ves que no puedo hacerlo?
Ves lo enferma que haces que me ponga?

Un paciente con un trastorno de somatizacin reemplaza la asertividad por sntomas somticos. Se mueve entre los polos de la autocompasin y la acusacin colrica. Casi nunca existe una relacin directa entre el
sntoma somtico y las demandas especficas que se le hacen al paciente.
Adems, la respuesta de dolor o de disfuncin no est relacionada con
ninguna tarea especfica, ni siquiera con un rgano concreto, tal y como se
explica en el siguiente ejemplo.
Una cocinera, cuyo trabajo consiste en probar los diferentes tipos de comidas para el chef, rechaza esta tarea. No obstante, sus sntomas somticos
no implican nuseas o vmitos, como cabra esperar. En vez de ello, aparece

121

El trabajo como un agente estresante. Como empleada, la paciente


se enfrenta a un jefe que exige un rendimiento. Ella busca con verdaderas
ansias atencin y comprensin, no slo las recompensas que se ha ganado
a pulso. Para ella es mucho ms importante sentirse apreciada y querida,
g que ser juzgada slo en funcin de su rendimiento laboral. El jefe suele
~ criticar su inconstancia. Unas veces trabaja ms horas de las que le co~ rresponden y otras es incapaz de cumplir con un mnimo. Sus compae,6 ros son fros y distantes. No entienden que ella se siente herida. Le exigen
:~ que cumpla con su trabajo y se niegan a hacer concesiones slo porque
est enferma. Por lo tanto, con frecuencia sufre ataques de llanto y siente
'~ que se derrumba.
El dolor interfiere con su atencin y capacidad de concentracin. Le fau.
lla la memoria para los detalles. Nadie la escucha. No se siente valorada
~ por los dems, aunque ella se considera una persona sensible. Sabe que es
~ una persona emotiva. Puede sentir, rer y llorar con los dems, pero nadie
~ siente, re y llora con ella. Para ella supone un trabajo arduo controlar sus
emociones, su ira y sus decepciones. En vez de ayudarla, los dems le

'J

122

DSM-Iv. El paciente difcil

SomatizaCn

vuelven la espalda. Cuando se queja, la gente hace odos sordos. Ella no


puede comportarse como los dems.
En casa se marea con frecuencia y no puede concentrarse en las tareas
domsticas ni terminarlas en el tiempo requerido. Desde su punto de vista, su marido es muy absorbente. La critica y ella se derrumba, llora y se
recluye en su habitacin; nicamente sale de ella para hablarle de sus problemas mdicos, sus insoportables cefaleas y su dolor abdominal; todo
esto hace que finalmente l acepte acompaarla al mdico.

Dice sentirse enferma. Parece asustada y preocupada por su cuerpo. Sus


problemas de sueo interfieren con su capacidad para descansar. Su apetito tambin se ha visto alterado. A veces est rabiosamente hambrienta y
aumenta de peso. Otras veces es incapaz de comer. Sus energas fluctan
de una forma asombrosa: puede sentirse muy dbil y ms tarde referir perodos en los cuales necesita dormir muy poco y est rebosante de energa. Ha recibido mltiples tratamientos de distintos mdicos, pero se queja de que ninguno de ellos le ha sido de utilidad. De todas las medicaciones que ha probado, slo le han sido tiles los analgsicos como el
clorhidrato de propoxifeno. Todas las dems, incluyendo dosis regulares
de antidepresivos y ansiolticos, le han producido efectos secundarios
muy molestos. Los hipnticos no funcionan. Tras mltiples intervenciones
quirrgicas, apendicectoma, histerectoma y extirpacin de la vescula biliar, los sntomas, en especial el dolor abdominal, regresan. La cicatriz produce un nuevo malestar.
Tiene la sensacin de que los mdicos no le prestan atencin, no pueden o no quieren ayudarla y no se toman en serio sus problemas mdicos
porque no logran averiguar lo que los produce. Estos mdicos parecen sugerirle que todos sus problemas estn en su cabeza. Su marido y su familia parecen pensar lo mismo. Siente resentimiento cuando le proponen
que visite a un psiclogo o a un psiquiatra, ya que esto prueba que tanto
los mdicos como su propia familia creen que ella se inventa los sntomas.
La paciente le despista a usted desde el punto de vista diagnstico con
su alud de sntomas fsicos. Sus sntomas suscitan cuestiones sobre si sufre

La maternidad como un agente estresante. Como madre, la paciente se irrita con mucha facilidad. Sus hijos son tan activos, tan ruidosos ...
Nunca la escuchan ni la obedecen. No estudian y son lentos y faltan a la
escuela. Sus enfermedades la preocupan. Ellos no entienden que est nerviosa e irritable. Cuando les rie, se ren o salen corriendo.
El marido como un agente estresante. Como esposa, la paciente se
siente agotada. Cmo puede pretender su esposo que ella est bien dispuesta para hacer el amor cuando se siente tan herida y desbordada? Su dolor abdominal no le permite disfrutar del sexo cuando l insiste en tener relaciones. Su marido parece ser insensible, no tiene en cuenta sus dolores. Incluso parece no escucharla cuando ella le comenta que siente nuseas. No
obstante, ella no se atreve a hacer ningn comentario en contra de l. Le
asusta la idea de que pueda criticarla an ms y abandonarla. Por tanto, en
vez de negociar de una forma asertiva las reglas y expectativas que ella
puede cumplir, se comunica con l a travs de sus dolores y sus mareos.
Los amigos como un agente estresante. Socialmente, la paciente se
considera a s misma capaz de entablar relaciones amistosas, pero cree que
no ha dado con las personas que necesita. Los amigos ms ntimos no la
ayudan cuando ella les necesita. Cree que ella siempre est disponible
para ellos, pero en estos momentos est demasiado cansada, demasiado
desbordada y se siente muy herida como para poder proporcionar la ayuda que se espera de ella.

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En resumen, la paciente siente que su lista de estresantes es excesivamente larga y que el tiempo la presiona demasiado. Nadie entiende que
est enferma. Ellos no la juzgan de forma imparcial, a pesar de que conocen
sus problemas mdicos. Se siente doblemente angustiada: a causa de sus
sntomas somticos y a causa del rechazo que provoca en quienes la rodean.

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DEMOSTRACIN DE LOS SNTOMAS FSICOS

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La paciente que experimenta somatizacin se queja exageradamente


de su dolor y su malestar. Sin embargo, la historia de sus sntomas es fluc~ tuante. La paciente responde de forma vaga a cuestiones como qu,
~ cundo, dnde, por qu y cmo. Niega sntomas de los que se ha
~ quejado slo unos minutos antes y refiere sntomas nuevos que previa~ mente neg. Sus exageraciones y contradicciones disgustan a sus amigos,

Incluso bajo el ms mnimo estrs, esta paciente refiere irregularidades


de sus funciones biolgicas, lo cual refleja una vulnerabilidad somtica.

Un trastorno psiquitrico con sntomas somticos codificado en el Eje I,


como un trastorno depresivo mayor.
Un trastorno somatomorfo sin base mdica conocida, como el trastorno de somatizacin.
Un trastorno fsico superpuesto a un trastorno psicgeno (es decir,
ella parece utilizar su trastorno mdico confirmado para evitar sus
responsabilidades) .
Un trastorno fsico en el cual los sntomas fluctan, como la esclerosis
mltiple, que puede ser confundido con un trastorno somatomorfo.

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VULNERABILIDAD

123

124

Somatizacin

DSM-IV. El paciente difcil

tiempo e incluso que se ha sometido a ciruga para aliviar esas molestias,


pero que nunca se ha encontrado nada fsico que justifique tales sntomas.
Usted es el primero que parece saber qu es lo que le pasa.
Ahora es el momento para que exprese sorpresa:

familiares y dems personas que le prestan atencin. En vez de suscitar la


empata que tanto ansa, slo consigue rechazo.

3.

TCNICA: VALIDACIN DE LOS SNTOMAS


SOMTICOS

Cmo es eso? Este trastorno es bien conocido: se llama trastorno de somatizacin. Es un trastorno que causa malestar y dolor.

Las pacientes ms inteligentes pueden preguntarle por qu el corazn,


el estmago o el tero no presentan irregularidades fsicas, como una
arritmia en el electrocardiograma, o alteraciones gastrointestinales superiores en la radiografa. Usted puede explicar,

Las pacientes que somatizan expresan su inadecuacin psicolgica,


social y biolgica en trminos de sntomas somticos y un gran sufrimiento. La validacin utiliza esta tendencia aceptando los sntomas de la
paciente en el lenguaje de las disfunciones corporales.
Tome, por ejemplo, a la paciente que se queja de dolor en el pecho y
palpitaciones, que ella atribuye a una enfermedad cardaca. Usted confirma su sntoma diciendo,

Algunas veces el cerebro puede transmitir dolor a un rgano como el corazn, aunque el corazn en s mismo no est directamente implicado. Deje
que le explique. Todos conocemos el fenmeno del dolor fantasma que aparece despus de una amputacin. El paciente siente dolor o picor en un pie
que le fue amputado aos antes. El dolor es real aun cuando el pie ya no
est. Esto nos dice que nuestro cerebro puede ser estimulado y puede proyectar esta estimulacin a una parte del cuerpo, aunque sta ya no exista.

En efecto. Obviamente su corazn no funciona del todo bien.

Normalmente esta confirmacin causa una gran sorpresa a la paciente, ya que los dems mdicos le aseguran que nada le ocurre a su corazn,
ya que el electrocardiograma, la prueba de esfuerzo, el eco cardiograma, el
arteriograma y la radiografa del corazn son normales. Por lo tanto, la
paciente se siente aliviada cuando usted da validez a sus sntomas, ya que
as legitima un trastorno mdico; pero ella plantear lo que otros mdicos
le han cuestionado:
Mis mdicos me han dicho que no le ocurre nada a mi corazn.

Explquele que los dems mdicos tienen razn y estn equivocados al


mismo tiempo. Estn en lo cierto cuando afirman que su corazn evaluado como un msculo funciona perfectamente. Se equivocan en lo que hace
referencia a que la percepcin de dolor de la paciente es falsa, ya que el
dolor es un sntoma -una sensacin subjetiva- y, por lo tanto, para la
paciente es real. Explique a la paciente que el corazn, al igual que cualquier otro rgano del cuerpo, est inervado por el cerebro mediante impulsos nerviosos que llegan a travs del sistema nervioso autnomo. La
debilidad de la paciente no tiene nada que ver con la debilidad del corazn como msculo, o con su afluencia de sangre, pero s podra guardar
alguna relacin con el sistema nervioso autnomo que une el corazn al
cerebro.
Explique posteriormente a la paciente que un mal funcionamiento del
sistema nervioso autnomo no afecta un nico rgano, como el corazn,
sino que con frecuencia afecta diferentes rganos como el tero y el estmago, y las articulaciones. En ese momento la paciente puede afirmar que
sufre dolores en las articulaciones y calambres abdominales desde hace

125

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La paciente puede expresar alivio al darse cuenta de que usted no est


de acuerdo con los dems mdicos y miembros de la familia que creen
que su dolor es imaginario. Explquele que el problema est en realidad
en la cabeza, es decir, en el cerebro, no imaginado sino real.
,Esta explicacin permite establecer una alianza entre la paciente y el
entrevistador, validando el sistema de comunicacin que aqulla utiliza
para expresar su malestar. Tras la confirmacin, puede explorar a continuacin los estresantes que agravan sus sntomas somticos. Djele enumerar todas las circunstancias en las que apareci o empeor el dolor. Usted har un informe de las demandas sociales, las responsabilidades y los
deberes. A diferencia de lo que ocurre con una persona sana, en la que las
demandas ambientales producen una sensacin de bienestar, una persona
con sntomas de somatizacin se siente notablemente peor. Los familiares,
amigos, empleados y algunos terapeutas reconocen este patrn y adoptan
una actitud punitiva, ignorando a la paciente y sus sntomas, y dicindole que deje de quejarse y que empiece a trabajar como cualquier otra persona.
Una vez conoce las circunstancias en las que se producen los sntomas,
establezca una relacin temporal, pero no causal, entre el estresante y el
sntoma. Durante la entrevista y en el curso de la anamnesis, la paciente
ofrecer muchos ejemplos de cmo ha notado que sus sntomas aumentan
a medida que se incrementa la presin social. Es ms, estos pacientes rechazan cualquier sugerencia de que estos sntomas son una excusa para
evitar tareas o responsabilidades. Ella se resiste a la interpretacin de que
su dolor es la expresin fsica de un conflicto intrapsquico o interperso-

126

DSM-IV. El paciente difcil

Somatizacin

nal, aun cuando ella misma proporciona muchas evidencias de esto. Rechaza tales interpretaciones mediante ansiedad, hostilidad, odio, evitacin
o huida. Las primeras experiencias de Freud (1952-1955) con estas interpretaciones dieron testimonio de este hecho. Por lo tanto, si quiere explorar los conflictos de la paciente, hable de ello sin establecer conexin alguna con sus sntomas dolorosos. Ella est muy sensibilizada, porque ya
ha escuchado esta acusacin de sus familiares, amigos y otras personas.
Deje claro que usted acepta su opinin de que est fsicamente enferma.
No puede interpretar la ganancia secundaria que una paciente puede obtener de su trastorno a partir de una interpretacin psicoanaltica sin provocar su ira. Aproxmese a sus ganancias primarias y secundarias desde
el punto de vista de ella, no del suyo propio. Su punto de vista y no el de
usted es el que debe dominar la entrevista.

4.

El paso 1 no es una maniobra pasiva para permitir que la paciente se


desenvuelva de su manera habitual; es un proceso activo en el que se tranquiliza a la paciente a partir de que el entrevistador comparte su opinin
y conoce la realidad de su dolor. As comienza el proceso de validacin de
sus sntomas. Como la paciente contina creyendo que el lugar en el que
se sita su enfermedad es aquel en el que siente dolor, el entrevistador
sostiene la opinin de que la alteracin est localizada en el cerebro, pero
no comparte esta opinin con ella. Al final del paso 1 se ha establecido
una relacin: el entrevistador ha demostrado empata y comprensin hacia su dolor, comparte su punto de vista, se toma en serio su trastorno y
ha convertido a la paciente en una aliada.
Paso 2: definir. Seleccione el sntoma ms importante de la paciente y explore las circunstancias que lo rodean. La paciente puede mostrarse vaga con las fechas. Sin embargo, puede ser capaz de describir el agente estresante en la medida en que usted no sugiera que sus sntomas son
formas de evitar el estrs. Siguiendo en la misma lnea, contine identificando otros sntomas clave. Este proceso de calificar pone sobre aviso a la
paciente. La prepara para empezar a considerar que puede haber alguna
relacin entre el estrs y sus respuestas somticas. Esta es la tcnica esencial que se utiliza en el paso 2, que prepara el terreno para los pasos 3 y 4
(confrontacin y resolucin). Formule preguntas de este tipo,

CINCO PASOS PARA TRANQUILIZAR


AL PACIENTE

Paso 1: escuchar. Deje que la paciente le describa sus dolores. Dar


muchos detalles sobre todas sus sensaciones. Puede utilizar comparaciones para hacerle entender cmo es su dolor,
Mi dolor de cabeza parece una cinta metlica que rodea mi crneo.
Aprieta cada vez ms fuerte y parece como si mi cabeza fuese a estallar.

Cuando se inici su problema qu estaba haciendo inmediatamente antes de que empezase el dolor?
Despus de qu tipo de actividades le parece a usted que empieza a
sentirse enferma?
Cundo fue la ltima vez que se sinti enferma?
Qu precedi a su dolor?

Tengo este dolor terrible en mi vientre como si un enorme puo me estrujase el estmago.
El dolor que tengo en el lado derecho es como si me estuviesen clavando un enorme cuchillo de acero.

Escuche lo que ella le comenta e inste a la paciente a que le diga cundo aparece el dolor y qu est ocurriendo en su vida en ese momento. No
sugiera ninguna relacin de causa-efecto entre el estrs y el dolor a menos
que lo haga la paciente por iniciativa propia.
Algunas pacientes se niegan a hablar con un especialista que no sea neurlogo, internista, gastroenterlogo o gineclogo. Creen que un psiquiatra,
un psiclogo o un asistente social carecen de experiencia en enfermedades fsicas y, por lo tanto, dan por sentado que sus problemas no son reales, sino
imaginarios. En este caso hgale ver a la paciente que usted comprende sus
sntomas mejor que un internista, porque usted se centra en el sistema nervioso autnomo, que es el responsable de su dolor. As pues, deje clara su
experiencia y exprese empata por las confusiones y malentendidos a los que
ha tenido que hacer frente en lo que respecta a la naturaleza de su trastorno.

127

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Paso 3: confrontar. Intente conectar el agente estresante y la respuesta somtica. La reaccin de la paciente le dar una medida de la intensidad de su resistencia a aceptar la somatizacin como su forma de hacer frente al estrs. En este punto puede aparecer hostilidad fcilmente en
una paciente que somatiza de forma crnica, aunque lo normal es que esta
actitud dure poco si usted aplica las tcnicas correctas ..
Cuando est ante una paciente con numerosos sntomas que no se explican mdicamente, analice su respuesta personal hacia ella. Su ira y sus
exageraciones pueden irritarle. Si no le hace caso o acta de un modo displicente, estar aadiendo dificultades a la entrevista. Si nota que la est
rechazando, considere que la paciente no tiene la libertad de ver las cosas
bajo la misma ptica que usted. Sus sntomas son parte de su estilo de
vida desde la preadolescencia y su rechazo amenaza su relacin con ella.
Si acepta su historia de sntomas cambiantes como el centro de su vida
emocional, la paciente recompensar su cooperacin.

128

Somatizacin

DSM-IV. El paciente difcil

La paciente est en la cama a las 11 de la maana, vestida con un camisn de colores y maquillada a la perfecin.

Paso 4: resolver. Empiece con el diagnstico. Diga a la paciente que


sufre un trastorno somatomorfo. Explquele paso a paso que el trastorno
implica el sistema nervioso autnomo y que es muy probable que ya haya
nacido con esta alteracin. Hgale saber que un trastorno somatomorfo se
ve agravado por el estrs externo. Despus, investigue su tendencia a somatizar a lo largo de su vida y explore qu sntoma se agrav ante la demanda externa. Al final del paso 4, usted y la paciente conocern el tipo
de demanda externa a la que ella es ms sensible y que le resulta ms difcil controlar.

PASO 1: ESCUCHAR
1. E:
Pa:
2. E:
Pa:
3. E:
Pa:

Paso 5: aprobar. Utilice ahora la inversin de papeles. Agradezca a


la paciente el esfuerzo que ha realizado en la entrevista para explicarle lo
que le pasa. Exprese empata y comprensin acerca de lo difcil que es vivir con este grado de sensibilidad al estrs. De este modo ha dado respuesta a las dos quejas que con ms frecuencia formulan los pacientes con
un trastorno de somatizacin:

Usted le ha demostrado que es un verdadero experto y que sabe perfectamente lo que le ocurre.
Los mdicos no me hacen caso.

Le ha demostrado que usted s se lo hace.


Si fracasa la validacin de los sntomas, pueden ser tiles los otros mtodos que se explican en la parte 1 de este libro (es decir, la hipnosis y la
asociacin libre), en especial en los pacientes con una historia de sntomas
de conversin o disociacin como ncleo de sus sntomas de somatizacin.

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La Sra. W., una mujer de 30 aos de edad, obesa y de origen afroamericano, con el pelo teido de color pelirrojo y de apariencia elegante, es
hospitalizada en el servicio <;le ginecologa a causa de un dolor abdominal
intenso y vmitos frecuentes. La paciente se niega a abandonar la cama,
aunque en opinin de su gineclogo no est tan incapacitada. Ella haba
pedido una aspirina con codena para su dolor abdominal. Incapaz de encontrar una base mdica para sus molestias, el mdico solicit una consulta psiquitrica para evaluar la psicogenicidad del dolor de la paciente
y el abuso de narcticos.

Buenos das Sra. W. Soy el Dr. O. El Dr. X. me ha pedido que la examine.


Quin es usted? El Dr. X. no me coment nada al respecto.
Yo soy psiquiatra ....
Un momento! No quiero hablar con un psiquiatra.
Djeme explicarle. Estoy aqu para ....
[interrumpiendo] Quiero que se vaya. A mi cabeza no le pasa nada. No necesito un psiquiatra. Me duele el estmago, tengo nuseas y vmitos. Las enfermeras pueden decrselo. No es cosa de mi cabeza. Me ha odo? No me ocurre
nada en la cabeza. No tengo que ....

A pesar de que no existen razones mdicas para que la paciente permanezca en la cama, a las 11 de la maana an no se ha levantado. Este
hecho era el indicio de que poda estar utilizando la cama como medio
para legitimizar su papel de enferma. Se puso hostil (R 3) en el momento
en el que se dio cuenta de que su entrevistador tambin consideraba sus
problemas como algo fingido. La paciente equiparaba los problemas psiquitricos a problemas imaginarios e irreales, y se situaba en una actitud
de defensa preventiva ante tal situacin. En esta coyuntura, peligraba la
continuacin de la entrevista.

Los mdicos no saben qu me pasa.

5. ENTREVISTA: VALIDACIN
DE LOS SNTOMAS SOMTICOS

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4. E: [interrumpiendo] Eso es espantoso ... terrible. [mirando al techo y moviendo la


cabeza como signo no verbal de atencin]
Pa: [sobresaltada; tomando aire] Qu es espantoso?
5. E: Es espantoso que la gente crea que el problema est nicamente en su cabeza.
Pa: Eso es cierto. Por eso no necesito que usted me diga lo mismo.
6. E: [mueve la cabeza en seal de desacuerdo] De veras? La gente cree que todo
est en su cabeza? Quin dijo esa tontera?
Pa: Mi marido, por ejemplo. Y mi cuada cree que lo estoy simulando todo, que estoy fingiendo para no ir a trabajar.
7. E: No se lo dirn en serio? Su propia familia? Y esto debe ocurrir cuando la escuchan quejarse de lo mal que se siente y de lo que le duele. Debe usted sentirse francamente decepcionada.
Pa: [rompiendo a llorar] As es. Se ren de m. Pero despus escuchan cuando el mdico me dice que necesito una nueva intervencin quirrgica. Creo que es el
nico momento en que lamentan lo que me han hecho.
8. E: Entonces ellos creen que todo est en su cabeza? Le ha dicho alguien qu es
lo que le ocurre, qu clase de trastorno tiene?
Pa: [moviendo la cabeza] No. Nadie me ha encontrado nunca nada. No tengo una
lcera ni un tumor en el estmago. Pero algo no debe funcionar bien, porque
vomito continuamente.
9. E: As pues, nadie le ha explicado qu causa sus vmitos y sus calambres en el
estmago?
Pa: Nadie.

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11. E:

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13. E:
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21. E:
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22. E:
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23. E:
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24. E:

DSM-IV. El paciente difcil

Esto es lo que me pidi el Dr. X, que le explicase qu trastorno padece usted.


Creo que si se siente enferma debe tener, sin duda, algn trastorno real.
[en tono arrogante] Cmo lo sabe? Usted es psiclogo. No sabe nada del estmago.
Bueno, existen trastornos reales que le pueden causar dolor de estmago y vmitos sin que sea necesariamente un tumor o una lcera. Puede estar ms enferma de lo que cree.
Oh! En serio? Nadie me ha dicho nada al respecto.
Permtame que le explique [se acerca a la cama de la paciente, coge una silla
y se sienta a su lado]. Los psiclogos y los psiquiatras conocen estos trastornos. y yo soy psiquiatra. Tambin estudi medicina antes de especializarme en
psiquiatra.
Y usted cree que tengo una enfermedad real?
Usted est enferma. No se siente bien. Intentaremos averiguar qu causa este
malestar.
[frunciendo el ceo] Y cmo piensa hacerlo?
En primer lugar, hablando con usted.
[decepcionada] Slo hablando?
[poniendo su mano sobre la de ella] Y despus tambin tendremos que realizar algunas pruebas para ver qu ms est sucediendo ... Tendramos que extraerle un poco de sangre.
[demostrando empata hacia el entrevistador] Oh, de acuerdo; estoy acostumbrada a las pruebas. Qu quiere averiguar?
El Dr. X. me ha hablado de su dolor. Me ha dicho que no siempre los analgsicos consiguen aliviarla. Debe de haber tomado un montn de ellos. [cogindole la mano]
Es cierto. Sufro esos terribles dolores todo el tiempo y despus siempre vomito.
Qu ms puede decirme de ese dolor?
Mire, me duele justo aqu. [la paciente seala el rea pbica]. Siempre me duele. Es insoportable. Estoy francamente deprimida. [empiezan a asomarle algunas lgrimas]. Mi mdico lo llama incontinencia urinaria.
Cunteme ms.
Cada vez que estornudo se me escapan unas gotas de orina. No es terrible?
[las lgrimas empiezan a rodar por sus mejillas]. Me han hecho diferentes
pruebas y nunca me han encontrado nada.
Y qu quieren que haga?
Quieren que me opere. Dicen que me levantarn la vejiga y de esta forma solventarn mi problema. [sonriendo]
La han operado con anterioridad?
Oh, s, muchas veces. He pasado muchos meses hospitalizada. Me parece
como si me hubiese pasado toda la vida en los hospitales! [se encoge de hombros y sonre]
De qu otras cosas la han operado?
El ao pasado me operaron de la vescula; pero antes ya me haban operado
muchas veces.
Qu clase de operaciones?
Oh, siempre he tenido problemas. Tambin he estado embarazada cinco veces,
pero tuve dos abortos.
Entonces, tiene usted tres hijos?
No, slo dos. El otro muri a los pocos das de nacer, pero ahora ya no tendr que preocuparme ms de los embarazos porque me hicieron una histerectoma.
Siento lo de su hijo. [pausa] Recuerda las fechas de sus operaciones?

Somatizacin

Pa:

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Pa:
26. E:
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27. E:
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36. E:
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37. E:
Pa:
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38. E:
Pa:

131

Oh, fue hace algn tiempo. En realidad no recuerdo cundo ocurri todo ni
cmo llegu a este punto. [sentndose en la cama, inclinndose y presionando
con las manos su estmago] Siento nuseas-creo que vaya vomitar. Puede
volver en otro momento, cuando me sienta mejor?
Siento que se encuentre tan mal. Tommonos un descanso.
De acuerdo. Podemos continuar despus.
Estoy impresionado. A pesar de lo mal que se encuentra, cuida mucho su imagen, su maquillaje es perfecto.
Para m es importante no demostrar lo mal que me encuentro.
Nota molestias en el estmago?
No, me siento mal en general.
Tiene fiebre?
No creo.
Tiene sntomas de resfriado o diarrea?
No, slo noto que mi estmago est descompuesto.
Antes mencion su histerectoma. Por qu se la hicieron?
Tena un dolor terrible. Por tanto, creyeron que tena algo malo. Un mdico
me examin y me encontr un bulto aqu. [seala su rea abdominal] Ms tarde me examin otro mdico y no encontr nada raro. Despus me examinaron
los dos conjuntamente y de repente, el bulto haba desaparecido. Me operaron
porque creyeron que deba de tener un quiste que se haba reventado. Por eso
me extirparon los ovarios.
Fue cuando le hicieron una histerectoma?
No, fue antes de la histerectoma.
Cundo le operaron el tero?
Eso fue ms tarde.
Cul era el problema?
Mi tero era cuatro veces mayor de lo normal. Cre que estaba resfriada. Tena lquido dentro.
La histerectoma le solucion el problema del dolor?
Oh no, he estado tomando pldoras durante meses.
An las toma ahora?
S, pero dej de tomarlas durante 2 meses.
Mmmm. As que dej de tomarlas? Por qu?
Cuando tuve tanto dolor, me examinaron un montn de mdicos y uno de
ellos me encontr un tumor y me lo extirp. Haba que hacer alguna cosa con
ese tejido afectado, estaba pegado a mi pared abdominal.
Pero ahora, tiene dolor otra vez?
S, unos 2 meses despus de que me extirparan el tumor, volvi a aparecer. Y
ahora piensan que es mi vejiga que est descolgada.
Nota casi todo el dolor en la zona abdominal?
S, aqu abajo.

Debido a su experiencia con sntomas somticos sin explicacin mdica, los somatizadores crnicos (Goldberg y Bridges, 1988) esperan sufrir
rechazo, aunque todava confan en encontrar cierta aceptacin. Por tanto,
en este caso, el entrevistador aliment las esperanzas de la paciente. A pe~ sar de que la Sra. W. empez mostrando una actitud hostil, el entrevista~ dor no la rechaz enfrentndose a ella. Dej de ser el centro de sus iras y
:1i se uni a ella como aliado. La dej saber, sentir y escuchar que l vea su
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trastorno desde un punto de vista somtico (Pr 5-7). Mostr comprensin
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132

DSM-IV. El paciente difcil

hacia sus problemas (Pr 4-7) e inters por su historia de sntomas cambiantes (Pr 8-10).
Super el escepticismo de la paciente (Pr 10) y dej claro que era un
experto dicindole que sufra un trastorno real (Pr 11-13). Cuando apoy
su mano sobre la de la paciente, sta tuvo la impresin de haber recibido
una imposicin de manos, impresin reforzada con el anuncio de unas
pruebas sanguneas (Pr 15, 16).
Cuando el entrevistador intent dirigir a la paciente hacia la explicacin concreta de sus intervenciones quirrgicas (Pr 20-22, 24), ella proporcion un indicio de su trastorno de somatizacin evitando esta labor tan
aburrida (R 24). En respuesta, el entrevistador cambi de tema e hizo un
comentario halagador sobre su maquillaje (Pr 25, 26). Este feedback positivo salv la relacin (Pr 27-38).
El discurso de la Sra. W. era fluido y muy florido, repleto de exageraciones y respuestas vagas, con una referencia muy limitada al tiempo (R 16, 20).
Presentaba labilidad afectiva (R 18, 19). Afirm padecer la siguiente lista
de problemas somticos inconexos: dolor de estmago (R 3), nuseas
(R 3,24), vmitos (R 3, 8, 16,24) sin que existiese infeccin (Pr 28, 29), dolor abdominal (R 38), dolor en la zona pbica (R 17, 34), incontinencia urinaria (R 17, 18), presencia de lquido en el tero (R 33), extirpacin de la
vescula (R 21), histerectoma (R 23), extirpacin de un ovario (R 30), una
operacin sobre un tejido cicatrizado (R 36), un quiste que revent (R 30),
2 abortos (R 22), Y una vejiga cada (R 37). Los anlisis de sangre que sugiri el entrevistador eran para descartar la existencia de un trastorno tiroideo, una endometriosis o una litiasis biliar (Pr 15). Su descripcin vaga
y exagerada del dolor, su confirmacin de que los hallazgos fsicos encontrados por los mdicos eran mnimos y su tendencia a somatizar para
evitar presiones sugera la existencia de un trastorno somatomorfo.
Los pacientes con un trastorno de somatizacin suelen ser visitados
por el internista, el mdico general, el cirujano o el gineclogo antes de ser
orientados hacia un psiquiatra, debido a que refieren gran cantidad de
sntomas fsicos (Kirmayer y Robbins, 1991). Los pacientes somatizadores
que acuden en primer lugar al psiclogo o al psiquiatra lo hacen buscando una solucin para sus sntomas afectivos y de ansiedad.

Somatizacin

42. E:
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43. E:
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44. E:
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45. E:
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PASO 2: DEFINIR

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39. E:
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41. E:
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Esta vez cundo empez su dolor?


Siempre ha estado aqu.
Pero ahora est usted hospitalizada. Cul es la razn?
Oh, tena unas peleas terribles con mi marido. l no entiende nada.
Lamento escuchar eso. Puede decirme alguna cosa ms al respecto?
Ver, soy enfermera, pero dej de trabajar, porque no renda debido a mi enfermedad.

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133

Y su marido no lo entendi?
Bueno, l no tuvo problemas con eso. Pero se imagina? Cuando dej de trabajar no dej que siguiese llevando a los nios a la guardera.
Ya veo ...
Quera que me hiciese completamente cargo de ellos. Deca que por qu tenamos que pagar una guardera si ya estaba yo en casa. [empez a temblarle el
labio inferior y se puso llorosa]
Entonces, tuvo dificultades con ese asunto?
[levantando la vista] Por supuesto! Ya me contar usted! [moviendo la cabezal Usted sabe que estoy demasiado enferma para eso. Esos pequeos monstruos me sacan de mis casillas. Me deprima y gritaba y lloraba. Despus el estmago comenz a dolerme el doble. [abrazndose el estmago]
Por lo tanto, es por causa de los nios por lo que se pele con su marido?
No, an me presionaba ms, ese imbcil.
Cmo la presionaba?
Me creera si le digo que me rea?
Sobre qu la rea?
Deca que yo era una ama de casa terrible, que nuestra casa pareca una pocilga. Quera que fuese mi propia mujer de la limpieza, qu estpido. Puede
usted creerlo?
Oh?
Si tuviese que hacer lo que me deca ese tirano, hubiese seguido trabajando
como si nada. El trabajo no sera tan malo como ocuparse de la casa.
Entonces, qu ocurri? Tmese su tiempo. Dgame cmo se sinti realmente.
Mis molestias en el estmago empeoraron. Me senta como una gran peonza
dando vueltas sin parar. Senta cmo el dolor me atravesaba la espalda, era
como si me disparasen en las nalgas. Empec a tener diarrea. Me senta mareada
y empec a vomitar, como si tuviese un nudo en el estmago que quisiese salir.

Mediante la expresin de empata y comprensin (Pr 41, 42, 49), el entrevistador indujo a la paciente a que le hablase de las demandas de su esposo y del empeoramiento de sus sntomas fsicos. As estableci una conexin temporal entre un extresante externo (es decir, el desacuerdo conyugal [R 40]), Y el dolor abdominal. Utilizando tcnicas de continuacin
(Pr 41, 43, 44, 48, 49), dej que la paciente le contase qu acontecimientos
haban precedido al empeoramiento de sus sntomas (Pr 39-41) Evalu la
cronologa y no la causalidad de los sntomas con el fin de no enfadar a la
paciente y no arriesgarse a que ella retomase su conviccin de que el entrevistador pensaba que su dolor y sus disfunciones eran psicolgicas y,
por lo tanto, irreales. Sin relacionar abiertamente las peleas con el dolor de
la paciente, el entrevistador identific el hecho de que un incremento de
las presiones conyugales produjo un empeoramiento del dolor (Pr 42-49).
Insistir en la causa y el efect~ podra hadbe(rRm4a1104g3r)adol ,1ba'lentrevbi~ta'd d
La paciente se mostr mas exagera a
y al, cam lan o . e
un extremo al otro. Habl de su ira hacia las demandas que le haca su es
poso (R 42-47). Demostr ser una persona dependiente al intentar conseguir la aprobacin del entrevistador (R 44-47). Su respuesta somtica al estrs (es decir, el que buscase que la hospitalizaran) apareci en el punto

Somatizacin

DSM-IV. El paciente difcil

134

culminante de la situacin (R 40). Una demanda concreta la afect totalmente: respondi con labilidad emocional, llanto, un abanico de sntomas
somticos importantes y depresin. Evolucion desde el malestar emocional hasta los sntomas fsicos de dolor abdominal (R 44).

56. E:
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57. E:

PASO 3: CONFRONTAR

58. E:

50. E:
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51. E:

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52 E:

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53. E:
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54. E:
Pa:

Pa:

Pa:

Entonces, cuando su marido le pidi que se hiciese cargo de los nios empeor su dolor de estmago?
[enfadada] Yo no dije eso. Estoy enferma lo entiende? Para empezar, estoy
enferma! Por qu nadie puede entenderlo? Usted me hace sentir realmente
mal. [apretndose el estmago]
Pero su dolor empeor! Le est doliendo ahora mismo.
Usted hace que suene como si fuese una simple excusa. [empieza a llorar]
Hace que me duela ms el estmago.
No, no quiero decir eso. Slo que usted parece ser sensible a las situaciones de
estrs que est viviendo, en especial si est implicado su esposo.
.
[dejando de llorar] S, l es algo ms no?
S, no parece una gran ayuda para su dolor de estmago y sus vmitos.
[con voz firme y sealando al entrevistador] Realmente no lo es.
Lo ve? Es a eso a lo que me refiero, a cmo sus crticas empeoran sus problemas.
[con una voz ms suave] Pero yo estoy enferma. No me lo invento. Realmente me duele.

59. E:
Pa:
60. E:

Pa:
61. E:

Pa:

Cuando el entrevistador confront a la paciente con la relacin existente entre un marido demandante y el empeoramiento de su dolor, su relacin se volvi tirante (R 50). Cuando el entrevistador seal que el dolor de la paciente empeor en respuesta a esta confrontacin (Pr 51), ella
le replic enfadada. Esta negacin le haca parecer ingenua e ilgica y pona de manifiesto la cuestin de si ella tena un coeficiente intelectual inferior a la media. Su capacidad de introspeccin era muy limitada. Su negacin sobre la relacin entre el estrs y el dolor demostr la ceguera psicolgica tan caracterstica de los pacientes que somatizan. Slo despus de
que el entrevistador desviase la ira de la paciente (Pr 52) y volviese a convertirla en una aliada (Pr 53,54), la ira se redujo, y con ella tambin el
tono de voz. Todava insista en que su dolor era real (R 54).

62. E:
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PASO 4: RESOLVER
55. E:

Creo que tiene un trastorno que llamamos de somatizacin. Muchos mdicos


no lo conocen.
Pa: Mmmm ... Sabe?, es el primero que me dice que algo no me funciona bien. Todas las dems personas creen que lo que no est bien es mi cabeza. [pone sus
manos en la cabeza y la sacude] Dicen que finjo incluso cuando ellos saben
que necesito continuas operaciones. No significa esto alguna cosa?

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67. E:
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135

[moviendo la cabeza] Y ni siquiera la ciruga le sirve de ayuda, no?


[con suspicacia] Qu opina usted de eso?
Bueno, su dolor permanece a pesar de la ciruga, no? Piense en su dolor de
vientre! La operaron por esa razn y su dolor contina ah.
[moviendo la cabeza] Eso es cierto. [levantndose el camisn] Mire! Tengo todas estas cicatrices aqu. An me duelen. [sealando su abdomen] No sabe lo
que estoy pasando.
Ve? Ese dolor ... lo provoca el trastorno de somatizacin. Normalmente es un
trastorno que se tiene desde el nacimiento.
Oh? S? De veras? Vaya! Es por eso por lo que tengo estas nuseas, estos
vmitos y este dolor. Hbleme de ese trastorno. Nadie me lo haba mencionado antes. Qu es?
Ver, las personas con trastorno de somatizacin tienen dolor y nuseas cuando tienen que hacer demasiadas cosas. Otras personas pueden hacer muchas
cosas, pero ustedes se ponen enfermos.
Qu significa eso? No entiendo muy bien lo que me est diciendo.
Ver, usted se siente molesta y deprimida cuando las cosas la desbordan. Pero
tambin tiene molestias por todo el cuerpo. Todo su organismo se siente molesto y as lo manifiesta. Usted habla con su cuerpo. Como usted no puede decir no, su cuerpo dice no. Es demasiado. Su cuerpo le dice a las dems personas: Es suficiente. No puedo ms.
Eso es cierto. No puedo hablar con mi marido. Me da miedo que me abandone si le digo que no puedo hacerlo. Yo intento hacerlo todo, pero slo consigo
ponerme fuera de combate.
Parece como si usted tuviese realmente un trastorno de somatizacin. Permtame indagar un poco ms sobre l. Podramos empezar desde el principio, le
parece bien?
Cree que puedo hacerlo? Puedo intentarlo. Pero an me duele. Lo intentar
de todas formas.
De acuerdo, si no se encuentra muy bien, empecemos ahora y despus descansaremos. Tengo mucho inters en saber cmo fue su primera menstruacin.
Oh, fue hace mucho tiempo. Deba de tener 11 o 12 aos. No saba qu era lo
que me ocurra. Nadie me explic nada, sabe? De repente me vi las bragas llenas de sangre. Me asust de veras. No saba de dnde poda venir tanta sangre.
Habl con alguien de eso?
Estaba tan asustada. Se lo dije a mi madre. Mi madre me dio algo para ponerme.
Le explic qu era lo que le ocurra?
Me toma el pelo? [en tono burln] Mi madre nunca me dijo nada. [bajando la
vista y moviendo la cabeza] Ella nunca se preocup de lo que me ocurra. [encogindose de hombros] No creo que nunca se preocupase por m.
Despus, fueron regulares sus menstruaciones?
Regulares? Est de broma? Me vena la regla unos cuantos meses seguidos,
despus desapareca y despus volva a aparecer. Al final se lo dije a mi madre. Y sabe qu me pregunt? Me pregunt si estaba embarazada.
Lo estaba?
No! Qu tontera! No haba tenido relaciones sexuales. Ni siquiera saba qu
era eso. Nadie me haba hablado de sexo.
Sus menstruaciones fueron siempre tan irregulares?
A veces tena menstruaciones muy fuertes. Oh s, realmente fuertes. Otras veces: ..
no, no tanto; utilizaba slo dos compresas diarias. No haba nada normal en m.

136

68. E:
Pa:

69. E:
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70. E:
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79. E:
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80. E:
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81. E:
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82. E:
Pa:

DSM-IV. El paciente difcil

Cmo se senta entonces?


Oh, tena unos dolores terribles. Tena calambres y dolores de espalda, y dolores de cabeza con los que ya no saba qu hacer. Algunas veces pona las
piernas en alto, apoyndolas contra la pared, porque me dijeron que esto po'da aliviarme. Chillaba de dolor.
Deba dolerle mucho! Consult entonces con algn mdico?
S, cuando an estaba en el Instituto, tuve mi primera dilatacin y curetaje (D
y C), pero no me encontraron nada y continu com mis dolores punzantes en
la espalda y mis calambres. [tocndose el abdomen, despus la espalda y empezando a gimotear1
Ha tenido ms D y C despus?
Tuve un montn. Sufr los D Y C y tuve mis dos abortos despus de eso; en
medio, tuve algunas hemorragias.
Qu me dice de su vida sexual?
Bueno, nunca estuve demasiado interesada. Cuando me hicieron la histerectoma ya no tuve que preocuparme ms. Slo quera estar sola.
Y antes de la histerectoma?
Siempre me dola. Nunca tuve demasiado inters.
Me dijo que uno de sus hijos muri.
S. Era una nia. Todo pas muy deprisa, apareci muerta en su cuna.
Lamento or esto. Cmo se encontraba usted durante los embarazos?
Oh!, me senta relamente feliz, fueron las mejores pocas de toda mi vida
sabe? [sonriendo] Como durante esa poca no tuve perodos, no tuve que soportar el dolor.
De veras? No sufra mareos por las maanas?
Slo los primeros 2 o 3 meses. Pero me senta realmente bien sabe? Todo cambi cuando me dieron de alta del hospital. No poda caminar. Estaba paralizada. Mis piernas no se movan. Mis rodillas estaban rgidas. Incluso vino a
verme un neurlogo. Pero me dijo que no necesitaba ningn tratamiento, que
se me pasara solo. Hubiese necesitado un poco de descanso. Utilic muletas,
pero despus me cans de ellas. Y esperaba que me volviese la fortaleza ..
Entonces, qued usted paralizada. Este es un dato importante. [la pacIente
asiente con la cabeza] Ahora, volviendo a los vmitos, haba tenido problemas de ese tipo con anterioridad?
Eso ha sido ahora. Desde hace unos pocos meses. Vomito continuamente. Y
los mdicos no saben decirme por qu me ocurre. [parece triste y deprimida]
Y ahora le cuesta respirar?
No haba pensado en ello. Pero no lo recuerdo. Usted sabe que cuando algo te
duele mucho, parece que todo lo dems tambin est mal.
Ha tenido ese problema alguna otra vez?
Quiz cuando subo las escaleras muy deprisa.
Ha tenido la sensacin de tener un nudo en la garganta?
No s... espere, s, cuando era joven ... Cada vez que estaba nerviosa me costaba mucho tragar.
Adems del dolor, ha tenido alguna vez sensacin de quemazn en la boca o
en la vagina?
Oh s, muchas veces.
Consult con un mdico?
S, pens que tena una infeccin. Me hizo un cultivo, pero dijo que todo estaba bien.
Parece que ha tenido bastantes experiencias con cirujanos.
S. Me han operado muchas veces. Incluso soy incapaz de recordar cundo me
operaron y por qu. Es demasiado para m. Sabe? Mi marido me hizo una lis-

Somatizacin

83. E:
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84. E:
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137

ta de todas las operaciones que me haban realizado. Est all, en mi bolso.


Puede cogerla y hacer una copia. Ah no, creo que est aqu encima. [arranca
una hoja de papel de un bloc de la mesilla de noche y se lo da al entrevistador]
De acuerdo. Cmo se encontraba de salud antes de que empezasen todas estas operaciones?
Nunca me he encontrado demasiado bien. Siempre he estado enferma. Cuando tena 7 aos tuve una enfermedad reumtica. Era de ese tipo especial, la
que no afecta el corazn. Pero no me encontraron nada aunque siempre tena
dolores en las rodillas.
Se le hinchaban?
Yo creo que s, pero los mdicos decan que no.
Le hicieron radiografas?
S, pero tampoco me encontraron nada. Todo lo que me dijeron es que tena
que perder peso.
Le hicieron anlisis de sangre?
Cmo voy a saber todo lo que hicieron con mis muestras de sangre? No encontraron nada. Nunca encuentran nada. [haciendo muecas]
Quin le dijo que tena una enfermedad reumtica?
Me lo dijo mi madre. Sabe una cosa? Creo que tiene ms sentido comn que
todos los mdicos que me han visitado. Quiz debera haber sido mdico.
Qu me dice de sus dolores de cabeza?
Nunca haba tenido esos dolores. Siempre los he tenido aqu [sealando su abdomen]. Pero tuve muchos dolores de cabeza cuando tuve que tomar todas
esas medicinas mientras estaba embarazada. Ellos no queran drmelas, pero
me dola tanto que se las coga a mi madre y a mi hermana. Ellos decan que
podan afectar al beb. Pero, si vomitaba cada da hasta que naci el nio, qu
otra cosa poda hacer? Todos esos vmitos hicieron que empezase a dolerme
la cabeza.
Ha tenido alguna vez problemas de tiroides?
S, durante 2 o 3 aos tom medicacin para el tiroides.
Cundo fue eso?
Debi de ser antes de que me grapasen el estmago para controlar el peso.
Qu le ocurra a su tiroides?
No lo s. No podra decirle. El mdico me recet unas pastillas. Me dijo que
mi tiroides no funcionaba muy bien, porque me haba engordado mucho.
'
Fue a ver a ese mdico por sus problemas de peso?
No, fui a verle por los problemas que tena para tragar. Creo que fue por eso.
No poda tragar y despus tena que vomitar. Creo que fue tambin por mis
dolores de cabeza y l empez a hablarme de mi sobrepeso.
Le han pasado muchas cosas. Me pregunto si incluso ha tenido lapsus de memoria, perodos en los que no recuerda qu ocurri.
Soy una despistada, de acuerdo, pero nunca he olvidado cosas, creo.
Hablemos de lo despistada que es. Puede decirme cunto son 24 x 2?
Oh, siempre he sido muy mala con las matemticas.
Estoy seguro de que sabe resolver esta multiplicacin.
48?
Correcto. Ahora, puede decirme cunto es 48 x 2?
Oh no, ya hice una multiplicacin. Para esto necesito papel y lpiz.
Venga, estoy seguro de que tambin puede hacerlo.
Por qu dice que puedo hacerlo?
Dgame cunto es 48 x 2.
[escribiendo nmeros con el dedo sobre la colcha] 86?

138

Somatizacin

DSM-IV. El paciente difcil

99. E:
Pa:
100. E:
Pa:
101. E:
Pa:
102. E:

Pa:
103. E:
Pa:
104. E:
Pa:

77, 82, 86). Daba nfasis a sus palabras con una gesticulacin y expresin
facial marcadas cuando explicaba que su madre no haba cuidado de ella
de una forma apropiada (R 64). Su estado de nimo cambiaba bruscamente, siempre en consonancia con el contenido de su discurso, lo cual
daba una impresin de labilidad emocional (R 64 versus R 74). La paciente estaba orientada, pero a veces se describa a s misma como si estuviese confusa. Su capacidad de introspeccin y de juicio crtico estaba muy
mermada. Poda multiplicar 2 x 48, pero con cierta dificultad; este hecho
sugera que su inteligencia era por lo menos limtrofe. Su memoria inmediata pareca estar interferida por un bajo nivel de concentracin, al igual
que ocurri con su capacidad para multiplicar.
En el paso 4 el entrevistador pudo realizar una historia clnica de la
paciente y hacer frente a los desafos que plantean siempre este tipo de
personas, as como de efectuar un diagnstico. El punto clave era discernir entre la presencia o ausencia de cualquier otro trastorno psiquitrico o
de ndole mdica, al margen del trastorno de somatizacin.
Para efectuar el diagnstico de trastorno de somatizacin, se recomend en el DSM-IV que se evaluasen los siguientes cuatro patrones de sntomas, cada uno de los cuales cumpla la Sra. W.:

Intntelo de nuevo.
[elevando las cejas, pestaeando, mirando de nuevo la colcha] Lo siento,
qu me haba preguntado?
2 x 48.
[haciendo de nuevo nmeros sobre la colcha] Oh, 96, y qu haba dicho antes?
Haba dicho 86.
Ah, bueno. Empiezo a sentirme cansada.
Reljese. Ya hemos tenido suficiente con las matemticas. Intentaba evaluar
su memoria. Usted dijo que tena ciertos problemas con ella. Ahora quiero
que recuerde cuatro palabras que voy a decirle: tulipn, colirio, amarillo y
sinceridad. Puede repetirlas?
Puedo intentarlo. Tulipn, colirio, amarillo y ... qu era lo ltimo?
Era justicia, sinceridad o igualdad?
Era sinceridad.
Bien, conserve estas cuatro palabras en la memoria. Volver a preguntrselas
despus.
No s si podr mantenerlas durante mucho tiempo en la memoria. No me
siento bien.

El entrevistador se esforz por convertirse en un aliado experto, dicindole a la paciente que comprenda perfectamente qu era lo que le estaba pasando. Por lo tanto, la inform sobre su trastorno y dio validez a
sus sntomas. Le explic que un paciente con un trastorno de somatizacin
responde globalmente al estrs con malestar fsico y emocional (R 59,60),
Y comunica su estrs a los dems por medio de sntomas ms que por la va
asertiva. Ms tarde ella comprendi que experimentaba emociones negativas en trminos de sntomas somticos (R 60). El entrevistador dio validez
a sus sntomas asignando un nombre especfico a su trastorno (R 55,59),10
cual convierte su enfermedad en algo real. El entrevistador se mantuvo
en un nivel descriptivo; es decir, no interpret sus sntomas somticos
como si tuviesen un significado simblico ni sugiri que sus sntomas
eran una forma de resolver sus conflictos. La paciente acept el diagnstico como un obsequio que nadie le haba ofrecido antes. Este hecho hizo
que la relacin se hiciese ms profunda.
A continuacin el entrevistador realiz una historia con la colaboracin de la paciente (R 62-93). La paciente interpret las transiciones bruscas del entrevistador (lo cual permiti a ste optimizar su tiempo) como si
l intentase evaluar sntomas que no estaban relacionados, pero eran especficos del trastorno de somatizacin.
Como se hizo patente en el estudio del estado mental, algunas de las
afirmaciones de la paciente eran contradictorias (R 64 versus R 87, R 74
versus R 88, R 79 versus R 92, R 88 versus R 92). Ella admiti que sus embarazos fueron las nicas pocas de su vida en las que se sinti bien (R 58,
59), aunque luego afirm que vomitaba muy a menudo (R 88). Sus asociaciones de pensamientos fueron suscitadas por sentimientos ms que
por la lgica (R 91, 92). Sus respuestas eran vagas y circunstanciales (R 62,

139

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Una historia de dolor al menos en cuatro lugares diferentes o que afectase cuatro funciones distintas: en la paciente eran el estmago, la
menstruacin, la cabeza, las articulaciones y el acto sexual.
Una historia de al menos dos sntomas gastrointestinales adems del
dolor: en la paciente eran los vmitos y la sensacin de tener un nudo
en la garganta.
Una historia de al menos un sntoma sexual o reproductor, adems del
dolor: la paciente haba sufrido una histerectoma y no senta demasiado inters por el sexo.
Una historia de al menos un sntoma o dficit que sugiriese una patologa de tipo neurolgico, no limitado al dolor: la paciente afirmaba
haber sufrido parlisis (R 75).

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Dada la vaguedad y la circunstancialidad de la paciente, hacer una


historia clnica detallada se convirti en casi una proeza. El test de detec: cin de los siete sntomas (The Seven-Symptom Screening Test, Othmer y
~c:: Desouza, 1985) para el trastorno de somatizacin, puede ser til. Los sie00;
te sntomas en cuestin son:
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Respiracin entrecortada.
Dismenorrea.
Sensacin de ardor en la boca o genitales.
Sentir un nudo en la garganta.
Amnesia.

140

DSM-IV. El paciente difcil

Somatizacin

Vmitos.
Dolor en las extremidades.

Pa: Mmmm, Sinceridad! Era sinceridad?


113. E: S, sta es ms difcil de recordar. Pero usted lo ha hecho realmente bien. A
pesar del dolor y las nuseas que siente, me ha dedicado una hora entera de
su tiempo. Le dir a su mdico lo que hemos hablado y lo que hemos descubierto.
Pa: Usted s me ha escuchado de verdad. Me ha hecho sentir mejor.

Si un paciente presenta 3 de estos 7 sntomas, es posible que presente


un trastorno de somatizacin. Si sospecha que es esto lo que le ocurre,
debe asegurarse de que los sntomas:

La tcnica que hemos utilizado aqu es la inversin de papeles. El entrevistador le ha dado las gracias a la paciente, le ha dicho que le ha ayudado a entender qu es lo que le pasa a ella y ha hecho que la paciente se
sienta satisfecha de la entrevista porque:

Hayan empezado antes de los 30 aos.


Hayan interferido de algn modo con la vida cotidiana del paciente.
No puedan explicarse desde el punto de vista mdico.

La Sra. W. presentaba los siete sntomas: dismenorrea (R 68), vmitos


(R 76), respiracin entrecortada (R 77, 78), un nudo en la garganta (R 79),
sensacin de ardor o quemazn en los genitales (R 80), dolor en las articulaciones y extremidades (R 83) Y lagunas mnsicas (R 93).

e Le ha repetido varias veces que crea que su dolor y sus problemas


eran reales (Pr 105-109).
e Le ha resumido cmo han entendido ambos qu tipo de presiones le
producen o le empeoran los sntomas -informacin que ser de gran
utilidad en la terapia-o
e Ha intentado decirle que su dolor podra empeorar si ella no aprende
a comunicar sus necesidades a los dems. Le ha asegurado que este
tipo de comunicacin podra mejorar sus relaciones interpersonales
(Pr 107, 108). Al mismo tiempo, le ha dicho que la comprensin de su
enfermedad por s sola no podr resolver sus sntomas, que ella puede seguir siendo una persona sensible que responde de una forma especial a las personas y a las circunstancias. Y ha terminado dando nfasis a su papel profesional.

PASO 5: APROBAR
105. E:
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106. E:
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107. E:
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108. E:
Pa:
109. E:

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110. E:
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111. E:
Pa:
112. E:

Tengo que agradecerle la forma en que me ha ayudado a entender sus problemas, a pesar incluso de no encontrarse demasiado bien.
Oh, es estupendo. Usted s muestra inters y parece entender lo que me
ocurre.
Bueno, intento entender su punto de vista. Usted es tan sensible a las presiones y al estrs, que su cuerpo empieza a quejarse cada vez que est usted en
esta situacin. Es importante saber esto.
Pero nadie lo entiende. Ellos no me creen cuando digo que me duele.
Es importante tenerlo en cuenta, porque puede ayudarle a soportar mejor el
estrs en el futuro.
Esto har que mi dolor desaparezca?
No, creo que su cuerpo siempre responder con dolor, pero, si usted reconoce mejor las situaciones de estrs, podr soportarlo mucho mejor. Podr tener algn control. Y podr evitar ms intervenciones quirrgicas.
Mi marido no lo va a entender. l slo me cree si algn cirujano me encuentra alguna cosa y me opera.
Creo que podemos hacer que su esposo entienda cul es su problema sin necesidad de recurrir a ms cirujanos. Cuando usted est en situaciones de
fuerte presin, su cuerpo reacciona con un dolor real. En esta charla que hemos mantenido los dos hemos llegado a entenderlo. Y haremos que su marido tambin lo entienda.
Recuerde que antes le ped que guardase cuatro palabras en su memoria.
Puede recordar cules eran?
A ver, una era tulipn, y otra era amarillo. No recuerdo las otras dos.
Intntelo!
[frunciendo el ceo] Colirio ... s, era sta. Pero no consigo recordar la otra.
Era una palabra poco corriente.
Intntelo.
[moviendo la cabeza] Se ha ido.
A ver, djeme decirle tres palabras para que usted escoja una: justicia, sinceridad o sabidura.

141

Esta tcnica dio por resueltas las dos principales quejas de la paciente
sobre los profesionales de la salud: 1) que no la entendan y 2) que no saban lo que le ocurra.

DIAGNSTICO
Eje l.

Trastorno de somatizacin.

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6.

SOMATIZACIN y VALIDACIN DE LOS SNTOMAS


SOMTICOS EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

a.

En el DSM-IV aparecen siete trastornos somatomorfos (tabla 4-1). Estos trastornos pueden considerarse nicamente si los sntomas no se ex~ plican completamente por la presencia de una enfermedad mdica o por
gs los efectos directos de una sustancia. La caracterstica ms frecuente de los
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trastornos somatomorfos es que los pacientes refieren sntomas fsicos su~

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gerentes de un trastorno somtico crnico o agudo, pero que no puede


atribuirse completamente a esta causa. Para confirmar el diagnstico es
necesario que se produzca un deterioro social o laboral significativo con
un intenso malestar.
Los pacientes que aquejan sntomas somticos que no pueden explicarse mediante datos orgnicos experimentan con frecuencia el rechazo
de los familiares y profesionales de la salud. Estos pacientes suelen expresar el sentimiento de que no se les toma en serio. La validacin otorga un valor real a los problemas de estos pacientes y acepta que un sntoma es una informacin subjetiva y, por tanto, tiene un significado c1nico en s mismo, al margen de si puede ser explicado a travs de un
trauma psicolgico o enfermedad mdica. Una aproximacin global a
este trastorno supone el reconocimiento de que la paciente est experimentando dolor y que expresa este dolor, no de una forma directa, sino
indirectamente mediante sntomas fsicos. En nuestra cultura los sntomas somticos son adems una forma aceptable de expresar un dolor y
una disfuncin. Por lo tanto, recomendamos que no rechaze el dolor de
la paciente demostrndole que no existe base alguna para sus sntomas.
La base de los sntomas somticos de la paciente es su sensacin subjetiva de dolor y malestar, y no un marcador subjetivo de una enfermedad
mdica. Al validar los sntomas somticos de la paciente no est validando la presencia de un trastorno somtico, sino el dolor de la paciente y su legtima expresin. Es inapropiado demostrar a la paciente que
usted es demasiado astuto para ser engaado. Como entrevistador, no
debe sentirse inmerso en una competicin en la que enfrenta sus conocimientos mdicos con una imitacin de una patologa mdica por parte
de la paciente. Al contrario, est ,reaccionando al malestar de la paciente con una empata profesional. Este es un principio universal para tratar a estos individuos. De este modo, el dolor de estas personas ha de ser
una invitacin para buscar la fuente de sus sntomas. Incluso los simuladores -normalmente- tendrn una alteracin funcional que les impulse a fingir. Por lo tanto, su labor no es desenmascarar una simulacin, sino identificar la posible desesperacin que conduce al paciente a
simular.
Este punto de vista pone sobre la mesa la cuestin de si J.-M. Charcot
estaba siendo mdica y polticamente correcto cuando afirmaba, Esto me
hace decir unas palabras acerca de la simulacin. Puede encontrarse en
cualquier fase de la histeria y uno queda sorprendido a veces al admirar
la astucia, sagacidad y tenacidad que, en especial las mujeres que estn
bajo la influencia de una neurosis grave, muestran con el fin de engaar...
especialmente cuando la vctima del engao es un mdico (como se cita
en Guillain, 1959, pg. 138).
Las tcnicas de entrevista expuestas en la parte I fueron aplicadas a
los trastornos no psicticos del Eje I que rara vez presentan sntomas de

144

DSM-IV. El paciente difcil

este tipo. Esta clase de trastornos fueron llamados neurticos en el


DSM (American Psychiatric Association, 1952) yen el DSM-II (American
Psychiatric Association, 1968). En la parte U, Comunicacin psictica,
presentamos tcnicas aplicables a pacientes difciles con trastornos psicticos.

Parte II
~

COMUNICACION
PSICOTICA
~

INTRODUCCIN

La psicosis, o los sntomas psicotiformes como son definidos en el


DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) aparecen en una amplia
variedad de trastornos psiquitricos del Eje 1. stos incluyen trastornos
cognoscitivos, esquizofrenia y otros trastornos psicticos, trastornos del
estado de nimo, algunos trastornos de angustia y trastornos somatomorfoso Aunque no se menciona en el DSM-IY, la psicosis se sugiere en el trastorno facticio, en el que es fingida, y en los trastornos disociativos (especialmente en el trastorno de identidad disociativo), en los que es imitada.
Esta extensin en la ocurrencia de sntomas psicticos, seudopsicticos y
psicticos fingidos plantean un singular desafo.
De acuerdo con el DSM-IY, un trastorno psictico se manifiesta por s
mismo mediante cuatro signos o sntomas principales (comprense la esquizofrenia y otros trastornos psicticos), de los cuales debe estar presente al menos uno para realizar el diagnstico:

~
~

Ideas delirantes.
Alucinaciones.
Lenguaje desorganizado (descarrilamiento frecuente o incoherencia).
Comportamiento catatnico gravemente desorganizado.

Adems, la psicosis debe mostrar uno o ms de los siguientes tres signos (los cuales, sin embargo, no son necesarios en el DSM-IV para el diagnstico de psicosis o de sntomas psicticos):

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Falta de introspeccin.
Afectividad inapropiada .
Acciones irracionales.

En el DSM-IV la psicosis ocupa un lugar central en un grupo de tras~ tornos y desempea un papel intermedio o perifrico en otros grupos. En
~ el grupo de trastornos del Eje I llamados esquizofrenia y otros trastornos
~ psicticos, la psicosis es un elemento necesario, pero no suficiente. Este
@
grupo incluye:
147

148

.,

Introduccin

DSM-IV. El paciente difcil

Esquizofrenia, con sus tipos paranoide, desorganizado, catatnico, indiferenciado y residual.


Trastorno esquizofreniforme.
Trastoro esquizoafectivo.
Trastorno delirante.
Trastorno psictico breve.
Trastorno psictico compartido (folie adeux).
Trastorno psictico debido a una enfermedad mdica con ideas delirantes o alucinaciones.
Trastorno psictico inducido por sustancias.
Trastorno psictico no especificado.

Siguiendo el concepto del DSM-IV de psicosis, la esquizofrenia y otros


trastornos psicticos son menos frecuentes. En primer lugar, los trastornos
psicticos debidos a una enfermedad mdica llevan camino de convertirse en un grupo en rpido aumento debido a la mayor longevidad de la
poblacin. En segundo lugar, las psicosis inducidas por sustancias como
alcohol, anfetaminas, Cannabs, cocana, alucingenos, inhalantes, opiceos, fenciclidina, hipnticos sedantes y ansiolticos, pueden aumentar en
proporcin al incremento del abuso de las sustancias. Esperamos este aumento aunque las enfermedades mdicas y las sustancias arriba mencionadas producen una psicosis limitada en el tiempo. En tercer lugar, una
parte de los trastornos cognoscitivos se asocian tambin a ideas delirantes
y alucinaciones. Como quiera que los trastornos cognoscitivos estn relacionados con la edad, el aumento de la longevidad de la poblacin general conducir asimismo al de los sntomas psicticos.
El entrevistador se enfrenta con singulares problemas de diagnstico
diferencial cuando se encuentra ante sntomas psicticos que son inducidos por abuso de sustancias o por una enfermedad mdica. Si el impacto
de la sustancia o de la enfermedad mdica es suficientemente grave para
causar los sntomas psicticos, tambin lo es para producir los signos y
sntomas de un delirium, una demencia o un estado amnsico. Por lo tanto, el entrevistador debe valorar cuidadosamente el funcionamiento cognoscitivo para realizar un diagnstico diferencial certero entre un trastorno
cognoscitivo con ideas delirantes y/o alucinaciones (v. parte m, Deterioro cognoscitivo) que se debe a un abuso de sustancias o a una enfermedad mdica y un trastorno psictico que se debe a un abuso de sustancias
o a una enfermedad mdica sin deterioro cognoscitivo.
En los trastornos del estado de nimo los sntomas psicticos desempean un papel intermedio y son un ndice de gravedad. Si un trastorno
depresivo mayor o un trastorno bipolar se define como grave con sntomas psicticos, se codifica en el quinto dgito como un 4; la naturaleza
psictica se precisa an ms indicando si es congruente o incongruente
con el estado de nimo. El significado clnico de esta distincin no parece

149

haber sido explorada en su totalidad hasta la fecha. Las precisiones con


sntomas psicticos y con sntomas catatnicos tambin se utilizan
para describir el actual o ms reciente episodio de trastorno del estado de
nimo.
Los sntomas psicticos aparentes desempean un papel ms secundario en uno de los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrs postraumtico, y en algunos trastornos somatomorfos. En el trastorno por estrs
postraumtico el criterio B establece: el acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes
formas: ... (3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse)>> (pg. 439).
Los sntomas psicotiformes pueden aparecer en algunos trastornos somatomorfos. Por ejemplo, los pacientes con un trastorno de conversin
pueden referir alucinaciones, aunque los criterios del DSM-IV para el trastorno de conversin no hacen mencin explcita de las alucinaciones como
sntoma. En estos casos el criterio de realidad est habitualmente preservado, es decir, el paciente sabe que la alucinacin es una distorsin perceptiva. El criterio A para la hipocondra establece que el paciente tiene
preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave, a partir de la interpretacin personal de sntomas fsicos. El
criterio B establece que la preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. Estos dos criterios parecen
indicar que la preocupacin por tener una enfermedad grave es al mismo
tiempo fija y falsa, lo cual es definitorio de una idea delirante. Sin embargo, el criterio C cuantifica estos criterios diciendo que la creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante ... . En el DSM-IV (pgs. 477478) se adopta una aproximacin similar hacia el trastorno dismrfico corporal, en el que el sntoma clave es una preocupacin por un defecto
imaginado de la apariencia, que causa malestar clnicamente significativo
g o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
~ individuo. Sin embargo, si la preocupacin por el aspecto fsico es soste~ nida con intensidad delirante, se realiza un diagnstico adicional de tras. torno delirante, tipo somtico.
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A continuacin se presentan los problemas para el entrevistador, sniil toma por sntoma, en orden de dificultad creciente:
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tal vez le digan al paciente que no le hable. Si sospecha de este mandato alucinatorio en su paciente, pregntele directamente sobre l; el
paciente 10 suele admitir.
El lenguaje desorganizado puede hacer imposible la entrevista. Sin embargo, cuando se ha identificado el lenguaje del paciente como psic-

150

DSM-IV. El paciente difcil

tico -y no est causado por una afasia debida a un trastorno neurolgico-, se puede llevar a cabo un examen cognoscitivo breve, completar la historia por medio de fuentes externas e iniciar un tratamiento antes de continuar con la entrevista.
Las ideas delirantes con o sin alucinaciones suponen un problema si el
paciente acta segn esas ideas, en especial si son de naturaleza persecutoria. Aunque los textos europeos de psiquiatra han sostenido
que las acciones basadas en ideas delirantes son poco frecuentes (Anderson y Trethowan, 1973; Bleuler, 1916; Fish, 1967; Jaspers, 1963; Merskey, 1980; Slater y Roth, 1969; comprese tambin Wessely y cols.,
1993), en un estudio emprico realizado en 1993 Wessey y cols. describieron, de acuerdo con observadores externos, que el 50 % de las personas con ideas delirantes actuaba de acuerdo con ellas. Estas cifras se
incrementan hasta el 80 % si se tienen en cuenta los comportamientos
comunicados por los propios pacientes. Por otra parte, Wessey y cols.
encontraron que aproximadamente el 70 % de los pacientes con ideas
delirantes haba presentado comportamientos agresivos contra s mismos o contra otros y que ellO % haba tomado medidas defensivas.
Solamente el 20 % asegur no haber emprendido ninguna accin. Por
supuesto, un paciente con tendencia a actuar conforme a sus ideas delirantes puede ser pretratado con neurolpticos antes de la entrevista.
Si los mtodos verbales fracasan, no hay ms remedio que tranquilizar al paciente, en especial si es fsicamente peligroso. En cualquier
caso, se puede establecer una relacin mejor y evitar un tratamiento
forzado si se est familiarizado con los principios de la entrevista a
este tipo de pacientes (expuestos en el cap. S, El comportamiento psictico).
Los movimientos catatnicos o extravagantes se combinan frecuentemente con un estado de agitacin o inhibicin. A menudo hay que sedar
al paciente agitado o catatnico y utilizar entonces los principios de
entrevista para el comportamiento psictico si el paciente est delirante u hostil. Muchas veces los movimientos catatnicos van seguidos de un estado de inmovilidad motora, evidenciado por catalepsia,
flexibilidad crea, estupor o negativismo extremo, incluido el mutismo. Por definicin, un paciente as no responde. Pueden ser necesarias intervenciones previas a la entrevista con amobarbital, loracepam
o estimulantes para entrevistar al paciente. Las reglas para estas entrevistas se describen en el captulo 6, Catatona.

Las psicosis con presentaciones tan extremas son fciles de detectar,


pero difciles de manejar en la entrevista: ste es el problema con el que se
va a enfrentar.

Captulo 5

EL COMPORTAMIENTO
PSICTICO
1. Qu es el comportamiento psictico?
2. El comportamiento psictico en el estado mental
3. Tcnica: facilitar comportamientos realistas y disminuir los psicticos
4. Cinco pasos para guiar al paciente hacia comportamientos constructivos
5. Entrevistas
A: delirio de grandeza
B: delirio persecutorio
6. Hostilidad y facilitacin en los trastornos psiquitricos

RESUMEN
Cuando entreviste a un paciente que acta segn sus ideas delirantes
y alucinaciones, debe apoyar los objetivos del paciente ms acordes con la
realidad y los significados ms aceptables, y diluir los destructivos. Ayu~ de al paciente a sustituir sus comportamientos sociales inaceptables (como
querer hacer dao a un miembro de su familia) por otros aceptables, como
~ tener una reunin familiar. Esta gua crea la relacin y prepara al pacien.~ te para aceptar un tratamiento farmacolgico.

i
La fuerza no tiene sentido cuando se necesita la habilidad.
Herodoto (c. 485-425 a. C.)

151

152

El comportamiento psictico

DSM-IV. El paciente difcil

1.

cols. (1993) encontraron que slo el 42 % haba actuado segn sus ideas
delirantes durante el ltimo mes. Este 42 % que se condujo psicticamente, cit evidencias que daban apoyo a su delirio, mientras que slo el 84 %
del restante 58 % que no se haba conducido psicticamente cit tal evidencia (Buchanan y cols., 1993). De los enfermos que presentaron alguna
conducta psictica, el 57 % segua buscando informacin que confirmara
o refutase sus ideas delirantes, mientras que slo el 16 % de los que no haban actuado lo hizo; adems, el 83 % de los que emprendieron alguna accin psictica expuso que se haba asustado por sus ideas delirantes (contra el 46 % de los que no actuaron).
Los pacientes con ideas delirantes y alucinaciones presentan 3 perfiles
diferentes de accin: agresivo (73 %), defensivo (11 %) Y sin accin (16 %).
Por supuesto, los porcentajes de estos perfiles estn condicionados por la
mezcla de entidades diagnsticas incluidas en la muestra bsica (Wessely
y cols., 1993).

QU ES EL COMPORTAMIENTO PSICTICO?

La psicosis es un estado mental en el que la percepcin de la realidad


del sujeto est deteriorada. Su paciente puede rechazar su versin de la
realidad y verle como su peor enemigo. Sin embargo, muchos pacientes,
incluso cuando estn controlados por ideas delirantes y alucinaciones de
larga duracin, no actan continuamente de acuerdo con ellas. Por ejemplo, una paciente que cree que es la Reina Victoria puede, en vez de llamar a sus sirvientes, lavar los platos despus de cenar, observando la rutina de la sala de psiquiatra. Si se la confronta con su comportamiento
irracional, explicar que est all disfrazada para vigilar a sus sbditos.
Un paciente as puede ser fcilmente entrevistado, porque no se comporta segn sus ideas delirantes y no rechaza concederle audiencia.
En cambio, el paciente agitado puede actuar segn sus ideas delirantes
y perseguir objetivos no realistas o destructivos. Puede llevar a cabo comportamientos irracionales dainos para los dems (18 %) Y para s mismo
(14 %) (tal como se indica por los autoinformes de los pacientes presentados por Wessely y cols., 1993). Por ejemplo, una paciente con ideas delirantes y alucinaciones persecutorias atac a su hermano porque ste no le
respondi cuando le mand un mensaje mediante percepcin extrasensorial. Debe aceptar la experiencia de su paciente como su realidad e intentar persuadirle de que se exprese de un modo menos perjudicial. El paciente puede convertirle rpidamente en su enemigo, especialmente si le
confronta con la realidad. Puede que no espere a tal confrontacin y lance un ataque imprevisto para asustarle, pues desde el principio asume que
usted es un agente de sus enemigos. Un comportamiento explosivo, hostil y desafiante le previene de explorar cualquier tema en profundidad,
porque incluso preguntas inofensivas pueden enfurecer al paciente.
As pues, la agitacin y la hostilidad interfieren su relacin con el paciente, bloquean las tcnicas estndar de entrevista, impiden la exploracin del estado mental y obstruyen el camino hacia el diagnstico. Puesto
que el paciente se resiste a la exploracin, usted no puede valorar qu criterios diagnsticos cumple. Por lo tanto, las partes ms importantes de la
historia quedan inexploradas.

PERFIL DE ACCIN AGRESIVO


Los pacientes con un perfil de accin agresivo pueden mostrar uno o
ms de cualquiera de los siguientes comportamientos: golpear a otros
(18 %), pretender que necesitan protegerse (25 %), romper cosas (19 %),
hacerse dao a s mismos (14 %) o intentar abandonar el lugar donde viven (12 %) (Wessely y cols., 1993).
La observacin clnica nos ensea que los pacientes capaces de emprender alguna accin durante la entrevista, basada o no en ideas delirantes, muestran dos seales claves: agitacin y hostilidad.
Agitacin. El paciente agitado es fcilmente identificable mediante la
observacin (Othmer, E. y Othmer, S. c.: DSM-IV. La entrevista clnica.
Tomo 1: Fudamentos. Masson, Barcelona, 1996). Todos sus gestos y movig mientos simblicos -reactivos, faciales, posturales y dirigidos a un objeti~ vo- estn incrementados. El paciente puede saltar, caminar alrededor del
~ despacho o intentar cogerle el formulario y escribir anotaciones. Habitual-5 mente se enredar en una conversacin en la medida en que usted pueda
seguir sus cambios de temas, el empuje de su discurso y la fuga de ideas.
~
La exploracin sistemtica de su estado mental es ms laboriosa que la
conversacin: el paciente ignora sus preguntas o da respuestas errticas.
Le permite escuchar, pero no preguntar. Si comprende sus preguntas, pueu..~ de
estar demasiado distrado para contestarlas. Cuando le interrumpe
~ para reconducirle, se encoleriza. Intenta controlar la entrevista y entrevis~ tarle a usted. Acta al margen de sus ideas y le ve como su audiencia.
~
El paciente psictico no tiene conciencia de estar enfermo. Sus com::;:
@
portamientos irreflexivos hacen difcil que se pueda identificar su dolor,

2.

EL COMPORTAMIENTO PSICTICO EN EL ESTADO


MENTAL

nicamente una parte de los pacientes psicticos actan segn sus


ideas delirantes y alucinaciones. Por ejemplo, en un estudio de una muestra mixta de pacientes delirantes (62 % con esquizofrenia, 9 % con psicosis
delirantes, 26 % con psicosis afectivas y 3 % con otras psicosis) Buchanan y

153

154

DSM-IV. El paciente difcil

El comportamiento psictico

155

empatizar con l y aliarse contra la fuente de sus problemas. Rechaza el


papel de paciente y asume una postura directiva. Siente que puede despedirle como entrevistador si no apoya sus objetivos delirantes, y usted se
convierte en su enemigo cuando se opone a sus opiniones o restringe sus
actividades.
El paciente puede rechazar la exploracin o, si accede, no completarla y
ridiculizarle con preguntas estpidas, caprichosas e irrelevantes. Puede
saltar a un tema ms atractivo y volverse invasor, autoritario y agresivo.

ted no es un experto ni un gua ni la autoridad ni el que cura, sino una


amenaza. Las reacciones del paciente son imprevisibles. Puede alternar
entre abandonar la escena o atacarle, huir o luchar.
La exploracin habitual de las funciones cognoscitivas queda obstruida
por la hostilidad. Usted puede sentirse amenazado fsicamente, perder la
compostura, frustrarse y recurrir a la administracin de un sedante o un
tranquilizante mayor antes que seguir con la entrevista.

Hostilidad. La observacin externa relaciona los comportamientos delirantes del paciente con las ideas delirantes de persecucin (Buchanan y
cols., 1993). Sin embargo, los pacientes relacionan sus acciones con ideas
delirantes catastrficas. Esta discrepancia entre la observacin externa y la
autoobservacin puede arrojar alguna luz sobre la naturaleza del delirio
persecutorio. Habitualmente, el paciente no es consciente de que sus ideas
delirantes se perciben como de naturaleza persecutoria. Se siente mucho
ms aterrorizado por una catstrofe a la cual podra responder con temor.
Sin embargo, como observador externo, usted puede advertir el contenido del pensamiento persecutorio y un afecto que es a menudo mezcla de
miedo y hostilidad. Un paciente de estas caractersticas le observar continuamente. Sus ojos se entrecierran, escudrindole, mirndole fijamente, queriendo intimidarle. Est en guardia, vigilante y tenso. Aprieta los
puos, los abre y los cierra rtmicamente rechinando los dientes. Su cuerpo puede contraerse, preparado para atacar si usted parece crtico.
En la conversacin puede descargar su ira y hostilidad sin ninguna restriccin. Su discurso puede volverse tenso, urgente y sin latencia de respuesta. El paciente examina sus palabras cuidadosamente para no darle
ninguna pista que usted pueda utilizar contra l. Est claro que este paciente no confa en usted. Al principio puede esconder su sospecha y hostilidad, fingir cooperacin, negar las alucinaciones y las ideas delirantes o
mentirle. El paciente ve la empata como una argucia y le acusa de ser intruso, fisgn y abusivo.
Cuando explora sus problemas, se encuentra con un campo de minas
de temas sensitivos. La hostilidad del paciente le advierte que est invadiendo un territorio sagrado. Es difcil explorar el potencial suicida y homicida de un paciente de tan alto riesgo, que puede actuar de acuerdo con
sus ideas delirantes hostiles. Si le seala su comportamiento agresivo y autodestructivo el paciente puede aumentar su resistencia ms que sentirse
comprendido. Puede decirle bruscamente que no tiene problemas o, si
siente que usted se est acercando demasiado, puede decidir confundirle.
A menudo la hostilidad est asociada con la ansiedad o la sospecha de ser
herido. Usted no puede establecer papeles fijos para ambos. El paciente no
acepta el papel de alguien que sufre, ni el de un adulto afligido por una
enfermedad ni el de un VIP que le contrat a usted como especialista. Us-

PERFIL DE ACCIN DEFENSIVA


El perfil de accin defensiva parece encajar slo en una minora de pacientes si trata principalmente con pacientes esquizofrnicos, como en el
caso de los estudios de Wessely y Buchanan (Buchanan y cols., 1993; Wessely y cols., 1993). El porcentaje de acciones defensivas puede incrementarse si trata con pacientes con depresin bipolar o unipolar. Estos pacientes afirman que estn intentando escapar de, protegerse de, o frenar lo
que ellos temen de forma delirante. En sus autoinformes no relacionan sus
acciones con ideas delirantes de referencia, recuerdos delirantes, delirios
religiosos, delirios celotpicos, delirios de grandiosidad, delirios de culpa
o delirios sexuales o persecutorios, aunque observadores externos crean
que son este tipo de ideas delirantes lo que est motivando sus acciones
(Buchanan y cols., 1993; Wessely y cols., 1993).
Para facilitar la comprensin de los pacientes que actan segn sus
ideas delirantes, describimos el paso de un estado no psictico a otro psictico.

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I
..:

Un ingeniero es trasladado de una ciudad pequea a un rea metropolitana; se siente incmodo en su nuevo ambiente y rechazado por sus compaeros de trabajo. Se pregunta por qu. Empieza a cavilar acerca del hecho de
que sus compaeros podran haber descubierto que 10 aos atrs l acept
encargos de trabajo que no correspondan a las funciones para las que se le
haba contratado. Tambin se pregunta si ha molestado a alguien. Tambin
le preocupa si su debilidad -masturbarse una vez, hace 17 aos en una zona
en construccin- ha sido descubierta por sus colegas. Se vuelve ansioso y
agitado. Oye a sus colegas hacer comentarios y tararear canciones sobre lo
bonito que sera tener 17 aos otra vez. Incluso traen al trabajo los mismos
maderos que l trabaj cuando acept el encargo que no corresponda a sus
funciones hace 10 aos. Convencido de que haba encontrado la clave por la
que se le rechaza, pide reuniones con sus compaeros para resolver el asunto. Sin embargo, ellos no admiten que le estn rechazando o que sepan nada
de sus faltas. Antes de que pueda emprender ninguna accin, su mujer le lleva a un psiquiatra.

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La progresin de este paciente desde preocupaciones a ideas deliran-

g~_ tes y alucinaciones muestra cmo los sntomas psicticos pueden desarro-

~ llarse desde la culpa, las preocupaciones o los conflictos. El paciente psi-

156

El comportamiento psictico

DSM-IV. El paciente difcil

157

Los objetivos de la accin patolgica del paciente suelen contener un


aspecto que el entrevistador puede apoyar. Identificar este objetivo, facilitar las acciones realistas y diluir al mismo tiempo las destructivas son las
tcnicas esenciales para entrevistar al paciente psictico.

ctico invierte su sistema de referencia. Reemplaza la realidad externa,


compartida previamente con los dems, por su realidad personal e interna, accesible solamente a l. Sus miedos y esperanzas se vuelven convicciones fijas difciles de corregir, incluso cuando son confrontadas con evidencias contradictorias. Sus pensamientos pueden hacerse audibles, intrusos e incontrolables, y adoptar el tono de voces reales. Proyecta este
mundo interno de ideas delirantes y alucinaciones en su entorno, y empieza a reaccionar a estos espejos de su mundo interno como si fueran
reales.
Este paso de un conflicto inter o intrapersonal a signos y acciones psicticas parece suceder con frecuencia en pacientes con otras psicosis ms
que en la esquizofrenia. Nuestro ejemplo no significa que los conflictos
causen psicosis, pero los rudimentos de un conflicto prepsictico pueden
transformarse en el contenido de pensamiento de una psicosis si el paciente est predispuesto a ello. Este conflicto puede ser recuperado, redirigido y solucionado.

APOYAR OBJETIVOS SOCIALMENTE ACEPTABLES


Intente conocer el sistema delirante de su paciente. Puesto que el paciente psictico est firmemente convencido de su realidad interna, no la
desafe. Acptela y haga de esto la base de su comunicacin con l. Explore su mundo interno y aprenda acerca de sus percepciones alucinatorias y delirantes, conclusiones, significados y objetivos.
Redefina entonces su objetivo delirante en trminos ms amplios y socialmente aceptables. Por ejemplo, si el paciente dice,
Mi madre minti a mi jefe. Le dijo que rob ms de 1.000 dlares de la
caja registradora durante los ltimos 3 meses. Me las pagar por esa mentira,

3.

TCNICA: FACILITAR COMPORTAMIENTOS


REALISTAS Y DISMINUIR LOS PSICTICOS

Los pacientes que actan segn sus ideas delirantes son ms susceptibles de cambiar sus creencias delirantes que los que no actan segn las
mismas. En el estudio de Buchanan y cols. (1993), el 57 % de quienes presentaron comportamientos psicticos modific sus ideas delirantes cuando fue enfrentado a evidencias en contra, mientras que slo el 20 % de
quienes se condujeron psicticamente modific sus ideas delirantes cuando fue enfrentado a las evidencias en contra.
La experiencia clnica y las consideraciones neuroanatmicas aclaran
las bases de este descubrimiento. En los pacientes que actan se puede
modificar el comportamiento y en menor medida el pensamiento de contenido delirante. Si aceptamos que tanto los pensamientos verbales como
los pensamientos verbales de contenido delirante se originan en las proximidades del rea del lenguaje de Wernicke y sus reas asociadas, podemos entender los hallazgos de Buchanan y cols. (1993). Para convertir la
idea delirante en accin, sta tiene que ser transmitida al lbulo frontal.
AS, esta transmisin se puede producir de un rea trastornada a otra no
trastornada del cerebro. Por tanto, podemos redirigir la transmisin hacia
el lbulo frontal, pero no podemos modificar la idea delirante original que
se origin en el giro supramarginal o sus proximidades. A pesar de la correccin de esta consideracin terica, usted puede dirigir su tcnica de
entrevista hacia las acciones delirantes del paciente, tal y como se describe despus.

redefnalo de una forma socialmente ms aceptable:


Usted sospecha que su madre le traicion. Est enfadado por eso. No
sabe por qu lo hizo. Y aun quiere echarle las culpas.

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Exprese su apoyo a la parte del objetivo que es socialmente aceptable


(p. ej., en este caso, la necesidad de justicia del paciente). Verbalice la parte inaceptable de su objetivo y descargue su angustia. Escuche cmo el paciente quiere atacar, estrangular o incluso golpear a su madre, y simplemente dgale que se da cuenta de su angustia y decepcin. La verbalizacion que el paciente hace de su angustia puede ser un sustituto para
cualquier accin destructiva, porque el paciente percibe sus impresiones y
pensamientos delirantes con un fuerte sentido de realidad y acta conforme a ellas con un dbil sentido de conviccin.
Examine con el paciente las premisas de sus objetivos. Por ejemplo, en
el caso descrito ayude al paciente a descubrir que el empleado, y no la madre del paciente, detect un robo de la caja registradora y que el empleado
simplemente inform a la madre del paciente acerca del robo. El paciente
delirante puede todava odiar a su madre, pero ahora tiene un segundo
objetivo para su odio: el empleado que le acus errneamente. La nueva
informacin ampla el campo de ataque del paciente: tiene que repartir su
odio entre su madre y el empleado, puede que incluso entre otros empleados, por ejemplo, el de la caja registradora o el contable. En este sentido, la difusin disminuye la hostilidad del paciente hacia un objetivo
nico.

158

El comportamiento psictico

DSM-IV. El paciente difcil

159

texto ms amplio aunque nada haya cambiado en su idea delirante. Desarrolle un plan de accin basado en los objetivos y significados aceptables del paciente y sobre la parte no delirante de su conflicto, por ejemplo,
invitar tanto a la hermana como a la madre a una reunin familiar. Este
tipo de diversificacin y sustitucin funciona porque no desafa la idea
delirante del paciente, sino que le propone actuar.

APOYAR LOS MODOS DE ACCIN SOCIALMENTE ACEPTABLES

Examine los modos de accin del paciente. Frecuentemente la conexin


entre las alucinaciones y las ideas delirantes y los modos especficos de accin es dbil. Esta relacin dbil es el objetivo de nuestra tcnica de entrevista. Aunque es difcil cambiar el contenido de una alucinacin o de una
idea delirante mediante argumentos verbales, cabe persuadir al paciente de
que abandone un curso de accin en favor de otro introduciendo nueva informacin. As pues, puede desviar las acciones destructivas ofreciendo un
plan alternativo. Por ejemplo, diga que est usted haciendo una excursin
por la montaa con un amigo. Se desencadena mal tiempo inesperadamente. Aterrorizado, su amigo quiere volver precipitadamente al refugio a travs de un paso de montaa que durante la tormenta se ha vuelto hmedo,
resbaladizo y peligroso. Usted no puede cambiar su pnico. No puede cambiar su objetivo: encontrar refugio y seguridad. Pero puede ofrecerle maneras alternativas de conseguir ese objetivo, sealando, por ejemplo, que pueden permanecer en una cueva cercana y esperar a que pase la tormenta.
La misma tcnica funciona con los pacientes delirantes o que sufren
alucinaciones. Proponga un plan de accin con significados apropiados
basados en nuevas maneras que son aceptables para ellos a pesar de sus
ideas delirantes. En el caso de un hombre acusado de robar dinero de la
caja registradora, sugiera,

EVITAR COMPORTAMIENTOS PERTURBADORES

Puede que no siempre sea capaz de diluir la hostilidad de un paciente psictico, debiendo, pues, desviarla. Por ejemplo, desviar amenazas
perturbadoras como la de abandonar la entrevista. Disclpese con el paciente por haber tocado un punto al que es especialmente sensible y dgale que se aplazar esta cuestin para ms tarde, porque hay temas ms importantes que tratar.
Tambin puede desviar una manera de pensar o unos objetivos delirantes simplemente centrndose en la accin deseada sin argumentarla
lgicamente. Por ejemplo, un paciente, ignorando el hecho de que haba
amenazado a otras personas, le dice que no quiere ver a su padre durante las horas de visita en el hospital porque ste le entreg injustificadamente. Usted puede simplemente decirle,

Permtame citar a su madre y tener una charla con ella. Discutir con ella
lo que le ha hecho a usted podra ayudar a ambos ms que atacarla y herirla.

Entiendo su enfado, pero su padre est aqu ahora. Nos encontraremos


con l. Voy a buscarle.

Esta forma de guiar al paciente hacia un comportamiento construtivo


le convence frecuentemente de que usted quiere realmente ayudarle y de
que l puede seguir a su lado.
De otra manera, tendr que recurrir a entregar a un paciente homicida o utilizar un neurolptico si se vuelve violento. Sin embargo, el tratamiento involuntario por mandato judicial le har ms difcil establecer
una buena relacin ms tarde.

Para su sorpresa, el paciente puede recibir a su padre amistosamente,


contradiciendo as sus intenciones previas.
Esto funciona porque la percepcin y la forma de pensar delirantes en
el paciente psictico no estn fuertemente emparejadas con el comportamiento subsiguiente. Por tanto, existen dos mtodos para modificar los
comportamientos de un paciente psictico: a) apoyar una parte justificable
de los objetivos del paciente y b) pedir un comportamiento especfico directamente sin enredarse en razonamientos. .

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RECONDUCIR EL CONFLICTO

Debido a que las ideas delirantes del paciente pueden haberse originado en conflictos no siempre inamovibles y falsos, intente reconducir el
conflicto que precedi a su estado delirante. Por ejemplo, una paciente
puede sentirse celosa hacia su hermana y sentir que su madre la favorece
cuando sta se vuelve contra su otra hija, la paciente. Discutir esa rivalidad fraternal puede ayudar a la paciente a entender por qu~. ella est delirando sobre su madre. Entonces ella puede ver sus sospechas en ~n con-

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4. CINCO PASOS PARA GUIAR AL PACIENTE


HACIA COMPORTAMIENTOS CONSTRUCTIVOS
Para sustituir los significados patolgicos del paciente por otros aceptables, siga el siguiente enfoque de cinco pasos.

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Paso 1: escuchar-identificar el origen del comportamiento. Permita


que el paciente exponga sus pensamientos delirantes, alucinaciones, per-

160

El comportamiento psictico

DSM-IV. El paciente difcil

suya transformar sus objetivos delirantes en planes de accin realistas.


Insista en la accin orientada hacia la realidad. Aunque el paciente no
sea capaz de reconocer sus creencias como delirantes, habitualmente
puede examinar si cierto plan de accin vale la pena o no en funcin de
que el plan realista que se le proponga no interfiera con sus ideas delirantes.
Despus de que usted haya establecido su apoyo a los objetivos realistas del paciente, ste puede calmarse debido a que le considera un aliado. Proceda entonces a la siguiente intervencin. Si permanece hostil, permtale descargar su ira de nuevo; repita entonces su apoyo a los objetivos
realistas del paciente. Apoyando la parte realista de los objetivos del paciente, usted evitar convertirse o seguir siendo el blanco de su hostilidad.
Ahora puede dirigirse hacia los conflictos interpersonales que precedieron
a la psicosis.

cepciones, enfado o agitacin. Determine de dnde provienen. Mientras


permite al paciente que se desahogue, observe las ideas y los objetivos delirantes. Anmele a expresarse abiertamente. Mientras habla con l, determine un diagnstico de trabajo. Muchos psiquiatras utilizarn un agente
sedante-hipntico o neurolptico antes de empezar una entrevista de
diagnstico. Si el entorno es seguro para usted y para el paciente, le sugerimos que aprenda a manejar verbalmente al paciente agitado, paranoide y hostil sin la ayuda de frmacos.
Paso 2: definir. Reformule los objetivos y significados del paciente
en trminos socialmente ms aceptables. Utilice la angustia, la hostilidad
y la agitacin del paciente para dirigir la entrevista hacia la bsqueda de
una solucin. Negocie con el paciente una exposicin de sus objetivos y
significados. Esto cumple dos objetivos: a) el paciente se da cuenta del esfuerzo que hace usted por comprenderle y b) disminuye la posibilidad de
que el paciente le utilice como blanco de su hostilidad, porque usted lo
mantiene focalizado en sus objetivos originales. No califique ninguno de
los objetivos de su paciente psictico como no realistas o, incluso peor,
como psicticos.
Paso 3: confrontar. Determine qu parte del objetivo es realista, de
manera que pueda apoyarla si no estuviera enredada con el pensamiento
delirante. El problema es la fuerte investidura emocional de los significados patolgicos del paciente. Por tanto, en primer lugar, permita al paciente descargar su angustia y agitacin. Si es posible, transforme la actividad motora y la necesidad imperiosa de actuar en descarga verbal. Sin
embargo, si el paciente permanece en tensin, invtele a levantarse, pasear
o caminar por el vestbulo. Contine la conversacin mientras camina con
el paciente. Puede decir:
Me doy cuenta de que est agitado y muy nervioso. Si esto le ayuda, caminemos mientras hablamos.

Entonces, transforme lentamente el espacio para caminar en espacio


para conversar. Conmine al paciente a hablar acerca de las actividades que
ha planeado. En el momento en que el paciente quiera emprender una accin, recondzcalo hacia la verbalizacin. Un adolescente puede necesitar
golpear un saco de boxeo o correr en una bicicleta esttica antes de que
pueda verbalizar.
Cuando el paciente rechace contestar a su pregunta para hablar de
otro tema, desve esa resistencia asegurndole que ms tarde se discutirn
con detalle todos los temas restantes.
Paso 4: resolver. Apoye los objetivos realistas del paciente. Trabaje
con l la manera en que ambos pretenden alcanzar el objetivo. Es tarea

161

Paso 5: aprobacin. Elogie al paciente por fiarse de usted y estar de


acuerdo con un curso de accin eficaz. Ofrzcale explorar con mayor profundidad los antecedentes de su conflicto. Pregntele si tuvo problemas
similares en el pasado con respuestas emocionales parecidas. Explore su
historia psiquitrica, mdica y social mediante incursiones centradas en
su conflicto actual.

5.

ENTREVISTA A: DELIRIO DE GRANDEZA

Se presenta un ejemplo de manejo verbal de un paciente con un estado psictico de agitacin.


El Sr. S., un hombre blanco de 72 aos de edad, acude acompaado de
su esposa (Ea) e hija (Ha). Cuando entra en la zona de exploracin, el Sr. S.
rechaza sentarse. Se queda en pie, cerca de la puerta, secndose las palmas
de las manos en los pantalones, dando la impresin de que sus manos es~ tn hmedas. Mira distradamente a travs de la ventana, y no mira al en trevistador.

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PASO 1: ESCUCHAR
1. E:

Pa:

Hola, Sr. S. Mi nombre es Dr. O. Cmo se encuentra?


Fantstico. Simplemente magnfico. Si no fuera por aqullas de all. [sealando a su mujer y a su hija mientras mira fijamente al entrevistador a la cara] Me
han robado todo el control. No le digo nada sobre mi propia vida! Simplemente porque me han operado de la prstata. Ahora piensan que jams volver a ser un hombre otra vez. [se muerde los labios y pasea] Ella [sealando
a su esposa] me dice ahora 10 que tengo que hacer. Increble! Increble! Cualquier escolar tiene concesiones. Yo no! Contadoras de cntimos! Me limitan

162

2. E:
Pa:

3. E:
Pa:

4. E:
Pa:
Ha:
Ea:
Pa:
5. E:
Pa:

6. E:
Pa:
7. E:
Pa:

8. E:
Pa:

9. E:
Pa:

El comportamiento psictico

DSM-IV. El paciente difcil

mi propio dinero. No puedo disponer de l! Voy a poner fin a esto. [golpea


con el puo en la mesa del entrevistador]
Explqueme ms sobre esto!
[se coloca enfrente del entrevistador] Un ser humano tiene derechos bsicos,
no? [hablando cada vez ms de prisa] Los mos son violados sistemticamente. Estoy degradado. Soy un don nadie. Quiero ir al banco, sacar dinero,
comprar un nuevo motor para mi Cessna. No. Se me niega ese pequeo privilegio. Por ellas. Increble! [paseando arriba y abajo] Cmo puedo conquistar
el cielo? Con ellas alrededor? No entienden absolutamente nada! Tengo una
elevada misin en la vida. [cnicamente] Me os? S, vosotras, damas rodeadas de cacharros de cocina!
Mmmm. Parece enfadado y frustrado.
Exacto, maldita sea!, lo estoy. Necesito conseguir combustible para mi sierra
mecnica. Quiero limpiar mis 10 acres. Pero no! Nadie me hace caso. No me
dejan trabajar fuera. Dicen [parodiando la voz de su mujer], Estamos a
-10 oC fuera. Es ms de medianoche. Puedes pillar un resfriado. Necesitas
dormir ms. [salta arriba y abajo y pasea enfadado] No es su maldito negocio. No estoy resfriado. No estoy cansado. Me os? Vosotras pegadas al fuego como gatos satisfechos! [golpea con ambas manos sobre la mesa] Lo digo
otra vez! No es vuestro maldito negocio! Y tampoco es su maldito negocio,
Doc. [su cara se vuelve roja por momentos y emite gotas de saliva]
Bien, Sr. S., entiendo lo preocupado que est. Sintese, por favor, para que
pueda ayudarle a superar su enfado.
[niega con la cabeza y permanece en pie]
[al entrevistador] Piensa Vd. que podra tratar a mi padre ambulatoriamente?
[aterrorizada, negando con la cabeza detrs de su marido, susurrando] No, no,
por todos los cielos, no puedo manejarle en casa. Est loco. No lo ve?
[mira con odio a su mujer] Yo estoy instruido, mujer! Algunas personas estn instruidas, pero t no! Lo s bien.
Qu quiere decir?
Piense en Einstein. Durante 2 aos no encendi fuego en una estufa de hierro
porque pensaba que haba cinco personas viviendo en ella. [mirando de nuevo a su mujer con odio] Y Einstein no estaba loco. Todos admiramos a Einstein.
Ciertamente, Einstein era un gran hombre. Parece que tenemos mucho que hablar, Sr. S.
No lo creo. Usted no lo sabe todo. No entiende una palabra de lo que estoy diciendo. Piensa... No lo entiende! [se sienta]
Quiero que usted ...
[interrumpindole, levantndose y ponindose frente al entrevistador, hablando con rapidez] Sabe lo que se dice en la Biblia, en el Gnesis? [haciendo una
pausa y esperando una respuesta] Id y multiplicaos. Y sin duda lo hacemos.
Pero tambin se dice algo ms. Sabe el qu?
[atnito, en silencio]
Gnesis, captulo 3, versculo 23. Por supuesto, no lo conocer. Dice, id y someted la tierra. Yo he odo la voz del Seor. Y simplemente estoy haciendo
eso, obedecer a Dios. Nadie impedir que obedezca a mi Dios. [agitando el
dedo delante de la cara del entrevistador]
Por supuesto, debe obedecer a Dios.
Est en lo cierto y lo har. Djeme decirle algo. Hay un arroyo que pasa a travs de mis tierras, y all no crece la hierba debido al barro. He odo la voz de
Dios, Someted la tierra. As que traje madera, puse turba entre los bloques

Ea:
Pa:

Ha:
10. E:
Pa:

11. E:
Pa:
Ea:
Pa:

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~o

u.

~
~

~
@

163

y abono encima, y ahora la hierba crece donde nadie pens que lo hara. Pero
cree que estas arpas agradecen lo que hice? De ninguna manera! En primer
lugar, nunca quisieron que lo hiciera. Pusieron objeciones a que sirviera al Seor. Por eso, se quemarn en el infierno. No desafiars a Dios o a su devoto
servidor.
[al paciente] Eso fue el verano pasado.
[irritado] Djame acabar, mujer! Tu gnero ya ha trado suficiente miseria a
este mundo. Lee la Biblia! Lee el Gnesis! [blandiendo el puo hacia ella; se
vuelve hacia el entrevistador] Ahora esccheme, este otoo empec a trabajar
en los motores para mi avioneta.
Eso es cierto, pero su licencia de piloto ha caducado.
[levantndose] Bien, Sr. S...
[interrumpindole] No puedo creerlo. No me escucha. No tengo derechos. No
se me dijo que vena aqu para ingresar. Ellas me dijeron que me revisara la
medicacin. Pero tena que haberme dado cuenta. Cuando estas dos [sealando con su cabeza hacia su mujer y su hija] aparecieron, saba que algo se estaba preparando. Slo que no pens que me queran tan mal como para encerrarme en un hospital. Esas arpas! Y no voy a ir. Mtalas a ellas aqu. [sealando a su mujer y a su hija]
Bien ...
[protestando] El ao pasado pas mi cumpleaos en el hospital. Y esta vez
ser de nuevo este mes. No voy a hacerlo otra vez, me oye? De ninguna manera. Eso es todo.
[dirigindose al paciente en tono de splica] El ao pasado no pudiste dormir.
Estuviste todo el tiempo paseando, chillando y riendo a carcajadas. No pudiste relajarte. Y todos vinimos a visitarte muchas veces al hospital.
Eso te lo concedo: fuisteis buenos visitantes.

La pregunta inicial del entrevistador fue propuesta para obtener del


paciente las quejas principales. Debido a que el paciente pareca agitado, el
entrevistador evit la pregunta Qu clase de problema le ha trado
aqu? En vez de ello, utiliz una pregunta menos directiva (Pr 1) que evit que el paciente contestara No tengo problemas, respuesta habitual en
un paciente agitado al que puede faltarle introspeccin. La pregunta semicerrada hizo hablar al paciente. Las respuestas agitadas (R 1-11) muestran
la creencia del paciente de que sus problemas son causados por su familia.
El entrevistador hizo dos intentos por centrarse en la psicopatologa
del paciente (Pr 3, 4). Sin embargo, los miembros de la familia impidieron
las lrespuestas del padciente con infterrupcionels concretas y en ocasiones
irre evantes. A pesar e estas inter erencias, e entrevistador permiti que
la familia permaneciera en la habitacin porque mantenan al paciente
atento a la entrevista, proporcionndole un blanco para su ira.
El paciente mantuvo contacto ocular slo cuando expres su clera
tanto al entrevistador como a los miembros de su propia familia. Estuvo
paseando nerviosamente y mostr movimientos enrgicos y reactivos. Su
discurso se fue volviendo ms representativo, rpido y enrgico, con intolerancia ante las interrupciones (R lO, 11). Sus asociaciones fueron huidizas (R 8, 9). Mostr perseveracin en un tema delirante (R 7, 9).

164

DSM-IV. El paciente difcil

El comportamiento psictico

15. E:
Pa:

El afecto del paciente fue lbil, brillante, agitado y enfadado. Su humor fue eufrico (R 1). Su enfado se origin en la restriccin subjetiva de
sus pensamientos y acciones grandiosas y expansivas; no obstante, sus
ideas delirantes carecan de un enemigo fijo. Llam arpas a su mujer y
a su hija slo cuando ellas le limitaron o le engaaron (R 9, 10). Ellas no
eran perseguidoras per se; de hecho, el paciente las vio como amistosas
cuando record sus visitas en el hospital (R 11). Su delirio de grandiosidad y su alucinacin de or la voz de Dios (R 9) fueron congruentes con
su afecto eufrico.
A travs de la escucha el entrevistador fue capaz de determinar el estado mental del paciente y el origen de su enfado y agitacin, principalmente, el ser controlado por su familia (R 1-4, 9-11). El paciente luch por
el control de su comportamiento. Descubrir los objetivos del paciente permiti al entrevistador apoyarlos (Pr 9). Sin embargo, el paciente quera alcanzar estos objetivos de forma inapropiada, de acuerdo con su trastorno:
abonando una zona fangosa de un arroyo, trabajando en el exterior a bajas temperaturas despus de medianoche, gastando dinero en una avioneta sin tener licencia para volar con ella. La deteccin de estos significados
inapropiados puso de manifiesto la necesidad de dejar que el paciente
descargara estos deseos verbalmente y mediante la accin (p. ej., paseando). Posteriormente, tendr que tentarse al paciente para que sustituya
sus actividades por otras socialmente aceptables, por ejemplo, cultivar
normalmente y vender su avioneta estropeada.

Pa:
13. E:
Pa:

Ea:
Pa:

14. E:

Pa:

Sr. S., usted quiere que se le devuelvan sus derechos bsicos y el control sobre
su vida.
Exactamente. [sealando a su mujer y a su hija] Ellas no me dejarn hacer lo
que la Biblia me dice que haga ... lo que la voz de Dios me dice que haga.
No permitir que su familia se entrometa en sus derechos nunca ms. No permitir nunca ms que ellas impidan su misin para someter la tierra.
[hostil] No es eso lo que le estoy diciendo todo el tiempo? Yo obedezco a
Dios. Y lo seguir haciendo una y otra vez. Pero escuche a esas arpas! Quieren que las obedezca a ellas. Adn, ese loco, lo hizo en una ocasin y nos cost el paraso. [volvindose hacia las mujeres] Queris decirme lo que tengo
que hacer, eh? Cundo entrar, eh? Cundo salir, eh? Incluso qu comprar,
eh? Ah no, qu no comprar No?
[al paciente] Pero ...
[interrumpiendo y volvindose hacia el entrevistador] Oye a esa estrecha? No
podra comprar nada. [volvindose hacia la mujer] Nada? Nada! Es eso?
Por eso, te quemars en el infierno.
As que cree que su familia debe dejarle en paz y permitirle comprar lo que
quiera? De otra manera ardern en el infierno? Cree que realmente no hay
nada que funcione mal en usted?
Exacto. Sigo una orden superior.

Y no quiere, en absoluto, estar aqu el da de su cumpleaos.


Quin dice que necesito un reajuste en mi medicacin? Todo lo que necesito
es controlar mi vida. Me oye? El control! [mirando con odio hacia las mujeres] No vuestro control! [silbando como una serpiente] El Seor ser mi testigo! [mirando al cielo]
.

El entrevistador fue emptico con los sentimientos del paciente de manipulacin y limitacin por parte de su familia. (Pr 12-15). Defini los dos
objetivos realistas del paciente, uno que era abstracto (Pr 12) y el otro concreto (Pr 15). Tambin defini para el paciente las dos maneras no realistas de ejercer sus derechos (Pr 13, 14). Con esa retroalimentacin (feedback)
ofreci un desahogo verbal a las intenciones no;realistas del paciente para
restablecer el control: cultivar durante las noches de invierno e invertir dinero en una avioneta estropeada no teniendo vigente la licencia de piloto.
La respuesta del paciente a la definicin de sus significados no realistas
(R 13, 14) confirm que no tena introspeccin en sus acciones. No era capaz de corregir su mal juicio.

PASO 3: CONFRONTACIN
16. E:
Pa:

17. E:
Pa:

PASO 2: DEFINIR
12. E:

165

Est realmente preocupado y enfadado.


Lo estoy. Ellas vuelven lo correcto en incorrecto y la obediencia a Dios en una
enfermedad. Me vuelven loco, completamente loco. Y va contra mis creencias
estar contra mi propia carne y mi :propia sangre. Ruego a Dios que las castigue por eso.
y dice que su propia carne y su propia sangre podran arder en el infierno.
Yo dije eso? Bien, es cierto, debera sucederles eso! [camina hasta ponerse frente a su esposa e hija, y seala con, las, manos a cada una de ellas]
Dios os destruir. Vosotras os oponis a El. El trabaja a travs de m. No
hay nada que yo pueda hacer para salvaros. Nada, nada. Vais a pagar por
vuestros pecados. No es que yo quiera que suceda. Vosotras mismas lo
provocsteis. [jadea pesadamente, suspira y finalmente se deja caer en un
silln]

a;

"O

El entrevistador defini los significados inapropiado s del paciente


(Pr 16, 17). Le permiti descargar su ira. Esta aceptacin de las emociones
: del paciente parece que neutraliz la situacin y condujo a una confesin
~ ms voluntaria que involuntaria. El entrevistador no enfrent al paciente
:: con sus argumentos grandiosos y delirantes, con sus plegarias o sus alua. cinaciones, pero enfrent al paciente con sus significados no realistas exagerando intencionadamente la venganza del paciente: castigo eterno para
~ su familia. A menudo estas exageraciones incitan al paciente a suavizar
Z una posicin extrema. En este caso, la ira extrema y el acuerdo con el plan~ teamiento del entrevistador confirmaron su falta de introspeccin y su
@
mal juicio.
Q)

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166

DSM-IV. El paciente difcil

El comportamiento psictico

PASO 4: RESOLVER
18. E:
Pa:
19. E:

Pa:
Ea:
Pa:

20. E:

Pa:
21. E:
Pa:
22. E:
Pa:
23. E:

Pa:
24. E:

Pa:

Estoy contento de que pudiera desembarazarse de su enfado y frustracin. Estoy de acuerdo con que debe tener el control de su propia vida. Y voy a ayudarle a recuperarlo.
No necesito ayuda. Puedo cuidar de m mismo.
Estoy de acuerdo. Debe controlar su vida por s mismo. Todo lo que puedo hacer es ayudarle a dormir y darle paz a su mente. Y usted debera estar en casa
para su cumpleaos el mes que viene. As que cuando antes empecemos, mejor. Necesita recuperar el control sobre su vida.
[resignadamente, sealando a su mujer y a su hija por encima del hombro sin
mirarlas] Ellas deberan haberme dicho que me queran aqu dentro. No necesito ningn cambio de medicacin. Nunca me he sentido mejor.
[al paciente] Deberas decirle al doctor que nunca tomas la medicina. Nunca
nos escuchas.
[encogindose de hombros y volviendo la espalda a su esposa, hablando al entrevistador] Mi doctor me la retir el mes pasado. Dej de ser su paciente o el
paciente de cualquiera. Me oye Doc.? Un hombre tiene sus derechos, y Dios
le dijo al hombre que controlara la tierra. Y como le dije, eso es lo que estoy
haciendo. Nadie debe pararme. Dios no dijo que la mujer debe someter al
hombre.
Sr. S., entiendo lo que siente. Tomar nota de que no quiere estar aqu. Muy
bien. [escribiendo en una hoja de ingreso] Pero espero con ilusin hablar con
usted sobre el Gnesis. Tenemos un montn de cosas de que hablar. Y empezaremos ahora mismo. [se levanta, hace una seal a la esposa e hija del paciente para que se levanten tambin] Iremos a la oficina de ingresos y empezaremos.
[se levanta tambin, coge su sombrero y su abrigo, y les sigue]
[en la oficina de ingresos] Sr. S., lea esto, por favor.
[lee el formulario sin protestar]
Entiende lo que est leyendo?
S. Dice que estoy de acuerdo con el tratamiento voluntario.
S, correcto. Est de acuerdo con que ha perdido el control sobre su vida?
Con que no duerme? Con que est levantado todo el tiempo? Y con que intenta comprar todo tipo de cosas? Y con que se es el moth"co por el cual a su
mujer le asusta dejarle dinero?
Correcto. Pero no hay nada malo en ...
Conozco sus sentimientos al respecto. Usted y yo nos ocuparemos de eso. Por
favor, firme aqu para que pueda ajustar su medicacin y devolverle el sueo
y el control sobre su vida. Haremos todo lo posible para que est fuera de aqu
antes de su cumpleaos. Por favor, firme aqu.
[firma los papeles de ingreso]

167

Pa:

Es ridculo que un psiquiatra tenga que ensearles cmo escucharme y dejarme tener el control.
27. E: Sr. S., creo que ha hecho lo correcto para conseguir que todo funcione.

El entrevistador apoy los objetivos del paciente para devolverle el


control sobre su vida e intentar que estuviera en casa para su cumpleaos
(Pr 18, 19,26). Sin embargo, su visin y la del paciente sobre la manera en
que esto se llevara a cabo eran diferentes. El paciente vea el control sobre
su vida como una realizacin ilimitada de sus planes delirantes (R 19).
Por el contrario, el entrevistador vea el control sobre su vida como la
eliminacin de las ideas delirantes y la adhesin a la realidad. El entrevistador desvi la determinacin del paciente de irse a casa y limpiar la
maleza con una temperatura de -10 oc. Sustituy el deseo delirante del
paciente por la accin por objetivos que pudiera apoyar, principalmente
hacer sentir al paciente que tena el control e invitarle a hablar sobre religin (Pr 20). Sera importante valorar esto ltimo para controlar continuamente el contenido de pensamiento del paciente.
El entrevistador mantuvo al paciente centrado en estos objetivos comunes durante el paso 5. El paciente acept la descripcin del entrevistador de sus problemas: prdida de control, prdida de sueo y prdida de
moderacin. As, se mantuvo la relacin. Asimismo, el paciente no puso
en duda que el entrevistador pudiera restablecer aquellas funciones perdidas, aunque hasta el momento no haba dado mucho valor al sueo y a
la moderacin.
La nica accin del paciente que el entrevistador alent fue hablar con
detalle de su idea delirante. Para hacer eso, deba estar en el hospital. La
promesa de emplear tiempo con l para hablar de su idea delirante dio al
paciente algn sentimiento de satisfaccin (Pr 25).
El entrevistador convirti la falta de introspeccin, el mal juicio y las
objeciones del paciente para ser entrevistado en cooperacin, identificando y empatizando con su principal fuente de descontento: la restriccin
por parte de su familia. Una vez que el paciente crey que el entrevista~ dor le ayudara a sentirse menos limitado, se someti a la entrevista.

El paciente haba tenido un estado de euforia similar un ao antes, del


~ cual se haba recuperado.
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.~
N

PASO 5: APROBACIN
25. E:

Estoy ansioso por escucharle hablar sobre el Gnesis. [se levanta y acompaa
al paciente a la sala del hospital]
Pa: Ellas! [sealando a su familia por encima del hombro] Ellas nunca quieren or
nada sobre eso, simplemente se van.
26. E: Nosotros arreglaremos eso. Y para su cumpleaos estar en su casa y de nuevo con el control. Juntos haremos que funcione.

!
'

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Eje 1:

1. Trastorno bipolar, episodio manaco reciente, grave, con sntomas


~ psicticos congruentes con el estado de nimo.
~
2. Descartar trastorno delirante preexistente, de tipo mixto, con conte=:;;
@
nido de grandeza o persecutorio.

168

DSM-IV. El paciente difcil

El comportamiento psictico

3. Excluir inicio de demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, con


ideas delirantes y alucinaciones, con humor predominantemente manaco,
no depresivo.
4. Descartar inicio de demencia vascular con ideas delirantes.
5. Descartar demencia persistente inducida por abuso de sustancias;
considrese la posibilidad de exposicin crnica a fertilizantes, herbicidas
y pesticidas.

5.

4. E: Hay algn modo de que pueda ayudarle ahora?


Pa: [sus ojos se estrechan]. Abra esa maldita puerta y djeme salir de aqu. Si no,
me cargar la puerta del ascensor.
5. E: Qu le trajo aqu la primera vez?
Pa: Maldicin! Es que no me oye? Guarde su aliento! [aprieta los labios] No juegue conmigo, usted est con ellos. No utilice su lengua de plata conmigo! No
voy a hablar con usted. Fin de la conversacin! [se levanta, deja la habitacin y
camina por el vestbulo hacia la sala. El trabajador de salud mental la sigue]

La paciente estaba alerta y orientada, y entendi inmediatamente que


el entrevistador era un psiquiatra. Respondi a su empata con hostilidad,
enfado, con falta de habilidades sociales e insultos (R 2-5). Su ira incontenida estaba directamente dirigida hacia el hombre que haba venido con
la polica (R 1, 2). El hecho de ser ingresada involuntariamente aument
su ira, su enfado y las ideas persecutorias (R 3). Consider al psiquiatra
un perseguidor y le incorpor dentro del plan delirante contra ella (R 5).
El entrevistador no estableci un buen contacto con esta paciente. Ella evit el contacto ocular y rechaz la ayuda del entrevistador (R 2-5). Su mirada fija y hostil (R 2-5) expresaba desafo.
Un poco ms tarde el entrevistador identific dos objetivos aceptables
de la paciente: a) ella luchaba por conseguir justicia en el conflicto con su
exmarido y b) quera salir del hospital (Pr 4). El entrevistador tambin
identific dos maneras inaceptables en las que ella quera conseguir sus
objetivos: a) romper la puerta del ascensor (R 4) Y b) disparar a su exmarido por su supuesta traicin y despus a s misma (esta informacin fue
recogida de los papeles judiciales).

ENTREVISTA B: DELIRIO PERSECUTORIO

En el siguiente caso el paciente considera al entrevistador su enemigo


y dirige su hostilidad hacia l. Su rechazo desafa la capacidad del entrevistador para conseguir suficiente informacin con el fin de identificar la
fuente de incomodidad del paciente y crear una alianza teraputica.
Tres oficiales de polica (Po) se agolpan alrededor del escritorio de la
sala de urgencias. Sujetan a una mujer de mediana edad que grita a un
hombre y a su pareja.

PASO 1: ESCUCHAR
1. E: [mira a la paciente]
Pa: [mirando ms all del entrevistador, grita al hombre que vino con la polica]
T, jodido gilipollas! sta te la devolver! Mi abogado te pondr una demanda que se te va a caer el pelo! Espera y vers! Y tambin voy a ir a por tu abogado. Que le jodan! Los dos mentisteis al juez!
2. E: [se presenta] Puedo ayudarla de alguna manera?
Pa: [mira fijamente al entrevistador a los ojos] No quiero hablar a ningn jodido
psiquiatra. Es mi ex [sealando al hombre] el que necesita hablar con un comecocos. Es un manaco depresivo (sic).
Po: Tenemos una orden judicial contra la Sra. B. Empe sus joyas para conseguir
dinero para comprar una pistola.
E: [estudia la orden judicial, que dice que la Sra. B. compr un arma y le dijo a un
amigo que la utilizara para resolver su problema, indicando que podra disparar a su exmarido. Tambin dijo que despus se ira al bosque y se disparara,
porque no quera morir cerca de su ex. El exmarido explic que la Sra. B. le haba acusado de traicionarle. El dentista para el cual ella estaba trabajando como
higienista le haba llamado y le haba dicho que ella se estaba quejando de l a
los pacientes, llorando delante de ellos y pretendiendo que l lea su mente y
estaba jugando con sus pensamientos.
Despus del ingreso involuntario de la paciente en el hospital, el entrevistador se acerca de nuevo a la Sra. B. Ella est sentada en su habitacin con un trabajador de salud mental, que la vigila como medida preventiva para evitar que
se suicide]
3. E: Me gustara saber cmo sacarla de este lo.
Pa: [mira al entrevistador fijamente a los ojos y con voz hostil, aguda y fra] Guarde su aliento. La nica persona con la que quiero hablar es mi abogado.

169

Diagnstico diferencial

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1.
2.
3.
4.
5.
6.

Trastorno delirante.
Depresin mayor con sntomas psicticos ..
Trastorno bipolar con delirio de persecucin.
Trastorno psictico inducido por abuso de sustancias.
Trastorno lmite de la personalidad.
Trastorno antisocial de la personalidad.

(1)

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~ PASO 2: DEFINIR
e
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.5.

El entrevistador sigue a la paciente .

6. E: Sra B., usted quiere salir de aqu.


z Pa: [levantndose bruscamente del sof de la sala de estar y pasando por delante
del entrevistador a travs del vestbulo hacia su habitacin] Le dije que no voy
a hablar con ningn comecocos.
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@
7. E: Usted quiere justicia en el conflicto que tiene con su exmarido y su abogado.

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170

DSM-IV. El paciente difcil

El comportamiento psictico

Pa: Djeme en paz! No le estoy escuchando.


8. E: Quiere utilizar la violencia para salir de aqu: romper la puerta! Pareca a punto de abalanzarse contra su ex ah fuera, en la sala de espera.
Pa: Guarde su verborrea! S lo que dije.

Pa:
12. E:

Al definir los objetivos aceptables de la paciente (Pr 6, 7) se obtuvo la


misma respuesta hostil: la Sra. B. estaba anclada en su afecto hostil y en la
visin hostil del entrevistador (R 6, 8). Ella tampoco confirm sus propias
reclamaciones ni estuvo de acuerdo con los objetivos que el entrevistador
redefini.

Pa:
13. E:
Pa:
14. E:
Pa:
15. E:
Pa:

PASO 3: CONFRONTAR
9. E:

[andando detrs de la paciente] Bien, Sra. B, dijo que su exmarido la trajo aqu
bajo falsas acusaciones. l y su abogado mintieron al juez y a la polica simplemente para entregarla.
Pa: [sigue andando a travs del vestbulo sin n;irar al entrevistador] S, lo hicieron. Esos bastardos realmente lo hicieron. El es amigo del abogado ... el abogado est detrs de l. Ellos trazaron un plan para quitarme de la circulacin.
10. E: Cree que eso les merece realmente la pena?
Pa: [se para, se vuelve y blande un puo] Por supuesto, y lo hicieron. [apunta con
el dedo al entrevistador] Ustedes no pueden quitarme de en medio para siempre. Atrapar a esos bastardos. [empieza a caminar otra vez]

Los movimientos tensos y enrgicos de la paciente indican agitacin.


Se condujo de forma impulsiva (R 9). Su discurso era rpido y lleno de
despecho (R 9, 10). Descarg su odio y su ira con frases cortas. Sus respuestas mostraron que ciertamente estaba escuchando al entrevistador,
que comprenda el contenido y la intencin de sus declaraciones, y poda
dar una respuesta en la lnea del contenido persecutorio de su pensamiento. Debido a que la definicin neutral de los objetivos y significados
de la paciente no precisaba confirmacin, el entrevistador casi redefini
sus creencias persecutorias, lo que convirti el rechazo previo de las declaraciones del entrevistador en aceptacin. Ella incluso elabor sobre su
propia respuesta (R 10).
El entrevistador permiti a la paciente descargar su ira por haber sido
perseguida. Esta descarga neutraliz sus sentimientos, de manera que se
hallaba ms receptiva en el paso 4, cuando el entrevistador le ofreci su
alianza con los objetivos socialmente aceptables de la paciente.

PASO 4: RESOLVER

16. E:
Pa:
17. E:
Pa:
18 E:
Pa:
19. E:
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20. E:

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11. E: Si ellos la trajeron aqu bajo falsas acusaciones, le ayudar a cogerles. Yo no


soy su hombre. Su ex y el abogado no me tienen en el bolsillo. No les har el
trbajo sucio si realmente es se su plan.

en

28. E:

..:
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Pa:

CfJ

171

Oh, s, lo es. Me queran quitar de la circulacin., bloquearme. [deja de caminar, permanece en pie, mirando al fondo del vesh'bulo] Pueqo decirlo slo con
mirarlos.
[en pie, detrs de ella, hablndole a la espalda] Si eso es as, estn cometiendo
un grave error. Usted estar fuera de aqu inmediatamente. La ayudar a cogerles si dieron un testimonio falso. Quiero ayudarla.
[suspira y se vuelve, mirando de frente al entrevistador por primera vez]
Quiere pillar a su marido?
[enfticamente] Puede apostarlo. La Corte design un abogado para m. Ya intent llamarle. Atrapar a mi ex, ese gilipollas.
Y yo la ayudar a hacerlo.
[mira al entrevistador incrdula y masculla] Mmmm.
Piense cul es la mejor manera de hacerlo.
[hostil, mirando fijamente al entrevistador, hablando con rapidez] Debera saberlo! Me est reteniendo contra mi voluntad. Quiere ayudarme? Bien, simplemente djeme ir.
Lo har. Pero tengo que probar que su ex minti. Y usted tiene que ayudarme
a hacerlo. No puedo hacerlo solo, necesito su ayuda.
[hostil] Cmo dice?
Usted sabe cmo fueron las cosas. Yo no. Tenemos que probar que su ex minti a la Corte, distorsion los hechos, y la puso aqu dentro en contra de su
opinin. Puede ayudarme a hacerlo?
[menos hostil] Cmo?
[empieza a andar lentamente hacia una habitacin de entrevista abierta] l testific que usted empe sus joyas para comprar un arma. Es eso cierto?
[siguindole] No, es mentira. Llev mi anillo a un joyero para reparar el diamante.
Podemos probarlo?
S, puede llamar al joyero. [firmemente] Yo no empe mi anillo.
[sentndose en la habitacin de entrevista] De acuerdo, tenemos el primer
punto a nuestro favor. [la paciente asiente con la cabeza, con satisfaccin]
Ahora, su ex pretende que usted dijo, Debo conseguir un arma, irme al bosque y matarme, es eso cierto?
[sentndose tambin] No, es mentira.
Pero su ex tiene un testigo, estaba mintiendo el testigo?
[mira al entrevistador y no contesta]
Podemos probar que el testigo miente?
[sigue mirando al entrevistador]
Si queremos probar que estn mintiendo, tiene que contarnle qu dijo realmente.
Dije, Si mi ex me trata as, tendr que conseguir un arma y cuidar de mis problemas.
As que le dijo eso a su amiga?
S.
Y su ex lo oy?
No, se lo dijo ella.
Y usted le repiti eso a su ex?
S, quera sacudirle.
Qu pas entonces?
Estaba exhausta, me fui a la cama y me dorm. Lo siguiente que s es que los
polis estaban llamando a mi puerta. Me trajeron aqu.
Durmi durante el da? Se deba sentir muy mal.
S, estaba exhausta. No haba dormido bien l~s ltimas 8 semanas. Siempre me
despierto y no puedo volver a dormir [empieza a llorar].

El comportamiento psictico

DSM-IV. El paciente difcil

172

29. E:
Pa:

30. E:
Pa:
31. E:
Pa:
32. E:
Pa:
33. E:
Pa:
34. E:
Pa:
35. E:
Pa:
36. E:
Pa:
37. E:
Pa:
38. E:
Pa:
39. E:
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40. E:
Pa:
41. E:
Pa:
42. E:
Pa:
43. E:
Pa:
44. E:
Pa:
45. E:

Mmmm. Debe de haber pasado por un montn de cosas.


[solloza] Coger a ese bastardo por eso! Yo no saba lo que estaba pasando.
De repente, los polis estaban all para cogerme. [con hostilidad] El gilipollas
me quera fuera de la circulacin y tiene que pagar por eso.
Qu quera que hiciera su ex?
Quera que se sentara conmigo y me escuchara, que me mostrara algo de comprensin.
Pero, poda saber l que usted no quera decir lo que dijo?
Por supuesto que poda. Debera haberlo sabido, debera haberlo intentado, al
menos.
Estaba enfadada cuando mencion el arma?
Puede apostar a que s. Cerr la puerta en la cara de ese gilipollas y me fui a
la cama.
As que hizo con l lo mismo que conmigo, alejarse.
S, pero l poda haber insistido, usted lo hizo, no? Simplemente no le importa. Odio a ese bastardo.
No la creo. Pienso que l se preocupa por usted. No se habra metido en problemas para traerla aqu si no se preocupara.
[las lgrimas ruedan por sus mejillas] Cmo puede preocuparse si me trae
aqu? [mordindose el labio inferior] Es un gilipollas integral.
Bien, l dijo que usted estaba preocupada las ltimas semanas, que discutan
mucho y que usted lloraba en el trabajo. Es eso mentira?
Qu hara usted si su marido le hiciera eso? Le oa susurrando incluso en el
trabajo. Psss!
Mmmm. Creo que l est preocupado por usted. Quiere devolvrsela por
eso?
[enfadada] Tonteras!, si me quisiera, ese gilipollas no me habra trado aqu.
Quiz estaba preocupado por usted y simplemente lo hizo lo mejor que supo.
S, claro! Seguro que saba hacerlo mejor.
Usted dijo que utilizara un arma. Y que haba estado trastornada durante algn tiempo. Digamos que l no pretenda mentirle ni quitarla de la circulacin, sino que lo hizo lo mejor que pudo. Qu cree que siente l ahora?
[hace una pausa, frunce el ceo] Estaba asustado. [con una voz ms suave] Ese
gilipollas estaba asustado.
Est en lo cierto. Quiero ayudarla a salir de este embrollo. Quiero trabajar con
los dos, no contra usted. Cree que l vendra aqu?
Puede ser.
Quiere que venga? Creo que l todava se preocupa por Vd., y quiero comprobarlo.
[silencio]
Hablar con l si viene?
Dejar que lo haga l.
Entiendo. Usted est enfadada y decepcionada porque l la empuj hacia la
polica y la Corte y no manej el asunto por s mismo.
Puede apostarlo.
Parece como si l estuviera asustado.
[se encoge de hombros]
No quiero hacer el trabajo de su marido. Quiero que l se lo aclare. Y quiero
trabajar con usted, que l se cuide de lo que ha empezado.
Mmmm.
No la quiero aqu por una orden judicial. Quiero trabajar con usted, averiguar
si est muy deprimida, cmo puedo hacerla sentir mejor y sacarla de aqu. De
acuerdo?

Pa:
46. E:
Pa:

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173

Qu quiere que haga?


Lo primero de todo, quiero que permanezca en este hospital por propia voluntad y quiero que as se lo diga a la Corte. No deseo que tenga un arresto
en sus antecedentes.
Qu tal si simplemente firmo y me voy?

Como intervencin clave para lograr una buena relacin, el entrevistador consider las quejas presuntamente delirantes de la paciente como
si fueran reales. Esto rompi el hielo y fue el inicio de una alianza teraputica con la paciente CPr 11). El entrevistador adopt el papel de defensor de los derechos de la paciente, lo cual encaj con los objetivos de
sta. Ella ya haba dicho que le gustara contratar un abogado contra su
ex marido (R 13). El entrevistador asumi la tarea de ayudarle a llevar a
cabo sus propsitos: principalmente, atrapar a su ex marido por falso encarcelamiento, si verdaderamente fue as. Y tal y como lo hubiera hecho
un abogado, el entrevistador le pidi ayuda (Pr 14-29). As pues, segn la
forma de ver las cosas de la paciente, el entrevistador convirti el papel
de vigilante de una prisin al servicio de su ex marido en abogado acusador de sus enemigos por la injusticia que estaba sufriendo (Pr 14). El
uso de afirmaciones contundentes, directas y repetitivas (Pr 11, 12, 14) facilit el que la paciente entendiera que el entrevistador haba adoptado el
objetivo de ella como suyo propio. Era menos probable que, de esta manera, el entrevistador se convirtiera en vctima de sus interpretaciones
delirantes. Desde la posicin de un aliado, el entrevistador pudo redirigir su sufrimiento (Pr 29) y socavar su percepcin de negligencia por parte de su marido, puntualizando la preocupacin (Pr 34,36,37) y ansiedad
de ste (Pr 38).
A lo largo de tres momentos, el entrevistador desvi la hostilidad de
la paciente contra l mismo y contra el ex marido por medio de: a) convertirse en un aliado con la paciente y su objetivo; b) el cambio de la imagen del ex marido como un perseguidor que la rechazaba y tramaba un
plan contra ella a una persona asustada que necesitaba pedir ayuda a la
polica, y e) reformular su acusacin de falso encarcelamiento en un problema de comunicacin resoluble mediante cooperacin.
El entrevistador poda haber optado por una aproximacin ms neutral mostrando menos apoyo, lo que habra permitido a la paciente desahogarse, pero que no habra precisado que apoyara sus objetivos: esta estrategia tal vez habra funcionado a largo plazo. Sin embargo, un paciente con delirio de persecucin se suele ver a s mismo aislado y cree que los
dems estn todos unidos en su contra. Para desmontar esta percepcin
delirante, es necesario un mensaje claro de apoyo con el fin de ayudar al
paciente a superar sus sospechas contra el entrevistador y a considerarle
un posible aliado.
El afecto lbil de la Sra. B. iba del enfadado y hostil al sollozante y 110roso, lo que sucedi cuando finalmente acept la empata del entrevista-

El comportamiento psictico

DSM-IV. El paciente difcil

174

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

dar (R 28, 29), refiriendo un estado de nimo depresivo durante al menos


8 semanas (R 28).

Eje 1:

1.

PASO 5: APROBAR
47. E:
Pa:
48. E:

Pa:
49. E:
Pa:
50. E:
Pa:
51. E:
Pa:
52. E:

Pa:
53. E:
Pa:
54. E:
Pa:

No creo que vaya a jugarme una mala pasada. Confo en usted.


Por qu? No me conoce. No sabe lo horrible que puedo ser.
La conozco un poco. S que fue honesta conmigo al hablar de su ex. Podra haberme dicho que nunca le amenaz con el arma, que nunca estuvo trastornada o que nunca llor; sin embargo, lo admiti todo,
Y bien?
A usted se la llevaban todos los demonios, pero no me minti.
Mmmm.
Sabe que, legalmente, tengo que retenerla si hay riesgo de suicidio. Y usted
misma me dijo lo muy deprimida que haba estado.
Pero yo no lo habra hecho ... No creo.
No lo s, no puedo leer en su mente, no tengo una bola de cristal. Y creo que
su ex tampoco 10 saba. Creo que l la trajo aqu porque se preocup por usted, y crey lo que le dijo.
[empieza a sollozar, de repente se enfada] Ese hombre y su abogado ... Seguro que guardan un as en la manga!
[avisa a la enfermera para que traiga los papeles de ingreso] Esto la tiene realmente atrapada. [se levanta y apoya una mano en su hombro] Ahora quiero
que me ayude a determinar lo deprimida que est.
Cmo?
Haremos una entrevista clnica con usted, y el psiclogo con el que trabajo le
administrar una entrevista estructurada y una escala de depresin.
Mmmm. Pero, ver a mi ex y a su abogado? Son realmente unos liantes. S
que ellos tramaron todo esto.
Vamos a descubrirlo. Me encontrar con su ex y podremos sacar conclusiones
bien pronto.
Espero que est en lo cierto. [la enfermera entra con el formulario de ingreso
voluntario; la Sra. B. lo lee y lo firma]

El entrevistador restableci la autoimagen de la paciente que haba


sido daada por la percepcin de rechazo cony-ugal (Pr 47-49). Este feedback positivo estableci la relacin y permiti que la paciente admitiera
por primera vez alguna falsedad en s misma (R 47). El entrevistador la
enfrent con la realidad de la situacin (Pr 50-54) y ella puso slo vagas
objeciones (R 53). El entrevistador satisfizo la necesidad encubierta de ella:
principalmente or que su ex marido todava se preocupaba de ella (Pr 51).
As pues, el entrevistador intent que la paciente se sintiera bien, desechando la hostilidad y los planes de venganza en favor de la cooperacin
con el entrevistador para alcanzar un objetivo mutuo: estrechar la relacin
de la paciente con su ex marido.
Este caso muestra una estrategia de entrevista con un paciente delirante sin administrarle previamente un neurolptico.

175

Depresin mayor con sntomas psicticos.

Pros: la paciente sostuvo que haba mantenido una relacin estable


con su marido, incluso despus del divorcio, que todava era capaz de trabajar como higienista dental y que identific un claro inicio de la depresin 8 semanas antes (como se hace notar en los papeles de arresto).
Contras: la actividad psicomotora incrementada, la hostilidad intensa,
el lenguaje rpido y la labilidad del estado de nimo, que apuntan hacia
un trastorno bipolar.
2. Trastorno bipolar, depresivo.
Pros: el grado de agitacin, el lenguaje rpido y la espontaneidad de
las acciones apoyan este diagnstico.
Contras: la paciente no presentaba antecedentes claros de mana.
3. Trastorno delirante
Pros: la paciente tena ideas delirantes importantes que eran difciles
de desmontar con argumentos lgicos.
Contras: la paciente tena un afecto lbil, un inicio sucinto, y de repente una disminucin del pensamiento delirante y alucinatorio en respuesta
a un feedback positivo, y algunas alucinaciones auditivas.
4. Esquizofrenia, tipo paranoide.
Pros: la paciente tena delirios persecutorios, algunas alucinaciones auditivas y frialdad y hostilidad iniciales contra el entrevistador.
Contras: la paciente haba trabajado durante muchos aos, haba mantenido una relacin con su ex marido y el pensamiento persecutorio era de
inicio reciente. Tambin era capaz de neutralizar su pensamiento delirante y alucinatorio en respuesta a un feedback positivo.
5. Abuso de sustancias, por ejemplo, abuso de alcohol (celotipia debida al abuso de alcohol) y delirio persecutorio inducido por anfetaminas.
Pros: la paciente tena un delirio persecutorio de inicio reciente, labilidad de estado de nimo y delirio celotpico.
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Contras: la paciente no mostr indicios de antecedentes de abuso de
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6. HOSTILIDAD Y FACILITACIN
EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

~
La hostilidad es consecuencia de una amplia variedad de trastornos
psiquitricos (v. el diagnstico diferencial en la tabla 5-1).
~
La hostilidad de un paciente puede proceder de un deterioro cognos::
citivo (delirium, demencia o estado amnsico), una intoxicacin, o un tras-

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El comportamiento psictico

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torno por dficit de atencin. Se encontrar con la incapacidad del paciente para seguir su curso de pensamiento. El paciente acta frustrado, lo
que se agrava con las preguntas, que adems le irritarn. A excepcin del
paciente con dficit de atencin, el paciente con deterioro cognoscitivo
tambin puede referir alucinaciones y pensamiento delirante. Este paciente necesita una entrevista simple, concreta y calmada, pues cualquier sobreestimulacin provoca una descompensacin y descarga explosiva.
El paciente que experimenta agitacin y hostilidad manacas parece
estar sobreactivado, expansivo y listo para rebelarse contra cualquier percepcin de limitacin. Su pensamiento es expansivo y grandioso, y (en los
casos ms graves) carece de organizacin y de direccin hacia un objetivo
concreto. La distraccin suele ser el mejor modo de manejar a este tipo de
pacientes en la entrevista.
Por el contrario, el paciente con mana, el paciente con un trastorno
delirante, muestra habitualmente objetivos ms circunscritos y propone
maneras de conseguirlos ms especficas, exageradas y destructivas. Esta
orientacin hacia un objetivo se observa tambin en los pacientes cuya
hostilidad delirante se pres~nta conjuntamente con un trastorno depresivo mayor o esquizofrenia. Estos son los pacientes a los cuales es posible
reconducir para emprender acciones aceptables y simplemente permitirles
expresar de modo verbal sus planes de ataque, tal y como se muestra en
este captulo.
En el trastorno disociativo el paciente hostil suele carecer de la perplejidad tpica de los trastornos con disfuncin cognoscitiva del dficit de
atencin y de la agitacin tpicas del paciente manaco, as como de la intensa determinacin caracterstica del paciente con ideas delirantes persecutorias. El paciente no puede explicar su hostilidad, que sobreviene
como respuesta al desencadenante que induce la disociacin. El hecho de
que sea repentino y la falta de provocacin patente apuntan hacia que el
paciente presente disociacin. Es posible superar la hostilidad del paciente mediante hipnosis (v. cap. 1, Conversin), asociacin libre o cambio
hipntico (v. cap. 2, Disociacin).
El paciente con una hostilidad basada en un trastorno antisocial de la
personalidad se rebela contra lo que l se figura autoridad y reglas impuestas. La hostilidad del paciente va ms all de la interaccin con usted,
no hacia otro objetivo, como es el caso de un paciente con un delirio persecutorio. Puede usted utilizar la aproximacin ms-menos para estos pacientes, poniendo de manifiesto las consecuencias negativas de su hostilidad (v. cap. 12, Ocultacin).
En este captulo hemos aplicado la tcnica de facilitacin para el tratamiento de las formas psicticas de hostilidad. Hemos identificado los objetivos aceptables del paciente. Hemos ido ms all de las explosiones
hostiles del paciente, de sus experiencias alucinatorias y de su pensamiento delirante, para encontrar el impulso que representaba los intereses

178

DSM-IV. El paciente difcil

legtimos del paciente. Hemos apoyado al paciente a alcanzar su objetivo.


Por lo tanto, el principio de facilitacin es universal: significa principalmente ser un aliado emptico que apoya al paciente para ayudarle a alcanzar sus objetivos. Si el paciente siente que el entrevistador est realmente de su parte, estar ms predispuesto a discutir y abandonar sus
pretensiones destructivas, ineficientes o inapropiadas.

Captulo 6

CATATONA
1.
2.
3.
4.
5.

Qu es la catatona?
Catatona en el estado mental
Tcnica: amobarbital o loracepam para la catatona inmvil
Cinco pasos para desinhibir
Entrevista: trastorno depresivo mayor, episodio nico con sntomas
psicticos y catatnicos
6. Tcnica: tranquilizacin rpida para la catatona con actividad motora excesiva
7. Cinco pasos para volver a la realidad
8. Entrevista: trastorno bipolar 1, episodio ms reciente manaco, con
sntomas catatnicos
9. Catatona, amobarbital o loracepam, y tranquilizacin en los trastornos psiquitricos

RESUMEN
En la catatona el paciente deja de responder a su entorno. La interaccin interpersonal parece estar interrumpida. Los medicamentos pue.g den aliviar este bloqueo expresivo: en la catatona depresiva, el amobarbio;
~ talo elloracepam permiten hablar al paciente; en la catatona agitada fun"ifl ciona el haloperidoL Mediante la reversin temporal de la catatona, el
,~ entrevistador puede diagnosticar el trastorno subyacente y determinar fu.::! turas opciones de tratamiento.
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Cuando se enfrenta con el peligro, una zarigeya se finge muerta hasta que el peligro ha pasado. Los seres humanos tambin pueden enmudecer y entran en estado de
estupor cuando se enfrentan a una situacin peligrosa.

179

180

DSM-IV. El paciente difcil

1.

Catatona

QU ES LA CATATONA?

tablecer una buena relacin. Es esencial no tratar a este tipo de pacientes


de acuerdo con el modo como se comportan o perciben. La percepcin de
un paciente puede ser muy perspicaz a la vez que muestra una expresividad psicomotora y un comportamiento verbal reducidos o no respondientes. Dos ejemplos ilustran la conciencia del paciente catatnico de su
entorno.

En el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos


mentales. Masson, Barcelona, 1995), la catatona se define como un subtipo de esquizofrenia en el cual, el sntoma esencial es una marcada alteracin psicomotora caracterizada por dos o ms de los cinco criterios clnicos siguientes:

El Profesor Brger-Prinz de la Escuela Mdica de la Universidad de


Hamburgo estaba visitando a pacientes ingresados junto con un profesor visitante. Seal a un paciente crnico con catatona catalptica: Aqu est
uno de mis pacientes en estado cata tnico terminal. Al cabo del tiempo este
paciente se recuper. Meses ms tarde, el Profesor Brger-Prinz recibi una
postal desde Suiza que su antiguo paciente haba firmado como su estado
catatnico termina!.

1. Inmovilidad motora, manifestada por catalepsia (incluida flexibilidad crea) o estupor.


2. Actividad motora excesiva (aparentemente sin propsito y que no
es influida por estmulos externos).
3. Negativismo extremo o mutismo.
4. Movimientos voluntarios peculiares manifestados por la adopcin
de posturas extraas, movimientos estereotipados, manierismo o muecas
llamativas.
5. Ecolalia o ecopraxia.

Los Criterios 1 y 2 parecen mutuamente excluyentes. Por lo tanto, los


clnicos distinguen entre la catatona como estado estuporoso o como estado agitado. Sin embargo, los pacientes pueden fluctuar entre los dos estados. En ambos estados el paciente est alerta, pero puede no parecerlo,
lo que distingue la catatona de un estado comatoso. Un estado catatnico puede tambin acompaarse de parkinsonismo inducido por neurolpticos, una enfermedad mdica o un episodio manaco o depresivo mayor.
Un paciente agitado puede caer en el mutismo y paralizarse como respuesta a sus alucinaciones o ideas delirantes. Por ejemplo, un paciente con
un trastorno esquizoafectivo se sent en una esquina de su habitacin con
las persianas bajadas; estaba sonriente y regocijado, tal como se representa frecuentemente a la Virgen Mara. Como el paciente explic ms tarde,
no se movi ni habl para no perjudicar su embarazo del nio Jess.
En la literatura se supone esta separacin entre un estado cata tnico
estuporoso y un estado agitado, pero no siempre se pone de manifiesto
explcitamente. Adems, hay un tercer estado precedido por pensamientos ilgicos e irrelevantes, tal y como se observa algunas veces en la esquizofrenia cata tnica. Por lo tanto, los casos de catatona pueden diagnosticarse como esquizofrenia, tipo catatnico; trastorno bipolar con sntomas catatnicos; trastorno depresivo mayor con sntomas catatnicos, y
trastorno catatnico debido a una enfermedad mdica (American Psychiatric Association, 1994).
En la mayora de los tipos de catatona, las reas del lenguaje receptivo del paciente y sus reas asociadas estn intactas; es decir, el paciente
puede recibir informacin, pero no expresarse. Esto es importante para es-

181

La siguiente historia es an ms grfica e impresionante.


Dos pacientes cata tnicos estaban sentados uno junto al otro en la sala
de un hospital. Un instructor seal a los estudiantes de medicina las posturas extraas de los pacientes moviendo un dedo delante de su cara. De repente, el instructor dej escapar un grito. Uno de los pacientes le haba
arrancado con los dientes un trozo del dedo ndice derecho y se lo haba tragado. Inmediatamente el paciente volvi a un estado estuporoso carente de
emociones. El hecho ocurri tan rpidamente, que el instructor nunca supo
qu paciente lo haba hecho (Rubin, 1974).

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La catatona no sucede slo en el trastorno bipolar y la esquizofrenia,


sino tambin en enfermedades neurolgicas, incluida la demencia
(Abrams y Taylor, 1976; Altschuler y cols., 1986). Para evaluar el estado
mental del paciente y trazar el curso de intervencin ms eficaz, el entrevistador debe revertir el estado catatnico. Por ejemplo, si el paciente est
desorientado o muestra otros signos de demencia despus de la inversin
de la catatona, est indicado realizar una TC y una resonancia magntica
del cerebro .
La rigidez puede aparecer como respuesta a una enfermedad mdica.
Por ejemplo, la rigidez extra piramidal o resistencia en tubo de plomo
aparece como resultado de lesiones de los ganglios basales y sus conexiones. La rigidez de descerebracin se debe a la prdida de las conexiones
corticales. El Gegenhalten (retirada al contacto) puede observarse en personas ancianas sin que hayan mostrado signo alguno de negativismo (DeJong y Haerer, 1992). El mutismo acintico, que imita a la catatona estuporosa, puede producirse como resultado de una hidrocefalia comunicante grave, de la destruccin parcial de la formacin reticular dienceflica y
del cerebro medio, y de procesos del lbulo frontal bilaterales que implican las cortezas orbitaria, septal y cingulada (Edwards y Simon, 1992). Por
otra parte, la terapia para la catatona depende del diagnstico. El trata-

182

DSM-IV. El paciente difcil

Catatona

miento vara desde la neurociruga para un tumor del lbulo frontal hasta la terapia electro convulsiva (TEC) para un estado depresivo cata tnico
o un tratamiento con medicamentos psicotropos; la eleccin depende del
contenido de pensamiento del paciente.

2.

CATATONA CON ACTIVIDAD MOTORA EXCESIVA

CATATONA EN EL ESTADO MENTAL

El examen del estado mental se limita a la observacin y a las exploraciones fsicas y neurolgicas. Durante la exploracin debe distinguirse
entre dos formas de catatona: la catatona con inmovilidad motora, y la
catatona con actividad motora excesiva, aparentemente sin propsito y
que no es influida por estmulos externos.

CATATO NA CON INMOVILIDAD MOTORA


Esta forma de catatona se asocia frecuentemente con el mutismo. El
mutismo est precedido por un cambio de la velocidad del pensamiento,
un enlentecimiento y una prdida de propsito, que conducen eventualmente al monosilabismo, al incremento de latencia de respuesta y finalmente al cese del habla.
Precediendo a un estupor total, los movimientos del paciente se enlentecen y se vuelven pesados y deliberados, y aqul ignora los estmulos
nuevos. Esta reactividad de movimientos enlentecida o ausente indica un
estupor depresivo en el que decrecen la cantidad y la velocidad de los movimientos motores. El paciente refiere que siente pesadas sus extremidades, como si estuviera andando profundamente hundido en el barro, o
afirma que se congela hasta inmovilizarse. El paciente no responde volviendo la cabeza hacia usted cuando se dirige a l. Esta disminucin de la
actividad motora acaba en un estado de inmovilidad, en estupor.
Frecuentemente se asocian con el mutismo y el estupor 7 signos o sntomas denominados catatnicos: catalepsia, estereotipia, posturas extraas, obediencia automtica, negativismo, ecolalia y ecopraxia (Fish, 1967).
El mutismo y el estupor causados por un trastorno neurolgico, por ejemplo, un traumatismo, rara vez se asocian a estos 7 sntomas (Abrams y
Taylor, 1976).
Debido a que el paciente no puede proporcionar una historia, usted
est limitado a entrevistar a informadores externos, quienes pueden referir que los movimientos y el lenguaje del paciente se hicieron cada vez
ms lentos y laboriosos, hasta que dej de hablar y de moverse a un tiempo. De todas maneras, an pueden aparecer posturas extraas, muecas
llamativas y ecolalia o ecopraxia.

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respecto a la catatona inmvil y est precedida frecuentemente por una
aceleracin del pensamiento, logorrea, fuga de ideas, discurso tangencial
y estructura fragmentada de las frases. Un paciente de estas caractersticas puede referir que piensa en prrafos. El proceso comienza con pensamientos inconexos, saltando de un tema a otro hasta que el discurso del
paciente suena totalmente desorganizado. Como un detector de velocidad, el paciente recoge fragmentos de sus propios pensamientos y produce una ininteligible ensalada de palabras. Finalmente, los movimientos de
su boca se hacen demasiado lentos para poder expresar el curso del pensamiento. Puede repetir solamente la ltima palabra de una pregunta
(ecolalia) antes de enmudecer. No obstante, la comprensin queda preservada. Este incremento del pensar se acompaa a menudo de un estado de
nimo eufrico y agitado y diferencia la catatona con actividad motora
excesiva de la catatona inmvil.
La misma historia de aceleracin se presenta respecto a las funciones
motoras de los pacientes, lo cual permite establecer el diagnstico de catatona con actividad motora excesiva. Al igual que el lenguaje, la actividad motora puede estar aumentada o volverse desorganizada, extraa y
no respondiente a la estimulacin del entorno. La persistencia del aumento de la actividad motora conduce a un estado de agitacin. El paciente
deambula y permanece en un estado de movimiento constante. Sus movimientos pierden fluidez y se hacen torpes (p. ej., el paciente camina como
si estuviera montado en una bicicleta). Los movimientos rituales pueden
acentuar la rareza motora. En ese instante el paciente puede ser incapaz
de mantener su propia deambulacin y caer en un estado de tensin muscular y rigidez. Los msculos masetero, anteriores del cuello y de la masticacin se tensan y provocan el denominado espasmo de husmeo. El paciente puede mostrar catalepsia e incontinencia. Sin embargo, con frecuencia sigue atentamente con sus ojos estmulos nuevos. Por el contrario,
el paciente con catatona inmvil puede carecer de cualquier respuesta a
estimulacin externa.
La afectividad y el estado de nimo inapropiados, desconectados del
contenido de pensamiento, pueden preceder al mutismo y al estupor. El
intercambio social se ignora con frecuencia. El paciente puede responder
a los dems de forma irrelevante e inapropiada; por ejemplo, puede rerse ante la muerte de una persona cercana o llorar ante un logro reciente.
Respete el afecto y el estado de nimo del paciente, y considrelos apropiados para su estado mental. Esta empata es esencial para establecer y
mantener la relacin.
Los informadores externos pueden referir que el paciente se fue volviendo progresivamente ms irritable, hostil, tenso y monosilbico, que-

184

Catatona

DSM-IV. El paciente difcil

que la administracin oral necesit ms de 50 mino Los investigadores estn de acuerdo en que la catatona es reversible de forma slo temporal,
reapareciendo una vez que los efectos del loracepam han desaparecido
(Carroll, 1992; Frichione y cols., 1983; Greenfield y cols., 1987; Harris y
Menza, 1989; Rosebush y cols., 1990; Salam y Kilzieh, 1988; Salam y cols.,
1987).
Un antagonista de las benzodiacepinas como el flumazem (Romazicon) revierte el efecto delloracepam sobre la catatona (Harris y Menza,
1989). Por tanto, el trastorno asociado debe ser tratado con xito para eliminar la catatona de manera permanente.
Puesto que el loracepam puede ser administrado por va oral o intramuscular, utilice una inyeccin si el paciente rechaza la administracin
oral. Elloracepam fracasa en ocasiones (Salem y Kilzieh, 1988). En estos
casos puede intentarse la perfusin de amobarbital. Tanto si se utiliza el
amobarbital como el loracepam, los procedimientos de entrevista son similares.

jndose de que la gente le estaba observando, tramando algo contra l,


queriendo envenenarle o intentando eliminarle de cualquier otra manera.
Entonces, dirn ellos, el enfermo se fue deteriorando hasta entrar en un
estado de desafo tenso, enfadado y obstinado y de mutismo, lanzando
miradas hostiles, a punto de tener una explosin temperamental en cualquier momento o de estallar en violencia (estupor agitado).

3. TCNICA: AMOBARBITAL O LORACEPAM


PARA LA CATATONA INMVIL
Con las presiones actuales para que los pacientes sean hospitalizados
durante un breve espacio de tiempo, es esencial que cuando se enfrente
con un paciente alerta, pero con estupor y mutismo, est familiarizado con
tcnicas de entrevista eficaces. Adems, la catatona no tratada puede producir tromboflebitis perifrica con embolia pulmonar y algunas veces
neumona con resultados fatales. La forma agitada de catatona tambin
puede ser letal y provocar agotamiento, hipertermia, coma, colapso cardiovascular y muerte. Tambin se informa de retencin urinaria con aumento de los niveles de urea, nitrgeno y creatinina en la sangre (Salam y
Kilzieh, 1988).
Hasta donde conocemos, ningn autor ha descrito todava una tcnica verbal fiable capaz de interrumpir el estado estuporoso y de mutismo
sin la ayuda de medicamentos.

PROCEDIMIENTO

ELECCIN DEL MEDICAMENTO


La entrevista con amobarbital es un examen diagnstico para un paciente catatnico bajo la influencia de un barbitrico administrado por va
intravenosa, de induccin rpida y tiempo de accin moderadamente prolongado. Este medicamento hace hablar a un paciente mutista y recordar
a algunos pacientes amnsicos (Kwentus, 1981). Tambin cabe utilizar el
amobarbital para el diagnstico de los trastornos disociativo y de conversin (Baron y Nagy, 1988; Hurwitz, 1988; Marcum y cols., 1986).
Como alternativa al amobarbital, se utiliz con xito en 1983 elloracepam para la catatona inducida por neurolpticos (Frichione y cols., 1983).
Otra benzodiacepina, el diacepam por va intravenosa, se utiliz para revertir la catatona no inducida por neurolpticos (McEvoy y Lohr, 1984).
En posteriores ocasiones se utiliz con xito elloracepam, 2 mg por va intravenosa o intramuscular, o 2,5 mg por va oral, para aliviar diferentes
formas de catatona (Harris y Menza, 1989). La respuesta ms rpida se
obtuvo con la administracin intravenosa (despus de 1 min), mientras

185

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Asuma que el paciente entiende y percibe todo con detalle. Explquele el procedimiento como si pudiera responderle. Lale el formulario de
consentimiento y pdale que asienta con la cabeza si puede entenderle. Si
asiente, dgale que lo haga de nuevo si le permite continuar con la administracin intravenosa que puede devolverle el habla. Algunos pacientes,
aunque no hablen, pueden seguir sus instrucciones y firmar un papel;
otros no. Si el paciente mantiene su mutismo y estupor, pdale a un pariente cercano que firme el consentimiento mientras el paciente est mirando. Asegrese de que la persona que conduce la entrevista est autorizada para ello por la administracin del hospital en que tiene lugar.
A continuacin coloque un catter intravenoso en la vena cubital y sujete una jeringa con 10 mI de una solucin de amobarbital al 5 %. Por razones legales, algunos psiquiatras suelen utilizar un quirfano para ciruga menor y la ayuda de un anestesista. Puede ser aconsejable incluso tener al paciente en ayunas desde la medianoche del da anterior para
asegurarse de que el estmago est vaco, ya que en casos excepcionales
el barbitrico provoca vmitos.
Inyecte despacio 1 ml/ min y detngase cuando el paciente parezca
amodorrado o si bosteza, o bien a los 4 min de administracin en caso de
mutismo (McCall y cols., 1992). Cuando el paciente empiece a hablar, detenga la administracin del medicamento si muestra un lenguaje incorrecto o se exalta. La valoracin del amobarbital est altamente individualizada. Puede usted dejar escapar fcilmente el estado de narcosis ms
apropiado para la entrevista. Incluso puede ocurrir que el paciente no est

186

DSM-IV. El paciente difcil

Catatona

suficientemente sedado y se vuelva excitado y agitado, o que est sobresedado y se duerma durante el procedimiento. Este problema surge porque el amobarbital cruza la barrera hematoenceflica lentamente -en
cuestin de minutos- y, por lo tanto, la sobre sedacin puede retrasar la
inyeccin durante unos minutos. Para prevenir el sueo, Rothman y
Sward (1956) utilizaron una combinacin de tiopental seguido de 5-15 mg
de hidrocloruro de metaanfetamina. Numerosos estados prohben la administracin intravenosa de frmacos estimulantes, por lo 'que puede intentar estabilizar el estado narctico leve y administrar 10-20 mg de sulfato de dextroanfetamina o 15-30 mg de metilfenidato 1 hora antes de la
induccin de la narcoentrevista. Como alternativa, cabe revertir la catatona depresiva mediante TEC.

4.

Paso 4: resolver. Administracin de amobarbital o loracepam. Si advierte que el paciente sufre un estupor depresivo, proceda con la entrevista con amobarbital o loracepam. Si existe estupor catatnico-agitado,
puede escoger la entrevista con amobarbital o loracepam, o bien el tratamiento neurolptico. (Sin embargo, tenga en cuenta que para el tratamiento subsiguiente habr de continuar con un frmaco neurolptico;
v. despus el ejemplo.)

Tranquilizacin. Ante un paciente con mutismo y estupor, no puede suponer que conoce su contenido de pensamiento. Cuando el amobarbital o
el loracepam restablezcan el habla, emerger el contenido de su pensamiento. En ese momento tranquilice al paciente. Disminuya su ansiedad y
explquele que est a salvo, que la medicacin le relajar y le har estar
alerta (loracepam) o somnoliento (amobarbital), y que ser capaz de hablar ms. Asegrele que todo lo que diga es confidencial y que le gustara
conocer sus problemas para ayudarle.

CINCO PASOS PARA DESINHIBIR

Paso 1: valorar. Determine si el paciente padece catatona depresiva


o estupor catatnico-agitado. Examine el estado mental del paciente, incluidos los 7 signos o sntomas catatnicos (v. antes), y realice un examen
neurolgico, que comprende la exploracin de la papila para excluir un
papiledema.

Inicio de la entrevista. Cuando el paciente empiece a bostezar (amobarbital) o a mirar a su alrededor (loracepam), pregntele si puede orle. Si
asiente, pdale que hable. Pregntele si se siente a salvo. Repita la pregunta si no obtiene respuesta. Es importante que el paciente rompa el silencio. Sus primeras palabras pueden ser pronunciadas suavemente, susurrando, o limitarse a una nica palabra.
Al principio haga preguntas cerradas que puedan ser respondidas con
un s o un no como,

Paso 2 : definir. Exprese empata y lealtad hacia el estado del paciente. Puede decirle,
Usted no se mueve ni habla. No puedo orle. Estoy preocupado porque
hay algo que le molesta. Por favor, intente responderme. Asienta con la cabeza si puede orme.

Dgale al paciente que no puede recibir sus pen-

Lamentablemente, no puedo or sus pensamientos. No puedo or las voces que usted es capaz de or. Si quiere hablarme, por favor, hgalo.

Recuerda cundo dej de hablar?


Saba lo que estaba pasando despus de que dejara de hablar?

Cuando el paciente haya respondido a varias preguntas s-no, introduzca preguntas abiertas como,

Si el paciente asiente, formlele preguntas que pueda responder con


un s o un no. No obstante, muchos pacientes estuporosos no responden
(negativismo) .
Paso 3 : confrontar.
samientos.

187

c:

Qu sucedi cuando dej de hablar?


Qu es lo que oy?
Qu vio?
Qu pens?
Cmo se sinti?

'c;;

ti;

Valore gradualmente la historia ms reciente del pensamiento del paciente, sus percepciones y sentimientos antes y despus de que enmude~ ciera. Explore entonces su funcionamiento cognoscitivo con el fin de ex~ cluir un trastorno neurolgico, teniendo presente que el amobarbital
~ (como barbitrico) o elloracepam (como benzodiacepina) pueden interfe@
rir con la memoria reciente y con el aprendizaje.
'g.

Ofrezca al paciente papel y lpiz para que escriba un mensaje. Si le ignora o retira la mano, recuerde que el estado mutista y estuporoso bloquean la expresin del paciente, pero no la percepcin. Su comportamiento determina si el paciente le percibe como emptico, como un gua, como
alguien con autoridad para curarle o como alguien rudo y desconsiderado.

188

DSM-IV. El paciente difcil

Catatona

Paso 5 : aprobar. Obviamente, el paciente mutista se ha sentido ambivalente hacia la posibilidad de abrirse y hablar. La combinacin de los
enfoques farmacolgico y psicolgico le han animado temporalmente a
hacerlo. Asegure al paciente que ha tomado la decisin correcta al hablarle. Los pacientes depresivos experimentan dudas sobre s mismos, culpa y
sospecha, lo que debe reducir tan especficamente como pueda con la esperanza de mantener los canales de comunicacin abiertos.
En el siguiente ejemplo presentamos a un paciente que experiment
mutismo y estupor.

5.

nales, hepticas o cardiopulmonares. No haba evidencia de infecciones en


las vas respiratorias superiores, antecedentes de porfira, ni alergia a barbitricos.

PASO 1: ESCUCHAR
Cuando el entrevistador entra en la habitacin, el Sr. D. no levanta la
vista, pero le sigue mirando de reojo. Cuando el entrevistador se presenta e intenta darle la mano, el paciente permanece sentado con las manos
en el regazo, inmviL

ENTREVISTA: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR,


EPISODIO NICO, CON SNTOMAS PSICTICOS
Y CATATNICOS

1. E: Su esposa me ha dicho que dej de moverse y hablar hace 2 das. Ella est in-

quieta sobre lo que puede haberle molestado. Puede decirme algo al respecto?
Pa: [no responde; mira al entrevistador y parpadea]
2. E: Por favor, asienta con la cabeza si puede orme.
Pa: [parece mirar a travs del entrevistador]

El Sr. D., un hombre de 69 aos, blanco, casado, es trado a urgencias


por la polica despus de que su esposa les hubiera llamado en busca de
ayuda. El Sr. D. haba pasado la mayor parte de la ltima semana en su
habitacin, insistiendo en tener consigo su arma y mantener la puerta cerrada y las persianas bajadas. Estuvo mirando a hurtadillas a travs de las
persianas y comprobando la puerta. Frecuentemente murmuraba frases
como esos matones se estn instalando. Durante las dos noches anteriores estuvo despierto, rechazando comer o beber. Haba mirado a su esposa de forma extraa. El da anterior haba dejado de responder y pareca confuso. Su esposa pens que se haba golpeado porque tuvo que ser
empujado para que andara y su rostro estaba inexpresivo, como si estuviera paralizado. Tambin sufra incontinencia.
Historia. Su esposa dijo que el Sr. D. haba sido una persona tensa y
ansiosa casi toda su vida. Siempre haba sido muy ordenado y se haba tomado las normas muy en serio. Cuando era joven y estaba de servicio, y
hacia los 40 aos, haba tenido perodos en los que abusaba de la bebida,
pero lo haba dejado de golpe, porque no quera convertirse en un adicto. No haba vuelto a beber desde entonces.
Historia familiar. La pareja tena 2 hijos, un hijo de 31 aos y una
hija de 29 aos. A la hija le haba sido prescrito varias veces diacepam por
el mdico de la familia debido a insomnio y nerviosismo.
Historia mdica. La historia mdica del Sr. D. no presentaba datos
significativos, excepto una operacin de cataratas 2 aos antes. Su examen
fsico, incluidos los signos vitales, era normaL El electrocardiograma era
normal, sin signos de arritmia. No tena antecedentes de enfermedades re-

189

Cuando el entrevistador pregunta al paciente si puede tocarle, no hay


respuesta. Cuando el entrevistador le pregunta si podra apretar suavemente los msculos de sus mejillas para ver si puede sentirlo, el paciente
no responde. Cuando se le pide que se levante, no responde. Cuando el
entrevistador repite este requerimiento, no responde. Cogido por los hombros con la ayuda de una enfermera, el Sr. D. es levantado lentamente.
Cuando se le pide que camine a travs de la habitacin para verificar su
modo de andar, el paciente se queda en pie en el sitio. Su rostro permanece inmviL Cuando se le pide que ra, mantiene el ceo fruncido formando el signo omega en su frente. Cuando el entrevistador palmea sus
manos detrs de la cabeza del paciente, muestra parpadeo y una suave
reaccin de alerta, indicando que puede or.
Examen de los signos catatnicos. El entrevistador sostiene una
aguja delante de la boca del paciente y le pide que saque la lengua. No lo
~ hace: esto indica ausencia de obediencia automtica. El entrevistador
~ toma los brazos del paciente y los mueve sobre su cabeza, doblando las
.g manos hacia dentro. El paciente deja que los brazos caigan lentamente:
: esto indica ausencia de catalepsia. Por tanto, el paciente muestra slo es~c: tupor y mutismo, pero ninguno de los otros sntomas de catatona.
.$j

Q)

';

ro

Exploracin neurolgica. En la exploracin de los 12 nervios cra~ neales, el paciente no se muestra cooperativo. Retira la cara cuando se sos~ tiene un algodn con amonaco debajo de su nariz, lo que muestra que su
g nervio olfatorio (I) est intacto. Puesto que mira fijamente al espacio va~ co, puede observarse el fondo de sus ojos y se excluye un papiledema. El
@
paciente sigue con la vista al entrevistador, por lo que parece que su ner'g.

190

Catatona

DSM-IV. El paciente difcil

191

El entrevistador continu tratando al paciente como si esperara que le


respondiera en cualquier momento. Le ofreci vas de comunicacin alternativas (Pr 6, 7). Le proporcion feedback, porque un paciente delirante
y que posiblemente est sufriendo alucinaciones con frecuencia no es
consciente de que sus pensamientos no pueden ser odos y de que los
otros no son capaces de comunicarse telepticamente (R 4, 5, 7). A lo largo de esta seccin, el entrevistador se present a s mismo como alguien
con intencin de ayudar. Se dirigi al paciente como a un adulto sin tratarlo de forma peyorativa.

vio ptico (Il) funciona, al menos parcialmente. El movimiento espontneo de los ojos sugiere que los nervios oculomotor (lII), troclear (IV) y el
abducens (VI) estn intactos.
El Sr. D. no se aparta cuando el entrevistador le pincha con un alfiler
en la cara, pero cuando le toca en la mejilla con un cubito de hielo envuelto en una gasa, el paciente frunce el ceo, se asusta y se retira: esto
indica que los nervios trigmino (V) y facial (VIl) estn intactos. El paciente muestra reflejo palpebral y masetero, lo que indica que al menos la
parte superior del nervio facial est intacta. Los movimientos faciales son
simtricos. Cuando el entrevistador palmea sus manos detrs de la espalda del paciente, ste se asusta. As pues, parece que el nervio auditivo
(VIII) est, al menos en parte, intacto. Presenta reflejo de mordaza y retira
la lengua cuando se deja caer en ella una gota de limn. Tambin traga
cuando se le introduce agua en la boca y se resiste cuando se le empujan
los hombros hacia abajo. Por lo tanto, parece que los nervios glosofarngeo (IX), vago (X), accesorio (XI) e hipogloso estn en su mayor parte intactos. Los reflejos del Sr. D. son simtricos y 2 +. No presenta reflejo de
husmeo o palmomentoniano. El reflejo de Babinski es negativo en ambos
lados.
El paciente no se muestra cooperativo. Parece percibir sonidos, pero
no contesta a las preguntas. El entrevistador hace un esfuerzo por tranquilizar al paciente, pero no recibe respuesta. El paciente permanece con
mutismo y estupor, pero no presenta otros signos de catatona. Su afecto
es depresivo y no se conoce el contenido de su pensamiento.

PASO 4: RESOLVER
Aunque el paciente no responda, el entrevistador le lee un formulario de consentimiento para una entrevista con amobarbital y le explica
que el goteo puede ayudarle a hablar. Durante la explicacin el paciente
mira fijamente al espacio vaco. La esposa firma el consentimiento delante de su marido.
El Sr. D. recibe el preparado mediante goteo lento en su brazo izquierdo. Despus de unos 4 min, bosteza. Como alternativa, el entrevistador podra haber ofrecido al paciente 2,5 mg de loracepam y pedirle que lo tragara con un sorbo de agua para ayudarle a moverse y
a hablar de nuevo. Si el paciente no hubiera respondido, el entrevistador podra haberle explicado que una enfermera le administrara una
inyeccin intramuscular o intravenosa para ayudarle a hablar y a moverse.

PASO 2: DEFINIR
3. E: No puedo encontrar lesin nerviosa alguna que le impida hablar. Me gustara
descubrir lo que le hizo dejar de hablar y de moverse para poder ayudarle.
Pa: [no responde]

PASO 3: CONFRONTAR

8. E:
Pa:
9. E:
Pa:
10. E:
.g
Pa:
Oi
"O
11. E:
e
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'"e
Q)

'o
'(3

4. E: Usted no habla, y yo no puedo or sus pensamientos. No s qu le molesta. Dgamelo, por favor.


Pa: [no responde]
5. E: No puedo or las voces que tal vez usted oiga. Si quiere decrmelo, por favor,
hgalo.
Pa: [no responde]
6. E: Por favor, coja un lpiz y escriba lo que le molesta.
Pa: [no coge el lpiz]
7. E: S que puede orme. Por desgracia, yo no puedo orle a usted. Aydeme! Por
favor, asienta con la cabeza si puede orme.
Pa: [mira hacia abajo]

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Pa:
12. E:
Pa:
13. E:
Pa:
14. E:
Pa:
15. E:
Pa:
16. E:

Sr. D., est a salvo, completamente a salvo. Puede orme?


[dbilmente] Mmmm.
Sr. D., me gustara hablar con usted. De acuerdo?
Mmmm.
Puede orme claramente?
S. [cierra los ojos]
Recuerda? Le le el formulario de consentimiento? Su esposa lo firm por
usted. Usted no pudo hacerlo.
S.
Est de acuerdo con que ella lo firmara?
Mmmm. Yo ... me parece que s.
Le parece bien? Puede firmarlo usted ahora? [le da al paciente un portafolios y un bolgrafo]
[firma el formulario mientras suspira] Ah ... Slo ... Slo hazlo ...
La medicacin le ayudar. Le ayudar a sentirse a salvo. Se sentir relajado y
cansado. Quiero que se sienta a salvo. Se siente a gusto?
Estoy asustado. No me haga dao!
No vaya hacerle dao, est a salvo. Dgame, qu le asusta?
[mirando ansiosamente alrededor] No me haga dao!
Quiero ayudarle. Tiene dolor en algn sitio?

192

Pa:
17. E:
Pa:
18. E:
Pa:
19. E:
Pa:
20. E:
Pa:
21. E:

Pa:
22. E:

Pa:
23. E:
Pa:
24. E:
Pa:
25. E:
Pa:
26. E:
Pa:
27. E:
Pa:
28. E:
Pa:
29. E:
Pa:
30. E:

Pa:
31. E:
Pa:
32. E:
Pa:
33. E:
Pa:
34. E:
Pa:
35. E:
Pa:
36. E:
Pa:
37. E:
Pa:
38. E:
Pa:
39. E:
Pa:

Catatona

DSM-IV. El paciente difcil

No. [cierra los ojos]


[interrumpe el goteo] Sr. D., tiene sueo?
[bosteza] S. Por qu no se olvida de ... ?
Olvidarme de ... ? Cmo se siente?
Mal.
Se siente a salvo conmigo?
[no contesta, traga saliva]
Quiero que se sienta a salvo. Se siente a salvo aqu?
[abre los ojos y empieza a gritar]
Estoy intentando ayudarle. [coge la mano del paciente] Quiero que se sienta
seguro. Su esposa puede cogerle de la mano. [hace una indicacin a la esposa
para que se acerque y coja la mano del paciente] Se siente seguro ahora? Est
todo bien?
[no contesta, se pone ms tenso]
Todava est asustado?
[mira ms all de su mujer] S.
Dgame de qu est asustado.
[susurrando] Ellos me matarn.
Quines son ellos?
[mirando a su mujer] No lo s. [bostezando]
Ellos le hablan?
Ya sabe ... lo hacen.
Yo no puedo orles. Dgame, por favor, Qu dicen?
Sr. D., tiene que ir. [bostezando]
Sr. D., Est despierto?
Estoy cansado Doc., djelo estar.
No voy a hacerle dao Sr. D., Qu le harn ellos?
Matarme.
Est a salvo aqu, yo puedo ayudarle.
[mira hacia un lado, se muerde el labio] Doc., Por qu no lo hace ahora? Vamos a dejarlo estar. Haga lo que ellos le digan. Por favor, djelo ya!
Sr. D., no voy a hacerle dao. Est a salvo. Quiero ayudarle. Quiero hacerle
sentir bien otra vez.
Simplemente olvdelo.
Sr. D. quiero ayudarle. Quiero averiguar qu le molesta. Estoy a su lado.
Cunto tiempo hace que ellos estn intentando matarle?
No lo s.
Cmo lo descubri?
Vinieron a mi casa ... de noche ... ruidos curiosos.
Cundo se dio cuenta por primera vez?
Hace algunas semanas.
Recuerda qu da fue?
No estoy st!guro.
Sabe qu da es hoy?
No.
Pruebe.
Viernes.
Correcto. Sabe en qu mes estamos?
Noviembre.
Correcto de nuevo. Sabe en qu da de noviembre?
No.
Pruebe.
Quiz el 18.

40. E:
Pa:
41. E:
Pa:
42. E:
Pa:
43. E:

Pa:
44. E:

Pa:
45. E:
Pa:
46. E:
Pa:
47. E:
Pa:
48. E:
Pa:
49. E:
Pa:
50. E:
Pa:
51. E:
Pa:
52. E:
Pa:
53. E:
Pa:

193

Bien, se ha equivocado slo en un da. As que ellos vinieron hace algunas semanas?
[cierra los ojos, solloza]
Est usted bien?
Estoy tan asustado. [el entrevistador conecta de nuevo el goteo]
Le hicieron dao?
Ellos la han cambiado. [retira su mano de su esposa y la seala con el dedo]
Ella no es mi esposa.
Cundo lo descubri?
Hace 2 das.
Cmo?
Ella quera que comiera y bebiera. Todo tena un sabor extrao.
Qu crey que era?
Veneno.
Comi o bebi algo?
No.
Qu ms le hizo ella?
Me trajo aqu.
Para qu?
Para que me mataran.
Sr. D., esto es un hospital. Su esposa le trajo aqu para conseguirle ayuda. Yo
soy su mdico y quiero ayudarle. Est a salvo aqu.
Ellos hacen que esto parezca un hospital. Me atraparn.
Por qu quieren atraparle?
Por lo que he hecho.
Qu ha hecho usted?
Algo terrible.
Como qu?
No lo s, pero ellos s.
Cmo sabe que ha hecho algo terrible?
Porque me siento terrible.

PASO 5: APROBAR
54. E:
Pa:
.g
a; 55 .E
:
"C

::>

Pa:
56. E:

e
.;

.~

Aqu estar a salvo. Nada va a sucederle.


Ellos me matarn porque hablo con usted.
Ha hecho lo correcto. Ahora s lo que le molesta y puedo ayudarle. Voy a darle algo que le fortalecer y le ayudar a estar menos angustiado.
[mira alrededor asustado]
No ha hablado durante 2 das. Vamos a ver lo bien que su mente funciona todava. [el entrevistador estima la inteligencia del paciente con el test de Kent
(Kent, 1946). Evala la memoria reciente preguntndole si puede recordar los
detalles del examen neurolgico. Sin embargo, omite el test de las 4 palabras
que mide el recuerdo inmediato y al cabo de 10 minutos, porque es posible
que el barbitrico haya interferido con el almacenamiento de material nuevo.
Despus de aproximadamente 20 min, el paciente se adormece y el entrevistador interrumpe el goteo]

El amobarbital fue el facilitador en el bloqueo de la ansiedad psictica


del paciente y en su desinhibicin. El entrevistador complet el efecto del

194

Catatona

DSM-IV. El paciente difcil

do de Capgras, que le hace percibir al psiquiatra y a su esposa como perseguidores.


Durante la entrevista el paciente no present ningn indicio de estupor con mana. Adems, su historia no cumpla los criterios de un trastorno bipolar. Un proceso de demencia era poco probable, ya que el paciente estaba orientado y poda dar cuenta coherentemente de su comportami~nto au~que ste estaba basado en percepciones alucinatorias y
pensamIento delirante. Puesto que el paciente firm el formulario de consentimiento (con la mano derecha), poda excluirse la agrafia tanto como
cualquier tipo de afasia (R 13).

amobarbital con palabras tranquilizadoras para mantener al paciente hablando. El paciente permaneci en un estado de somnolencia con reduccin del estado de alerta. No obstante, el discurso del paciente no era incorrecto. Estaba suficientemente atento como para entender el significado
de las preguntas y responderlas de forma directa. El entrevistador le ofreci frases de seguridad y apoyo (Pr 8, 14-16, 19-21,28-31,49,54) Y de respeto por el paciente (Pr 9) y le pidi permiso para realizar la entrevista
(Pr 10-13). En ese momento el entrevistador explor el contenido de pensamiento del paciente y examin sus funciones cognoscitivas.
Contenido de pensamiento. Durante la entrevista se puso de manifiesto que el Sr. D., malinterpret el goteo como un intento de matarle (R 17).
Puesto que el paciente permaneci casi en mutismo y respondi principalmente de forma emocional, el entrevistador explor la razn de su ansiedad (P 19,22,23). El afecto predominante del paciente fue de sospecha
delirante y de temor a ser asesinado. Por debajo de ese temor haba culpa,
que estaba llevando al paciente a rendirse ante su ejecucin. El paciente refiri alucinaciones auditivas (R 25, 26). Manifest ideas delirantes de
persecucin que involucraban a su propia esposa y al entrevistador, ambos tteres de un grupo no identificado de perseguidores.*
La interpretacin delirante del paciente empez finalmente a ponerse
de manifiesto (R 23). A travs de la discusin, el entrevistador se centr
en la emocin central del paciente: sus sospechas de ser asesinado.
Funciones cognoscitivas. El paciente estaba orientado en el tiempo
(R 35-39), respecto a s mismo (R 26) Y hacia la figura del mdico (R 27, 29).
Estaba orientado en el espacio, pero malinterpret el hospital como un lugar
para su ejecucin (R 49). Durante su estupor el paciente era consciente de su
entorno. Recordaba que su mujer haba firmado el formulario de consentimiento en su lugar (R 11). Tambin firm el consentimiento por s mismo
(R 13). El hecho de que firmara tiene dos explicaciones: a) el paciente mostr
obediencia automtica o b) tena culpa delirante y deseaba ser castigado.

DIAGNSTICO

195

6. TCNICA: TRANQUILIZACIN RPIDA


PARA LA CATATONA CON ACTIVIDAD MOTORA
EXCESIVA
Como en la entrevista anterior, establezca un diagnstico de trabajo
(p. ej., catatona con actividad motora excesiva) con este tipo de pacientes
e indique si la entrevista con amobarbital tuvo xito. Si no lo tuvo, es necesario ensayar un mtodo alternativo para revertir la catatona.
En primer lugar, pregunte a quien le pueda informar sobre la historia
psiquitrica del paciente, en especial sobre episodios de mutismo y estupor e intervenciones teraputicas y su resultado. En segundo lugar, cntrese en el comportamiento del paciente antes del inicio del estupor y el
mutismo. Estos signos y sntomas indican si el paciente se encuentra en la
actualidad en un estado depresivo o manaco de mutismo, y cul puede
ser el contenido actual de su pensamiento. En tercer lugar, escoja el tratamiento farmacolgico o somtico adecuado antes de la entrevista, tal
como se indica despus.
g
{j

~
,5

Amobarbital. La perfusin intravenosa de amobarbital rompe el


mutismo en el 60 % de los pacientes (McCall y cols., 1992). No est claro
si la respuesta depende o no del diagnstico, por lo tanto, puede incluir la
perfusin de amobarbital como una de sus opciones de intervencin.

.~

! informes
Metilfenidato. Segn nuestra propia experiencia clnica y algunos
de casos, la perfusin de metilfenidato puede tener xito en rom' pedr
el dmutismo cuando el amobarbital ha fracasado (Frost, 1989). En el estu io e Frost, el metilfenidato fue eficaz slo a una velocidad de perfuN

Con la ayuda del amobarbital, el entrevistador confirm el diagnstico de depresin mayor grave con sntomas catatnicos y psicticos incongruentes con el estado de nimo, con alucinaciones (R 32), culpa (R 50, 52)
e ideas delirantes persecutorias (R 23, 28, 31-34) Y de que su mujer era una
impostora (R 42). As pues el paciente es diagnosticado de sndrome agu*Es tpico de un estadio temprano de un delirio persecutorio que las fuerzas conductoras sean todava
annimas, Despus de que una idea delirante se cronifique, el componente afectivo habitualmente se desvanece, mientrs que el contenido de pensamiento se vuelve ms organizado y elaborado,

'~

u.

sin de 40 mg en 90 seg. Una velocidad inferior no consigui romper el


mutismo. Puesto que la administracin intravenosa de dextroanfetamina
~ o metilfenidato est prohibida en Estados Unidos, puede utilizarse como
alternativa la administracin de una dosis mayor por va oral. Considere
~

196

Catatona

DSM-IV. El paciente difcil

ral, por lo que es necesario el consentimiento informado por escrito por


parte de un pariente cercano, una orden judicial o en ocasiones ambos.

como dosis inicial ms baja 30 mg por va oral de metilfenidato o 20 mg


de dextroanfetamina por va oral. Puede aumentarse la dosis en incrementos de 10 mg hasta 60 mg por va oral de metilfenidato y 40 mg por
va oral de dextroanfetamina. Nosotros hemos utilizado este mtodo con
xito en pacientes depresivos con inhibicin psicomotora, pero todava no
lo hemos hecho en pacientes con mutismo.
Tranquilizacin rpida. La literatura describe tranquilizacin rpida
con pacientes hostiles y agitados que no presentan mutismo (Donlon y
cols., 1979; Dubin, 1988; Dubin y Feld, 1989; Dubin y cols., 1985; Neborsky
y cols., 1981; Salano y cols., 1989; Sangiovanni y co1s., 1973; Tupin, 1985).
Puede intentarse la tranquilizacin rpida en pacientes en quienes no ha tenido xito el amobarbital. La ventaja de este mtodo consiste en que se
puede continuar con la tranquilizacin rpida hasta que el paciente se
vuelva comunicativo.
A continuacin presentamos un protocolo modificado (Dubin, 1988;
Mason y Granacher, 1980) para la tranquilizacin rpida. El protocolo original fue diseado para tranquilizar a un paciente agitado (p. ej., sobreestimulado centralmente). Nosotros 10 recomendamos para revertir el estupor y el mutismo, que tambin representan una sobreestimulacin dopaminrgica de ciertas reas cerebrales. Administre 10 mg/hora de haloperidol
por va intramuscular. Reptalo cada hora hasta que el paciente empiece a
caminar y a hablar. Si no obtiene respuesta despus de 60 mg Lm. detenga la administracin. Entonces, empezando al da siguiente, contine con
una dosis de 30 mg por va oral 3 veces al da en los das siguientes hasta que ceda la catatona. Si la respuesta se produce en el primer da anterior a la dosis mxima de 60 mg, administre 1,5 veces esta dosis como un
concentrado, dividido en tres partes iguales por va oral, en cada uno de
los das siguientes. Por ejemplo, si el paciente responde a 20 mg en el primer da, adminstrele dosis de 10 mg de concentrado por va oral 3 veces
al da durante los das siguientes hasta que la catatona, las alucinaciones
y las ideas delirantes hayan desaparecido, y el paciente presente una conciencia completa de la naturaleza patolgica de sus alucinaciones e ideas
delirantes.
Este protocolo est indicado si el paciente est gravemente enfermo y no
ingiere lquidos, presenta incontinencia y no duerme, y si corre el riesgo de
deshidratarse. Si los signos vitales del paciente estn estables y toma lquidos, puede empezar con un concentrado de haloperidol en dosis de 5 mg
por va oral 3 veces al da e incrementar la dosis diariamente 15 mg (p. ej.,
10 mg por va oral 3 veces al da, 15 mg por va oral 3 veces al da) hasta
que el paciente reciba una dosis de 20 mg por va oral 3 veces al da.
Terapia electroconvulsiva. El pretratamiento con TEC es til si el paciente sufre un malestar agudo. Este tratamiento requiere anestesia gene-

197

Enfoque verbal. Las preguntas directas pueden establecer la diferencia entre romper el mutismo durante la perfusin de amobarbital o
despus del tratamiento con haloperidol. En un paciente manaco estuporoso o catatnico agitado utilice invitaciones repetidas a comunicarse con
palabras ms que mediante el pensamiento o la percepcin extra sensorial
(PES). Mezcle afirmaciones tranquilizadoras con invitaciones a comunicarse verbalmente. Recuerde que los pacientes bipolares pueden presentarse en un estado mixto y oscilar entre un estado depresivo y uno manaco. Igualmente, el pensamiento megalmano puede tornarse en pensamiento persecutorio y viceversa. En la siguiente seccin describiremos cmo
intentar comunicarse con un paciente estuporoso, catatnico o agitado.

7.

CINCO PASOS PARA VOLVER A LA REALIDAD

Paso 1: escuchar. Realice un examen neurolgico y del estado mental. Valore la presencia de movimientos reactivos, tonicidad muscular intensa, espasmo de husmeo y posturas espontneas que apunten hacia un
estado catatnico, agitado, mutista y estuporoso. Cuantos ms de los 7 sntomas catatnicos sea capaz de identificar (v. antes), ms probable es que
el paciente sufra un estupor catatnico agitado asociado a un trastorno bipolar, a un estado manaco o a una esquizofrenia catatnca.
Paso 2: definir. Resuma sus hallazgos al paciente. Dgale que no encontr ningn nervio lesionado y que usted cree que puede contestar con
palabras cuando est preparado. Pregntele si est ya listo. Si permanece
en silencio, siga con el siguiente paso.
.g
~

Paso 3: confrontar. El paciente cata tnico agitado suele tener delirios


de grandeza y percepciones delirantes. Puede creer que oye los pensa.5 miento s de otras personas, que los dems oyen sus pensamientos y que
.~ puede comunicarse mediante percepcin extra sensorial. Por lo tanto, ex:
: perimenta el lenguaje como algo superfluo para la comunicacin. Su his.~ toria antes del mutismo -si puede acceder a el1a- le ayudar en este
i5. punto. En la siguiente descripcin de un caso se ilustra lo expuesto anteriormente.
~

La Sra. M. tiene 24 aos de edad. Mientras presentaba mutismo, tuvo un


estallido de violencia que acab con el lanzamiento de un objeto a la cabeza
de sus padres. Cuando ms tarde se le pregunt acerca de este comportamiento, dijo que se haba sentido frustrada con ellos, porque no haban res-

198

DSM-IV. El paciente difcil

Catatona

pondido a sus pensamientos y, en lugar de eso, pretendieron que no podan


orlos.

199

Una vez que el paciente responda verbalmente, explore su pensamiento y percepcin delirantes, su grado de introspeccin y su orientacin. Cntrese en los sntomas que precedieron y siguieron al inicio de su
mutismo. Cuando su perspectiva delirante haya sido explorada, la historia del paciente puede abrrsele por completo.

Por lo tanto, debe incitar a su paciente como sigue:


Puede or mis palabras? Est contestndome con sus pensamientos?
Por favor, contsteme con palabras. Me gustara comunicarme con usted mediante las palabras, no simplemente mediante pensamientos.

Paso 5: aprobar. Subraye su contento de poder comunicarse con el


paciente mediante todos los canales y que le gustara mantener todos
los canales abiertos de manera que puedan comunicarse mediante la
mente, las emociones y las palabras. Obviamente, la comunicacin no
verbal tiene diferente significado para usted que para su paciente. De
cualquier manera, en este momento el paciente no es capaz de advertir
la diferencia entre la comunicacin no verbal y la comunicacin extrasensorial.

Si el paciente no responde, dgale que es importante que descubra lo


que le molesta. Por ejemplo, si el paciente est deshidratado, dgale que
est preocupado por su vida y que le dar algn tratamiento y se lo :xplicar. La deshidratacin motivada por negarse a beber puede ser un SIntoma inicial de malestar fsico en un paciente catatnico. Un paciente de
estas caractersticas puede temer que los lquidos contengan veneno, tal y
como puede comprobar cuando el paciente empiece a hablar.
Paso 4: resolver. El paciente puede estar delirantemente convencido de que usted oye sus pensamientos; por lo tanto, no desafe directamente sus creencias falsas y fijas cuando inicie la entrevista, sino que reitere,

8.

ENTREVISTA: TRASTORNO BIPOLAR 1, EPISODIO


MS RECIENTE MANACO,
CON SNTOMAS CATATNICOS

El Sr. C. es un hombre de 22 aos de edad, delgado, rubio, de elevada


estatura, soltero. La madre del paciente informa,

Vamos a comunicarnos mediante todos los canales posibles, con nuestros pensamientos, nuestras emociones y nuestras palabras. Querr comunicarse conmigo tambin mediante las palabras? Por qu no le gusta utilizar las palabras?

Mi hijo ha dejado de hablar. Ya nos pas lo mismo anteriormente, cuando tena 17 aos. Empez de la misma manera. Pareca como si alguien estuviera ponindole nervioso, cada vez ms. Se mova ms y ms rpido, hablaba mucho, no dorma por las noches y entonces, de repente, se le puso
esta sonrisa en la cara y ya no podas acceder a l. Permaneca en pie en el
centro de la habitacin como una columna.

El paciente puede explicar, de repente, que las palabras no son suficientemente rpidas:
Las palabras no comunican la totalidad de mis impresiones. Prefiero
transmitirle directamente la totalidad panormica de mis visiones. Por qu
no sintoniza ahora mediante percepcin extrasensorial?

La madre del paciente relata que en el instituto fue un buen estudian.g te, especialmente en ciencias y matemticas, y que tena una vida social

Entonces, puede decirle al paciente,


Siente que yo puedo leer su mente? Siente que estamos conectados?

Si el paciente asiente, dgale,

activa. Nunca fum, bebi o consumi drogas. Entonces, el Sr. C. dej de


~ dormir. Hablaba y se mova continuamente. De repente, pareca hacer slo
.g comentarios indirectos e incompletos, sonrea, adoptaba posturas extraas
:1 y hablaba consigo mismo.
al
La madre del Sr. C. contina su historia.
c:
.;

No estoy seguro. Vamos a confirmar lo que est pensando. Cul es su


pensamiento en este preciso momento?

Entonces diga,
Puede leer mis pensamientos? Vamos a comparar lo que yo estoy pensando con lo que usted est recibiendo.

o;

j
..:uj

~
~

:lE

Cuando llev a mi hijo a la consulta del doctor, me dijo que tena esquizofrenia catatnica. Entonces le hospitalizaron y se recuper. Tom haloperidol durante 2 meses y medio, pero se neg a volver al doctor cuando acab su prescripcin. Despus de la primera hospitalizacin cambi, pareca
torpe, en ocasiones bobo, incluso cuando se gradu con nota. Fue a la universidad durante 18 meses, estudiaba informtica, entonces dej de ir a la
consulta. Repentinamente, lo dej todo y entonces dej de hablar.

200

DSM-IV. El paciente difcil

Catatona

201

La madre del Sr. C. describe al padre del paciente como entusiasmado por los viajes. Veinte aos antes, cuando el paciente tena 2 aos, el
padre haba dejado de trabajar, hablaba de un gran invento, estaba lleno
de energa y desapareci. La familia no haba tenido contacto con l desde entonces. La madre del Sr. C. era tcnico de rayos X y haba mantenido a la familia. Nunca haba tenido problemas psiquitricos, ni tampoco
la hermana de 24 aos del Sr. c., que estaba casada.

2. Esquizofrenia, tipo catatnico. El comportamiento social del Sr. e no


parece haberse recuperado completamente despus del episodio catatnico previo, como ocurre generalmente en el trastorno bipolar.
3. No hay evidencia de mutismo inducido por sustancias.
4. Sndrome neurolptico maligno. Se excluye este diagnstico porque
el paciente no haba tomado neurolpticos durante, al menos, los ltimos
5 aos.

PASO 1: ESCUCHAR

PASO 2: DEFINIR

El Sr. e entra en la oficina en apariencia inquieto y asustado. Cuando


el entrevistador se dirige a l, el Sr. e le echa un vistazo, mira alrededor y
le ignora. El entrevistador le llama por su nombre otra vez. El Sr. e le echa
una mirada rpida y sigue mirando el resto de la habitacin. Cuando se le
pide que se siente, el Sr. e permanece en pie. El entrevistador le coge por
el brazo y trata de dirigirle hacia una silla. El brazo del Sr. e se hace ms
rgido. Se resiste a ser conducido, pero de repente sigue y se sienta, mirando fijamente a la pared. El entrevistador toma la mano del Sr. e, la levanta y la dobla sobre la cabeza del paciente. ste mantiene la postura. Su
boca est medio abierta y forma una sonrisa casi imperceptible. Su afecto
parece ser el de alguien que se divierte, como si estuviera alegre.
El entrevistador realiza un examen neurolgico. No se revela ningn
sntoma focal. Los nervios craneales estn intactos. Los reflejos son 2+ y
simtricos. Cuando el entrevistador dobla el brazo del Sr. e, el paciente
se resiste en un principio, pero despus deja que se le doble el brazo sin
oponer resistencia (rigidez en muelle de navaja). El Sr. e permite el examen neurolgico sin participacin activa y sin mostrar hostilidad. No
responde de ninguna manera a las intervenciones del entrevistador. Su
comportamiento da la impresin de que se encuentra en una esfera distinta.
El Sr. e presenta mutismo y est alerta, pero no estuporoso. Muestra
catalepsia. No tiene ecolalia. Su madre describi algunas posturas extraas. No se evalu la obediencia automtica. Su afecto parece embotado,
pero no deprimido. El estado de nimo, el contenido de pensamiento, la
memoria, la orientacin, la introspeccin y el juicio no pueden ser valorados.

1. E: Sr.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Trastorno bipolar, episodio manaco. La historia del Sr. e de un episodio manforme apunta hacia un trastorno afectivo. La historia del padre
apoya este diagnstico.

c., no habla. No puedo ayudarle si no s en qu est pensando. Me preocupa que pueda tener alguna lesin. Dgamelo, por favor.
Pa: [no responde]

PASO 3: CONFRONTAR
2. E: Sr. c., no puedo or sus pensamientos. Puede pensar y utilizar su boca para
contarme sus pensamientos?
Pa: [no responde]
3. E: Sr. c., su madre me dijo que ya haba dejado usted de hablar en una ocasin,
cuando tena 17 aos. Me parece que ahora le est sucediendo lo mismo.
Pa: [no responde]
4. E: Si no puede empezar a hablar, me gustara hospitalizarle y darle algn medicamento que le ayude a hablar de nuevo.
Pa: [no responde]
5. E: Sr. c., tengo aqu algunos papeles que me gustara que leyera.
Pa: [ignora los papeles]
6. E: Si no puede leerlos ahora, le pedir a su madre que los firme. En cuanto est
preparado, me gustara que los firmara usted tambin.

PASO 4: RESOLVER
Puesto que el Sr. e ha tenido un episodio previo similar, y puesto
~ que no se tiene un malestar evidente, pero ha dejado de beber y de
.5 comer, el entrevistador decide no administrar amobarbital y opta por
'~ una tranquilizacin rpida, con el objetivo de entrevistar al paciente
~c: despus de 24 horas, tal y como se recomienda para los pacientes ma';
nacos.
.~

El paciente es hospitalizado. Despus de 18 horas debtrbanquilizacfin


rpida con haloperidol, el Sr. e empieza a comer y a e ero La en er~ mera informa que mantiene contacto ocular, pero que no habla. Cuan~ do el entrevistador entra en su habitacin, el paciente est sentado en
~ la cama con una reaccin distnica, la cabeza vuelta a la derecha y am~ bos ojos muy abiertos y vueltos hacia arriba. Se le administra 1 mg de
c:

O
LL

202

Catatona

DSM-IV. El paciente difcil

Pa:

La amplia oficina sin ventanas que abre todas las ventanas. Para abrir las ventanas no tenga ventanas. Ninguna ventana abre las ventanas de la mente. Cierre sus ventanas para abrir las ventanas de su mente.
26. E: Sr. C, hay algo que le moleste?
Pa: Nada, todo. Para llenar el espacio del universo con mi mente. Para volar y llenar. Llenando el espacio infinito con mi mente.
27. E: Me alegro de que haya compartido pensamientos y palabras. Le mantendr
con haloperidol para ayudarle a enlentecer sus pensamientos de manera que
pueda continuar hablando. [en este punto, el entrevistador debe decidir entre
proceder al paso 5 -aprobar- y terminar la entrevista o valorar el contenido
de pensamiento del paciente, otras funciones del estado mental y la historia]

mesilato de benztropina por va intramuscular; despus de 1 hora los


msculos del cuello se le han aflojado y sus ojos estn en una posicin
normal.
7. E:
Pa:
8. E:
Pa:
9. E:
Pa:
10. E:
Pa:
11. E:
Pa:
12. E:
Pa:
13. E:
Pa:
14. E:
Pa:
15. E:
Pa:
16. E:
Pa:
17. E:
Pa:
18. E:
Pa:
19. E:
Pa:
20. E:
Pa:
21. E:
Pa:
22. E:
Pa:
23. E:
Pa:
24. E:
Pa:
25. E:

Hola, Sr. C Mi nombre es Dr. O, estoy intentando entrar en contacto con usted y descubrir qu le sucede y cmo puedo ayudarle.
[mira al entrevistador y sonre]
Me alegro de que me mire. Me alegro de percibir sus sentimientos. Me alegro
de que pueda orme!
[sigue sonriendo]
Me gustara orle a usted tambin.
[sigue sonriendo]
Diga en qu est pensando con su boca!
[sonriendo] Ya lo sabe.
Qu quiere decir?
Usted oye mis pensamientos.
Me gustara or sus pensamientos escuchando sus palabras ... de modo que utilice la boca.
[con un discurso normal] No, no ... Estn volando. Los pensamientos se aceleran, corren, saltan ... lejos del alcance de las palabras.
Habl con usted ayer. Lo recuerda?
[sonre] La ventana sin ventanas.
Usted no me contest.
Usted me oy.
Cmo pude hacerlo? No puedo or sus pensamientos.
Los pensamientos son tan altos.
Son altos para usted. Recuerda? Recuerda lo que le pregunt?
Usted comparti conmigo. Me levant, arriba hacia el espacio, sostenindome
hacia el espacio, puso mi mano sobre m.
Por qu no me contest?
Desconectado ... en la cuarta dimensin. Compartimos pensamientos. Los pensamientos fueron compartidos en el espacio.
Qu quiere decir?
No tiene importancia.
Cmo se siente ahora?
Fantstico.
Puede explicrmelo?
Volando, en el cielo. Elevndome sin peso.
Puede decirme qu fecha es hoy?
No importa. Las fechas son tiempo y el tiempo es eterno.
En cualquier caso, lo sabe?
[sonre] El centsimo decimocuarto da del cuarto mes, el quinto da de la
cuarta semana.
[mirando el da del ao en su calendario y sonriendo] Est en lo cierto! Es
viernes, 24 de abril.
Y 1990 aos aos efectivos despus de Cristo, lo que es 3 aos antes de antes
de Cristo.
Ayer no comi ni bebi.
[sonre] Eso no importa. La materia se torna en mente. La mente se torna en
materia. [mascullando] La materia no importa. La materia no importa. La materia importa para mentes estpidas.
Recuerda la primera vez que nos vimos?

203

Puesto que el paciente mostr contacto ocular y emocin, el entrevistador canaliz esta interaccin no verbal y se la devolvi al paciente. Le
invit a poner sus pensamientos en palabras (P 9, lO, 12) Y el Sr. ele hizo
caso (R lO), aunque estaba convencido de que el entrevistador poda or
sus pensamientos. El entrevistador no contradijo su creencia, pero invit
al Sr. e a utilizar tambin las palabras. *
Para mantener al paciente hablando, el entrevistador utiliz el sistema
de referencia y las palabras del paciente siempre que fue posible. Evit confrontar al paciente con la realidad para no dirigirle de nuevo al mutismo.
El paciente utiliz homnimos (R 13, 21, 24, 25), acertijos (R 21, 24, 25)
Y frases grandiosas y simblicas (R 16, 17,20,22,23,26). No obstante, sus
respuestas estaban basadas en observaciones certeras. La sala de consulta
ciertamente no tena ventanas. El entrevistador haba puesto la mano del
paciente sobre su cabeza. Incluso cuando el Sr. e haba informado de pensamientos acelerados, habl con un ritmo casi normal. Slo la falta de artculos y conjunciones puso de manifiesto la aceleracin del pensamiento.
El afecto del paciente era radiante y prximo al xtasis. Estaba experimentando un estado de nimo eufrico (R 20). Su contenido de pensamiento era delirante, simblico y grandioso. Pareca sentir que tena que
llenar el universo con su mente (R 26). Estaba orientado en el tiempo, pero
utiliz una forma inusual de expresar la fecha, burlesca, haciendo un jueg go de palabras (R 22). Su memoria a corto plazo pareca estar intacta
~ (R 13, 16, 25). El entrevistador no explor la introspeccin del Sr. e Sin
~ embargo, ste reconoci su aceleracin, los pensamientos en voz alta y la
5 inconexin, pero no los evalu como sntomas de enfermedad (R 12, 15, 17).
'g
Su mutismo ilustr el hecho de que su juicio estaba deteriorado.

.~ DIAGNSTICO

..:
El estado mental del paciente apoya el diagnstico de un trastorno biui
- polar, episodio manaco, con estado de nimo congruente con el conteni-

~
~

::;:

'Las contradicciones restringen al paciente agitado y posiblemente manaco, mientras que el uso de estrategias adicionales, como las palabras, le proporcionan recursos para canalizar sus tendencias expansivas.

204

DSM-IV. El paciente difcil

Catatona

do de pensamiento. La torpeza de sus formulaciones podra llevar a algunos clnicos a considerar la posibilidad de un trastorno esquizoafectivo o
una esquizofrenia, ya que el Sr. C. se volvi un sujeto solitario y tena algunos sntomas residuales despus del primer episodio a la edad de 17 aos.

vo, que con frecuencia se desarrolla lentamente, el paciente puede entrar


de repente en un estado de hiperalerta y mutismo. En el Sr. C. el mutismo
indicaba un estado de exaltacin, en el que se abandonaba a un mundo
autista de conexin pantesta, pero que estaba completamente apartado
de la realidad. El mutismo poda servir para una tercera funcin: como
control de la angustia. Mantener todas las emociones y pensamientos reprimidos puede evitar que el paciente haga dao a alguien.
Al igual que los mecanismos de accin del amobarbital y elloracepam,
los factores psicolgicos como la desinhibicin y la reduccin de la ansiedad se han expuesto antes. Puede ser importante un efecto directo sobre
los receptores dopaminrgicos D y D 2 en los sistemas mesolmbico y mesoestriado, ya que el cido gammaaminobutrico (GABA) regula las neuronas dopaminrgicas en estos sistemas y el loracepam facilita la actividad del GABA (Salam y Kilzieh, 1988). Adems, el sistema GABArgico
reduce la transmisin sinptica a travs de una amplia variedad de canales estimuladores e inhibidores. El efecto del amobarbital y el loracepam
parece ser la desinhibicin. Por lo tanto, ambos deben ser aplicados para
modificar comportamientos en los que el paciente, voluntaria o involuntariamente, oculta informacin.
El amobarbital invierte el mutismo de forma temporal en ms del 60 %
de los casos (McCall y cols., 1992). Los pacientes que no responden al
amobarbital o alloracepam pueden hacerlo a estimulantes o a neurolpticos de tranquilizacin rpida. Pruebe un frmaco estimulante, como el hidrocloruro de metilfenidato en dosis de 30 mg para adultos, o el sulfato
de dextro anfetamina en dosis de al menos 20 mg.
Si l tratamiento farmacolgico fracasa, considere una TEC de urgencia, especialmente indicada si el paciente est deshidratado. Para utilizar
esta teraputica, debe descartar hipertensin intracraneal (lo cual se reflejar en la presencia de un papiledema).

9. CATATONA, AMOBARBITAL O LORACEPAM,


y TRANQUILIZACIN EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS
En la tabla 6-1 se enumeran los diagnsticos diferenciales de la catatona (Abrams y Taylor, 1976; Altshuler y cols., 1986), adaptados al DSM-IV.
En algunos de estos trastornos la catatona puede estar al servicio de un
propsito concreto, tal y como hemos observado en nuestros 2 pacientes.
Para el Sr. D., el mutismo era un signo de temor persecutorio y sospecha,
de modo que se repleg en s mismo. En el caso del Sr. C. el mutismo sobrevino durante un estado de jbilo (Abrams y Taylor, 1976; Altshuler y
cols., 1986). En el estupor manaco, al contrario que en el estupor depresiTabla 6-1. Diagnstico diferencial de la catatona (utilizando diagnsticos del DSM-IV)

Esquizofrenia
Tipo paranoide
Tipo desorganizado
Tipo catatnico
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo

Trastorno psictico breve

Trastorno del estado de nimo


Trastorno depresivo mayor
Trastorno bipolar, episodio ms reciente manaco
Trastorno bipolar, episodio ms reciente mixto
Trastorno bipolar, episodio ms reciente depresivo

Demencia
Con ideas delirantes
Con estado de nimo deprimido
Persistente inducida por sustancias
(p. ej., fenciclidina)

Trastorno somatomorfo
Trastorno de conversin (afona histrica)

Trastorno disociativo
Trastorno facticio (simulacin de enfermedad)
Trastornos de la infancia
Trastorno autista
Mutismo selectivo
Catatona inducida por sustancias
Agentes neurolpticos
Fenciclidina
Hidrocloruro de maprotilina
Corticosteroides
Agentes antihipertensivos
Alcohol
Mescalina
Morfina
cido acetilsaliclico
Coma vigilante

Adaptado de Abrams y Taylor, 1976; Altshuler y cols., 1986; Strub y B1ack, 1977.

205

g INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ENTREVISTA


~c: CON AMOBARBITAL O LORACEPAM
::J

le

.g
.~

~
~

La entrevista con amobarbital o loracepam es una herramienta de


diagnstico para el mutismo, la catatona o para pacientes psicticos regresivos. Se utiliza para los propsitos siguientes:

.;

Para evaluar la orientacin, la memoria, la capacidad de razonamiento y la presencia de alucinaciones e ideas delirantes en pacientes no
comunicativos, pacientes con estupor depresivo o pacientes con antecedentes de psicosis (Hoch, 1946; Lindeman, 1932). Sin embargo, puede haber problemas con la validez de los testimonios obtenidos bajo
la influencia del amobarbital. Por ejemplo, los pacientes con un tras-

206

DSM-IV. El paciente difcil

torno por estrs postraumtico pueden referir acontecimientos que


nunca sucedieron.
Para revertir la amnesia en pacientes con estados de fuga, trastornos
disociativos o trastorno de identidad disociativo (antes personalidad
mltiple).
Para poner de manifiesto la falta de propsito de los sntomas seudoneurolgicos, como parlisis, seudocrisis, anestesias y otros sntomas
denominados de conversin.
Para identificar la mentira. Bajo la influencia del amobarbital, el paciente puede revelar cosas de las cuales ms tarde se retracta. Adems, no hay garanta de que sus revelaciones estn verdaderamente
basadas en datos objetivos, sino que pueden ser una mezcla de hechos
y ficcin. Tambin puede suceder que el paciente tenga dificultades
para recordar 10 que dijo mientras estaba medicado. Por 10 tanto, los
resultados deben ser confirmados por miembros de la familia y despus de que el paciente se haya recuperado.
Para identificar traumas emocionales relacionados con acontecimientos como violaciones, abusos fsicos o torturas. Limitar el uso del amobarbital para superar la catatona es menos problemtico que su utilizacin para detectar mentiras o traumas, ya que el principal objetivo
de los tratamientos mencionados es hacer hablar al paciente y valorar
su orientacin ms que identificar un trauma. Por otra parte, es ms
importante saber si un paciente tiene ideas delirantes y alucinaciones
que saber de qu tipo especfico son. As pues, la aplicacin del amobarbital en la catatona no depende de la deteccin de la verdad o la
mentira.

Parte III

DETERIORO
COGNOSCITIVO
EL LENGUAJE DEL CEREBRO
ALTERADO

En resumen, la entrevista con amobarbital se ha de utilizar en favor de


los intereses del paciente, para ayudar a clarificar sntomas con su consentimiento y garantizando la confidencialidad. El principio del juramento hipocrtico No daar! debe prevalecer siempre.
Como hemos visto, los trastornos psicticos pueden interferir con la
entrevista, ya que la percepcin de la situacin de entrevista y del entrevistador por parte del paciente est distorsionada por alucinaciones e
ideas delirantes. Adems, los sntomas catatnicos pueden hacer que el
paciente sea incapaz de contestar debido a que presente mutismo o su
movilidad est incrementada hasta el punto de que no pueda ser reconducido ni dirigido con xito. En estos trastornos psicticos los sistemas de
neurotransmisin estn sobreestimulados o sobreinhibidos.
Un mal funcionamiento neuronal se asocia tambin con el siguiente
grupo de trastornos que pueden interferir con el proceso de entrevista: los
trastornos' cognoscitivos.

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INTRODUCCIN

Habet cerebrum sensus arcem


El cerebro es el reducto de los sentidos.
Gaius Plinius Secundus (a. C. 23/24-79)
Historia Naturalis

ELEMENTOS DE LA DISFUNCIN COGNOSCITIVA


Cuando el funcionamiento del cerebro se altera, las percepciones se
desorganizan, la memoria falla y las conclusiones y predicciones no siguen las premisas en las que se basan. El paciente percibe, recuerda, concluye o predice errneamente. Las perturbaciones de este proceso se denominan disfunciones cognoscitivas. Las disfunciones cognoscitivas suelen
ser el resultado de una lesin demostrable del tejido cerebral (p. ej., muerte de neuronas especficas, como la muerte de neuronas colinrgicas en la
demencia tipo Alzheimer [DTA]) o de alteraciones metablicas reversig bIes. Los signos y sntomas de este tipo de lesiones incluyen cambios en:
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c:

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Nivel de conciencia.
Percepcin .
Atencin .
Concentracin.
Orientacin.
Memoria inmediata, reciente y remota.
Capacidad para reconocer objetos familiares (gnosia, lo contrario de
agnosia).
Capacidad para comprender el lenguaje hablado o escrito y expresar
pensamientos mediante el lenguaje o la escritura (fasia, lo contrario de
afasia).
209

210

DSM-IV. El paciente difcil

Introduccin

Capacidad para desempear tareas simples (praxis ideomotora, lo


contrario de apraxia) y actos ms complejos (praxis ideacional).
Ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin, abstraccin).

cos, delirantes, depresivos o esquizofrnicos, cuando tienen lesionado el


lbulo frontal, u otra parte del cerebro. Por ejemplo, un veterano de mediana edad fue juzgado por un clnico muy ocupado como un paciente esquizofrnico no cooperativo, porque balbuci sus respuestas y no sigui
rdenes simples como sentarse. Ms tarde, un examen minucioso mostr
que un tumor cerebral situado en el lbulo frontal izquierdo haba interferido con la capacidad del paciente para expresarse (destruccin del rea
de Broca, rea 44 de Brodmann) y causado apraxia ideomotora.

EL DETERIORO COGNOSCITIVO COMO OBSTCULO


PARA LA ENTREVISTA

Diagnstico oscurecido por la historia social. La historia social de


un paciente puede sugerir un trastorno psiquitrico ms que un trastorno
cognoscitivo. El paciente puede tener una buena inteligencia y un alto status social. Si presenta una depresin conjuntamente con el inicio de una
demencia, su inteligencia y su capacidad de razonamiento pueden encubrir la demencia y ser descrito como simplemente depresivo. Si no se reevala al paciente neuropsiquitrica y fsicamente, la demencia puede permanecer oculta.

El deterioro cognoscitivo puede entorpecer la comunicacin con un


paciente debido a un descenso del nivel de conciencia, desatencin, distraibilidad, desorientacin, amnesia, confabulacin, afasia, agnosia, apraxia, perseveracin, retraso mental e imprudencia social. El deterioro cognoscitivo puede dar lugar tambin a alucinaciones, ideas delirantes y catatona, que pueden entorpecer el establecimiento de la relacin. Sin
embargo, los sntomas y signos del deterioro cognoscitivo son tan obvios
en estos casos, que la mayora de los entrevistadores los reconocen, los
diagnostican y los tratan correctamente.
Las dificultades al entrevistar a pacientes con disfuncin cognoscitiva
aparecen como consecuencia de las cuatro razones siguientes.

Disfuncin cognoscitiva mal diagnosticada como secundaria a otro


trastorno psiquitrico. La historia de un paciente psiquitrico puede sugerir la recada de otro trastorno psiquitrico preexistente y, por 10 tanto,
oscurecer la coocurrencia de un nuevo trastorno cognoscitivo. As pues, los
pacientes con una historia psiquitrica ya establecida como de curso intermitente (p. ej., depresin mayor o trastorno bipolar) p1.l-eden ser solamente
diagnosticados, en el momento en que vuelven a estar sintomticos, como
afectos de una recada del trastorno ya conocido. El clnico puede pasar
por alto el diagnstico de un nuevo trastorno cognoscitivo porque no ha
examinado minuciosamente las funciones neuropsiquitricas del paciente.

Deterioro leve. Si los sntomas y signos son leves, el deterioro cognoscitivo puede pasar desapercibido. Adems, si el paciente carece de introspeccin para reconocer sus dficit, puede no mencionarlos o, en el
caso de que los reconozca, esconderlos o negarlos. Si se confronta al paciente con sus dficit, puede que los racionalice calificndolos como una
prdida de inters ms que como una incapacidad de ejecucin. Por lo
tanto, la falta de introspeccin del paciente, la racionalizacin y la resistencia a aceptar sus dficit pueden dificultar la entrevista.
Encubrimiento del deterioro por otros sntomas. El deterioro de un
paciente puede ser encubierto por sntomas que parecen pertenecer a trastornos psiquitricos no cognoscitivos. Clnicamente, es de esperar que en
los trastornos cognoscitivos el dficit intelectual prime sobre los sntomas
y signos afectivos, y que en los trastornos del estado de nimo sea posible
la reversin. Cuando el deterioro cognoscitivo primario est oscurecido
por la gravedad de los sntomas y los signos comportamentales o afectivos,
y de los comportamientos, puede usted ser distrado por stos y no detectar su origen cognoscitivo. A veces los clnicos no detectan disfunciones cognoscitivas debido a que han establecido prematuramente un diagnstico antes de: a) un extenso examen de las funciones cognoscitivas y b) de
haber completado un diagnstico diferencial de los sntomas esenciales.
Es un error frecuente en los clnicos clasificar a los pacientes como mana-

211

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~

PERFIL DE DFICIT COGNOSCITIVOS


EN LOS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

c:

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Un examen neuropsiquitrico global del estado mental permite identificar correctamente los sntomas, signos y comportamientos de un trastorno cognoscitivo. Un examen de este tipo contrasta con uno rutinario V
no individualizado, que puede no tener en cuenta la edad del paciente, s~
educacin, inteligencia y trastornos psiquitricos coexistentes. La historia
complementa un examen amplio del estado mental. pero no lo reemplaza.
Por ejemplo, si una esposa refiere que su marido ya no es capaz de rnanejar su tractor, el deterioro puede ser tanto cognoscitivo como afectivo.
El entrevistador necesita discernir cul de los dos posibles orgenes explica mejor el deterioro del paciente.

212

....ofU

DSM-IV. El paciente difcil

<n

El
a.>

Para tratar una disfuncin cognoscitiva, tiene usted que realizar tres
tareas:
1. Obtener una historia detallada del paciente o de un informador
externo para identificar qu signos y sntomas preexistan y cules coinciden con el problema actual.
2. Detectar dficit cognoscitivos en la historia del paciente yen su estado mental, como son problemas para relacionarse y desatencin o falta
de comprensin u olvidos.
3. Seleccionar las mejores pruebas de estado mental para el problema
concreto, identificando las funciones cerebrales presuntamente afectadas
por los trastornos que se sospechan.
En las tablas III-l a III-3 se presenta un perfil de disfunciones cognoscitivas tal y como se observan en los pacientes descritos en los captulos 7-11. Este grupo no constituye una muestra estadsticamente significativa de los trastornos por deterioro cognoscitivo, pero indica posibles obstculos en el diagnstico y la valoracin del estado mental si no se exploran
las funciones cognoscitivas. Los signos + y - en las tablas III-l a III-3 indican que el deterioro est clara y categricamente presente o ausente. Se ha
adoptado este enfoque por su valor heurstico y para evitar la confusin
inducida por el uso de demasiadas gradaciones como + / -, ++ / -, + / - -, etc.
La gravedad de los deterioros cognoscitivos mensurables depende de la
localizacin y el tamao de la lesin, lo cual determina la etapa en que se
encuentra el trastorno. Por lo tanto, los signos + y - proporcionan una
comparacin relativa entre los trastornos en sus estadios iniciales.

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Seudodesatencin. El paciente con retraso mental parecer desatento si el test excede su capacidad intelectual. Valore su atencin segn la
capacidad de ejecucin del paciente. Los trastornos afectivos pueden tener
un efecto secundario sobre la atencin. El paciente manaco est demasiado distrado y el paciente depresivo demasiado desmotivado y con el pensamiento demasiado enlentecido como para hacer bien las series de sustraccin de 3 y 7 Y la prueba de dgitos, pero, si el entrevistador pue9-e eli-

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Desatencin y falta de concentracin. El trastorno por dficit de


atencin con hiperactividad (TDAH) y dos trastornos cognoscitivos, el
delirium y la demencia tipo Alzheimer (DTA), cursan con desatencin.
Para estos pacientes debe repetir los dgitos del test de dgitos o la lista
breve de palabras utilizada para el recuerdo inmediato. La atencin de
un paciente con demencia debida a enfermedad de Pick depende a menudo de la intensidad de la inquietud motora del paciente. La desatendn puede ser secundaria a la inquietud motora o a la tendencia a la perseveracin.

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214

DSM-IV. El paciente difcil

Introduccin

Tabla 111-2. Dficit en los estadios iniciales de los trastornos con disfunciones cognoscitivas-signos neuropsiquitricos focales

Tabla 111-3. Dficit en los estadios iniciales de los trastornos con disfunciones cognoscitivas-inteligencia

Signo neuropsiquitrico
Trastorno
Trastorno por dficit
de atencin con
hiperactividad
Trastorno amnsico
Delirium
Demencia vascular
Demencia debida a
enfermedad de Pick
Demencia tipo Alzheimer
Retraso mental
Trastorno afectivob
con deterioro
cognoscitivo

Afasia

Agnosia

Apraxia

Cambios
de registro

215

Capacidad intelectual
Reflejos
patolgicos

Resolucin
de problemas

Trastorno
Trastorno por dficit
de atencin
con hiperactividad
Trastorno amnsico
Delirium
Demencia vascular
Demencia debida
a enfermedad
de Pick
Demencia tipo Alzheimer
Retraso mental
Trastorno afectivd con
deterioro cognoscitivo

Informacin Aritmtica

Semejanzas

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- =deterioro cognoscitivo habitualmente ausente; + =deterioro cognoscitivo habitualmente presente; (+) =deterioro cognoscitivo debido a otros factores distintos de lesiones de sistemas cerebrales especficos.
'El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se incluye entre los trastornos cognoscitivos en el
DSM-IV. Sin embargo, es una enfermedad crnica que comparte con el grupo de trastornos cognoscitivos el dficit de atencin, la impulsividad, la labilidad afectiva y a menudo alteraciones de la actividad motora, el
aprendizaje y el juicio social.
'Incluye mana y depresin.

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motora, el aprendizaje y el juicio social.
'Incluye mana y depresin.

minar la distraibilidad del paciente manaco o motivar al paciente deprimido, la ejecucin de estos pacientes suele ser adecuada.

Deterioro de la memoria. En los pacientes con DTA o TDAH est


deteriorado el recuerdo inmediato de tres o ms palabras. Los pacientes
con TDAH necesitan frecuentemente repeticiones para recordar cuatro palabras. En los pacientes delirantes, la memoria inmediata flucta con la
gravedad del trastorno.
La memoria reciente est gravemente afectada en el trastorno amnsico -lo que da nombre al trastorno-, pero tambin en el delirium y en la
mayora de los tipos de demencia, con la notable excepcin de la enfermedad de Pick, que puede ser mal diagnosticada como un trastorno del
estado de nimo. En el TDAH el deterioro de la memoria reciente es proporcional al nmero de tems propuestos en el test de memoria y a la motivacin del paciente para recordar. Los pacientes con retraso mental fracasan cuando se les proponen cuatro palabras entremezcladas con una palabra abstracta, pero pueden tener xito si se les presentan tres objetos
concretos con significado para ellos.
La memoria reciente es la ms frecuentemente afectada y se deteriora
progresivamente en la demencia crnica progresiva.

Seudodeterioro de la memoria. La gravedad del trastorno afectivo


determina el grado de afectacin de la memoria reciente. Los pacientes

Desorientacin. De los tres subtests (orientacin en el tiempo, espacio y persona), el que se refiere a la orientacin en el tiempo es el ms sensible. Todos los pacientes con trastornos cognoscitivos segn el DSM-IV
(Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), estn desorientados en el tiempo, excepto los que se encuentran en los estadios iniciales de la enfermedad de Pick y los pacientes con formas leves de retraso mental (clasificados en trastornos de inicio
en la infancia, la niez o la adolescencia). La desorientacin en el espacio
es caracterstica de los pacientes con delirium, estados amnsicos o etapas
ms avanzadas de la enfermedad de Pick y DTA.
Seudo desorientacin. Los pacientes con depresin mayor grave
pueden parecer desorientados en el tiempo debido a la inhibicin psicomotora y a la falta de motivacin. Los pacientes con mana pueden parecer desorientados debido a su distraibilidad. Motivar a estos pacientes
puede permitir la superacin de la actitud negativa del paciente o su distraibilidad y valorar el grado de desorientacin.

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216

Introduccin

DSM-IV. El paciente difcil

217

con depresin mayor estn especialmente preocupados por los fallos de


memoria cuando, de hecho, el dficit es un resultado de su falta de motivacin e inters.

de resolver problemas. En los pacientes con retraso mental el deterioro intelectual es uniforme, es decir, la resolucin de problemas, el conocimiento y la habilidad aritmtica muestran ejecuciones comparables y parejas.

Deterioro focal: afasia, agnosia y apraxia. El deterioro neuropsiquitrico focal depende de la localizacin de la lesin. La afasia, la agnosia y la apraxia pueden ser muy significativas en pacientes con demencia
vascular y DTA. Estos ltimos, tienen problemas de agrafia antes de que
aparezca la afasia. Con lmite de tiempo, tienen dificultades para generar
listas de palabras (p. ej., de animales o de palabras que empiecen con la
misma letra).
Los pacientes con enfermedad de Pick parecen afectados en una fase
posterior de la enfermedad. En los estadios iniciales es ms probable que
muestren dificultades en las tareas de cambio de registro y, por lo tanto,
muestren perseveracin y reflejos patolgicos, secundarios a la atrofia primaria del lbulo frontal. Los pacientes con retraso mental pueden no tener apraxia si la tarea propuesta es concreta y suficientemente simple para
que el paciente la entienda.

Seudodeterioro intelectual. La depresin mayor enlentece el pensamiento y la mana lo acelera y lo hace errtico. El paciente depresivo tiene tendencia a responder a las tareas de resolucin de problemas con un
no lo s o no puedo hacerlo. El paciente manaco intenta adivinar la
solucin ms que razonarla. Si usted motiva y centra al paciente, es posible la solucin de problemas. Sin embargo, la velocidad de ejecucin disminuye en el sujeto depresivo y la tasa de errores se incrementa en el manaco.
Deterioro del juicio. Algunos trastornos del Eje 1 del DSM-IV afectan el juicio social. La mayora de los trastornos cognoscitivos causan dficit en el juicio que obedecen a otros dficit cognoscitivos. En la enfermedad de Pick el deterioro del juicio social es un sntoma clave temprano.
En el trastorno bipolar, episodio manaco, el deterioro del juicio resulta de una euforizacin del estado de nimo; asimismo, se incrementan los
comportamientos de riesgo, que frecuentemente provocan problemas. El
abuso de sustancias cursa frecuentemente con deterioro del juicio social.

Reflejos patolgicos y respuestas. Dependiendo del tipo de trastorno, los trastornos cognoscitivos pueden asociarse a tres tipos de reflejos
patolgicos:
1. Signos de desinhibicin frontal (reflejos de husmeo, hociqueo, palmomentoniano, glabelar), observados en los trastornos del lbulo frontal
avanzados como la enfermedad de Pick, la demencia grave inducida por
el alcoholo los trastornos vasculares y neoplsicos.
2. Reflejo positivo de Babinsky, observado en la demencia vascular
subcortical, tipo lagunar.
3. Nistagmo lateral, observado algunas veces en el TDAH.

Deterioro intelectual. Para medir la inteligencia de un paciente debe


comparar sus capacidades para la resolucin de problemas y aritmtica
con su bagaje de conocimientos. Puesto que el TDAH en los nios se asocia tambin a carencias especficas de estrategias de aprendizaje, los pa~
cientes pueden mostrar dficit intelectuales, que son paralelos a sus discapacidades de aprendizaje. Por lo tanto, es de esperar una mala ejecucin
en la Evaluacin Rpida y Aproximada de la Inteligencia (Wilson, 1967)
en los pacientes con discapacidades de aprendizaje que afectan su capacidad matemtica.
En los pacientes con DTA y demencia vascular est afectada principalmente la resolucin de problemas, mientras que el conocimiento se halla relativamente preservado en la atrofia inicial. Si son ayudados, los pacientes en estadios iniciales de la enfermedad de Pick son todava capaces

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Deterioro de la funciones cognoscitivas de ejecucin. El funcionamiento cognoscitivo de ejecucin se define en el DSM-IV como planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin. Ms especficamente, estas funciones incluyen anticipacin, seleccin de un objetivo, autoobservacin y la utilizacin de la devolucin y evaluacin del resultado
obtenido (feedback). Estas funciones se basan en tres circuitos frontales subcorticales: medial-frontal, que controla la espontaneidad frente a la apata;
orbitofrontal, que se ocupa de la inhibicin frente a la desinhibicin, y
dorso lateral prefrontal, que regula los paradigmas empezar/parar frente
a la perseveracin (Cummings, en prensa). Estas funciones complementan
las funciones corticales posteriores de memoria, comprensin y reconocimiento. La Entrevista de Ejecucin (Royall y cols., 1992) mide las funciones de ejecucin del paciente y proporciona un indicador sensible para la
demencia inicial de etiologa variada. Este test verifica tambin el descenso de las funciones causado por la enfermedad de Parkinson, los traumatismos subcorticales y las denominadas seudodemencias en la depresin
mayor y la esquizofrenia, en especial con sntomas negativos (v. pg. 268
y apndice).
Si la exploracin del deterioro de las funciones cognoscitivas proporciona resultados inconsistentes, como desorientacin un da seguida de orientacin al da siguiente, explore ms ampliamente mediante el Screening Test
de la Batera Neuropsicolgica de Luria-Nebraska (Golden, 1987), la Batera

218

DSM-IV. El paciente difcil

Introduccin

Neuropsicolgica de Luria-Nebraska completa (Golden y cols., 1991; Luria,


1966), o el Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (Reitan y Wolfson, 1985). Como alternativa, puede proceder a una exploracin somtica
que incluya una RM, una Te, un EEG, un mapeo cerebral, una tomografa
computarizada por emisin de fotones, una tomografa por emisin de positrones, un examen del lquido cefalorraqudeo y una determinacin de los
niveles sricos de metales pesados, vitamina B12 y cido flico.

tal, se muestra lento y comete mltiples errores -sin darse cuenta o corregidos por l mismo- cuando se le pide que realice las series de sustraccin de 7 o 3 a la inversa.
Motivacin. Los pacientes no cooperativos, como los que quieren expresar su falta de atencin hacia el examen o la estupidez de los tests, o
los que se fingen enfermos, pueden obtener puntuaciones que enmascaren
su capacidad real. Un ejemplo clsico es el del preso con el denominado
sndrome de Ganser. El paciente es consistente al dar respuestas casi correctas, por ejemplo, 8 + 8 = 15, un tringulo tiene cuatro ngulos, la bandera americana tiene 12 o 14 barras, etc. Obviamente, estas respuestas no
constituyen una evidencia de disfuncin cognoscitiva.

INTERPRETACIN DEL EXAMEN COGNOSCITIVO


Para establecer un diagnstico correcto, interprete el deterioro cognoscitivo en relacin con el nivel de estudios del paciente, la inteligencia premrbida, la motivacin y la gravedad de la enfermedad, as como la posible presencia de trastornos del Eje 1 que puedan imitar un deterioro cognoscitivo y produzcan seudodisfunciones cognoscitivas.
Nivel de estudios. Los pacientes con una slida formacin educativa pueden presentarse con una apariencia, un comportamiento y un uso
del lenguaje que pueden despistarle. Por ejemplo, una persona con retraso mental puede utilizar un vocabulario sofisticado aunque incorrecto.
Usted descubrir el retraso comprobando si el paciente comprende el significado de las palabras que utiliza (v. Bleuler, 1972; Othmer y Othmer,
1994). No confe slo en una exploracin del vocabulario para determinar
el nivel de inteligencia del paciente, pues personas brillantes con una educacin escasa pueden mostrar poco vocabulario, pero buena capacidad de
resolucin de problemas y alta puntuacin en las preguntas problema del
test de Kent (Kent, 1946).
Nivel de inteligencia premrbido. El nivel premrbido de inteligencia de un paciente determina con frecuencia si un test examina su capacidad para pensar o su habilidad para recordar o concentrarse. Por
ejemplo, la incapacidad para ejecutar series de sustraccin inversas de 3
dgitos con fluidez y sin error representa un dficit de atencin para un
graduado en bachillerato con una inteligencia al menos igual a la media,
pero no es indicativo de un dficit de atencin para un paciente con retraso mental. Para este ltimo, la incapacidad de restar refleja su baja inteligencia, no su falta de concentracin. Por lo tanto, examine la concentracin de un paciente con retraso mental hacindole contar desde 20 hacia atrs o recitar los das de la semana hacia atrs. Si supera la prueba,
puede concluirse que es capaz de concentrarse de acuerdo con su nivel intelectual. Por el contrario, puede considerar al graduado en bachillerato
desatento si slo puede ejecutar el nivel de un paciente con retraso men-

219

Gravedad de la enfermedad. Tenga en cuenta la gravedad de la enfermedad cuando interprete la ejecucin de un paciente. Los pacientes con
una demencia grave, por ejemplo, fracasan en la prctica totalidad de los
tests. En las tablas III-1, I1I-2 Y 1I1-3 se han presentado los estadios iniciales
del trastorno del paciente cuando el deterioro no es uniforme, sino que afecta diferencialmente las funciones cognoscitivas. En estos estadios iniciales
puede utilizar el perfil de la disfuncin para hacer un diagnstico tentativo
del proceso de enfermedad subyacente (p. ej., demencia vascular versus demencia debida a enfermedad de Pick versus demencia tipo Alzheimer).
Seudo disfunciones cognoscitivas. Los trastornos afectivos y de ansiedad pueden imitar disfunciones cognoscitivas que son el resultado de
aspectos motivacionales ms que de una incapacidad primaria del paciente. Por ejemplo, un paciente intensamente depresivo puede ser lento
en sus procesos de pensamiento y estar desmotivado para responder a las
preguntas del test. Un paciente manaco puede estar distrado y atrado
por responder a otros estmulos antes que perseguir el que usted le presenta. La ansiedad intensa puede entorpecer la capacidad de un paciente
para dar una respuesta apropiada a las tareas que se le proponen. La baja
~ confianza en s mismo y el deseo de escapar de la situacin de examen
pueden ser muestra del nivel de ansiedad del paciente ms que de su ca~ pacidad cognoscitiva. Los errores de un paciente pueden representar su
incapacidad general para centrarse en una respuesta ms que un dficit
Ji debido a una lesin cerebral localizada.
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Por nuestra parte recomendamos no limitarse al examen del deterioro
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m cognoscitivo de los pacientes que muestran alguna evidencia de distraibillidad, olvido, estrechamiento de la conciencia y pensamiento concretista.
..: Considere el examen cognoscitivo como una parte integrante de cualquier
ui evaluacin psicolgica y psiquitrica por tres motivos:

1.

Deteccin de deterioro cognoscitivo insospechado. Algunos pacientes

~ tienen slo un deterioro leve que han aprendido a compensar con gran ha-

220

DSM-IV. El paciente difcil

bilidad. Un examen estndar le alertar de la presencia de este deterioro.


Con pruebas posteriores podr identificar su alcance.
2. Establecimiento de la lnea base. El deterioro cognoscitivo puede presentarse en cualquier momento despus de su evaluacin inicial como resultado de abuso de sustancias, traumas, accidentes vasculares, tumores,
infecciones, y trastornos cerebrales degenerativos. Por tanto, es imprescindible establecer una lnea base que le permita establecer el momento de
inicio del deterioro y estimar su progresin.
3. Requisitos de atencin para participar en el programa Medicare. La Health Care Financing Administration (HCFA) del U.S. Department of Health
and Humans Resources exige que sean contemplados unos requisitos de
atencin especficos por los hospitales que participan en el programa Medicare. El Medicare requiere dos condiciones para participar: un personal
y unos expedientes mdicos adecuados. Para los expedientes, en el requisito (b)(6) de la seccin Evaluacin psiquitrica [prrafo 482.61(b)(6)] se
lee, Estime el funcionamiento intelectual, la memoria y la orientacin
(Health Care Financing Administration, 1989).
No cumplir este requisito en un nmero significativo de expedientes
puede llevar a un hospital a incumplir el estndar de la HCFA 482.61(b)(6).
Junto con otras deficiencias, un incumplimiento de estas caractersticas podra conducir a una revisin especfica y a una accin correctiva, que habran sido evitadas si dicho requisito se hubiera cumplido antes.
En resumen, una evaluacin adecuada de las funciones cognoscitivas
no es un lujo sino una necesidad clnica, mdica, legal y burocrtica.
Qu funciones cognoscitivas deben ser examinadas en todos los pacientes? Nosotros recomendamos valorar las siguientes (v. tambin tablas III-1 a III-3):

Atencin.
Orientacin.
Memoria.
Resolucin de problemas.
Aritmtica.

Esta recomendacin coincide con la gua de la HCFA.


Los cinco captulos de la parte III incluyen desde el deterioro de funciones cognoscitivas relativamente aisladas (p. ej., la atencin) hasta el de
la memoria y las funciones de aprendizaje y la interaccin compleja de las
funciones cognoscitivas. Observar deterioros de esta ltima en el delirium, la demencia y el retraso mental. El orden propuesto difiere del orden del DSM-IV, que empieza con los trastornos diagnosticados habitualmente en la infancia (p. ej., retraso mental y TDAH), seguidos por el delirium, la demencia y los trastornos amnsicos.

Captulo 7

DFICIT DE ATENCIN
E HIPERACTIVIDAD
1. Qu son el dficit de atencin y la hiperactividad?
2. Dficit de atencin e hiperactividad en el estado mental
3. Tcnicas: examen del grado de atencin, vigilancia y concentracin
4. Cinco pasos para identificar el dficit de atencin
5. Entrevista: mana frente a hiperactividad-impulsividad del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
6. Dficit de atencin e hiperactividad en los trastornos psiquitricos

RESUMEN
El dficit de atencin y la hiperactividad son signos que forman parte
del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y otros
trastornos psiquitricos, en especial los trastornos cognoscitivos. El dficit
de atencin y la hiperactividad son importantes en el delirium, pero tambin en el trastorno bipolar, episodio manaco. En este captulo mostramos
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Son descubridores enfermos que piensan que no hay


tierra, cuando nada pueden ver excepto el mar.
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El progreso del aprendizaje (1605)

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222

DSM-IV. El paciente difcil

Dficit de atencin e hiperactividad

1. QU SON EL DFICIT DE ATENCIN


Y LA HIPERACTIVIDAD?

223

tivador, est deteriorado, se producen el dficit de atencin, la falta de


concentracin y la distraibilidad.
Hay pruebas de que el dficit de atencin sin hiperactividad puede ser
consecuencia de una desatencin sensorial selectiva (Barkley y cols., 1992;
Cohen y cols., 1993).

El dficit de atencin y la hiperactividad estn explcitamente incluidos en el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. Masson, Barcelona, 1995) dentro del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad y sus subtipos (en especial el tipo con predominio del dficit de atencin, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo
y tipo combinado).

HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
Los criterios diagnsticos para la hiperactividad-impulsividad segn
el DSM-IV incluyen:

DFICIT DE ATENCIN

El dficit de atencin es la incapacidad para mantener la concentracin.


El paciente no puede centrarse o permanece absorto. La atencin es la capacidad de reconocer una corriente de estmulos; la concentracin es la capacidad para atender y completar una tarea. De acuerdo con el DSM-IV, el
dficit de atencin se diagnostica mediante nueve criterios, de los cuales
al menos seis han persistido por 10 menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo.
La persona con las funciones cognoscitivas ntegras, est alerta y es
consciente tanto de su entorno como de sus procesos internos, incluidos
sus pensamientos y sentimientos. Atiende al entorno filtrando el ruido externo, reteniendo las seales significativas y prestando atencin a las tareas.
La atencin es resultado de una interaccin cuidadosamente sintonizada entre la formacin reticular activadora ascendente y el sistema inhibidor descendente. Una estructura subcortical -la formacin reticular activadora ascendente- afina esta alerta y conciencia. Este sistema se origina en clulas cerebrales iocalizadas en la mdula, tronco cerebral y
mesencfalo. El ncleo cerleo del tronco cerebral alimenta este sistema
ascendente mediante la noradrenalina como principal neurotransmisor.
Este sistema estimula el tlamo, el sistema lmbico y la corteza, manteniendo a la persona alerta.
Las fibras descendentes y el sistema inhibidor reticular ascendente
funcionan sincronizadamente con el sistema activador ascendente y dirigen la atencin de la persona. Las fibras serotoninrgicas originadas en los
ncleos superiores del rafe dorsal inervan este sistema, el cual activa ellbulo parietal inferior compuesto por el giro supramarginal (rea 40 de
Brodmann) y el giro angular (rea 39 de Brodmann). Esta asociacin a tres
niveles en la corteza, en la que se integran los estmulos tctiles, visuales
y auditivos, es el asiento de la conciencia. Su activacin permite a la persona centrarse tanto en su entorn como en su esfera interna (p. ej., pensamientos y sentimientos). Si el sistema inhibidor, sincronizado con el ac-

A menudo mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en su


asiento.
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en
las que se espera que permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es
inapropiado hacerlo (en los adolescentes o los adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietd).
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
A menudo habla en exceso.
A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas.
A menudo tiene dificultades para guardar turno.
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej.,
se entromete en conversaciones o juegos).

La desatencin observada en el TDAH puede ser consecuencia de un


deterioro de la intencin de respuesta o de las funciones de ejecucin del
lbulo frontal (BarkIey y cols., 1992; Cohen y cols., 1993).

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2. DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD


EN EL ESTADO MENTAL

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DFICIT DE ATENCIN

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Durante una entrevista puede observar en el estado mental del paa) mantener la
atencin, b) escucharle cuando le habla y c) ignorar y suprimir estmulos

~ ciente tres de los criterios caractersticos: dificultad para


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L.

224

Dficit de atencin e hiperactividad

DSM-IV. El paciente difcil

La hiperactividad descrita se debe en parte al hecho de presentar movimientos sin propsito, al incremento de comportamientos automticos y
a la incapacidad de posponer y controlar la expresin de los impulsos
emergentes, como comportamiento exploratorio inapropiado e inoportuno. La bsqueda de respuestas a estmulos aferentes tambin est deteriorada. Por lo tanto, se describe con frecuencia al paciente como impulsivo. El DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995) seala tres comportamientos como indicativos
de impulsividad:

extraos. Algunos pacientes refieren ensoacin diurna. Con frecuencia el


paciente pierde contacto ocular con el entrevistador; mira hacia un lado o
a travs de usted. Su frecuencia de parpadeo puede disminuir. Su expresin facial no refleja ningn afecto que encaje con el tema de conversacin.
En ocasiones sus msculos faciales pierden el tono y se le abre la boca ligeramente. Sus movimientos reactivos quedan inicialmente suprimidos
cuando se dirige a l y son reemplazados por una respuesta de alerta cuando advierte que no estaba atento.
Durante la ensoacin diurna los movimientos automticos estn suprimidos o se producen a ritmo lento. Habitualmente, la ensoacin diurna tiene un inicio repentino y ocurre durante la escucha, no mientras se
est hablando. Cuando pregunta al paciente qu sucedi, ste puede intentar disimular y decir, Estaba pensando en 10 que me deca; puede
darle una respuesta que encaje con un tema tratado con anterioridad, no
con el actual; o admitir que estaba en las nubes. Despus de haber conectado de nuevo, se sentar muy derecho, incrementando su tensin
muscular. Esto muestra que tiene dificultades para prestar atencin y necesita una posicin corporal tensa para mantenerse atento.

1.
2.
3.

Responder a una pregunta antes de que acabe de formularse.


Hablar fuera de turno.
Interrumpir y entrometerse con los dems.

CARACTERSTICAS VERBALES
Las estrategias verbales muestran perseveracin de las manifestaciones afectivas:
Chico, estoy realmente loco. Estoy realmente loco. Debes hacer algo al
respecto. [golpeando con su puo derecho en su mano izquierda, haciendo '
crujir los nudillos, haciendo muecas] Chico, esto me tiene verdaderamente
cogido.

HIPERACTIVIDAD
La persona hiperactiva muestra un incremento de los movimientos
reactivos y automticos. Estos ltimos son frecuentes y repetitivos: estirar y doblar el cuello, encoger un hombro, movimiento rtmico de una
pierna, frotar una pierna contra la otra: lo que mucha gente llama moverse nerviosamente. Lo ms distintivo de la hiperactividad son los movimientos intencionales que son interrumpidos por un rpido cambio de
objetivo. En los nios ms pequeos los movimientos intencionales son
exploratorios. El nio pequeo trepa a las sillas para tener una visin
ms cercana del telfono, empieza a marcar y entonces descubre un reloj,
lo coge y lo manosea, ve una pluma y hace garabatos con ella, etc. Cuanto ms prolongada sea la sesin, mayor ser el rea de exploracin. La
paciente femenina adulta puede abrir y cerrar el bolso, y, si est desinhibida, pintarse los labios, retocar el maquillaje, sacar un cigarrillo y volverlo a guardar al recordar que usted no permite fumar en la consulta.
Los movimientos faciales pueden volverse torpes, hasta el punto de hacer muecas repetidamente: fruncir los labios, arrugar la frente, cerrar los
ojos y sonrer intermitentemente. La repeticin se observa tambin en la
voz (p. ej., los nios gruen, resoplan, se aclaran la garganta), tendencia
sta que puede permanecer en la edad adulta. Los gestos son tambin repetitivos, amplios e inquietos. La hiperactividad es ms frecuente en los
chicos y la ensoacin diurna en las chicas, ambos con dficit de atencin.

225

El paciente tiene dificultad para mantenerse en un tema y detallarlo de


una manera lgica. En vez de ello, da rodeos o lo abandona. Los recuerdos de una emocin harn que siga ese tema nuevo cargado de afecto.
Al completar la historia, pregunte al paciente -nio o adulto- acerca de su comportamiento en la escuela, por ejemplo, ser demasiado movido antes de los 12 aos y haber sido reprendido por hablar, descolgarse con respuestas fuera de lugar, interrumpir, estorbar a los dems y en.g
soacin
diurna.
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3. TCNICAS: EXAMEN DEL GRADO DE ATENCIN,


VIGILANCIA Y CONCENTRACIN

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Los conceptos de atencin, vigilancia y concentracin se superponen.


La atencin se refiere frecuentemente al reconocimiento de estmulos ex~ ternos, la vigilancia al reconocimiento discriminativo de los estmulos, jun~ to con una respuesta especfica, y la concentracin a la manipulacin inter~ na de los estmulos. A pesar de todo, los tres conceptos tienen en comn
@
la tarea de reconocer estmulos, por ejemplo, el reconocimiento de un gru-ol

LL

226

DSM-IV. El paciente difcil

Dficit de atencin e hiperactividad

Tabla 7-1. Ej~ucin en el ~e~t Go/No-Go y en el test de la figura de Rey-Osterreith


por paCIentes con dfIcIt de atencin con y sin hiperactividad

po de nmeros; la manipulacin preestablecida e imprescindible de los estmulos, por ejemplo, invertir el orden de los nmeros, y una respuesta
preestablecida, por ejemplo, recitar los nmeros en un cierto orden. Hemos seleccionado tres grupos de tareas que valoran estas funciones.

Tipo de error

Test de dgitos. Pida al paciente que repita tres dgitos: 7,4,9. Pdale
despus que lo haga al revs. Utilice entonces 5, 3, 1, 8. Despus 6, 4, 9,
1,5. Despus 9, 2, 5, 3, 6, 8. Tambin puede utilizar sus propios nmeros. Si el paciente fracasa, dle una segunda oportunidad. Cuantos
ms dgitos pueda recordar un paciente, menos probable ser que sufra un dficit de atencin. Los pacientes capaces de repetir siete dgitos hacia delante y cinco hacia atrs es probable que no tengan un dficit de atencin clnicamente significativo.

Con hiperactividad

Errores de ejecucin
Mejora de los errores de ejecucin
Errores de omisin
Deterioro en la copia de la figura de
Rey-Osterreith

TEST PARA EL NIVEL DE ATENCIN

227

Sin hiperactividad

+
+
+
+

+ .= incrementado e~ comparacin con puntuaciones de otro subtipo; - = inferior en comparacin con puntuaClones de otro subtipo.

TEST PARA LA CONCENTRACIN:


SERIES DE SUSTRACCIN DE 7, 3 Y 1
Pregunte al paciente,

Test de dgitos, smbolos digitales y subtests aritmticos de la Escala Revisada de Inteligencia de Wechsler para nios (Wechsler, 1974). Estos subtests

Le resulta fcil prestar atencin y concentrarse?

son sensibles a los dficit de atencin (Kaufman, 1979).


Deletrear palabras al revs. Pida al paciente que deletree palabras de cinco a nueve letras hacia delante y hacia atrs, como mundo, flores,
trompeta, pasearse. Si el paciente deletrea mal las palabras hacia delante, pdale que lo haga de nuevo. Si el deletreo equivocado es consistente, tiene usted dos opciones: esperar el mismo grado de error al
deletrear hacia atrs o corregir al paciente y esperar un deletreo correcto hacia atrs.

No importa cul sea la respuesta del paciente; contine:


Me permite examinarle? Por favor, reste 7 de 100 y una vez tenga el re-

sult~do, rstele 7. de ~lUevo y siga as. Intente hacerlo lo ms rpido que pue-

da sm cometer nmgun error.

Las respuestas correctas son 100, 93, 86, 79, 72, 65, 58, 51, 44, 37, 30, etc.
Ya ha llegado a 30. Cree usted que ha cometido algn error?

La respuesta correcta es,

TESTS PARA LA VIGILANCIA

No, porque 10 x 7 = 70 Y 100 - 70

Continuous Performance Test (Rosvold y cols., 1956). Pida al paciente


que d una palmada en la mesa cada vez que oiga una A o una A precedida de una X de entre una serie de letras dictadas oralmente al
azar como, K, D, A, M, X, T, X A, F, 0, K, L, E, N, A ... El nmero de
errores pondr de manifiesto su capacidad para mantener la atencin.
Los nifios hiperactivos pueden cometer ms errores de omisin y ejecucin que los sujetos de control no psiquitricos (Sykes y cols., 1973).
Go/No-Go Test (Mesulam, 1985). Pida al paciente que levante su dedo
ndice si oye un golpe (<<go), pero no si oye dos golpes (<<no go). Los pacientes con dficit de atencin sin hiperactividad cometen ms errores
que los que tienen dficit de atencin con hiperactividad, pero mejoran en los siguientes intentos, mientras que los pacientes desatentos
hiperactivos no mejoran (tabla 7-1). Los pacientes con hiperactividad
cometen ms errores de omisin, mientras que los pacientes sin hiperactividad rara vez lo hacen (Trommer y cols., 1988).

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=30.

Una respuesta de este tipo muestra una inteligencia al menos dentro


de la media.
Para un paciente con menor inteligencia, o para un nio, utilice el mismo test empezando en 30 y restando 3 o hgale contar de uno en uno hacia atrs desde el nmero 20.

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4.

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR


EL DFICIT DE ATENCIN

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Paso 1: escuchar. Los nios y adolescentes con dficit de atencin


impulsividad o comportamiento perturbador son referidos a menudo po;
su profesor. Los adultos acudirn a usted preocupados por su falta de

228

DSM-IV. El paciente dUcil

Dficit de atencin e hiperactividad

atencin. Tambin ver a pacientes debido a una depresin secundaria, abuso de sustancias, comportamiento antisocial, trastorno bipolar, problemas
laborales continuos, conffictos de pareja o dificultades en el control de los
impulsos.

Niega uso o abuso de sustancias. Refiere insomnio de mantenimiento


y terminal, apetito reducido, prdida de inters en el trabajo, facilidad
para olvidar las cosas e incapacidad para concentrarse y completar las tareas cotidianas. Su afecto parece depresivo y la paciente refiere estado de
nimo depresivo y falta de energa. No muestra indicio de ideas delirantes y niega alucinaciones e ideacin suicida. Tiene conciencia de la naturaleza patolgica de sus sntomas depresivos y su juicio parece conservado. Siente que tiene que volver a encontrarse a s misma si quiere tener
una vida provechosa.

Paso 2: definir. Cuando sospeche la presencia de dficit de atencin,


obtenga la historia laboral y escolar del paciente. Si est en lo cierto, el informe reflejar problemas crnicos.
Paso 3: confrontar. Dirjase directamente al tema que preocupa al paciente. Discuta con l su impresin diagnstica de que ha estado experimentando un dficit de atencin. Con frecuencia el paciente le proporcionar ms evidencias que corroboran su impresin y le aliviar saber que
usted ha identificado un problema que durante largo tiempo ha tenido
muchas repercusiones sobre su vida laboral y social.

PASO 3: CONFRONTAR
1. E: Me parece que est inquieta. Todava le cuesta permanecer sentada?
Pa: Me cuesta? De verdad? Estoy hundida.
2. E: Se siente incmoda hablando conmigo?
Pa: No, realmente no. He hablado con un montn de psiquiatras.
3. E: Ha estando jugando con su bolso durante toda la entrevista.
Pa: De verdad? Si usted lo dice.

Paso 4: resolver. Habitualmente el paciente est agradecido por el


hecho de que haya sido usted capaz de identificar sus problemas y coopera con el examen especfico de su estado mental (p. ej., test de dgitos,
test de vigilancia, series de sustraccin de 7 y deletreo al revs de palabras
largas y complicadas).

PASO 4: RESOLVER

Paso 5: aprobar. Comparta sus hallazgos con el paciente. Hgale partcipe de las opciones de tratamiento y puntualice qu resultados puede
esperar del tratamiento.

5. ENTREVISTA: MANA FRENTE A HIPERACTIVIDADIMPULSIVIDAD DEL TRASTORNO POR DFICIT DE


ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
ci

Un colega le pide una segunda opinin. Le describe la historia psiquitrica de una paciente que ha sido tratada por un trastorno bipolar por
dos psiquiatras diferentes. Los sntomas manacos de la paciente no han
respondido al litio, al valproato sdico (Depakine), la carbamacepina (Tegretol) ni a combinaciones de ellos. Actualmente la paciente est deprimida. Est tomando fluoxetina (Prozac) en vez de un antidepresivo tridclico para evitar la posible induccin de un ciclo rpido, pero no ha habido mejora.
En la entrevista, en los pasos 1 y 2 (no recogidos aqu), la paciente, la
Sra. B., pide que se dirijan a ella mediante su nombre propio. Se mueve en
la silla, se levanta y se sienta varias veces, manosea su bolso y salta de un
tema a otro. Interrumpe al entrevistador en varias ocasiones.

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4. E: As que ya est acostumbrada a su inquietud?


Pa: [frunce el ceo] No lo s. He estado muy agitada.
5. E: Durante su depresin?
Pa: No. Estoy hundida cuando estoy enlentecida, como ahora.
6. E: Cmo se siente cuando no est deprimida?
Pa: Agitada. Me muevo mucho. No tengo paciencia. Siempre estoy haciendo alguna cosa, pero no consigo acabar ninguna.
7. E: Y cmo se encuentra de estado de nimo cuando no est deprimida?
Pa: Las cosas me abruman. Siempre olvido cosas que tengo que hacer. Me siento
en movimiento constantemente.
8. E: Alguna vez consigui levantar realmente su estado de nimo?
Pa: [perpleja] Qu? Como sentirse bien? No. Me siento bien si sucede algo bueno.
9. E: Se siente en ocasiones como si pudiera hacer cualquier cosa que se propusiera?
Pa: Yo? [sacude la cabeza] Ojal. Nunca consigo acabar las cosas.
10. E: Ha gastado mucho en compras?
Pa: Como en Navidad? No, habitualmente ando escasa de dinero.
11. E: Alguna vez se siente realmente fuerte y llena de vida?
Pa: No. Como dice? [el entrevistador repite la pregunta] Mi madre dice que siempre estoy en marcha, pero yo me siento rendida.
12. E: Quiere decir que su madre se dio cuenta de eso? Cundo?
Pa: Cuando era nia. Ella dice que nunca poda estar mucho tiempo sentada en
una silla, que siempre estaba hablando. Molestaba a los otros nios. Mmm [carraspea] Los profesores se quejaban a mi madre continuamente. Mi madre
dice que le daba golpecitos continuamente cuando estaba embarazada de m.

230

DSM-IV. El paciente difcil

13. E:

Pa:
14. E:
Pa:
15. E:
Pa:
16. E:
Pa:
17. E:
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lS. E:
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19. E:
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20. E:
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21. E:
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22. E:
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24. E:
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25. E:
Pa:
26. E:
Pa:
27. E:
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2S. E:
Pa:
29. E:
Pa:
30. E:
Pa:
31. E:
Pa:
32. E:
Pa:
33. E:
Pa:
34. E:

Lamento or eso. Ha sufrido muchas crticas por un comportamiento que es difcil de controlar. Alguna vez ha mejorado?
[se encoge de hombros] No estoy segura. En el in~tituto er~ m~y charlatana;
eso es lo que los profesores escribieron. Nunca tuvIeron paCIencIa.
Qu notas obtuvo?
Medias. Podra haberlo hecho mejor. No poda estar mucho tiempo sentada.
Siempre me levantaba de mi trabajo. No lo acababa nunca.
Poda concentrarse en el instituto y escuchar al profesor?
Mi mente deambulaba ... soaba despierta.
Cmo est su atencin en la actualidad?
.
. .
Terrible. An no soy capaz de acabar un libro. Estoy mtentando aSIstlr a algunas clases. Es duro. Simplemente miro las palabras, no las capto.
Tiene hijos?
Dos.
Qu tal es su relacin con ellos?
.,.' .
,
Mi hijo tiene un trastorno por dficit de atenc~on con h~pera~tlVldad. Esta tomando Rubifn. Le grito y le regao todo el tlempo. MI mando no puede soportarlo.
Permtame explorar su atencin.
Buena suerte. [re nerviosamente]
Reste 7 de 100 y siga as.
93,93,93. Est bien?
Lo siento. Quiero que reste 7 de cada resto. As que reste 7 de 93 y siga as.
S9, no, es S7. Lo siento. Permtame empezar otra vez. 100, 93, 93 menos 7 es
S6, menos 7 es S9, no, qu estoy diciendo? 79, 72, 65, 50. Dnde estaba?
65.
Cunto dice que quiere que reste?
7. 65 menos 7.
65 menos 7 es 5S, 51. No puedo hacerlo.
Quiz podamos empezar desde 30, pero esta vez reste 3.
Oh, eso es fcil. 30, 30. 27, 24, 21, 19. Est bien? 30, 27, 24, 21, 21 menos 3 es
lS, 15, 12,9,6,3.
Vamos a hacer algo ms. Le dir unos cuantos nmeros y quiero que los repita. Y que despus que los repita al revs.
Oh nunca fui buena en mates.
No' vamos a ponerle nota. Estamos haciendo esto para tener una idea de cmo
anda de concentracin. Empecemos. 4, 7, 2.
4, 7, 2.
Y ahora al revs.
4, 7, 2. Mmm. 2, 7, 4.
Correcto. 3, 9, 5, 1.
3,9,5,1.
Y al revs?
3,9, 5, 1. 1,5, 3, 9. No, 9, 3.
De acuerdo, sigamos. 3, S, 2, 1, 6.
3, 9, 1, 2, 6.
Djeme que le diga los nmeros de nuevo. 3, S, 2, 1, 6.
3, S, 2, 1, 6.
Y al revs?
Oh, s. Cules eran los nmeros?
Puede recordarlos?
Esto es muy difcil. 3, 1, 6, 2. No lo s.
3, S, 2, 1, 6.

Dficit de atencin e hiperactividad

Pa:
35. E:
Pa:
36. E:
Pa:

231

[rpido] 3, S, 2, 1, 6; 3, S, 2, 1, 6; 3, S, 2, 1, 6; 3, S, 2, 1,6; 3, S, 2, 1,6.


Y al revs?
3, S, 2, 1, 6; 3, S, 2, 1, 6; 6; 3, S, 2, 1, 6; 6, 1. Mmm, 3, S, 2, 1,6; 3, S, 2, 1,6; 6, 1,
S, 1,3.
De acuerdo. Est bien. Estaba pensando en alguna cosa ms cuando intent
repetir los nmeros?
No. Es como si alguien borrara la pizarra en la que estn escritos los nmeros.
[la paciente puede multiplicar 2 x 96 y responder a cuatro preguntas problema del test de Kent (Kent, 1946; v. cap. 11, Retraso menta!). Tiene problemas
para repetir cuatro palabras inmediatamente. Recuerda dos de ellas pasados
10 minutos y reconoce las otras dos en una eleccin mltiple]

El entrevistador advirti la distraccin en las respuestas de la paciente (R 3) Y por tanto se dirigi a su dficit de atencin (R 4), su historia de
impulsividad y nerviosismo y al estado mental actuaL Diferenci stos de
su euforia (Pr 8) la cual poda estar relacionada con fuga de ideas con distraibilidad y exceso de energa.
La paciente respondi a todas las preguntas, pero de forma brusca y
cortante. Se mostr desatenta (R 9). Sus movimientos constantes eran distractores. Cuando el entrevistador expres empata (Pr 13), ella respondi
encogindose de hombros (R 13).
El incremento espontneo de la actividad motora es tpico del trastorno por dficit de atencin, mientras que la mana muestra un incremento
de los movimientos expresivos, reactivos e intencionales. Las frases partidas son tambin tpicas de un dficit de atencin, mientras que la mana
cursara circunstancialmente con fuga de ideas. El afecto de esta paciente
pareca restringido. Refiri problemas con su marido e hijos (R 18) Y estado de nimo depresivo (R 5). Mostr un bajo nivel de atencin al tener dificultades con las series de sustraccin de 7 y 3 Y con el recuerdo de cuatro objetos. Cometi errores cuando se le pidi que repitiera ms de cinco
dgitos hacia delante y hacia atrs. Su deterioro era ms susceptible de ser
atribuido a un dficit de atencin que a una baja inteligencia, ya que las
respuestas correctas a las preguntas problema del test de Kent la situaron
~ en la media o por encima de ella.
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* PASO 5: APROBAR

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El entrevistador explic a la paciente su historia familiar (p. ej., su hijo

1 con TDAH [R 18]). Puntualiz que su inquietud entre episodios depresi-

~ vos no era un signo de mana, sino probablemente una consecuencia resi~ dual del TDAH. Interrumpi la administracin del litio y la carbamacepi~ na y empez con desipramina, que ayudara a la paciente en la depresin
~ y la desatencin. Explic a la paciente que quiz habra de aadir metilfe:2
@
nidato (Rubifn) posteriormente si no hubiera suficiente mejora.
(f)

232

Dficit de atencin e hiperactividad

DSM-IV. El paciente difcil

6.

DIAGNSTICO
1. La paciente refiri una historia convincente de depresin mayor
en los pasos 1 y 2. Su depresin estaba caracterizada por insomnio de
mantenimiento y de madrugada, disminucin del apetito y prdida de inters por su trabajo. Inform de estado de nimo depresivo y mostr afecto depresivo.
.
2. Todava se puede concebir que la paciente sufra un trastorno bIpolar y haya sido resistente al tratamiento. Sin embargo, neg estado de
nimo eufrico, incremento de energa, grandes dispendios al comprar o
ideas de grandeza. Su inquietud y falta de concentracin y paciencia parecan resultado de su incapacidad para centrarse ms que una consecuencia de la distraccin por estmulos externos, tal y como se observara
en la mana. Tampoco refiri haber experimentado estado de nimo eufrico cuando estaba ms distrable.
3. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado, con secuelas en la edad adulta.
4. La desatencin de la paciente podra tambin haber sido resultado
de una intoxicacin por sustancias o de su supresin. Sin embargo, la paciente neg uso de sustancias.

La paciente haba sido referida porque los tratamientos que haba recibido haban fracasado; sin embargo, su dficit de atencin, su impulsividad y la hiperactividad persistente cuando no estaba deprimida haban
sido mal diagnosticados como distraibilidad manaca e incremento de
energa. No experiment euforizacin del estado de nimo, no hizo compras excesivas y no tuvo pensamientos expansivos o grandiosos. Puesto
que los pacientes olvidan frecuentemente durante la depresin que antes
estuvieron manacos, el entrevistador lo pregunt a la familia de la Sra. B.,
incluidos su madre, padre y marido, los cuales confirmaron la ausencia de
euforia y de derroche de dinero. La paciente no tena antecedentes de
TDAH (R 18).
El diagnstico equivocado de pacientes como la Sra. B. es frecuente,
pues los psiquiatras especializados en adultos pueden no estar suficientemente familiarizados con el TDAH (Bellack y Black, 1992; Denckla,
1991; Hechtman, 1991; Shekim y cols., 1990). Adems, una hiperactividad
femenina que persista en la edad adulta es atpica; habitualmente la hiperactividad es ms pronunciada en los varones, mientras que las mujeres presentan ms problemas con la ensoacin diurna. Los episodios depresivos prolongados de la Sra. B. contrastaban con su hiperactividad
cuando no estaba deprimida. El error del diagnstico podra explicar la
falta de respuesta de la paciente a la medicacin estabilizadora del estado de nimo.

233

DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD


EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

El diagnstico diferencial del dficit de atencin y la hiperactividad


gira en torno a los signos y sntomas asociados a ellos. Si la desatencin y
la hiperactividad estn asociados con impulsividad, distraibilidad, ensoacin diurna o trastorno del aprendizaje, puede establecerse el diagnstico de dficit de atencin con o sin hiperactividad y con o sin incapacidad de aprendizaje.
Los seguimientos de pacientes que han sufrido en la infancia un
TDAH muestran que estos pacientes pueden ser propensos a la impulsividad, al abuso de alcohol y drogas, perturbaciones del comportamiento
e incluso trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta. Por lo
tanto, el abuso de sustancias precedido por una historia de dficit de atencin persistente durante los intervalos de tiempo libres de consumo de
sustancias garantiza el diagnstico adicional de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, tipo residual en la edad adulta. Lo mismo es
cierto para el trastorno antisocial de la personalidad asociado a una historia de TDAH.
El trastorno bipolar puede complicarse por un TDAH. Si un episodio
manaco o depresivo est precedido por una historia de desatencin e hiperactividad y stas persisten cuando el paciente est en remisin de su
trastorno afectivo, establezca el diagnstico adicional de trastorno por dficit de atencin. Si la distraibilidad se limita al estado manaco del trastorno bipolar, considrela un signo de la mana, ms que un trastorno preexistente independiente.
Si la desatencin y la hiperactividad estn asociadas con desorientacin, un nivel fluctuante de alerta y distorsiones perceptivas, en especial
alucinaciones visuales y hpticas, considrelas parte de un delirium.
La desatencin y la hiperactividad tambin se observan en estados de
intoxicacin leve a moderada o abstinencia de sustancias. Habitualmente,
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la distraibilidad no es un signo esencial de demencia o amnesia, pero pue..,Gio'"
de observarse en formas moderadas a graves de estos trastornos.
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Captulo 8

AMNESIA
1. Qu es la amnesia?
2. Amnesia en el estado mental
3. Tcnicas: Evaluacin de la orientacin, memoria de cuatro palabras
e induccin de la confabulacin
4. Cinco pasos para identificar la amnesia
5. Entrevista: Idea delirante frente a confabulacin en un estado amnsico
6. Amnesia en los trastornos psiquitricos

RESUMEN

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En este captulo mostramos cmo evaluar la anmesia y cmo inducir


la confabulacin. Tambin se explica cmo debe realizarse el diagnstico
diferencial de la amnesia. La amnesia antergrada es un signo clave de todos los trastornos cognoscitivos. La amnesia tambin se observa en los
trastornos afectivos, pero en este caso refleja ms una falta de concentracin y motivacin para almacenar y recuperar informacin que una verdadera incapacidad para almacenar. La amnesia retrgrada sin amnesia
antergrada puede aparecer en trastornos disociativos, como la amnesia
disociativa y la fuga disociativa.

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Conocer la propia ignorancia es la mejor parte del conocimiento.


Lao-Tzu (siglo VI a. C.)
El camino simple

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235

236

DSM-IV. El paciente difcil

1. QU ES LA AMNESIA?
La amnesia es la incapacidad para recordar acontecimientos. Segn la
definicin del DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. Masson, Barcelona, 1995), un trastorno cognoscitivo caracterizado principalmente por una alteracin de la memoria en ausencia de otras
alteraciones cognoscitivas significativas y que se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica o a los efectos persistentes de
una sustancia se denomina trastorno amnsico. Las personas con un trastorno de este tipo presentan deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva o una incapacidad para recordar informacin aprendida
previamente (pg. 163).
Cuando se describen las disfunciones mnsicas, los clnicos utilizan un
traumatismo craneal como punto de referencia. Si el paciente no puede recordar qu ha ocurrido antes de padecerlo, el fenmeno se denomina amnesia retrgrada. Este tipo de amnesia produce alteraciones de la memoria remota, provocando incluso una prdida de la identidad del paciente.
Si el paciente no puede recordar lo que ocurri despus del traumatismo,
estamos ante una amnesia antergrada. La amnesia antergrada afecta la
memoria inmediata y reciente. La alteracin de la memoria reciente interfiere con la orientacin y el aprendizaje. Si la amnesia forma parte de un
delirium o de una demencia, no se clasifica como un trastorno amnsico.
Los trastornos amnsicos se subclasifican de acuerdo con la presunta
etiologa: relacionados con una enfermedad mdica, inducidos por sustancias o no especificados. La amnesia disociativa (v. cap. 2, Disociacin) es una entidad nosolgica diferente del trastorno amnsico. Los pacientes con amnesia disociativa pueden aprender y recordar informacin
nueva, pero son incapaces de recordar sucesos previos, normalmente de
naturaleza traumtica o estresante. Adems, la amnesia no tiene relacin con
una enfermedad mdica preexistente o con el uso de sustancias. La amnesia que aparece slo durante una intoxicacin por sustancias -laguna
mnsica- o durante su abstinencia se diagnostica como si no fuese un
trastorno amnsico.

ORIENTACIN

El cerebro humano controla constantemente las coordenadas de su posicin: en el tiempo, en el espacio, en cuanto a la localizacin social y en
cuanto a la identidad personal. Las reas corticales y subcorticales responsables de la memoria reciente (v. despus) sirven a esta funcin de
orientacin. Si esta funcin se altera, el paciente se desorienta y entra en
un estado de confusin.

Amnesia

237

APRENDIZAJE

Las reas de asociacin de la corteza que rodean a las reas sensoriales primarias registran e interpretan los estmulos internos y externos. Estas reas cerebrales permiten a una persona reconocer estmulos en pocos
segundos (memoria inmediata). Los estmulos significativos se seleccionan y se almacenan con la ayuda de las neuronas colinrgicas del hipocampo. Las reas de asociacin de la corteza recuperan estas huellas mnsicas con la ayuda de los cuerpos mamilares y del ncleo medial dorsal
del tlamo (memoria reciente), y permiten que una persona aprenda informacin nueva. Si alguna de estas reas cerebrales implicadas en estos
procesos de almacenamiento y recuperacin se ven alteradas, no se produce el aprendizaje y aparece la amnesia antergrada.

AMNESIA SUB CORTICAL

El trastorno amnsico, como se define en el DSM-IY, representa una amnesia subcortical (tambin llamada amnesia axial [Karp, 1992]) en la que se
producen lesiones bilaterales de los ncleos dorsales mediales del tlamo,
cuerpos mamilares, frnix e hipocampo (Young y McGlone, 1992). La deficiencia de tiamina produce un sndrome amnsico confabulatorio (psicosis
de Korsakoff), como se observa en pacientes con abuso crnico de alcohol.
Otras causas de un trastorno amnsico pueden ser traumatismo craneal, lesiones cerebrales producidas por armas de fuego, intervenciones quirrgicas, hipoxia, infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior y encefalitis por herpes simple. Estas lesiones interrumpen tanto el almacenamiento
como la recuperacin de los engramas mnsicos de adquisicin reciente. Los
pacientes con amnesia subcortical conservan la capacidad para repetir palabras inmediatamente, pero no las recuerdan al cabo de 5-10 mino En los estadios iniciales del trastorno los pacientes inventan palabras con frecuencia
(confabulan) cuando se les presenta una tarea que implica memoria.
Como se seala en el DSM-IV, la amnesia global transitoria se asocia a
una enfermedad del sistema vascular vertebrobasilar o a trastornos metablicos o fisiolgicos episdicos, entre los que se incluyen las crisis convulsivas. Las lesiones unilaterales del lbulo temporal izquierdo producen dficit
en la adquisicin, el almacenamiento, la recuperacin y el reconocimiento de
la informacin verbal. Una lesin unilateral del lbulo temporal derecho
produce problemas en el almacenamiento, la recuperacin y el reconocimiento de figuras geomtricas y de melodas (Young y McGlone, 1992).
El sndrome amnsico afecta principalmente al sistema representacional de la memoria. Un segundo sistema de memoria, que implica la corteza con el estriado y las estructuras asociadas en el sistema extrapiramidal y cerebelo, puede permanecer intacto. Por lo tanto, el paciente amn-

238

Amnesia

DSM-IV. El paciente difcil

que est preocupado por su salud y que le gustara contestase a algunas


preguntas. Si su pregunta es realmente estpida, abstngase de hacerla.

sico mantiene sus habilidades motoras y puede incluso adquirir otras nuevas (Young and McGlone, 1992).

Evaluacin de la memoria. Evale los tres sistemas de memoria: inmediata, reciente y remota. Para la inmediata y la reciente, utilice cuatro palabras, una de ellas abstracta. Por ejemplo, utilice calle 34, sinceridad, tulipn y colirio. El test de las cuatro palabras le permite identificar las alteraciones mnsicas ms leves. Haga que el paciente repita las cuatro palabras.
En lo que se refiere a la memoria reciente, si el paciente no logra recordar las cuatro palabras 10 min despus, ofrzcale la posibilidad de una
eleccin mltiple para la palabra olvidada; por ejemplo, si la palabra sinceridad es la que ha olvidado, pregunte al paciente, era igualdad, sinceridad, justicia o rectitud? Si es capaz de reconocer la palabra correcta,
ello demuestra que todava conserva huellas en su memoria, pero tiene
problemas para recuperar la informacin.
En cuanto a la memoria remota, seleccione preguntas para las cuales
pueda obtener verificacin, ya sea a partir del paciente o de otros informadores.

AMNESIA CORTICAL
La amnesia cortical se asocia a sndromes que implican agnosia, tal y
como se observa en la demencia tipo Alzheimer. Estos pacientes presentan con frecuencia una prdida de la memoria inmediata, pero son capaces de recordar palabras despus de unos minutos o unas horas si han
sido repetidas varias veces (Karp, 1992).

2.

AMNESIA EN EL ESTADO MENTAL

Para el paciente amnsico, el mundo renace cada da minuto a minuto. La gente que conoci minutos antes vuelve a ser conocida minutos
despus. El paciente se acostumbra tanto a este proceso, que puede que
no le muestre signos de falta de familiaridad y le trate como a un viejo
amigo; otras veces le identificar como a un extrao inmediatamente despus de la presentacin. En la conversacin, el paciente puede repetir viejas historias o permanecer en el aqu y ahora, expresando necesidades
simples como hambre o ganas de ir al lavabo. El paciente no suele quejarse de su amnesia. Con frecuencia racionaliza de la siguiente forma: no
est interesado en las noticias o no necesita saber en qu fecha estamos.
Puede volverse jovial e intentar hablar con usted, insistiendo en que le d
respuesta a una determinada pregunta.
Si el inicio de la amnesia es relativamente agudo, como en el trastorno
amnsico persistente inducido por una sustancia como el alcohol (tambin
llamado psicosis de Korsakoff), el paciente puede, al menos inicialmente,
rellenar los vaCos de memoria con la confabulacin. Otro paciente puede
perseverar en un tema diciendo, por ejemplo, quiero volver a mis 4 acres,
refirindose a su casa. Aunque el paciente olvida todos los dems elementos de la conversacin, vuelve con regularidad a sus temas preferidos.

239

Confabulacin. Los pacientes que confabulan son muy sugestionables. Cuando se les presiona para obtener informacin, se la inventan. No
obstante, pueden no confabular de forma espontnea. Las historias confabuladas son falsas, pero no fijas en su contenido. El paciente las cambiar
si usted le ofrece detalles nuevos. Intente inducir la confabulacin preguntando al paciente cosas que usted ya sabe.

Nos hemos conocido antes?


(Si sabe que el paciente ha dormido en el hospital) Qu hizo ayer por
la noche?
Recuerda lo que hicimos juntos?

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El paciente con demencia y amnesia admitir con frecuencia que no
~ recuerda haberle conocido con anterioridad, mientras que el paciente con
"iil un sndrome amnsico puede verse impulsado a generar una historia muy
,~ compleja.
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3. TCNICAS: EVALUACIN DE LA ORIENTACIN,


MEMORIA DE CUATRO PALABRAS E INDUCCIN
DE LA CONFABULACIN

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Evaluacin de la orientacin. Evale la orientacin haciendo preg'Jntas al paciente sobre cmo se orienta en el tiempo. No se excuse diciendo que tiene que hacerle una pregunta estpida. Dgale al paciente

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~
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4.

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR LA AMNESIA

Los cinco pasos, escuchar, definir, confrontar, resolver y aprobar, suelen ser breves, ya que el entrevistador puede dirigirse a informadores externos o realizar inmediatamente un examen del estado mental (paso 4) en
el momento en que detecte un trastorno cognoscitivo ms grave. Tan

240

Amnesia

DSM-IV. El paciente difcil

pronto como sospeche la existencia de una amnesia, cntrese en el problema (paso 4: resolucin) utilizando preguntas como,

241

PASO 1: ESCUCHAR
1. E: Hola, Sr. D. Su mdico nos ha contado algunas cosas sobre usted.
Pa: Llmeme Ray.

Qu tal recuerda lo que ha estado haciendo? [fijando un perodo de


tiempo concreto]

Asegrese de que pregunta al paciente sobre un perodo en el cul usted sabe qu ha hecho exactamente. Si sospecha que est confabulando,
indzcale a confabular all mismo. El paso 5 puede consistir nicamente
en una frase tranquilizadora diseada para calmar al paciente e indicarle
el fin de la entrevista.

PASO 2: DEFINIR
2. E: Nos ha contado que tiene algunos problemas con su jefe.

Pa: Hijo, mi jefe es un pervertido.

PASO 3: CONFRONTAR

5. ENTREVISTA: IDEA DELIRANTE FRENTE


A CONFABULACIN EN UN ESTADO AMNSICO

3. E:
Pa:
4. E:
Pa:
5. E:
Pa:
6. E:

El Sr. D., un hombre blanco de 43 aos, divorciado, es conducido al


servicio de urgencias del Veteran's Administration Hospital por su hermano, quien refiere lo siguiente:

Pa:
7. E:
MRl:

Mi hermano nos tiene desconcertados. Se ha venido abajo desde que le


abandon su mujer. La ltima vez que estuvo en el hospital le dieron el alta
rpidamente. Ahora se queja de que su jefe le fuerza a tener relaciones sexuales con su esposa y otras tonteras por el estilo. l tiene un temperamento violento y bebe demasiado, pero no haba bebido durante el ltimo mes
desde que est viviendo con nosotros.

Un residente de primer ao ingres al paciente. A la maana siguiente le present al resto del equipo mdico con la siguiente explicacin:

MR2:

8. E:
El Sr. D. bebe en exceso, pero todo el mundo aqu lo hace. ltimamente
no ha bebido. Los informes de las enfermeras indican que ha dormido bien
esta noche. Sus constantes vitales son normales. Ni ayer ni esta maana ha
presentado temblor. Por lo tanto, creo a su hermano cuando dice que no ha
bebido ltimamente, ni siquiera en secreto. Pero no estoy muy seguro de que
su hermano est en lo cierto en no creer lo que dice el paciente acerca de ser
forzado a tener relaciones sexuales con la esposa de su jefe. De donde yo
vengo, bromeamos acerca de lo que ocurre en las zonas montaosas del estado. No creo que el paciente sufra un trastorno afectivo, ya que est eutmico y se relaciona cordialmente conmigo. Adems, su memoria parece ser
perfecta, ya que me recibi de una forma muy agradable cuando regres despus de comer para terminar su historia clnica. Por lo tanto, me recordaba.

El residente present al paciente, que sonrea ampliamente, saludando


a todos los residentes con la cabeza y dicindoles Hola y Qu tal est
hoy? (MRl = mdico residente que presenta el caso; MR2 = segundo mdico residente).

Parece que su hermano no le cree.


Hijo, mi hermano es otro pervertido.
Qu quiere decir con eso?
Mi hermano me obliga a hacer cosas perversas.
Con quin?
Con mi abuela.
Ray, le importara que le preguntase a los residentes qu piensan sobre su
problema?
[con una sonrisa] Ellos tambin deben or lo que est ocurriendo.
[al residente que presenta el caso] Qu piensa sobre lo que le ocurre a Ray?
Admito que lo que le est ocurriendo a Rayes muy peculiar, verdad Ray?
[Ray mueve la cabeza] Pero an pienso que es una vctima. Quiz deberamos
hacerle algunas preguntas del test de Kent. Algunos pacientes con problemas
con estas preguntas pueden ser proclives a convertirse en vctimas. [a Rayl No
le importar que le hagamos resolver algunos problemas? [Ray sonre burlonamentel
Vamos. Ray tiene algunas creencias inamovibles que no seremos capaces de
verificar.
[al segundo residente] De veras? Veamos. Preguntemos a Ray.

g PASO 4: RESOLVER

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[a Ray] Ray, pas usted aqu la noche?


[muy alegre] Lo hice.
10. E: Podra decir a los residentes cmo le trataron las enfermeras la noche pasada?
Pa: Era de noche. La supervisora -creo- me llevo a la sala de exploracin y me
forz a tener relaciones sexuales con las enfermeras.
MR2: [al residente que presenta el caso] Ahora tal vez te convenzas de que Ray est
delirando.
11. E: [al paciente] Y respecto a m? Qu hice?
Pa: Cuando vino, todo haba terminado. Se fueron. O quiz usted las hizo huir.
MR1: [al entrevistador] Pero usted estaba en la fiesta de los residentes la otra noche.
Cmo poda estar en dos lugares a la vez?
12. E: [al residente que presenta el caso] Pregntale a Ray. En su mente yo puedo.
Ray puede hacerme aparecer y desaparecer. [mirando a Ray que est charlan9. E:
Pa:

Amnesia

DSM-IV. El paciente difcil

242

Pa:
13. E:
Pa:
14. E:
Pa:
15. E:
Pa:
16. E:

17. E:
Pa:
18. E:
Pa:

do con uno de los residentes sin prestar ninguna atencin] Se llama confabulacin.
[a todos los residentes] Cuando un paciente os habla de una experiencia
extraa y peculiar, examinadle acerca de un intervalo de tiempo y lugar que
os sea familiar. Si l o ella refiere experiencias como las de Ray, ya sabis hacia dnde dirigir vuestra evaluacin diagnstica. Hagmoslo ahora. Ray, me
gustara que recordase las siguientes palabras que me repetir ahora: sinceridad, tulipn, colirio y amarillo. Venga, puede repetrmelas ahora?
Amarillo, colirio.
Estupendo. Qu palabras le dije en primer lugar? Una era una flor.
Rosa.
No, sinceridad y tulipn.
Sinceridad y tulipn.
Vamos a decirlas todas de una vez. Sinceridad, tulipn, colirio y amarillo.
[junto con el entrevistador] Sinceridad, tulipn, colirio, y amarillo.
Le preguntar de nuevo estas palabras. Recurdelas! [el entrevistador solicita
al paciente que le ensee cmo se cuelga una lmina y que escriba debajo por
qu est en el hospital. l escribe Estoy aqu a causa de mi jefe. Por lo que me
ha hecho hacer. El paciente sabe que el lunes viene antes que el mircoles y
responde a todas las preguntas del test de Kent (Kent, 1946) correctamente, excepto que no sabe cuntas barras tiene la bandera norteamericana y que se
puede hacer cristal de la arena. Puede multiplicar 2 x 96. No est orientado
respecto a la fecha actual (da de la semana, nmero o mes). Se equivoca en el
ao, pero slo por uno. Sus reflejos son normales]
Le he dicho antes que recordase cuatro palabras. Las recuerda?
S.
Cules eran?
Gafas ... [riendo] Esto es estpido. Usted dijo gafas y [mirando al bolgrafo que
hay sobre la mesa] Creo que era bolgrafo ... silla y mesa.

al paciente a confabular sobre las enfermeras del turno de noche y sobre


s mismo.
El paciente tena dificultades leves para recordar las cuatro palabras.
Tras 10 min confabul. Pareca despreocupado acerca de sus problemas de
memoria. Por el contrario, su ejecucin en el test de Kent fue buena. No
obstante, la mayora si no todos los pacientes con psicosis de Korsakoff estn desorientados y muestran evidencia de alteraciones de la orientacin
y la memoria reciente, como ocurra con este paciente.
La confabulacin no es lo mismo que una idea delirante. Un paciente
delirante est fijado en un pensamiento de contenido falso que es irreductible a las sugerencias verbales. En este caso, el segundo residente interpret de forma errnea la tendencia del paciente a confabular como
una idea delirante. Una confabulacin es una idea falsa, pero no fija. Aunque el paciente persever en el tema sexual, el contenido de la historia
cambiaba y poda ser modificado mediante preguntas. La perseveracin
en un tema puede hacer que una confabulacin se parezca a una idea delirante.

DIAGNSTICO

Eje 1:
1.
2.

PASO 5: APROBAR
19. E:

Pa:

Trastorno amnsico persistente inducido por alcohol.


Historia de consumo crnico de alcohol.

Eje 11. Ninguno.


Eje 111. Presumible dficit de vitamina B.
Eje IV. Ninguno conocido.
EjeV. Escala de Evaluacin de la Actividad Global, puntuacin = 30.

Ray, su mente est llena de todo tipo de experiencias. Espero que pueda encontrar alguna paz ahora. Haremos todo lo que podamos para que se sienta
mejor.
Gracias. Es muy amable.

El abuso y la dependencia del alcohol son frecuentes; por lo tanto, debemos


tener en cuenta el estado amnsico agudo provocado por el alcoc:
~ hol -lagunas de memoria- enumerado en el DSM-IV. Este ejemplo
,5 muestra la forma ms grave: la relativamente rara psicosis de Korsakoff.
Algunas formas ms leves de alteraciones mnsicas secundarias a una de ficiencia de vitamina B pueden pasar desapercibidas, siendo atribuidas a
c:
': algn fenmeno transitorio o a sntomas atpicos de abstinencia.
"!oo
La gravedad del caso de este paciente le har sensible a los fallos de
memoria producidos por el abuso de alcohol. Los pacientes con alteracio~ nes mnsicas deben ser evaluados minuciosamente, en especial si se 50S~ pecha un dficit nutricional. La amnesia de estos pacientes es antergrada
~ y retrgrada, y la amnesia retrgrada puede adems afectar su memoria
::;
@
remota.
g

Desde el principio, el paciente mostr familiaridad con toda la gente


de la habitacin. Durante la entrevista, se relacionaba de una manera cordial con el entrevistador, sin contradecirle en ningn momento. El paciente mostr un afecto alegre y se comport como si conociese a todo el mundo. Esta familiaridad en vez de perplejidad ayuda al paciente a encubrir
su incertidumbre sobre si conoce o no a los entrevistadores. Si se examina
superficialmente, cabra pensar que haba una buena relacin entre el paciente y los mdicos.
Cuando el entrevistador utiliz la afirmacin del hermano del paciente, en la que se expresaba la duda sobre la historia del jefe, el paciente convirti al hermano en parte de su historia de perversiones sexuales. sta
fue la clave para la confabulacin. Para evaluarla, el entrevistador indujo

243

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ti.

244

DSM-IV. El paciente difcil

Este caso muestra cmo puede diagnosticarse errneamente un trastorno cognoscitivo como si fuese un trastorno delirante o una depresin
mayor con sntomas psicticos. La confabulacin como resultado de un
trastorno amnsico persistente inducido por el alcohol est presente bsicamente en el inicio agudo del trastorno, durante las primeras semanas o
meses de la amnesia (5trub y Black, 1988). Esta fase cede y da lugar a apata y retraimiento. La confabulacin desaparece durante el estado crnico
del trastorno, aunque pueden inducirse confabulaciones que sustituyen a
las espontneas. La adiccin al alcohol tambin desaparece durante la fase
crnica (5trub y Black, 1988). Normalmente, no pueden inducirse confabulaciones en pacientes con demencia vascular, demencia tipo Alzheimer
o demencia debida a la enfermedad de Pick.
El abuso de alcohol puede producir:

s
1

Trastorno amnsico persistente.


Demencia persistente.
Delirium por intoxicacin de alcohol.
Delirium por abstinencia de alcohol.
Trastorno psictico inducido por alcohol.

Adems del abuso crnico e intenso de alcohol, el abuso de otras sustancias psicoactivas produce tambin alteraciones cognoscitivas como:
e

e
e
e
e
e
.,

Trastorno psictico con ideas delirantes inducido por anfetaminas (o


Cannabis, cocana, alucingenos, inhalantes, opiceos, fenciclidina, sedantes, hipnticos, ansiolticos, u otras sustancias [desconocidas]). El
abuso crnico de sustancias estimulantes a dosis altas puede provocar
un trastorno delirante caracterizado por ideas de tipo persecutorio.
Delirium por intoxicacin por sustancias.
Trastorno perceptivo persistente por alucingenos.
Trastorno psictico persistente con ideas delirantes inducido por inhalantes.
Demencia persistente inducida por inhalantes.
Demencia persistente inducida por sedantes, hipnticos o ansiolticos .
Trastorno amnsico persistente y trastorno psictico con ideas delirantes inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos.

6.

AMNESIA EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

En algunos grupos de trastornos psiquitricos se observan diferentes


formas de amnesia. La mayora de los trastornos cognoscitivos presentan
una amnesia antergrada. En la demencia progresiva tambin puede aparecer una amnesia retrgrada.

Amnesia

245

Los traumatismos craneoenceflicos pueden producir amnesias tanto


de tipo antergrado como retrgrado. Un caso especial es la teraputica
electroconvulsiva: la amnesia retrgrada es parcialmente reversible, pero
la antergrada es permanente.
Durante una intoxicacin, los trastornos relacionados con sustancias
pueden determinar una amnesia' antergrada reversible, como ocurre en
el caso de las lagunas mnsicas alcohlicas agudas. La amnesia ms permanente se produce en el trastorno amnsico. El delirium se ha visto asociado tambin a la amnesia antergrada.
La esquizofrenia, otros trastornos psicticos y los trastornos del estado de nimo pueden producir una seudoamnesia debido a que el paciente no registra ciertos estmulos y est distrado o poco motivado para recuperar la informacin almacenada previamente. Las respuestas correctas
a preguntas de eleccin mltiple diferencian esta forma de amnesia de la
amnesia antergrada. La seudo amnesia se observa tambin en la demencia subcortical y se puede valorar mediante la Evaluacin Cualitativa de
la Demencia (QED = Qualitative Evaluation of Dementia; v. apndice).
Los pacientes con un trastorno disociativo, en especial fuga disocia tiva y amnesia disociativa, muestran una amnesia masiva exclusivamente
retrgrada. Sin embargo, su capacidad para aprender cosas nuevas y su
orientacin permanecen intactas.

Captulo 9

DELIRIUM

1. Qu es el delirium?
2. Delirium en el estado mental
3. Tcnicas: examen repetido de orientacin, memoria de cuatro palabras, dgitos, deletrear palabras y series de 7 o 3
4. Cinco pasos para identificar el delirium
5. Entrevista: mana frente a delirium en la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
6. Delirium en los trastornos psiquitricos

RESUMEN
En este captulo exponemos cmo se examina a un paciente con delirium. Dicho paciente presenta deficiencias en pruebas selectivas de funciones cognoscitivas. El deterioro de las funciones cognoscitivas se produce en todos los trastornos cognoscitivos, el delirium se caracteriza por
unas puntuaciones en continua fluctuacin.

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Frons est animi janua.


La frente es la puerta de la mente.

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Marco Tulio Cicern (106-43 a. C.)


De Provinciis Consularibus

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1. QU ES EL DELIRIUM?
En el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. Masson, Barcelona, 1995; pg. 134) el delirium se define como:
247

248

DSM-IV. El paciente difcil

Delirium

A. Una alteracin de la conciencia ... con disminucin de la capacidad


para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria,
desorientacin o alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o
en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo ... y tiende a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de
las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, o de la intoxicacin por sustancias o de
la abstinencia de sustancias.

En un delirium (del latn de-lira, fuera del camino o del carril) la hipervigilancia con hiperactividad motora puede convertirse en somnolencia con inhibicin psicomotora o inquietud. La memoria reciente puede
convertirse en desorientacin y la conciencia aguda del entorno en ilusiones visuales y hpticas y en percepciones alucinatorias.
El sujeto con la capacidad cognoscitiva intacta est alerta y consciente
de su elaboracin interna y del entorno, incluyendo sus pensamientos y
sentimientos. Una estructura subcortical -la formacin reticular ascendente, que activa, y la descendente, que inhibe- sintoniza esta vigilancia
y esta conciencia. La parte descendente del sistema se origina en las clulas cerebrales que se encuentran en la mdula, el puente y el mesencfalo.
El ncleo cerleo pontino alimenta este sistema ascendente y utiliza la noradrenalina como principal neurotransmisor. Este sistema estimula el tlamo, el sistema lmbico y la corteza, manteniendo a la persona alerta.
Al alterarse la parte activad ora del sistema cognoscitivo, el paciente
presenta una hiporrespuesta a su entorno y gradualmente se vuelve aptico, sooliento, torpe, estuporoso y finalmente comatoso. Si todo el sistema se inhibe o se estimula excesivamente de manera desequilibrada, el
paciente presenta fluctuaciones dentro de un margen que oscila entre la
apata y la hipervigilancia, siendo la consecuencia un estado confusional
agudo (un ejemplo es el delirium por abstinencia de alcohol llamado deli-

249

sia, los tumores o las lesiones pueden provocar delirium. En la adolescencia el delirium se debe a infecciones y traumatismos craneoenceflicos,
que incluyen hematomas subdurales. Otras posibilidades son la intoxicacin por o la abstinencia de drogas de la calle como la fenciclidina, el alcohol, los barbitricos, el meprobamato y las benzodiacepinas. En la edad
mediana el delirium puede deberse a trastornos metablicos y endocrinos,
o a neoplasias. En la edad madura la causa predominante del delirium es
el deterioro orgnico debido a etiologas hepticas, urmicas, pulmonares
y cardacas (para ms detalles, v. Horvath y cols., 1989).
En el DSM-IV las causas del delirium se han subclasificado en cuatro
amplias categoras:
1.
2.
cacin
3.
4.

Delirium debido a una enfermedad mdica.


Delirium inducido por sustancias (que incluye las fases de intoxiy abstinencia).
Delirium debido a mltiples etiologas.
Delirium no especificado.

La mayora de los pacientes con un delirium se recuperan. Slo un


subgrupo de pacientes con delirium terminan en un estado demencial.
Segn Wise y Brandt (1992), el 25 % muere a los 6 meses despus de recibir el diagnstico de delirium en una consulta psiquitrica.
Para establecer un diagnstico adecuado de la disfuncin cognoscitiva, el entrevistador necesita identificar e interpretar correctamente los signos y sntomas de las posibles alteraciones. Estos sntomas pueden interpretarse errneamente como parte de un trastorno afectivo o de ansiedad
si no se evalan con cuidado.

2.

DELIRIUM EN EL ESTADO MENTAL

.g

rium tremens).

Los factores predisponentes del delirium incluyen una edad alrededor


de los 60 aos, lesin cerebral o enfermedad cerebral, una cardiotoma
previa, quemaduras extensas, intoxicacin por o abstinencia de sustancias
y sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los factores favorecedores incluyen el estrs psicosocial, la deprivacin de sueo, la deprivacin o sobrecarga sensoriales y la paralizacin (Lipowski, 1990; Wise y
Brandt, 1992).
Las causas del deIirium difieren segn la edad del paciente. Durante
la infancia, las infecciones que producen fiebre, la intoxicacin, la epilep-

~
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g-

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Cuando usted observa al paciente con delirium, ste puede encontrarse en un estado de perplejidad o caminar inquieto. Es obvia la carencia de
intencin en sus acciones. Otro paciente se adormecer y parecer aptico
durante el da, pero por la noche estar hipervigilante y agitado. Si el delirium es ms grave, el paciente manipular objetos invisibles como bichos sobre su piel o pequeos animales en el suelo. Puede quejarse desde
una esquina oscura de su habitacin de ver cosas obviamente ocultas para
usted.
Cuando le cede la palabra en una conversacin, da respuestas inadecuadas, no capta el significado de sus preguntas y no puede seguir el curso de su pensamiento. La exploracin da lugar a respuestas sin significado.
Normalmente, el afecto del paciente es lbil y fluctuante en intensidad y

250

DSM-IV. El paciente difcil

Delirium

calidad, y refleja ansiedad, ira, depresin, apata o euforia. Por lo general,


enseguida se observan signos de una alteracin clara de las funciones cerebrales, de modo que usted debe evaluar la orientacin y la memoria reciente. Encontrar al paciente confundido y amnsico. Su dficit de atencin y sus alucinaciones completan el diagnstico de delirium.

parado para llevarle a una habitacin tranquila, sentarse con l y hablarle


de forma calmada (paso 5: aprobar).

5.

ENTREVISTA: MANA FRENTE A DELIRIUM


EN LA INFECCIN POR EL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

3. TCNICAS: EXAMEN REPETIDO DE OR!ENTACIN,


MEMORIA DE CUATRO PALABRAS, DIGITOS,
DELETREAR PALABRAS Y SERIES DE 7 O 3

El Sr. G., de 25 aos, homosexual soltero, ingresa en el hospital por


una depresin recurrente que en el pasado se trat satisfactoriamente con
nortriptilina. Debido a que, como mnimo, uno de estos episodios estuvo
precedido por reduccin de sueo, aumento de energa, risas y bromas, y
se pens que abusaba de las drogas (por un cambio en su comportamiento) aunque esto no era cierto, se le diagnostica un trastorno bipolar lI, depresivo. No hay antecedentes psiquitricos en su familia. No abusa de las
drogas, el alcoholo la nicotina, confirmado por un anlisis de orina negativo al ingreso. El test de supresin con dexametosona muestra un nivel
de cortisol de 8 ng/ml.
El Sr. G. afirma que practica sexo seguro con su compaero seropositivo. Dos meses antes, el test para los anticuerpos VIH dio negativo.
El Sr. G. comienza con litio y fluoxetina (Prozac). Varios das despus
del ingreso una enfermera avisa al entrevistador y le explica que el Sr. G.
se ha puesto manaco de repente. Habla mucho, camina, se comporta
como si estuviera en trance y entra en las habitaciones de otros pacientes.
La enfermera cree que necesita que se aumente su dosis de litio, pues su
nivel desde el da anterior es slo de OA mEq/l.
Cuando el entrevistador entra en la sala, el paciente est en el centro,
con una mirada fija y perpleja.

La evaluacin de la atencin y de la concentracin son las tcnicas clave en el delirium. Observar fluctuaciones espectaculares en la ejecucin
del paciente de una hora a otra. Estas fluctuaciones ha~~n que ~~ deliriu~
sea diferente de la demencia y de un sndrome amneSICO. Utilice los SIguientes tests para determinar el delirium:

Evale la orientacin del paciente.


Evale la memoria (haga que repita cuatro palabras inmediatamente
.
y despus de una latencia de 10 min; v. cap. 8, Amnesia).
Examine la atencin (dgitos [repeticin de 7 dgitos hacia adelante y
5 dgitos hacia atrs] y deletrear palabras), vigilancia y concentracin
(series de 7 y 3 [series de restas de 7 o 3] (v. cap. 7, Dficit de atencin e hiperactividad) adems de la orientacin y la memoria reciente.
Observe la actividad psicomotora del paciente (sta puede variar desde la inhibicin al automatismo) y la falta de control emocional.
Explore la presencia de alucinaciones hpticas y visuales.
Determine el nivel de conciencia del paciente. Hblele frecuentemente en el transcurso de un da si sospecha embotamiento de la conciencia.

251

~u PASO 3: CONFRONTAR
c:

Los ndices de error fluctuantes en estos tests, junto con la apata y


somnolencia o una distraibilidad destacada, indican embotamiento de la
conciencia.

4.

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR EL DELIRIUM

Normalmente, los tres primeros pasos (escuchar, definir, confrontar) se


pasan por alto y usted ir al paso 4 (resolver): que evala ~a. graveda,d del
deterioro. Su exploracin puede agitar al paCIente con delInum. Este pre-

"'"
Q)

.5 1. E: Sr. G., parece perdido. Cmo van las cosas?


.~
Pa: Qu? [hurgndose en el pecho y brazos, mirando hacia abajo de su cuerpo]
Van adnde? Quin es usted? Necesidad de sacar. Sentir bien. [sonre, parece
entusiasmado] Qu es eso?
c:
.~ 2. E: Qu tiene en su pecho y brazos?
.~
Pa: Ahora los he ahuyentado.
~ 3. E: Qu ha ahuyentado?
<
Pa: No pregunte ... Ve? Huyen.
ui 4. E: Sr. G., la enfermera me ha dicho que est paseando por las habitaciones de otros
pacientes.
Pa: Habitaciones? Paseando s y no. Todas estas caras. Dnde estamos? Qu est
@
pasando?

Delirium
252

espacial (R 4-6), personal (R 1) Y temporalmente (R 7), Y no pudo resolver


las preguntas problema del test de Kent, lo cual s logr hacerlo al ingreso. Puesto que el paciente presentaba un dficit de atencin y no poda
concentrarse, el entrevistador no explor la apraxia, la agnosia y la afasia.
Careca de introspeccin (R 1, 4) Y sus acciones reflejaban un juicio deteriorado.

PASO 4: RESOLVER
5. E: Dnde est su habitacin?
Pa: [parece perplejo y seala hacia un lado y luego hacia el otro de la sala en forma
de L] All o all, a quien le importa?
6. E: Vayamos a su habitacin.
Pa: [va de un lado a otro, luego va hacia un ala y mira en las habitaciones de todos
los pacientes] Ve todas esas caras en la pared? [seala hacia las habitaciones de
otros pacientes]
7. E: Sabe qu da es hoy?
Pa: [no sabe la fecha ni reconoce al entrevistador. El Sr. G. fracasa cuando se le pide
que repita tres objetos despus de 5 min y tambin en la pregunta ms fcil de
las cuatro preguntas problema del test de Kent (Kent, 1946): Cuando la bandera seala el sur, de dnde proviene el viento? Al fallar una pregunta, se
despreocupa y se re]
8. E: Todo va bien.
Pa: [respira pesadamente y comienza a llorar] Qu est pasando? [susurrando] Estoy asustado.
9. E: [a la enfermera] Me alegro de que me llamara. Sedar al Sr. G. con clorpormacina. Puede que algo ms que la mana est causando su problema.

PASO 5: APROBAR
10. E:

253

DSM-IV. El paciente difcil

Sr. G., le voy a dar una medicacin que le calmar los nervios y le tranquilizar.

La primera pista de que el Sr. G. estaba desorientado la proporcion


su mirada perpleja. El entrevistador no poda establecer una relacin interactiva (R 1-5). La desorientacin no es normal en la mana. Incluso un paciente manaco intensamente excitado se orienta, se relaciona bien y a menudo contagia a los dems con su exaltacin y sus juegos de palabras. El
Sr. G. pareca perdido y se esforzaba por orientarse. Por lo tanto, el entrevistador actuaba como un extrao que fsicamente le ayudaba a encontrar
su habitacin. Al mismo tiempo, comprueba su funcionamiento cognoscitivo.
La perplejidad observada inicialmente (reduccin de la claridad de la
conciencia) impuls al entrevistador a comprobar inmediatamente el deterioro cognoscitivo. Evit las preguntas estresantes que podran irritar y
frustrar al paciente y llevarlo fuera del control marginal, que todava era
capaz de mantener.
El Sr. G. pareca perdido y con dficit de atencin. Su conciencia del
entorno pareca limitada. Aument su actividad motora. La observacin
(R 1) hizo que el entrevistador explorara las alucinaciones tctiles (R 1-3)
Y la orientacin. El paciente presentaba lenguaje rpido, con frases cortas,
desconectadas, fragmentadas (R 1, 4) Y rtmicas (R 5). El afecto era lbil,
oscilando desde la perplejidad hasta la risa y desde la exaltacin hasta el
llanto y el temor. Tena alucinaciones visuales (R 6) Y estaba desorientado

DIAGNSTICO
Eje 1:

1. Delirium debido a causas desconocidas. Se sospecha de la infeccin por


VIH porque el paciente informa de una relacin ntima con su amigo infectado por el VIH. El paciente cumple los siguientes criterios del DSM-IV
para el delirium:
a) Deterioro de la conciencia del entorno y reduccin de la capacidad
de concentracin.
b) Cambios cognoscitivos, incapacidad para captar el significado de
preguntas simples, alucinaciones visuales y tctiles en ausencia de alucinaciones auditivas e ideas delirantes, desorientacin, dficit de memoria
reciente y resolucin simple de problemas, indicacin de agnosia.
c) Aparicin o empeoramiento en un perodo corto de tiempo de dficit cognoscitivos posiblemente no detectados anteriormente.
d) A partir de la historia, se sospecha de una enfermedad mdica,
infeccin por VIH.
Debido a que el entrevistador sospechaba una activacin de un complejo de demencia por VIH en forma de delirium, orden otra prueba para
los anticuerpos del VIH: el ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Se
pidi a los padres del paciente permiso para llevar a cabo la prueba (sag ban que su hijo era homosexual y tena un amante seropositivo), porque
~ la capacidad para poder conceder autorizacin pareca estar deteriorada.
~ El test fue positivo con la prueba Western Blot.
e

oC)

.~

.~

2. Trastorno bipolar, manaco. Este diagnstico no est claro debido al


delirium actual del paciente, si bien el paciente pareca exaltado en su
afecto y estado de nimo, mientras que en el momento del ingreso se ob8 serv un afecto depresivo. En la mana grave se producen alucinaciones
~ visuales, mientras que las tctiles son raras. stas se observan ms en los
~ cambios cognoscitivos que se producen en el delirium. En una observa~ cin superficial, los pacientes manacos agudos pueden parecer desorien~ tados, pero, si se les da suficiente tiempo y estimulacin, demuestran orien@
tarse sorprendemente bien y su memoria reciente, si puede hacer que se
~

254

DSM-IV. El paciente difcil

Delirium

concentren el tiempo suficiente, est intacta. Sus sntomas pocas veces


cumplen los criterios diagnsticos del delirium.
Eje II.

han sido diagnosticados de un trastorno psiquitrico. Cuando estos pacientes se presentan con un cuadro clnico poco frecuente, ste se debe
aceptar como atpico slo despus de excluidas explicaciones alternativas.
El deterioro cognoscitivo como complicacin de la infeccin relacionada
con el VIH pronto ser un problema habitual para todos los mdicos (Pajeau y Roman, 1992).

Ninguno.

Eje III. Se sospecha de infeccin por VIH (comprobada posteriormente con los resultados de la prueba).
Eje IV.

Ninguno.

6.

Eje V. Puntuacin de la Escala de Evaluacin de la Actividad Global


(EEAG) = 20-30.
El deterioro cognoscitivo asociado a la infeccin por VIH puede preceder a la manifestacin del SIDA (Maj, 1990), pero hasta ahora slo se ha
identificado un deterioro tpico del sujeto seropositivo: el enlentecimiento
de la respuesta psicomotora en el test del trazo B y en dgitos (Van Gorp
y cols., 1993). La mayora de las restantes lesiones del sistema nervioso
central por el retrovirus neurotropo son muy variables e incluyen la demencia (Navia y cols., 1986) y la psicosis. Algunas veces no hay deterioro
cognoscitivo. En el estudio de Halstead y cols. (1988) con 2.200 pacientes
con infeccin por VIH, slo 5 (0,2 %) presentaban adems una psicosis. Estos 5 pacientes no tenan historia personal ni familiar de trastorno psiquitrico en sus parientes en primer grado. (Un hallazgo similar lo hicieron Buhrich y cols., 1988.) Tambin se han observado otros sndromes psiquitricos que incluyen la mana sin deterioro cognoscitivo (Dilley y cols.,
1985; Gabel y cols., 1986; Perry y Tross, 1984; Schmidt y Miller, 1988; Wolcott Y cols., 1985). Por lo tanto, se puede repetir para el VIH lo que se ha
dicho sobre la espiroqueta que puede causar la neurosfilis, que es un gran
promotor de trastornos mentales.
En el ejemplo anterior el deterioro cognoscitivo toma la forma de delirium, que parece ser raro en un paciente libre de otros trastornos psiquitricos. El cambio del Sr. G. a la mana puede haber precipitado el delirium. Con el tratamiento precoz con zidovudina (Retrovir, llamado formalmente azidotimidina [AZTD se puede anular o detener el desarrollo
de una demencia relacionada con el SIDA, de ah que la deteccin temprana en pacientes de alto riesgo beneficie su calidad de vida (Egan, 1992;
Forstein, 1992). Estos pacientes pueden buscar tratamiento por los problemas sociales o laborales que tienen a causa del deterioro de sus funciones
cerebrales. La Escala de Evaluacin Neuropsiquitrica del SIDA (Boccellari y Dilley, 1992), que clasifica el deterioro cognoscitivo asociado al VIH en
un continuum de seis estadios, ayuda a cuantificar este deterioro.
El caso expuesto demuestra la importancia que tiene dirigir la entrevista a la evaluacin de las disfunciones cognoscitivas de pacientes que ya

255

DELIRIUM EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

El delirium puede deberse a una sustancia o a una enfermedad mdica. Su presentacin vara.

::J
U>

Alrededor del 20 % de todos los casos presenta sntomas psicticos,


como ocurra con el Sr. G. (Horvath y cols., 1989). Este hecho puede
conducir a un diagnstico errneo de mana con psicosis, depresin
con sntomas psicticos, esquizofrenia o psicosis reactiva breve.
Otro 20 % presenta estado de nimo depresivo, ansioso, lbil o irritable junto con fatiga, debilidad subjetiva, sueos vvidos e hipersensibilidad a los estmulos. Estos sntomas se pueden diagnosticar errneamente como depresin mayor o trastorno de ansiedad generalizada, o ambos.
Otro 20 % presenta alteraciones conductuales, como irascibilidad,
comportamiento de demanda, falta de cooperacin y, en el caso de pacientes hospitalizados, la peticin de abandonar el hospital en contra
del consejo mdico. Estos comportamientos pueden llevar a un diagnstico de trastorno de la personalidad del Eje 11.
Alrededor del 30 % de los pacientes con sntomas psicticos asociados
a deterioro cognoscitivo dominante induce al entrevistador a establecer el diagnstico correcto de delirium.
EllO % restante muestra sntomas mixtos.

Junto a la exploracin del estado mental, el electroencefalograma es la


.5 prueba ms valiosa, porque muestra el enlentecimiento y la desorganiza.g
,~ cin de la frecuencia alfa y el inicio de ondas theta espordicas. Al au1
'e" mentar la gravedad del delirium, aparecen ondas delta bilaterales sincr';
nicas.
O;
Tanto los efectos txicos del abuso de sustancias como su abstinencia
u.
pueden provocar un delirium. Los sndromes de intoxicacin por fencicli~ dina o de abstinencia de sedantes (incluyendo el alcohol) son ejemplos
~ clsicos de delirium. Por otra parte, los medicamentos utilizados para tra~ tar los trastornos psiquitricos, especialmente los que tienen una elevada
:2
@
accin anticolinrgica como la amitriptilina y la protriptilina, pueden cauQ)

256

DSM-IV. El paciente difcil

sar un delirium, sobre todo en sujetos de edad avanzada. Dosis elevadas


de estos frmacos o problemas en su eliminacin provocan su acumulacin y hacen que el paciente sea susceptible al delirium. Los niveles elevados de litio en la sangre pueden producir efectos txicos capaces de
causar, a su vez, un delirium. A veces el litio inhibe las funciones tiroideas, produciendo hipotiroidismo, posible causa de un delirium.
Un trastorno psiquitrico del Eje I, como el trastorno bipolar o la esquizofrenia, pueden acentuar una disfuncin cognoscitiva ya existente y
producir una manifestacin similar a la del delirium.
La despersonalizacin o desrealizacin agudas pueden confundirse
con un delirium. Sin embargo, la ausencia de una alteracin metablica y
la presencia de una historia de sntomas disociactivos orientarn al entrevistador hacia el diagnstico correcto.
Se pueden asociar formas especiales del trastorno bipolar a la desorientacin y al deterioro mnsico. Adems, las alucinaciones y el cambio
rpido en la ocurrencia de sntomas manacos y depresivos puede producir una manifestacin similar al delirium. Leonhard (979) consideraba
que este trastorno era una forma especial de psicosis cicloide denominada
psicosis confusional.

Captulo 10

DEMENCIA
Qu es la demencia?
Demencia en el estado mental
Tcnicas: pruebas para la afasia, la agnosia, la apraxia, las funciones
de ejecucin, los reflejos patolgicos, el juicio y la introspeccin
4. Cinco pasos para identificar la demencia
5. Entrevistas
A: depresin retardada frente a apraxia en la demencia vascular
B: mana frente a desinhibicin del lbulo frontal en la enfermedad
de Pick
C: problemas conyugales frente a amnesia en la demencia tipo Alzheimer
6. Demencia en los trastornos psiquitricos
1.
2.
3.

RESUMEN
En este captulo mostramos cmo realizar un diagnstico de tres clases de demencia, dos de las cuales son formas frecuentes -la demencia
vascular y la demencia tipo Alzheimer- y otra es menos habitual-la demencia debida a la enfermedad de Pick-. Adems de un decremento general de la inteligencia y la memoria reciente, los pacientes con cualquiera
~ de estos tipos de demencia presentan juicio empobrecido y prcticamente
ausencia de introspeccin, as como agnosia, afasia, apraxia y declive de
ijl las funciones de ejecucin. Pueden aparecer tambin reflejos patolgicos.
c:

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N

c:
.;

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'0.

j
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ui

Animi labes nec diuturnitate evanescere nec amnibus ullis


elu potest .
Una mancha en la mente no puede ser borrada por el
paso del tiempo ni lavada por el agua.
Marco Tulio Cicern 006-43 a.e.)
De Legibus

::
@

257

258

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

1.

Tabla 10-1. Tipos de demencia segn el DSM-IV

QU ES LA DEMENCIA?

La demencia se define por un decremento simultneo de la memoria


(amnesia); de las funciones cognoscitivas corticales localizadas, como el
lenguaje (afasia), el reconocimiento (agnosia) y la ejecucin de actividades
motoras (apraxia), y de las funciones de ejecucin. El trmino demencia
se utiliza para describir el deterioro que tiene lugar en la edad adulta,
mientras que el dficit de estas funciones durante los aos del desarrollo se denomina retraso mental (v. cap. 11, Retraso mental). En este captulo describiremos la amnesia, las funciones focales cognoscitivas, la introspeccin y el juicio (para las funciones de la memoria, v. cap. 8, Amnesia).
En el DSM-IV se enumeran ocho tipos de demencia que se deben a
una enfermedad mdica junto con sus criterios diagnsticos; los tipos se
diferencian segn su etiologa. Tambin se enumeran otras causas mdicas, pero no se proporcionan sus criterios diagnsticos (tabla ID-l).

Demencias debidas a una enfermedad mdica


Demencia tipo Alzheimer
Demencia vascular
Demencia debida a enfermedad por VIH
Demencia debida a traumatismo craneal
Demencia debida a enfermedad de Parkinson
Demencia debida a enfermedad de Huntington
Demencia debida a enfermedad de Pick
Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Demencias debidas a otras enfermedades mdicas (en el DSM-IV no se ofrecen sus


criterios)
Tumor cerebral
Hematoma subdural
Hidrocefalia con presin normal
Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hipoglucemia
Deficiencias de tiamina, niacina o vitamina B12
Neurosfilis
Criptococosis
Esclerosis mltiple
Disfunciones heptica y renal

Demencias inducidas por sustancias


Demencia persistente inducida por alcohol
Demencia persistente inducida por inhalan tes
Demencia persistente inducida por sedantes, hipnticos o ansiolticos
Demencia persistente inducida por otras sustancias (o desconocidas)

Demencias debidas a mltiples etiologas

Demencias no especificadas

AMNESIA
El deterioro cortical y subcortical de los circuitos de memoria impide
el registro de nuevos estmulos y el asentamiento de los trazos de memoria (retencin). Por lo tanto, las palabras no pueden ser repetidas inmediatamente (deterioro de la memoria inmediata), o, si se repiten algunas,
no pueden ser recuperadas (recordadas) pasados algunos minutos. Tampoco pueden ser reconocidas a partir de una lista de palabras, ya que no
han sido almacenadas. As pues, el paciente no recuerda sucesos que ocurrieron das, horas o minutos antes (memoria reciente).
El crtex asociativo almacena modelos de estmulos para la memoria
a largo plazo.
La recuperacin de estos estmulos se efecta sin la ayuda del hipocampo, los cuerpos mamilares ni el ncleo dorsal medial del tlamo. Por
lo tanto, si se produce un amplio deterioro neuronal cortical (como sucede en los estadios ms avanzados de la demencia tipo Alzheimer), puede
perderse la memoria remota.

FUNCIONES COGNOSCITIVAS CORTICALES FOCALES


El cerebro percibe el entorno mediante sus rganos sensoriales, interpreta acontecimientos (integrndolos con las necesidades actuales y la experiencia pasada) y responde a los estmulos aqu y ahora. El paciente con

259

g deterioro cortical focal, multifocal y generalizado malinterpreta su entor~

no y produce respuestas inadecuadas. Por ejemplo, fracasa en

"
ID

Reconocer objetos familiares -por ejemplo, nombrar sus propios dedos o sealarlos, o los dedos del entrevistador (agnosia), dficit observado con mayor frecuencia en pacientes con lesiones localizadas en
las reas dominantes parietooccipitales.
Entender el lenguaje hablado (afasia sensorial), dficit que se debe a
la destruccin del rea de Wernicke en el giro temporal superior izquierdo (rea 22 de Brodmann). .
Produccin de frases sin sentido (afasia expresiva), dficit causado
por la destruccin del rea de Broca en el giro prefrontal (rea 44 de
Brodmann).

260

DSM-IV. El paciente difcil

Demencia

Ejecutar acciones simples, como utilizar un martillo con l~ mano derecha (apraxia ideomotora), dficit que ocurre en el detenoro de las
reas corticales que controlan la accin de esa mano, en concreto:
_ rea 22 de Brodmann (para comprensin de la tarea).
_ reas 1, 2, 3, 39 Y 40 de Brodmann (para la activacin de la memoria cinestsica en el giro supramarginal y posrolndico del crtex parietal).
- Las fibras asociativas que conducen a las reas premotoras.
_ Las propias reas premotoras, que ordenan la ejecucin de la
tarea.
_ Las neuronas piramidales, que ejecutan la accin final.
Utilizar instrumentos con los que se est familiarizado (apraxia ideacionaD, dficit que se produce con ms frecuencia en la destruccin bilateral del lbulo parietal (para ms detalles, v. Young y McGlone,
1992; 5trub y Black, 1977, 1988).
Llevar a cabo funciones de ejecucin, como anticipacin, establecimiento de objetivos, planificacin, ensayo de respuestas, monitorizacin de resultados y utilizacin del feedback (Young y McGlone, 1992,
pg. 55). En el D5M-IV (American Psychiatric Asso~iation, 1994~ es.t~s
funciones se definen como planificacin, organizacIn, secuenClaClOn
y abstraccin. El deterioro del lbulo frontal afecta significativamente
dichas funciones.

JUICIO
Los individuos integran su jerarqua de necesidades con su entorno
fsico y social. El xito relativo en esta tarea hace que la persona parezca
cuerda o loca. Varias funciones cerebrales participan en esta tarea. Las estructuras subcorticales transmiten al crtex necesidades bsicas como
hambre, sed, sueo, deseo sexual, seguridad personal y reconocimiento
social, activndose los comportamientos instintivos no aprendidos. El hipotlamo y el sistema lmbico son el origen de las experiencias con carga
emocional que influyen en el juicio evocando sentimientos como el dolor,
la ansiedad o el deseo. Las funciones corticales, incluido el lbulo frontal,
integran estas necesidades y motivaciones internas con las experiencias
pasadas y los estmulos ambientales. Dichas funciones controlan las necesidades suprimindolas, aplazndolas o satisfacindolas en una manera socialmente aceptable. Si las funciones corticales estn deterioradas,
un paciente puede expresar sus necesidades de forma demandante, grosera, indiscreta y socialmente inaceptable, mostrando pobreza del juicio
crtico.
La pobreza del juicio puede ser el resultado de procesos fisiolgicos o
psicolgicos; el entrevistador necesita examinar todas las etiologas posibles para llegar a un diagnstico certero.

Debe usted reconocer la agnosia, la apraxia y el deterioro de las funciones de ejecucin de manera que pueda diagnosticar las demencias
(v. despus 3. Tcnicas; tambin Othmer, E., y Othmer, S. c.: D5M-IV. La
entrevista clnica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996).

2.

INTROSPECCIN

Una persona sana tiene cierta conciencia de s.u.s fuerzas ~ebilidade:.


Puede entender las crticas por sus defectos y cntIcarse a SI mIsma. El 10bulo parietal no dominante participa en est.as funci~nes. La d~~truccin d.e
este lbulo produce la prdida de la capaCIdad de mtrospecclOn y la omIsin de la parte izquierda del cuerpo y de los estmulos visuales que entren en el campo visual izquierdo, que estn controlados por la parte derecha del cerebro (5trub y Black, 1977).
Para establecer un diagnstico correcto, el entrevistador debe ser capaz de diferenciar entre una falta de introspeccin causada por lesiones
cerebrales corticales y una falta de introspeccin causada por otros trastornos psiquitricos del Eje 1 no cognoscitivos o por defensas psicolgicas.

261

g
:gjc:

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DEMENCIA EN EL ESTADO MENTAL

Un paciente con inicio de demencia que no tiene alucinaciones, sntomas neurolgicos focales y sntomas depresivos, puede parecer normal en la expresin del afecto y en el comportamiento psicomotor. Una
conversacin superficial puede no revelar el inicio de la demencia. Para
determinar si el paciente sufre una demencia, cntrese en acontecimientos recientes, toma de decisiones o resolucin de problemas, de manera
que se incite al paciente a usar la racionalizacin. Las palabras que el paciente no pueda encontrar se le quedan en la punta de la lengua y son
reemplazadas por circunloquios. El momento en que sucedieron los
acontecimientos recientes pierde toda su importancia; el paciente puede
explicar que est jubilado. Las fechas pierden su significado. Las decisiones no tienen consecuencias. El paciente puede haberse ajustado a un
nivel inferior de funcionamiento intelectual y de ejecucin sin lamentar
la prdida.
El examen de las funciones cognoscitivas demuestra dficit de memoria, del uso del lenguaje, de ejecucin de series de acciones con un propsito y del reconocimento de objetos anteriormente familiares.

262

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

3. TCNICAS: PRUEBAS PARA LA AFASIA,


LA AGNOSIA, LA APRAXIA, LAS FUNCIONES
DE EJECUCIN, LOS REFLEJOS PATOI;GICOS,
EL JUICIO y LA INTROSPECCION

SIGNOS NEUROPSIQUITRICOS FOCALES


Afasia. Para identificar y clasificar los distintos tipos de afasia, utilice cuatro tareas resumidas en el mnemnico ESCRIBIR, REPETIR, y
COMPRENDER CON FLUIDEZ.

tos en un mapa (agnosia geogrfica). La combinacin de agnosia izquierda-derecha y digitagnosia se denomina sndrome de Gerstmann.
Haga que el paciente nombre diferentes objetos sealados por usted
(agnosia visual actuaD, que describa su color (agnosia actual de color)
y nombre otros objetos una vez que usted haya descrito su uso (agnosia visual asociativa). Pida al paciente que haga una lista de diferentes colores (agnosia de color asociativa). (Para ms detalles y un rbol de decisin, v. Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IV. La entrevista
clnica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996.)

Apraxia. Mientras explora la presencia de apraxia, asegrese de que


el posible dficit no se debe a una parlisis o a una paresia.

ESCRIBIR. Para evaluar la presencia de cualquier afasia, pida al paciente,

Apraxia ideomotora:

Por favor, escriba en una frase qu problemas le han trado a verme.

Si el paciente es capaz de escribir una frase con sentido, utilizando una


gramtica correcta, es poco probable una afasia de moderada a grave.

REPETIR. Pida al paciente que repita ro Mississippi. Si es capaz de


hacerlo, hgale repetir El alto y joven conserje limpi las habitaciones del
piso de arriba. Pida al paciente culto que repita Cada aspecto del problema necesita una exposicin ms detallada.

Apraxia de las extremidades. Pida al paciente que le muestre cmo se cepilla los dientes, cmo clavara un clavo con un martillo o lanzara
una moneda al aire.
Apraxia orofacial. Pida al paciente que le muestre cmo apagara una
cerilla soplando o cmo bebera con una pajita.
Apraxia de cuerpo entero. Pida al paciente que le muestre cmo dobla
las rodillas o cmo usara un palo de golf.
Apraxia ideacional:

COMPRENDER. Haga al paciente las siguientes preguntas:

Utilizan las mujeres sujetadores deportivos?


Se cosechan patatas en Iowa en diciembre?

Equivocar las preguntas del test de Kent (Kent, 1946), que mide la resolucin de problemas (v. tabla 11-1) puede tambin indicar problemas de
comprensin.

CON FLUIDEZ. Por lo general, la falta de fluidez se p<;me inmediatamente de manifiesto durante la entrevista. Sin embargo, tanto si el paciente posee fluidez como si no, debe sospecharse la presencia de una afasia cuando el contenido de su discurso no es gramaticalmente correcto.

263

General. Pida al paciente que le muestre cmo firmara una carta, la


doblara, la pondra en un sobre, lo cerrara y le pondra la direccin
y el sello.
Vestirse. Pida al paciente que le muestre cmo se pondra un calcetn,
despus un zapato, cmo le pondra los cordones y los atara.
Constructiva. Pida al paciente que dibuje un rombo, un cubo y una
cruz. Despus hgale formar un tringulo con tres cerillas y una pirmide con seis. Despus haga que dibuje un reloj con la hora actual.
Todas estas tareas son ms difciles para el paciente si tiene que ejecutarlas sin la ayuda de un modelo del cual copiarlas.

.~ FUNCIONES DE EJECUCIN
.0.

Agnosia.
preguntas:
o

Explore la presencia de agnosias mediante dos tipos de

Pida al paciente que identifique los dedos (digitagnosia), las caras de


fotografas (prosopagnosia) y localizaciones a izquierda y derecha de
partes del cuerpo (agnosia izquierda-derecha), y que encuentre pun-

~
~
~

Explore las funciones de ejecucin del paciente haciendo que le diga


semejanzas, cuente hasta 10, recite el alfabeto, reste series de 3 en 3 o de 7
en 7, nombre tantos animales como le sea posible en 1 min, dibuje una lnea con emes yenes alternativas y complete series lgicas alternativas.
Para poner a prueba estas series pregunte al paciente:

264

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

Si yo le digo Al, B2, C3, Cmo continuara?

La respuesta correcta sera D4, ES, F6, etc. Un paciente con deterioro del lbulo frontal puede perseverar (p. ej., decir D4, D5, D6, D7 o
D4, E4, F4, G4). (Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IY. La entrevista clnica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996.)
Recientemente se han desarrollado tcnicas de exploracin clnicamente tiles, incluidas la Entrevista Ejecutiva (EXIT; Royall y cols., 1992)
y la Evaluacin Cualitativa de la Demencia (QED; Royall y cols., 1993).
(Ambas son reproducidas con permiso en el apndice.)
La EXIT es un instrumento validado y estandarizado que explora el
deterioro de las funciones de ejecucin. Contiene 25 tareas puntuadas
como O, 1 o 2 (O = normal; 1 = parcialmente deteriorada; 2 = deteriorada).
Los autores recomiendan un punto de corte de 15: las puntuaciones por
encima de 15 indican deterioro. Sin embargo, se estn realizando estudios
en la comunidad que, en opinin de Royall y cols., pueden hacer descender el punto de corte a 10.
La QED es un cuestionario breve de 15 tems que diferencia entre demencia cortical y subcortical. Una puntuacin de O indica demencia subcortical pura caracterizada por apata, y una puntuacin de 30 indica demencia cortical pura caracterizada por desinhibicin. Una puntuacin de
15 indica una funcin normal (v. apndice). Hay un 80% de seguridad en
la evaluacin llevada a cabo por evaluadores independientes con este instrumento.

6)

6)

6)

ID

6)

6)

Reflejo de husmeo. D un golpecito en el labio superior del paciente con


un dedo o con un martillo de reflejos. Un movimiento parecido a husmear (denominado reflejo de husmeo) es una respuesta positiva.
Reflejo de hociqueo. Rasque hacia abajo en un ngulo de la boca del paciente. Un descenso del ngulo ipsolateral de la boca es una respuesta positiva.
Reflejo palmomentoniano. Rasque longitudinalmente a travs de la palma de la mano del paciente con una llave. Un descenso del ngulo ipsolater al de la boca es una respuesta positiva.
Reflejo de prensin. Rasque con sus dedos longitudinalmente la palma
de la mano del paciente. Se considera respuesta positiva que el paciente agarre sus dedos.
Reflejo de chupeteo. Acaricie suavemente el labio superior del paciente.
Un movimiento de chupeteo es una respuesta positiva.
Reflejo glabelar. D un golpecito en la frente del paciente por encima
del puente de la nariz. Los ojos dejan de parpadear despus de unos

pocos golpes. El test es positivo si dicha extincin no ocurre (reflejo


glabelar perseverativo).
Reflejo de Babinski. Rasque a lo largo de la parte externa de la planta
del pie del paciente. Un movimiento ascendente del dedo gordo del
pie es patolgico.

JUICIO
Los clnicos suelen explorar el juicio de dos maneras:
6)

Juicio social. Un ejemplo utilizado con frecuencia es preguntar al paciente,


Si encontrara una carta sellada y con la direccin escrita, Qu hara?

La respuesta correcta es,


La echara en un buzn.

Una respuesta inapropiada sera,


Arrancara el sello y lo utilizara.
ID

REFLEJOS PATOLGICOS

265

Planificacin personal. Ejemplos (para ms detalle, v. Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IY. La entrevista clnica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996):
- Cules son sus planes para el futuro?
- Cules son sus oportunidades de empezar algo nuevo en su vida?
- Cree que puede inventar algo importante?

g INTROSPECCIN

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Se dice que un paciente posee introspeccin cuando se da cuenta de su


dficit y lo reconoce como parte de un trastorno psiquitrico ms que
como el resultado de fuerzas mgicas o externas, o lo niega categricamente. Este tipo de negativa es tpico de la demencia.
La pregunta estndar para explorar la introspeccin es:
Cree que tiene un problema?

i5

Si el paciente responde que s, pregntele

(f)

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Es debido a un trastorno? Necesita ayuda?

266

4.

DSM-IV. El paciente difcil

Demencia

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR LA DEMENCIA

tante a) verificar su impresin y b) identificar la causa subyacente para desarrollar un plan de tratamiento.

Una aproximacin en cinco pasos le proporcionar la informacin necesaria para determinar el grado de disfuncin cognoscitiva del paciente.

En la siguiente seccin presentamos a 3 pacientes con diferentes tipos


de demencia: demencia vascular, demencia debida a enfermedad de Pick
y demencia tipo Alzheimer. Con nuestros conocimientos actuales, somos
capaces de enlentecer la progresin de la demencia vascular mediante
agentes que previenen la coagulacin vascular. Por lo tanto, el reconocimiento de la demencia vascular tiene implicaciones teraputicas. La demencia tipo Alzheimer es el prototipo de demencia senil. Sin embargo, los
sntomas tpicos de esta forma de demencia no se encuentran en los estadios iniciales de la demencia de Pick. As pues, la demencia de Pick puede ser tratada como un trastorno bipolar atpico. Este tipo de error diagnstico es a veces grave y hace que la familia no d los pasos adecuados
para el futuro cuidado de este tipo de paciente.

Paso 1: escuchar. A menudo el problema llega a usted por la intervencin de familiares o amigos del paciente. Esta intervencin de terceros debe
alertarle ante tres posibles diagnsticos: a) el paciente presenta una psicosis,
b) carece de introspeccin y e) es ansioso o dependiente. En ocasiones interviene la polica si el paciente actu socialmente de forma inapropiada, por
ejemplo, correr desnudo por la calle o actuar de forma peligrosa.
Paso 2: definir. Repita el problema del paciente al paciente, al informador o a ambos. Diferencie entre los hechos y su interpretacin por parte del paciente o de los informadores. El paciente y el informador comparten a menudo la necesidad de minimizar las limitaciones intelectuales
del primero y maximizar los conflictos y estresantes ambientales, oscureciendo as la prdida real de funciones cognoscitivas.

5.
Paso 3: confrontar. Centre claramente al paciente y al informador en
los fallos cognoscitivos, sugiriendo explicaciones alternativas al problema
y la necesidad de explorar esta posibilidad con el paciente. Entonces, diga
al paciente que puede ayudarle a entender mejor su problema si accede a
responder algunas preguntas exploratorias especficas.
Paso 4: resolver. En primer lugar, ponga a prueba la atencin y concentracin del paciente, despus su orientacin y memoria. En segundo
lugar, explore la ejecucin manipulativa, el lenguaje y los reflejos. Finalmente explore la inteligencia y el juicio del paciente. Compare los conocimientos del paciente con su capacidad para pensar. El conocimiento representa el funcionamiento cognoscitivo pasado congelado en improntas
de memoria remota; el pensar representa la capacidad para resolver un
problema.
En su inicio, la demencia deteriora el proceso de pensamiento actual
ms que la memoria remota. Seleccione pruebas dirigidas a la deteccin
precoz de la presunta disfuncin cognoscitiva. Aplique la batera de estado mental descrita ms abajo. Aplique esta exploracin sistemtica a presuntas psicosis y disfunciones cognoscitivas. La batera confirmar el deterioro en los trastornos cognoscitivos, pero lo excluir en la esquizofrenia y
los trastornos esquizofreniforme, esquizoafectivo, delirante, psictico breve y psictico compartido, as como en los trastornos del estado de nimo.

ENTREVISTA A: DEPRESIN RETARDADA FRENTE


A APRAXIA EN LA DEMENCIA VASCULAR

La enfermera de la sala de urgencias de un hospital habla por telfono al entrevistador sobre un granjero de 76 aos de edad, el Sr. M., que ha
sido derivado por su internista, el Dr. 1., para un posible ingreso por intento de suicidio. La esposa del paciente encontr a su marido manipulando unos cartuchos de escopeta.
El Dr. 1. haba informado recientemente al entrevistador sobre los siguientes puntos: el Sr. M. estaba bien de salud si se exceptuaba su hipertensin; su psiquiatra, el Dr. P., se ha jubilado, y el Sr. M. necesita
ayuda debido a su trastorno bipolar. El Dr. 1. aadi que actualmente,
cuando el Sr. M. se deprime, parece estar ms confundido. La esposa
~ (Ea) refiere que no puede manejarlo en casa. El paciente rechaza el in greso.
El entrevistador pide a la enfermera que le d el telfono al Sr. M.
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Paso 5: aprobar. Resuma sus hallazgos al paciente y a su familia. Si


detecta deterioro cognoscitivo, exponga globalmente que es muy impor-

267

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Pa:

E:

[hablando por telfono con el paciente] Hola Sr. M. Soy el Dr. O. Estaba esperndole. Estoy contento de que haya llegado. El Dr. 1. me pidi que le examinara. El Dr. 1. es amigo mo, as que ser mejor que haga lo que me pidi. Le ver
tan pronto como llegue al hospital. Le parece bien?
Perfectamente, Doc.
Si quiere que haga lo que el Dr. 1. dice, tendr que firmar un papel. Quiero que
una enfermera le ayude. Le dir a ella que le ayude. Por favor, psele el telfono. [dirigindose por telfono a la enfermera] Dle al Sr. M. un bolgrafo para
que pueda firmar los papeles. Dgale que ir un poco ms tarde. [sorprendida, la
enfermera informa al entrevistador de que el Sr. M. est firmando]

268

DSM-IV. El paciente difcil

Demencia

PASO 1: ESCUCHAR

El entrevistador permiti a la esposa que respondiera, ya que el paciente poda no ser capaz de hacerlo.
El paciente es diestro. Pareca deteriorado y socialmente dependiente.
Su afecto permaneca invariable; mantuvo una sonrisa rgida incluso
cuando se expusieron en su presencia sus errores cognoscitivos. Esta observacin alert al entrevistador para buscar la causa de este comportamiento pasivo, como la presencia de una disfuncin cognoscitiva, una inhibicin psicomotora o una personalidad dependiente tal y como se observa en la forma subcortical de demencia (v. la QED en el apndice).
Como elemento diagnstico, la descripcin de la esposa del conocimiento del Sr. M. sobre cmo encender la caldera (como lo demuestran las
indicaciones dadas a su hijo), pero la incapacidad de hacerlo por s mismo, sugera un inicio repentino de apraxia; la manipulacin de los cartuchos pudo haber sido un signo de confusin y no un intento de suicidio,
como interpret la esposa. El paciente ense a su hijo cmo arreglar la
caldera, por lo que sus reas posteriores, que almacenan la memoria remota, parecan funcionar. Su incapacidad para arreglar la caldera por s
mismo indicaba que ciertas funciones corticales de las reas del lbulo parietal dominante, las interconexiones entre reas parietales y prefrontales,
o las reas prefrontales por s mismas podan estar deterioradas e impedir
la ejecucin por el paciente de estas acciones. Esta interpretacin fue apoyada por la descripcin de la esposa de que el Sr. M. caminaba con las
piernas rgidas, lo que indicaba una lesin lagunar y un deterioro de las
vas piramidales corticales espinales. En este contexto, los ataques de risa
y llanto podan ser un signo de una parlisis seudobulbar, lo que apoyaba la presencia de una lesin lagunar y de una demencia vascular.

Cuando el entrevistador llega al hospital, estrecha la mano al Sr. M. al


mismo tiempo que le pregunta si es diestro, lo cual confirma el propio Sr.
M. y su esposa.
1. E: Cul es su problema?
Ea: Durante 20 aos mi marido ha padecido un trastorno bipolar. Ha estado tomando 300 mg de litio por la noche. Su nivel en sangre es 0,7. Pero ltimamente ha vuelto a las andadas y el Dr. P. le recet 200 mg de Meleril [tioridazina]
por la noche para calmarle, porque haba tenido ataques de risa y llanto, y caminaba con las piernas rgidas. Mi marido an no est bien y el Dr. P. se ha jubilado.
2. E: Puede darme un ejemplo de ese volver a las andadas?
Ea: De repente estaba tan deprimido que no poda hacer nada. Nuestra caldera se
rompi el otro da y l intent arreglarla. Como no volva del stano, baj. Estaba de pie frente a la caldera con dos cartuchos de escopeta en la mano intentando encenderlos. Ya haba intentado suicidarse antes, as que ped ayuda a mi
hijo. Pero entonces, mi marido le"dijo exactamente cmo arreglar la caldera, ya
que no poda hacerlo por s mismo. Al da siguiente, mi marido estaba ante la
caldera otra vez. En esta ocasin tena una mano en un cubo de agua helada y
con la otra mantena apretado el interruptor de encendido diciendo que quera
mantener la caldera en funcionamiento. Ya ve, mi marido est tan deprimido
que no sabe lo que hace.
Pa: [mientras su esposa habla, el Sr. M. est sentado en su silla mirando al entrevistador. Cuando ste trata de integrarle en la conversacin, sonre y niega con
la cabeza, pero no hace ningn intento por contradecir a su esposa. Por lo tanto, el entrevistador resume su impresin al Sr. M.]
3. E: Parece, Sr. M., que ha tenido algunos problemas que tanto su psiquiatra, el Dr.
P., como su internista, el Dr. 1., han reconocido. Ellos confan en m y yo lo har
lo mejor que pueda para trabajar con ellos. Con su ayuda encontraremos la causa de sus problemas.

El entrevistador inici la relacin con el paciente por telfono, como se


puso de manifiesto por la conformidad de aqul. Puesto que el Dr. I. le
dijo al entrevistador que el paciente estaba deprimido y confundido, el entrevistador le explic al paciente por qu tena que firmar, ayudando as a
la esposa, que haba referido que no era capaz de manejar al paciente. Este
enfoque, decir al paciente lo que tena que hacer, funcion por ds motivos: en primer lugar, no activ la ambivalencia tpica de la depresin pidiendo al paciente que tomara una decisin; en segundo lugar, evit poner a prueba el potencial intelectual defectuoso del paciente. La confrontacin habra provocado su testarudez e incapacidad de razonamiento.
Muchos pacientes con sospecha de deterioro cognoscitivo intentan parecer competentes. As, estn de acuerdo con casi todo lo que se oponga a
10 que perciben como una figura de autoridad. Siguen las claves ambientales familiares. La memoria remota del Sr. M. estaba todava intacta, por
lo que entendi la referencia a la persona que estaba anteriormente encargada de su cuidado.

269

PASO 2: DEFINIR

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4. E: Me dice usted que su esposo sabe lo que quiere hacer, que se lo explica a su
hijo, pero no puede hacerlo l mismo.
Ea: Exactamente.
5. E: Sr. M., recuerda que intent encender los cartuchos? [cuando la esposa intenta contestar de nuevo, el entrevistador le indica con una seal que quiere que
sea el Sr. M. quien responda]
Pa: [con una sonrisa y hablando a una velocidad normal] Bueno, tena los cartuchos
fuera porque la temporada de caza est empezando .
6. E: Qu me dice acerca de tener la mano en el cubo de agua helada?
Pa: Creo que estaba intentando limpiar la sala de calderas.

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PASO 3: CONFRONTAR

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7. E: Quiere decir que su esposa no entendi realmente lo que estaba usted intentando hacer?

270

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

20. E:
Pa:
21. E:
Pa:
22. E:
Pa:
23. E:
Pa:
24. E:
Pa:
25. E:
Pa:
26. E:
Pa:
27. E:
Pa:
28. E:

Pa: S, eso es. Ella se preocupa mucho y tiene cuidado de m.


8. E: Cree que ella debe tener cuidado de usted?
Pa: [sin contestar a la pregunta] Ya ve, tengo ms de 2.000 acres de tierra y debo hacer mis pagos anuales al final del ao, siempre estoy preocupado por eso.
9. E: Bien, Sr. M., tal como su mujer lo describe, parece ms que preocupante. Da la
sensacin de que est usted confundido.
Pa: Creo que estoy confundido cuando me preocupo.

El entrevistador dirigi su atencin al Sr. M. (Pr 5), el cual cooper.


Sus respuestas fueron inapropiadas; reflejaban una respuesta rutinaria incitada por estmulos familiares y parecan ser una manifestacin de un cerebro deteriorado ms que el resultado de factores motivacionales, como
el deseo de engaar (R 5,6,8). El entrevistador no enfrent al paciente con
lo 'inapropiado de las respuestas, las acept para no molestar al Sr. M.
La razn del Sr. M. para encender los cartuchos era mala, ya que no
tena conexin lgica con la temporada de caza. La justificacin del agua
helada era igualmente inapropiada. Las explicaciones del Sr. M. no tenan
la cualidad de racionalizacin. La falta de lgica de sus respuestas apuntaba hacia una reduccin del poder de razonamiento (R 5-8).
Como elemento diagnstico, el mal potencial de razonamiento del Sr.
M. y el inicio reciente de la apraxia apoyaran el diagnstico de demencia
vascular aadido al ya conocido trastorno bipolar. No se excluye la coexistencia de demencia tipo Alzheimer.

Pa:
29. E:
Pa:
30. E:
Pa:
31. E:
Pa:
32. E:
Pa:
33. E:
Pa:
34. E:
Pa:
35. E:
Pa:

PASO 4: RESOLVER
10. E:
Pa:
11. E:
Pa:
12. E:
Pa:
13. E:
Pa:
14. E:
Pa:
15. E:
Pa:
16. E:
Pa:
17. E:
Pa:
18. E:
Pa:
19. E:
Pa:

Sr. M., me gustara hacerle unas cuantas preguntas que me dirn cmo puede
estar al tanto de las cosas.
Oh, adelante.
Bien, Puede Vd. mantenerse al tanto del tiempo?
[alegremente] Creo que s.
Sabe en qu fecha estamos?
Seguro, es 1992; de hecho, es diciembre. [responde correctamente]
Sabe el da?
Es mircoles. [es viernes]
Sabe el da del mes?
Oh, es el 16 o el 17. [es el once]
Puede repetirme cuatro palabras: honestidad, amarillo, colirio y tulipn?
S.
Cules eran?
Amarillo, tulipn ... Mmm, no prest atencin a las otras.
Eran honestidad, amarillo, colirio y tulipn. Puede hacerlo ahora?
Colirio, tulipn, amarillo ... [con una sonrisa de triunfo] honestidad. S, esa era.
Memorcelas, porque se las preguntar de nuevo. Mientras tanto, permtame
hacerle otras preguntas. A qu hora del da es ms pequea su sombra?
Por la maana o por la tarde. Creo que es por la tarde.
Por qu la luna se ve ms grande que las estrellas?
Porque es ms grande. Dios la quiso as.

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271

Si la bandera ondea hacia el sur, De dnde viene el viento?


Oh, desde el norte.
Si su sombra apunta hacia el noreste, Dnde est el sol?
Oh, en el sudeste.
Cuntas barras tiene la bandera americana?
[triunfalmente] Treinta, de las treinta colonias originales.
A qu metal atrae un imn?
Al acero y a otros metales ferrosos, como el hierro.
Qu puede hacerse de arena?
Hormign.
Algo ms?
[riendo] Castillos de arena.
Algo ms?
[sonriendo abiertamente] Papel de lija.
Si digo Al, B2, C3, Cmo continuara?
D4, E5, F6, G7.
Sr. M., podra mostrarme cmo firma una carta, la dobla, la pone en un sobre, le pone la direccin y un sello?
De acuerdo. [escenifica doblar un trozo de papel, entonces lo dobla otra vez y
mira aturdido al entrevistador]
Est bien. Ahora, puede palmear su rodilla derecha dos veces con la mano derecha y despus palmear la rodilla izquierda una vez con la mano izquierda?
Puede decirlo otra vez?
[repite la pregunta]
[empieza a palmearse la rodilla derecha con la mano derecha y sigue hacindolo]
Lo que quiero es que se palmee la rodilla derecha solamente dos veces.
[lo hace] As?
S. Y palmee su rodilla izquierda una sola vez.
[palmea su rodilla izquierda con su mano derecha una vez]
No, utilice la mano izquierda para la rodilla izquierda.
[se palmea la rodilla izquierda con la mano izquierda continuamente]
No, slo una vez.
[lo hace una vez]
Lo ha entendido? Puede hacerlo ahora?
[con una sonrisa de confianza] Seguro. [palmea con ambas manos las dos rodillas continuamente]
Me permite explorar algunos reflejos?
Adelante.
[los reflejos de husmeo, de chupeteo, glabelar y palmomentoniano son negativos; el reflejo de Babinski es positivo]
Se acuerda de las cuatro palabras que le dije que recordara?
Qu cuatro palabras?
Las cuatro palabras que le ped que repitiera.
S?
Se acuerda de alguna de ellas?
[mira desconcertado]
Una era un color. Recuerda el color?
Amarillo, no era ese?
S. Otra era una flor.
Una rosa?
No. Tambin le dije una palabra abstracta. Puede reconocer cul era? Justicia,
honestidad e igualdad.

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

272

Pa:
44. E:
Ea:

45. E:
Ea:
46. E:
Ea:
47. E:
Ea:

48. E:
Ea:
49. E:
Ea:

Era la justicia'?
[a la esposa] Haba estado confundido antes su marido?
Creo que s. El ao pasado quera poner en marcha el tractor y no supo cmo
hacerlo. Pens que haba trabajado demasiado, as que nos fuimos a casa de mi
hermana 2 semanas. Conduje todo el da. Cuando volvimos l se dirigi derecho al tractor y lo arranc sin problemas.
Qu tallo hizo despus'?
Oh, nunca estuvo tan animado como lo estaba cuando el tractor arranc.
Estaba diferente en alguna cosa?
No, creo que no.
Ms olvidadizo?
No, esa fue la primera vez, el invierno pasado. Se levant a las 3 y media de
la madrugada y dijo que tena dolor de cabeza y que estaba mareado. Entonces mir por la ventana, estaba nevando. Mejor limpio la entrada, dijo, y sali fuera, hacia el cobertizo. Le segu despus de un momento; no saba lo que
estaba buscando. Le dije, Queras utilizar el soplete para la nieve. Y l dijo,
Dnde est? A qu se parece?, y el soplete all delante. Entonces nos fuimos a Florida y l pareci volverse ms olvidadizo. Le llev mucho tiempo
volver a hacer cosas. El Dr. P. pens que tena una depresin y le retir algunos medicamentos.
Ocurri alguna cosa fuera de lo comn en ese momento que no hubiera ocurrido antes?
[duda] Como qu?
Bueno, su esposo caminaba con las piernas rgidas. Perdi algn control...
Qu tal controlaba la vejiga?
[mirando a su marido, que sonre] Creo que el litio le hizo beber demasiado.
Tuvo un accidente una noche.

PASO 5: APROBAR
50. E:
Pa:
51. E:
Ea:

52. E:

Pa:
53. E:

Pa:
54. E:
Pa:

Bien, estoy contento de que haya venido a verme Sr. M. Es muy importante.
Hemos de saber lo que sucede.
De acuerdo, ahora quiero irme.
Realmente tenemos que encontrar lo que est sucediendo en la actualidad. [a
la esposa] Puede cuidar de su marido en casa?
La verdad es que no. Tengo que pedir ayuda a mi hijo, pero l no siempre
puede venir. Y si empieza a hacer alguna cosa, como ocurri con los cartuchos,
no puedo pararle. No puedo vigilarle todo el tiempo.
Bien, Sr. M., creo que debe quedarse en el hospital. Quiero interrumpir toda
su medicacin, hacer un mapeo cerebral, una resonancia magntica y algunas
otras pruebas para ver qu sucede. No quisiera que le pasara nada mientras
est sin medicacin.
No, me vaya casa.
Habl con el Dr. P. antes de que usted viniera y me dijo que a veces usted se
confunde, sobre todo cuando se deprime. Le promet que cuidara de usted
como lo ha hecho l durante los ltimos 20 aos. No puedo faltar a mi promesa.
[grue]
Sr. M., usted es granjero. Sabe lo que significa incumplir una promesa. Y nosotros haremos lo que el Dr. P. hubiera hecho, realizar algunas pruebas.
Creo que tenemos que seguir adelante con esto.

273

El paciente se mostraba amistoso e intentaba parecer sano. Minimiz


sus problemas (R 16). Cooper y slo puso objeciones cuando se le pidi
que se quedara en el hospital (R 52). En esta coyuntura el entrevistador
apel de nuevo a la autoridad del anterior psiquiatra y el mdico de la familia para evitar que el paciente se fuera. Como apuntamos antes, los pacientes con demencia dependen de su memoria remota, y el Dr. 1. y el Dr.
P. eran ambos parte de ese mundo perceptual previo e intacto con el que
el Sr. M. se senta a gusto. El Sr. M. poda tratar con el entrevistador con
seguridad, porque ste representaba una extensin de los Dres. 1. y p., en
quienes confiaba el paciente.
El punto central de la tcnica utilizada en esta entrevista fue el examen
del estado mental de las funciones cognoscitivas e intelectuales. Adems
de la memoria reciente y de la orientacin (Pr y R 12-14), se examin la
praxia actual (Pr 28-35). El entrevistador obtuvo de la esposa una historia
externa de la confusin y praxia del paciente (Pr 44-49).
Para explorar el deterioro cognoscitivo del paciente, el entrevistador
utiliz el test de Kent abreviado (Kent, 1946). El paciente contest muy
bien a cuatro preguntas sobre conocimientos (R 20, 22-24). Slo perdi 2
puntos de 13 posibles, en concreto, que se puede hacer vidrio con la arena (R 24-26). Por el contrario, fall tres de las cuatro preguntas que implicaban pensar (R 18, 19,21). nicamente resolvi la ms sencilla de las cuatro preguntas de solucin de problemas (Pr 20). De los 14 posibles puntos
para estas cuatro preguntas, slo obtuvo 3. Esto significa que los conocimientos del Sr. M. estn proporcionalmente mejor preservados que su capacidad de resolucin de problemas.
El Sr. M., estaba bastante bien orientado en el tiempo. Mostr deterioro de la memoria a corto plazo; de las cuatro palabras del test, slo pudo
repetir una despus de 10 mino Pudo realizar la serie lgica (Pr 27). El test
de palmeo con las manos revel su problema con los movimientos alternativos (R 28-35). La perseveracin en la actividad motora es un indicador
de deterioro del lbulo frontal.
g
La historia reciente del paciente mostr apraxia -su incapacidad para
~ encender la caldera- y agnosia -su incapacidad para reconocer el uso
e
~ apropiado de los cartuchos de escopeta-o En combinacin con estos sn15 tomas, el reflejo derecho de Babinsky positivo fue como una luz roja. In.~ dic una lesin lagunar e identific el trastorno del Sr. M. como demencia
] vascular, que afectaba la mayora de las conexiones del lbulo frontal.
e
.~
El paciente no tena introspeccin en cuanto a sus deficiencias. Su his.~ toria reciente y su comportamiento acerca de la hospitalizacin pusieron
~ de manifiesto su falta de juicio.
~
El mtodo habitual de exploracin de las funciones cognoscitivas (ex5'en plorando slo la orientacin y haciendo preguntas simples de memoria
~ [recordar tres palabras como lpiz, coche y reloj]) poda haber fracasado
::;;
@
en la identificacin del deterioro cognoscitivo del paciente, que era sufi.~

274

DSM-IV. El paciente difcil

Demencia

cientemente grave para causar un posible dao a s mismo o a sus bienes.


La exploracin del estado mental ms elaborada corrobor la descripcin
de la esposa, que sugera una disfuncin cognoscitiva.

Tabla 10-2. Puntuacin de isquemia de Hachinski para el paciente de la entrevista A

DIAGNSTICO
Eje 1:
1. Demencia vascular subcortical (sndrome lagunar). Las demencias vasculares comparten criterios diagnsticos con otras demencias, pero son
distintas por la presencia de hipertensin y signos neurolgicos focales,
como exageracin de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensin plantar, parlisis seudobulbar, las anomalas en la marcha y debilidad de una extremidad. Las mltiples lesiones vasculares del crtex cerebral y de las estructuras subcorticales se diagnostican mediante la TC y
la RM, como se indica en el DSM-IV.
El episodio actual de confusin intermitente del Sr. M. pareca ser el
resultado de un problema vascular: infartos en las estructuras ms profundas del cerebro que interferan con las funciones intelectuales cognoscitivas de forma aguda y temporal. Era poco probable que esta confusin
se debiera al trastorno bipolar o a los efectos secundarios de la tioridazina o del litio. La alteracin de la marcha del Sr. M.; el reflejo de Babinski
positivo, derecho y ambiguo; el mojar la cama ocasionalmente; la labilidad emocional, y la falta de motivacin confirmaron este diagnstico. El
paciente pareca experimentar miniinfartos de los pequeos vasos del
tronco cerebral causados por un trastorno hipertensivo de los pequeos
vasos. Esta enfermedad produce un estado lagunar progresivo, con un reflejo de Babinski positivo y parlisis seudobulbar (Roman, 1985).
2. Demencia cortical vascular. El Sr. M. tambin poda haber padecido
isquemia de la arteria cerebral media, que habra contribuido a su estado
transitorio de apraxia y confusin intermitente causado por una enfermedad arteriosclertica o hipertensiva de las grandes arterias. Su puntuacin
de isquemia de Hachinski (Horvath y cols., 1989) (tabla 10-2) era 15 cuando el entrevistador consider la historia de los sntomas y signos del Sr. M.
3. Exclusin de demencia tipo Alzheimer. En su inicio, la demencia tipo
Alzheimer afecta predominantemente el hipocampo y, por tanto, interfiere de forma ms llamativa con la orientacin temporal y la memoria reciente. El deterioro actual del Sr. M. consista en apraxia intermitente, mojar la cama ocasionalmente y la presunta lesin residual de las vas piramidales corticoespinales. As pues, sus problemas se explicaban mejor por
una demencia vascular que por una demencia tipo Alzheimer.
4. Trastorno bipolar (segn la historia). Tanto la esposa del Sr. M. como
el Dr. P. describieron el episodio del paciente como uno de sus habituales

275

Sntomas

Puntuacin

Inicio brusco
Orientacin temporal
Curso fluctuante
Confusin nocturna
Relativa preservacin de la personalidad
Depresin
Sntomas somticos
Incontinencia emocional
Historia de hipertensin
Historia de accidentes cerebrales vasculares
Evidencia de arteriosclerosis asociada
Sntomas neurolgicos focales
Signos neurolgicos focales (excluidas afasia y apraxia)
Puntuacin total

2
1
2
1
1
1
O
1
2
O
O
2
2

15

perodos de agitacin o de depresin retardada, durante los cuales necesitaba un ajuste de la medicacin.
Slo una minuciosa evaluacin cognoscitiva y la investigacin de la
historia condujeron al diagnstico correcto.
Eje 11. Ninguno.
Eje 111. Hipertensin.
Eje IV. Leve a moderado.
Eje V. Puntuacin de la Escala de Evaluacin de la Actividad Global
(EEAG) =30; nivel mximo de funcionamiento durante el pasado ao =60.
~

~c:

SEGUIMIENTO

!ll"

La RM del Sr. M. estaba dentro de los lmites normales. No se encontr atrofia lobular, engrosamiento de los ventrculos o evidencia de infar~c: too Estos resultados excluyeron la demencia vascular cortical, pero no la
': demencia vascular subcortical, ya que los infartos podan ser pequeos e
'~ indetectables.
~
El mapeo cerebral sugiri problemas vasculares leves. El Miniexamen
..(
Cognoscitivo
(Folstein y cols., 1975) y el Screening Test para la Batera
ui
Z Neuropsicolgica Luria-Nebraska (Golden, 1987) fueron anormales. Sin
~ embargo, mejor espectacularmente en un perodo de seguimiento de 1
::;
@
mes durante el cual sigui tratamiento con litio y empez a tomar cido
c:

276

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

Pa: [con una sonrisa mecnica] S.

acetilsaliclico (AAS) y dipiridamol (Persantin). Este curso apoyaba el


diagnstico de demencia vascular, en la que se produce una mejora del
funcionamiento una vez que el edema inicial que rodea a los miniinfartos
ha sido reabsorbido. El control continuo del trastorno bipolar con litio previno la interferencia de este trastorno, lo que habra complicado la evolucin del caso.

2. E: A propsito, Cmo le gustara que la llamara?

Pa: [rpidamente] Linda.


3. E: Linda, debe ser terrible no poder parar de moverse.

Pa:
4. E:
Pa:
Eo:
Pa:
Eo:
Pa:
Eo:

ENTREVISTA B: MANA FRENTE A INHIBICIN


DEL LBULO FRONTAL EN LA ENFERMEDAD DE PICK
5.

5. E:
Eo:
6. E:

La Sra. R. es una trabajadora de produccin en cadena de 38 aos,


blanca y casada, que es trada a la clnica universitaria por su marido para
consulta psiquitrica. El marido refiere, Est en marcha todo el tiempo.
Mientras la paciente espera en la sala, su marido da un pequeo informe. El supervisor de su esposa ha llamado desde el trabajo para pedirle que se quede en casa y vea a un mdico, pues ha detenido la lnea de
produccin en varias ocasiones. Cogi la comida de sus compaeros de
manera impulsiva y, al ser reprendida, simplemente sonri y dijo, bueno, y continu con su comportamiento.
Su marido prosigue,

Eo:

Pa:
Eo:

7. E:
Pa:
8. E:
Pa:
9. E:
Pa:
10. E:
Pa:
11. E:
Pa:

Un tanto apurado, aade,


A menudo hace comentarios de tipo sexual.

.g 12. E:
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Pa:
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13.
E:
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Pa:
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14. E:
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Eo:
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15. E:

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PASO 1: ESCUCHAR

ui

z
O

(f)
(f)

1. E: Sra. R, su marido me ha dicho que ha estado usted movindose mucho. Se ha

dado cuenta de eso?

Vmonos.
Linda, podra permanecer sentada si quisiera?
S [se levanta y le dice a su marido] Vmonos ahora.
Sintate Linda, vamos a hablar con el doctor.
[apremiada y rpidamente] Tengo que ir al bao.
Espera un minuto.
Tengo que hacer pip. [deja el despacho]
[despus de que la paciente ha salido] As es como se comporta ahora en casa
todo el tiempo.
Linda l~tiliza un lenguaje infantil, tener que hacer pip, es eso nuevo?
Empezo hace unos meses. Lo hace incluso en pblico.
Cmo empez todo esto? Recuerda cundo fue la primera ocasin en que ella
actu de forma extraa?
Quizs hace 8 meses; empez a repetirse. Me contaba la misma historia sobre lo
que haba pasado en el trabajo aquel da varias veces en una misma tarde. [la
paciente vuelve]
Es usted bien parecido Dr. X. [sonriendo abiertamente]
Linda, sintate.

PASO 2: DEFINIR

Est en constante movimiento durante el da, pero de buen talante. Por


la noche est exhausta y duerme profundamente durante 6-8 horas. Cuando
se levanta, ya est en marcha otra vez.

La Sra. R. no toma alcohol ni caf, pero le encanta tomar batidos de


chocolate. Se pone un montn de cigarrillos en la boca, toma algunas bocanadas sin inhalar el humo y los tira. No ha abusado de txicos y slo ha
probado la marihuana una o dos veces. En los antecedentes familiares no
hay evidencia de trastornos psiquitricos.
El mdico de familia les ha recomendado consultar a un psiquiatra.
Su esposa es un caso prototpico de trastorno bipolar le dijo al marido.
El entrevistador le pide al esposo (Ea) que traiga a la Sra. R. de la sala.
Su cabello parece limpio, pero est despeinado.

277

..:

:;;
@

Eo:
16. E:
Eo:
17. E:

Linda, su marido me dice que va a menudo al bao.


[rpidamente] S.
Tiene que orinar muchas veces?
No, no mucho. Simplemente tengo que ir.
Qu le pasa por la cabeza cuando va al bao?
Puedo ir a coger un cigarrillo?
Me gustara hablar primero con usted.
De acuerdo. Es usted bien parecido Dr. X. [sonre otra vez]
Es usted una gran fumadora?
No, no me trago el humo. Slo tomo algunas bocanadas. Puedo salir a coger
un cigarrillo ahora?
Qu acabo de decirle, Linda?
[rpidamente] Que me sentara y hablara con usted.
Y recuerda qu me contest?
Dije que de acuerdo.
Por lo tanto, vamos a intentar hacer eso.
Quiero un cigarrillo ahora. [se levanta]
Linda, sintate y espera un poco.
Voy a buscar un cigarrillo ahora. [sonre al entrevistador y abandona la habitacin]
[al esposo] As que Linda se da cuenta de que est inquieta?, accede a sentarse, pero no lo hace?
[asintiendo con la cabezal Eso es exactamente lo que hace.
Creo que esperaremos hasta que Linda vuelva.
Habitualmente no tarda mucho. Deambula un poco y vuelve .
Se ha perdido alguna vez?

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

278

Ea:

No, realmente no, da una vuelta cerca, no se ha alejado mucho todava. [la paciente vuelve]

PASO 5: APROBAR
30. E:
Ea:
31. E:

PASO 3: CONFRONTAR
18. E:
Pa:
19. E:
Ea:
Pa:
20. E:
Pa:
Ea:
21. E:
Ea:

Linda, difcilmente puede mantener encendido un cigarrillo y menos fumrselo.


[sonriendo mecnicamente] No fumo, simplemente doy unas chupadas.
Donde quiera que vaya, es debido a que quiere fumar o ir al cuarto de
bao.
O quiere beberse un batido de chocolate.
[sonre]
Linda, todas sus acciones implican alguna necesidad bsica.
[a su marido] Podemos irnos ya?
[a Linda] Slo un momento. [al entrevistador] En efecto, yeso incluye el sexo;
habla sobre ello ms de lo que sola, y luego no lo hace.
Deja a medias todas sus acciones?
S, excepto dormir. Apenas se levanta durante la noche.

PASO 4: RESOLVER
22. E:
Pa:
Ea:
Pa:
23. E:
Pa:
24. E:
Pa:
25. E:
Pa:
26. E:
Pa:
27. E:
Pa:
28. E:
Pa:
29. E:

Ea:

[le pide a la paciente que repita cuatro palabras, lo que ella hace] Linda, me
gustara que escribiera por qu est aqu.
Quiero irme ahora.
Linda, escribe lo que el doctor te ha pedido que hagas. Despus nos iremos.
[coge un lpiz y escribe, Yo, aqu]
Puede firmarlo?
[firma con su nombre propio]
Puede palmearse la rodilla derecha dos veces con la mano derecha y la rodilla izquierda una vez con la mano izquierda?
S.
Hgalo, por favor! [le muestra cmo hacerlo]
[golpea con la mano derecha en la mesa continuamente]
Linda, Sabe en qu fecha estamos y dnde?
[dice la fecha y el lugar correctos]
De acuerdo, Linda, cuando yo digo Al, B2, C3, cul sera el siguiente?
[levantndose] Al, A2, A3, 4, 5, 6, 7.
De acuerdo, pare. Permtame hacer una prueba simple, Linda. Le dar un golpecito en el labio superior con este martillo de reflejos. Le parece bien?
De acuerdo, pero quiero irme.
,
[se acerca a la paciente y le da un golpecito en el labio superior. Esta muestra un reflejo de husmeo. Despus le rasca las palmas de ambas manos con
el mango del martillo. Los ngulos de la boca le descienden levemente. El
entrevistador le pide que repita las cuatro palabras. Solamente necesita ayuda con una palabra] [al esposo] Necesitamos hacer un examen ms minucioso de las funciones cerebrales de Linda, y tenemos que buscar un da para
hacerlo.
Eso ser difcil. No puedo manejarla en casa durante ms tiempo.

279

.9
~
e
~

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a
e

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~
~

55
~

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@

Bien, podemos ingresar a Linda en el hospital y concertar una consulta neurolgica.


Me parece bien.
Linda, su marido la dejar en el hospital y yo ver qu puedo hacer con respecto a su inquietud. [al marido] Puede que su esposa no sea un caso clsico
de trastorno bipolar, sino que sufra una enfermedad cerebral.

La paciente respondi a las preguntas sobre su hipermovilidad al momento. Sin embargo, sus respuestas eran mecnicas y carentes de contacto
emocional con el entrevistador (R 1, 2, 4, 7, 8, 11-13, 18, 19,22-24). La paciente ignor la empata del entrevistador hacia su hipermovilidad (Pr 3) y
los requerimientos para que estuviera sentada. No poda ser dirigida. En
vez de eso, repiti su demanda de irse (R 3, 4, 20, 22, 28), se fue al bao
(R 4) o fum (R 9, 11, 14). Algunas de sus respuestas fueron inapropiadas:
el lenguaje infantil (R 4) Y piropear al entrevistador por su aspecto (R 6,
10). El entrevistador no se convirti en un aliado, un experto o una autoridad; se qued como un conocido casual. La paciente estaba demasiado
preocupada con sus actividades como para hablarle. En vez de eso, la relacin se produjo con el marido, cuyas respuestas fueron ms tiles que
las de la paciente.
Las tcnicas que proporcionaron ms informacin sobre la paciente
no fueron la conversacin y la exploracin, sino la observacin y las pruebas
(Pr 22-29).
En cuanto a su estado mental, Linda estaba alerta. Su higiene era aceptable. Se daba cuenta de su propio comportamiento, pero no daba indicios
de que le causara ningn sufrimiento (R 3). Tena un campo atencional reducido. Su concentracin haba descendido no a causa de estmulos externos, sino debido a su necesidad interna de moverse. Su comportamiento motor era estereotipado: no segua un propsito significativo. La fuerza directora de sus acciones era la necesidad de actividad motora
incrementada, no la existencia de unos objetivos. Apenas pudo modificar
su comportamiento motor cuando se le pidi que permaneciera sentada,
incluso cuando ella consinti en hacerlo (R 10). Sus acciones motoras
constituan una perseveracin. Estas perseveraciones no estaban relacionadas con haber olvidado que ya haba fumado, ido al bao o prometido
estar sentada, sino con un impulso primario de repetir. De acuerdo con su
marido, la repeticin verbal haba sealado el inicio del trastorno (R 6).
Debido a que su memoria a corto plazo estaba intacta en el momento de
la entrevista (R 12, 13,22) Y probablemente tambin lo estaba en el inicio
del trastorno, las repeticiones verbales eran un signo temprano de perseveracin.
La paciente respondi a las preguntas con un estilo telegrfico que, en
el contexto de este examen del estado menfal, era cercano a una afasia ex-

280

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

presiva no fluida. Su nota escrita, breve y agramtica (R 22), apoya esta


opinin. Sus respuestas fueron exactas y precisas, pero su perseveracin
motora entorpeci la comunicacin.
El afecto de Linda estaba restringido y era moderadamente inapropiado. Mostr sonrisa mecnica (R 1, 6, lO, 18, 19). El entrevistador no explor el estado de nimo por s mismo, pero acept la informacin del
marido de que ella se senta bien.
La paciente estaba orientada (R 26). Fracas en el palmeo alternativo
de las rodillas (R 25) Y en completar las series lgicas (R 27), lo que confirm su tendencia a la perseveracin, una afectacin localizada dellbulo frontal, lo cual fue apoyado por los reflejos de husmeo y palmomentoniano positivos (Pr 29).
La paciente mostr un juicio deteriorado caracterizado por un uso excesivo de lenguaje infantil (R 4), piropear al entrevistador (R 6, 10) Y ser
sexualmente indiscreta (R 20).

ciente. En estadios ms tardos de ambas etiologas, estos sntomas distintivos se mezclan, ya que todas las funciones cognoscitivas resultan afectadas.
Muchos de los comportamientos de Linda eran similares a los de un
paciente manaco, aunque se diferenciaban en aspectos fundamentales. Su
hiper actividad motora se deba a la perseveracin, no a estar implicada en
mltiples actividades. Mostraba un discurso rpido, pero sus frases eran
breves, sin circunstancialidad ni fuga de ideas. De hecho, mostr lo contrario a la fuga de ideas: persever en una serie fija de temas. Su nimo
era radiante, pero su sonrisa era rgida y su afecto no era contagioso como
el de un paciente manaco.
Seleccionamos la enfermedad de Pick, que afecta principalmente a
mujeres de edad mediana, para este captulo debido a su peculiaridad y
al perfil de los sntomas. La enfermedad de Pick puede ser mal diagnosticada como un trastorno del estado de nimo, como es la mana, y conducir a infructuosos intentos de tratamiento antes de que su naturaleza mdica general sea detectada (Baldwin y Forstl, 1993). Este tratamiento puede mantenerse an mientras usted sospeche un proceso neurolgico, ya
que la certeza diagnstica basada en criterios clnicos no es del 100 %. Incluso una biopsia cerebral puede no ser concluyente.
Una segunda razn para incluir aqu la enfermedad de Pick fue presentar a una paciente con sospecha de deterioro del lbulo frontal. Este
tipo de pacientes muestra pobreza de juicio social, motivacin, previsin
y planificacin, todo ello indicativo de un lbulo frontal lesionado. Los
enfermos presentan un humor variable, son olvidadizos y muestran pensamiento enlentecido y concreto. Puntan bajo en el Halstead Categories
Test (Horvath y cols., 1989). Para cuantificar el deterioro progresivo de
una forma continua, utilice la Entrevista Ejecutiva (EXIT; v. apndice), que
incluye pruebas como las aplicadas en las R 22-29.

DIAGNSTICO
Eje I. Demencia debida a un proceso neurolgico, probablemente enfermedad de Pick.
En los estadios iniciales de la enfermedad de Pick los pacientes muestran cambios en la personalidad, deterioro de las habilidades sociales, embotamiento emocional, desinhibicin, anomalas del lenguaje expresivo,
declinamiento de las funciones de ejecucin y aparicin de reflejos primitivos. Hay apata y agitacin. En estadios ms tardos se observa amnesia,
apraxia y desorientacin. Las tcnicas de neuroimagen revelan atrofia
temporal, frontal o ambas, as como hipometabolismo cerebral. Una biopsia cerebral o la autopsia muestran una caracterstica inclusin de cuerpos
argentfilos intraneuronales de Pick (DSM-IV, pg. 156). Esta trada (atrofia frontal y/o temporal, hipometabolismo e inclusin de cuerpos argentfilos intraneuronales) diferencia la enfermedad de Pick de otras demencias frontotemporales (Baldwin y Forstl, 1993).
En el inicio de la enfermedad de Pick, el deterioro repentino del juicio
del paciente, que no muestra un claro incremento de energa, la logorrea
o la disminucin de la necesidad de dormir pueden alertarle de la presencia de esta enfermedad. Por ejemplo, un profesor empez a hacer ejercicio desnudo en su balcn mientras sus estudiantes pasaban por debajo
camino de la escuela. No tena conciencia de lo inapropiado de su comportamiento. La pobreza de juicio, la desinhibicin sexual y social, y los
signos del lbulo frontal son caractersticos de la demencia debida a la enfermedad de Pick ms que de la demencia tipo Alzheimer, cuyos estadios
iniciales se caracterizan por desorientacin y deterioro de la memoria re-

281

5.

ENTREVISTA C: PROBLEMAS CONYUGALES FRENTE


A AMNESIA EN LA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

t:

-o
.~

,~

El entrevistador recibe una llamada telefnica de una profesora de ingls en .una universidad del noreste pidiendo una segunda opinin sobre
'~ los problemas psiquitricos de su marido, que est empeorando. Su mari'- do es un profesor de historia y ha estado en tratamiento psiquitrico dug
Ji rante el pasado ao. El entrevistador accede a encontrarse con la pareja.
El paciente tiene unos 55 aos. En el momento de la entrevista est
~ cuidadosamente vestido con una chaqueta azul y pantalones grises. Su
~ pelo gris est pulcramente peinado hacia atras y luce un fino bigote gris.
=:;
@
Viste camisa blanca con pauelo de seda. Est acompaado por su espoB
iil
t:

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

282

sa (Ea), que lleva un vestido gris, zapatos planos y gafas de concha, que
le dan un aspecto profesional.

12. E:
Ea:

PASO 1: ESCUCHAR
1. E:
Pa:
2. E:

Pa:
3. E:
Pa:
Ea:
Pa:
Ea:

4. E:
Ea:

5. E:
Ea:
Pa:
6. E:
Pa:
7. E:
Pa:
8. E:
Ea:
9. E:
Ea:

10. E:
Ea:

11. E:
Ea:

[al paciente] Han tenid un buen vuel?


Gracias pr preguntar.
Su espsa me llam y me dij que a ambs les gustara una segunda .opinin
sbre su problema. Me satisface ayudar si me es psible.
[con una leve snrisa] S, Luise parece precuparse.
Cul parece ser el problema?
Mmm... bien ... [se encoge de hmbros y mira a su espsa cn gest inquisitiv.o] Bien,. .. Luise?
N.o quieres decirle t mism cul es el problema?
T pareces ser la ms adecuada para explicarl td.
Pero el Dr. C. ns ha dich muchas veces que y n.o debera ser tan dminante y cntroladra. Parece que l piensa que se es un de tus prblemas, as
que pr qu n.o se 1.0 explicas t mism?
As que el Dr. C. cree que usted [dirigindse al paciente] es demasiad dependiente de su espsa?
S. Crea es, nstrs n.o tenems hijs y y cuid de Dave cm si fuera mi
hij y n.o mi marid. El Dr. pensaba que es interfera en nuestras relacines
sexuales, pero ahra van much mejr.
Qu les llev a ver al Dr. C. la primera vez?
Dejar que sea Dave el que se 1.0 explique.
[mira a su espsa aturdid, despus al entrevistadr. Snre, extiende ls brazs] Bien ... aqu estams.
[al paciente] Cm le gustara que me dirigiera a usted?
Dave est bien.
Bien, Dave, Qu clase de prblemas le llevarn al Dr. C.?
[levantand las mans] Parece ser una larga histria. Cre que Luise 1.0 explicar mejr.
[mirand a un y .otro de la pareja] Bien? ..
Ya ve dctor, simplemente es. Es es 1.0 que el Dr. C. n.o parece entender.
Desde hace un tiemp, Dave deja en mis mans muchas csas.
De acuerd. Quiz pueda darme su versin primer; lueg Dave la completar.
Bien, 1.0 que realmente ns llev a ver al Dr. C. fue que Dave perdi el hil en
una clase y sali crriend del aula. Y haba ntad haca uns meses que n.o
acababa de preparar sus clases y que pareca haber perdid inters pr su trabaj. Tampoc pareca prestarme ninguna atencin. Td es me precup y
decidims cnsultar al Dr. C.
Mmm.
El Dr. C. ns dij que y me haba estad .ocupando demasiad de td, y he
intentad cambiarl, pero n.o parece que hayams hecho ningn progres. El
da que le llam, Dave n.o vlvi de la sesin del Dr. C. La plica me llam.
Haba conducid hasta el siguiente estad, haba detenid un cche de plica
y le haba dich al agente que estaba perdid.
Y usted qu hiz?
Cnduje hasta all y Dave me sigui hasta casa. Cuand infrm de est al Dr.
c., me dij que sa era la manera de Dave de protestar pr mi dminancia.

283

Dij que algunas veces las csas tienen que emperar antes de mejrar. Teng
verdaderas dificultades cn esa explicacin.
Y quin le dirigi a m?
Un de nuestrs profesres, el Dr. K., de nuestro departament de psiquiatra,
le cnce. Me dij que usted ejerca la psiquiatra de una manera distinta y que
debera llamarle. Y es es 1.0 que ns ha trad aqu.

El paciente estaba meticulosamente acicalado y era capaz de manejar


las formalidades sociales (R 1, 2, 5, 6). Dej que su esposa contara la historia, esquivando cualquier intento del entrevistador por animarle a contar la suya propia. Este comportamiento contrastaba con su nivel educacional y social. Su afecto era eutmico, pero podra haberse tenido en
cuenta un estado de nimo depresivo, ya que el paciente haba perdido inters por su trabajo y su esposa. Lo ms destacable fue que: a) el paciente
no pudo continuar su clase: sali corriendo en vez de controlar la situacin; b) se perdi al conducir hacia casa desde la sesin con el psiquiatra,
y e) su esposa crea que tena que desempear un papel cada vez ms amplio en el control del comportamiento de su marido.
Diagnstico diferencial
1.
2.
3.
4.

Demencia.
Trastorno amnsico.
Depresin mayor.
Trastorno disociativo.

PASO 2: DEFINIR
13. E:

Pa:
Ea:

g 14.E:

Qi

"O

"ill
,5
.~

Pa:
Ea:

N
o::

.9

ffi

0j

Pa:

[al paciente] Es significativ que perdiera el hil en una clase Ha sucedid alguna .otra vez ltimamente?
Oh, n.o he dad clases ltimamente.
Dave pidi ser relevad de las clases hasta que se reslvieran sus problemas.
Dave, ha vuelt a perderse desde que le pas 1.0 mis m despus de dejar la
cnsulta del Dr. C.?
Deb de haber tenid un mntn de csas en la cabeza.
Es es ciert, el Dr. C. ns dij que n.o le srprenda que Dave se hubiera perdid prque haban tenid una sesin muy traumtica. Y Dave ha sid siempre un profesr despistad.
[snre]

<;;

00.

~
<C PASO 3: CONFRONTAR
ui
z

55 15. E: Parece que su memria n.o funcina crrectamente y que en casines se pier(f)

::;
@

Pa:

de. Dave, cree que tiene problemas de memria?


[alg mlest] Mi memria est bien, n.o me precupa demasiad.

284

16. E:
Pa:
Ea:
17. E:
Pa:
Ea:

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

23. E:
Pa:
24. E:
Pa:
Ea:
Pa:
25. E:
Ea:
Pa:

Ha estado fumando o bebiendo ms?


No fumo.
[asiente con la cabeza, aprobando y confirmando] Bebe una o dos veces al al1o,
en Navidad o Al10 Nuevo.
Ha estado deprimido?
No, me siento bien.
Parece haber perdido todo inters por su trabajo. Dice que quiere volver a
tiempo completo, pero no lee ninguna revista de su campo.

El entrevistador defini los problemas de memoria y la desorientacin


a partir de la historia. Diferenci estos deterioros cognoscitivos de la interpretacin de la pareja de que haba trabajado demasiado. La confrontacin del entrevistador con el paciente sobre sus problemas de memoria y
desorientacin incit al paciente a negarlos (R 15). El paciente no se involucr emocional e intelectualmente en la entrevista, pero se mantuvo en
una postura socialmente aceptable, lo que contrastaba con la pobreza de
su discurso. Sin que hubiera ningn aumento de la latencia de respuesta
o una disminucin de la fluidez, el paciente respondi slo con una lnea.
Su afecto era eutmico. Sonri apropiadamente y utiliz los gestos adecuados. Neg un estado de nimo depresivo. No tena conciencia de la
gravedad del deterioro de memoria y lo neg. No contribuy a la confeccin de la historia de sus problemas y no mostr preocupacin por ellos.

26. E:

Ea:

Pa:
Ea:
20. E:
Pa:
21. E:
Pa:
22. E:
Pa:

Permtame preguntarle cmo funciona su memoria en la actualidad.


Oh, mi memoria est bien.
Qu tal se mantiene al tanto del tiempo? Sabe, por ejemplo, qu fecha es
hoy?
[sonre, se encoge de hombros, mira a su esposa] No presto mucha atencin a
eso, pero ... [empieza a mirar el reloj]
No olvide doctor, que no trabaja ahora, no necesita estar al tanto de eso.
[alzando la mano] Por favor, no mire el reloj. Puede decirme sin mirar el reloj qu fecha es hoy?
Oh, es mircoles? O todava es martes? [es viernes]
Quiz deba preguntarle slo por el al1o.
No veo por qu debera contestar eso.
Me servira para ayudarle.
Gracias.

[a la esposa] Ha habido alguien en la familia de Dave con problemas de memoria?


S, la madre de Dave est en un asilo. Tiene Alzheimer, pero tiene 86 al1os.

PASO 5: APROBAR

1. El abuso de alcoholo txicos parece improbable.


2. La falta de inters por su trabajo es compatible con depresin,
pero su afecto y estado de nimo no parecen depresivos.
3. Todo esto deja la demencia y ms remotamente un trastorno disociativo como posibilidades diagnsticas.

18. E:
Pa:
19. E:

As, puede decirme en qu al10 estamos?


Tengo cosas ms importantes por las que preocuparme.
Adivnelo! [el paciente no responde] Qu al10 es?
Debera de ser 1968 [es 1976]
Oh, Dios mo, [al paciente] Dave, t sabes qu al10 es.
Por supuesto que lo s.
Bien, est bien.
[suplicando] Dave, dilo!
Qu quieres que diga?

El entrevistador completa el examen del estado mental.* El paciente no


puede repetir 5 dgitos hacia atrs. Presenta agrafia, apraxia ideomotora.
Golpea la mesa con el pU110 cuando se le pide que represente cmo clavar un
clavo en la pared con un martillo. Despus de dos intentos, repite las palabras lpiz, coche y reloj cuidadosamente, y toca su reloj cuando dice esa palabra. La nica palabra que puede recordar despus de 5 min es reloj. En el
test de Kent (Kent, 1946) responde que el sol est en el oeste cuando la sombra apunta al noreste, y repite este, oeste. Dice que el viento viene del sur
cuando la bandera ondea hacia el sur. Parece estar orgulloso de haber podido contestar a las preguntas, aunque las respuestas eran errneas.

Diagnstico diferencial

PASO 4: RESOLVER

285

27. E:

Ea:
28. E:
Ea:
29. E:

Me alegro de que haya venido y me haya dado la oportunidad de examinarle. Ahora realizaremos un escner cerebral, un electroencefalograma y un anlisis de sangre. [a la esposa] Est tomando Dave algn medicamento?
No.
Tiene alguna enfermedad mdica?
No, pero as es como estuvo la madre de Dave hasta que perdi la cabeza.
Concertar las pruebas de las que hemos hablado y veremos cmo puedo ayudarle.

.g

~c:

Durante la entrevista, la relacin se estableci principalmente con la


~ esposa. El entrevistador incluy al paciente incluso contra su leve resis. tencia (R 15) para determinar hasta qu punto era posible el contacto.
.~
.", Aunque el entrevistador indic a la mujer que no contestara, ella tuvo di~
'c:" ficultades para permanecer fuera del proceso de entrevista (R 13, 14, 17).
.~ Pareca que desmentir era su manera de ayudar (R 25).

.c.
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'Usted debe proceder al examen del estado mental aunque el paciente insista en que su memoria est
bien. Con frecuencia, un paciente bien vestido y educado produce un leve efecto intimidatorio en el entrevistador, quien puede sentirse un tanto embarazado al realizar preguntas simples como la fecha, la hora o ellugar. Esta omisin puede ir en detrimento del paciente. Por lo tanto, si no quiere sentirse mal despus, no omila elex;amen de las funciones cognoscitivas.

286

Demencia

DSM-IV. El paciente difcil

SEGUIMIENTO

El paciente mostr comportamientos contradictorios durante la entrevista: emocionalmente permaneci atento y sintonizado; intelectualmente pareca perder el hilo del examen. Se mova dentro y fuera de contexto (R 22, 24, 25). Sus respuestas fueron cortas y limitadas a la pregunta inmediatamente precedente sin captar el contexto. Pareca que el hilo de su
pensamiento no era continuo, lo que apuntaba a un deterioro de la memoria a corto plazo. Su incapacidad para seguir la conversacin fue un
indicador significativo de su dficit cognoscitivo. La existencia de este dficit fue an ms manifiesta por el hecho de que el paciente estaba muy
desorientado temporalmente. Puesto que la orientacin temporal es una
funcin de la memoria reciente, el entrevistador explor las otras funciones cognoscitivas del paciente y encontr signos y sntomas indicativos de
agrafia, afasia, apraxia y disminucin de la capacidad de resolucin de
problemas en el test de Kent (Kent, 1946).
Un paciente con un trastorno demencial progresivo depende de una
persona en la que apoyarse. Por lo tanto, es importante ayudar a la persona que le apoya (en el caso descrito, la esposa de Dave) a entender el
trastorno.

El escner cerebral de Dave mostr signos de engrosamiento ventricular y atrofia cortical. No haba evidencia de hidrocefalia normotensiva o
de cicatrices en las estructuras profundas como las que se observan en la
demencia multiinfarto.
La demencia tipo Alzheimer est relacionada con la edad. El incremento de la poblacin de personas ancianas conducir al aumento de este
trastorno (Jorm, 1990). En ocasiones, la familia encubre los dficit o intenta encontrarles una justificacin. Por ejemplo, el presidente de una compaa aseguradora fue requerido por la junta para que consiguiera una
acreditacin de salud de un psiquiatra. Mostraba graves dficit cognoscitivos y tuvo que jubilarse, pero su esposa se resisti a aceptar el diagnstico porque su comportamiento era todava autoritario. Los dficit cognoscitivos de otro paciente se volvieron ms evidentes cuando la familia
viaj a Las Vegas, y el paciente intent entrar en un espejo, creyendo que
era una puerta. La familia crey que el estrs del viaje y la sobreestimulacin eran los responsables. Un paciente puede tener ocasionalmente alucinaciones visuales o hpticas. Por ejemplo, un paciente en un estadio inicial de la demencia tipo Alzheimer describi que mltiples lenguas con
tubos debajo aparecieron inesperadamente en su boca provocndole una
salivacin continua.
Si los defectos cognoscitivos no son explorados o son mal interpretados, los pacientes pueden ser mal diagnosticados como afectos de un trastorno psictico, sin apreciar la demencia asociada. Para cuantificar el deterioro progresivo, utilice para el seguimiento, adems de la EXIT
(v. apndice), el Miniexamen Cognoscitivo (Folstein y cols., 1975; tambin
Othmer, E., y Othmer, S. c.: DSM-IV. La entrevista clnica. Tomo 1: Fundamentos. Masson, Barcelona, 1996).

DIAGNSTICO
Eje 1:
1. Demencia tipo Alzheimer, pendiente de estudios posteriores. Este diagnstico se apoya en el examen del estado mental y en la historia familiar
del paciente.
2. Depresin mayor. En el inicio del trastorno el paciente tal vez sufri
una depresin, que oscureci el entonces moderado dficit cognoscitivo. Durante la psicoterapia, el terapeuta se centr en los conflictos interpersonales
y fall en examinar peridicamente la competencia cognoscitiva del cliente.
3. Trastorno disociativo. Este diagnstico se excluye debido al estado
mental del paciente. Los pacientes con amnesia psicgena estn habitualmente orientados espacio temporalmente, pero a menudo no personalmente, y la memoria a corto plazo est intacta. Slo la memoria remota no
es accesible.
Eje II.

Ninguno.

Eje III.

No explorado.

Eje IV.

Ninguno evidente.

Eje V.
bal = 20.

Puntuacin de la Escala de Evaluacin de la Actividad Glo-

287

6.

DEMENCIA EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

:J

,'"

La demencia es un proceso independiente de cualquier trastorno psi.~ quitrico. Sin embargo, puede aparecer junto con cualquiera de estos tras~ tornos y agravarlos. Un diagnstico doble de demencia y trastorno afectivo,
.~ abuso de sustancias o esquizofrenia puede incluso evitar la deteccin del
iil
.~ proceso demencial, ya que los sntomas y signos de la demencia pueden ser
~ atribuidos al trastorno psiquitrico coexistente. Adems, formas especiales
~ de demencia -aquellas que afectan la orientacin y la memoria en estadios
ms tardos, como la demencia debida a la enfermedad de Pick- pueden
~ confundirse con un trastorno psiquitrico no cognoscitivo antes de ser re~ conocidas como un trastorno cognoscitivo degenerativo primario.

Captulo 11

RETRASO MENTAL
1. Qu es el retraso mental?
2. Retraso mental en el estado mental
3. Tcnica: evaluacin de la inteligencia
4. Cinco pasos para identificar el retraso mental
5. Entrevista: demencia con alucinaciones frente a trastorno bipolar
con sntomas psicticos en el retraso mental
6. Retraso mental en los trastornos psiquitricos

RESUMEN
En este captulo mostraremos cmo evaluar de forma rpida los signos del retraso mental y cmo distinguir estos signos de la demencia.

Vivere est cagitare


Vivir es pensar

Tusculanarum Disputatianum

.~

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Libro ~ Captulo 38, Seccin III


Marco Tulio Cicern 006-43 a. C.)

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1.

QU ES EL RETRASO MENTAL?

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En el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos


mentales. Masson, Barcelona, 1995; pg. 48) se mencionan los siguientes
criterios diagnsticos para el retraso mental:
289

290

DSM-IV. El paciente difcil

Retraso mental

A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un


CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente.
B. Dficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual... en por lo menos dos de las reas siguientes: comunicacin, cuidado
personal, vida domstica, habilidades sociales/ interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
C. El inicio es anterior a los 18 aos.

El retraso mental se codifica en el Eje n.


El cerebro con un funcionamiento normal puede comprender y resolver gran variedad de problemas de una forma rpida y econmica. Puede
acceder a sus fuentes de conocimiento, recuperar soluciones pasadas y hallar otras nuevas y expresarlas mediante el lenguaje y la accin. Una lesin extensa, difusa o una falta de desarrollo de las reas corticales interfiere con la resolucin de problemas y causa deficiencias mentales. Estas
deficiencias afectan la comunicacin interpersonal, el autocuidado, las actividades domsticas, las habilidades sociales, la utilizacin de los recursos comunitarios, el autocontrol, el rendimiento acadmico, el trabajo, el
ocio y la seguridad. Si estas alteraciones aparecen durante el desarrollo
antes de los 18 aos, el fenmeno se denomina retraso mental. Si se inician
durante el ltimo paso de la adolescencia o durante la edad adulta, hablamos de demencia.
En los pacientes adultos el retraso mental interfiere con la precisin de
su diagnstico, ya que puede confundir el retraso mental que aparece durante una psicosis con una demencia con sntomas psicticos o con un delirium, en lugar de establecer un diagnstico doble de retraso mental y esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, depresin mayor o trastorno bipolar con sntomas psicticos. Algunos pacientes se vuelven suspicaces y
presentan dependencia o ansiedad, o comportamientos fbicos como resultado de su bajo nivel intelectual. Puede equivocarse al diagnosticar a
un paciente con un retraso mental como si tuviese un trastorno delirante
o un trastorno paranoide de la personalidad, un trastorno de la personalidad por dependencia, o un trastorno de la personalidad por evitacin.

291

mente bien, estn bien adapatados. No obstante, ciertos patrones conductuales le harn sospechar la existencia de un retraso mental, como son la
dependencia social, la suspicacia, el seudointelectualismo, el pensamiento
concretista y los conflictos sociales triviales.
Dependencia social. El adulto con retraso mental tiene un trabajo
mnimamente remunerado, vive an con los padres y se dirige a ellos de
una forma infantiloide, utilizando trminos como mami o papi. Este
patrn de dependencia puede ponerse al descubierto en una situacin de
entrevista, en la que el paciente intenta ser agradable con usted, ms buscando su apoyo que demostrando autonoma.
Suspicacia. El paciente puede haber sido rechazado, molestado, y
puede haber fallado al intentar conseguir objetivos personales. En respuesta a esto desarrolla suspicacia y un patrn de comportamiento caracterizado por la cautela, que se hace evidente durante su examen.
Seudointelectualismo. Un paciente que proviene de una familia con
un nivel educacional elevado puede haber desarrollado patrones comportamentales y un vocabulario desproporcionados a su capacidad intelectual. Este paciente utiliza palabras abstractas y muy elaboradas de una
forma incorrecta.
Pensamiento concretista. El paciente puede revelar su trastorno respondiendo de una forma muy concreta. Por ejemplo: usted le explica el
tratamiento farmacolgico y psicolgico para su depresin. Despus le
pregunta si quiere seguir este tratamiento. l responde, Agradablemente. Si le pregunta qu quiere decir eso, le puede contestar que le gusta comer donuts todas las tardes.
Conflictos sociales triviales.

Los pacientes con una inteligencia lim-

g trofe pueden presentar conflictos interpersonales que parecen triviales


a;

cuando usted los analiza. Ms que buscar una respuesta complicada, in~

tente en primer lugar evaluar su inteligencia.

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2.

RETRASO MENTAL EN EL ESTADO MENTAL

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3. TCNICA: EVALUACIN DE LA INTELIGENCIA

"O.

Los indicadores del retraso mental durante el examen del estado mental dependen de la gravedad del retraso mental y del estrs que est experimentado el paciente. Puede parecer que los pacientes con un retraso
mental leve y una buena red de apoyo social, y que funcionan relativa-

~
~

~
~

:2

La evaluacin de la inteligencia es la tcnica esencial para confirmar


una inteligencia inferior al promedio. La Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos-Revisada (WAIS-R; Wechsler, 1981) y la Escala de Inteligencia para Nios de Wechsler-Revisada (WISC-R; Wechsler, 1974) son
ejemplos de tests comprehensivos. Las subpruebas de dgitos y semejan-

292

Retraso mental

DSM-IV. El paciente difcil

293

Tabla 11-1. Test de Kent

zas, que forman parte de uno de los sub tests de estos instrumentos, pueden utilizarse durante la entrevista. Para evaluar el concepto de semejanzas de un paciente, pregunte:

Pregunta
Resolucin de problemas
Si la bandera ondea en direccin sur, en qu direccin
sopla el viento?
Respuesta: norte
En qu momento del da su sombra es ms corta?
Respuesta: A medioda
Por qu la luna parece mayor que las estrellas?

Qu tienen en comn una naranja y una manzana?

El paciente obtiene la mxima puntuacin si responde,


Las dos son frutas.

Puntuacin mxima

3
3

Respuestas:
Porque est ms baja (2 puntos)
Est ms cerca (3 puntos)
Los objetos ms cercanos parecen de mayor tamao
Si su sombra apunta hacia el nordeste, dnde est el sol?
Respuesta: sudoeste

Una persona capaz de pensar en categoras abstractas, no presenta normalmente un retraso mental. Esta misma afirmacin puede aplicarse a la
interpretacin abstracta de refranes. Como ejemplo, pregunte al paciente,
Puede decirme qu significa el refrn, A Dios rogando y con el mazo
dando?

Conocimientos generales
De qu estn hechas las casas?
Respuesta: 1 punto por cada material, hasta 4 puntos
Dgame el nombre de algn pez
Respuesta: 1 punto por cada pez, hasta 4 puntos
Dgame nombres de algunas grandes ciudades
(Se excluyen las ciudades de procedencia pequeas)
Respuesta: 1 punto por cada ciudad, hasta 4 puntos
Para qu se utiliza la arena?

La respuesta correcta sera,


Hay que hacer de nuestra parte lo posible para lograr una cosa, sin exigir a Dios milagros.

Estas evaluaciones no requieren contabilizacin. Un procedimiento que


puede llevarse a cabo en la entrevista, y que le proporcionar una idea ms
clara de la inteligencia de un paciente es el uso combinado del test de Kent
(Kent, 1946) y la Evaluacin Rpida Aproximada de la Inteligencia (Rapid
Approximate Intelligence Test, Wilson, 1967). Ambos son fciles de recordar.
Hemos reorganizado el test de Kent en cuatro preguntas que plantean
la solucin de problemas y cuatro preguntas de informacin general (tabla 11-1). Un paciente capaz de resolver los cuatro problemas correctamente tiene, por lo menos, una inteligencia igual al promedio. A este paciente le damos ya por buenas las tres primeras preguntas de conocimientos generales debido a su simplicidad. Por lo tanto, el paciente
obtiene la siguiente puntuacin:

Una persona con una inteligencia normal o superior puede responder


correctamente a las tres ltimas preguntas de conocimientos generales. El
paciente que no resuelve correctamente los cuatro problemas se evala a
continuacin con las tres preguntas fciles de conocimientos generales. Si
no las responde correctamente, es evidente que su cerebro funciona a un
nivel inferior al promedio y puede diagnosticarse un retraso mental si su
rendimiento escolar es tambin malo. Por 10 tanto, necesita slo cuatro

4
4

Respuestas:
Para jugar (1 punto)
En la construccin (2 puntos)
Para hacer vidrio
Qu metal es atrado por un imn?

Respuestas:
Acero (2 puntos)
Hierro
Cuntas barras hay en la bandera de Estados Unidos?

Respuesta: 13
~

Puntuacin mxima

4
2

36

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:ll

.6

12 puntos por las preguntas de conocimientos generales


14 puntos por las preguntas de resolucin de problemas

De Kent, G. H.: E-G-Y Seales. New York, Williams & Wilkins, 1946. Utilizada con el permiso de The Psychologlcal CorporatiOn, 555 Academic Court, San Antonio, Texas.

.~

2
~

problemas y una multiplicacin de la Evaluacin Rpida Aproximada de


la Inteligencia (es decir, 2 x 48) para excluir o confirmar la presencia de
g. una inteligencia inferior a la normal.
~
Las puntuaciones de ambos tipos de preguntas se suman y se utilizan
~ para estimar la inteligencia del paciente. En la tabla 11-2, las puntuaciones
~ del test de Kent y los niveles de CI indicados por ellas se equiparan con
~ la multiplicacin ms difcil del test de Wilson que un paciente de ese ni vel haya podido conseguir.
.~

lL.

294

DSM-IV. El paciente difcil


Retraso mental

Tabla 11-2. CI aproximados a partir de los resultados obtenidos en los tests de Kent
yWilson

Capacidad
intelectual
Deficiente
Limtrofe
Normal-baja
Normal
Normal-alta
Superior
Muy superior

CI aproximado

Puntuacin en
el test de Kent

Nivel obtenido
en el test
de Wilson*

<70
70-80
80-90
90-110
110-120
120-130
> 130

0-18
19-20
21-23
24-31
32-33
34-35
36

2x12
2x24
2x48
2x96
2 x 192
2x384
2x?

295

do, de mal humor y discute con frecuencia con su padre adoptivo. Las alucinaciones
no le dejan dormir, pero su apetito sigue siendo bueno. El examen del estado mental
indica que su afecto est embotado. El paciente est desorientado respecto al da y mes
e~, curso. Inclus.o. con ayudas, slo es capaz de recordar una de cuatro palabras. TambIen presenta dIficultades para resolver problemas; no sabe en qu posicin est el sol
cuando ~~ sombra a~mnta hacia el nordeste. Tiene pobreza de juicio. Carece de introspe~cIOn, ya que SIente que debe obedecer las voces. En la Batera Neuropsicolgica Luna-Nebraska (Golden, 1987) su puntuacin es 24; la puntuacin de corte es 8. Por
lo ~nto,
paciente ~uestra alt:rac~ones neu~opsicolgicas. Mi conclusin es que el
paCl~~te tIene demen~l~ con alucmacIOnes. QuIz se ha expuesto a algunos txicos que
se utihzan como pesticIdas o herbicidas en la guardera.

:1

El entrevistador acompaa al paciente a su despacho.

En la Evaluacin Rpida Aproximada de la Inteligencia (Rapid Approximate Intelligence Test, Wilson 1967)
debe cumplimentarse una serie de multiplicaciones progresivas: 2 x 3, 2 x 6, 2 x 12, 2 x 24, y as sucesivamente.

PASO 1: ESCUCHAR

4.

1. E:

CINCO PASOS PARA IDENTIFICAR


EL RETRASO MENTAL

Utilice el sistema de los cinco pasos (es decir, escuchar, definir, confrontar, resolver y aprobar) de forma abreviada. Cuando sospeche una deficiencia mental, pregunte inmediatamente al paciente, si bien de manera
educada, si le resulta fcil resolver problemas. Su respuesta puede inducirle a preguntar si necesit una ayuda especial en la escuela. Despus
pregntele si le resultan difciles las matemticas. Esto puede llevarle directamente al paso 4 (resolver). En el paso 5 (aprobar) puede darle al paciente feedback positivo sobre los problemas que es capaz de resolver y poner de relieve otras habilidades que el paciente pueda tener.

5. ENTREVISTA: DEMENCIA CON ALUCINACIONES


FRENTE A TRASTORNO BIPOLAR CON SNTOMAS
PSICTICOS EN EL RETRASO MENTAL
El Sr. L. es un hombre soltero, blanco, de 34 aos. Cuando era un adolescente fue adoptado por el dueo de una guardera y trabaja all desde
entonces. El residente de psiquiatra de primer ao proporciona el siguiente informe:
El Sr. L. lleg al hospital acompaado por su padre, y su queja principal era,
Quiero apualarme. Necesito ayuda. El paciente ha estado oyendo voces al menos
durante 5 aos y en el pasado ha sido tratado con tioridacina. Ahora, las voces han
vuelto. Le dicen que se apuale. El Sr. L. sufre tambin alucinaciones visuales: ve el
cuchillo asesino en el fregadero de la cocina. Niega estar deprimido, pero est enfada-

Pa:
2. E:
Pa:
3. E:
Pa:
4. E:
Pa:
5. E:
Pa:
6. E:
Pa:
7. E:
Pa:
8. E:
Pa:
9. E:
~
Pa:
~ 10. E:
g"
Pa:

.a

11. E:

"B

Pa:

Hola Sr. L. Me ha dicho el residente que le atiende que tiene problemas con
unas voces.
[sin cambiar su expresin facial, mirando fijamente la frente del entrevistador] S.
Cunteme algo acerca de estas voces.
[tras una pausa] Apualarme.
Puede decirme de quin son?
[parece perplejo] No lo s.
Est su propia voz entre ellas?
[mirando fijamente la frente del entrevistador, duda] No me lo parece, a veces
es como la de mi padre.
De dnde vienen?
[contina mirando fijamente la frente del entrevistador] De aqu mismo. [seala su propia cabeza]
De su cabeza?
S.
Qu le dicen?
Apualarme
Y qu ms?
Apualarme ... cortarme.
Alguna vez le han dicho cosas diferentes?
[cierra los ojos; contesta despus de 3 seg] No.
Las oye todo el tiempo?
[frunciendo el ceo y haciendo pausas] No.
Cmo se siente cuando oye las voces?
[mirando fijamente al entrevistador durante unos momentos]. Fatal, confundido ... No puedo dormir.

.~

PASO 2: DEFINIR

..:
en.

12. E:

Pa:

Lamento que se sienta tan mal. Permtame asegurarme de que le entiendo correctamente. Usted oye una voz que proviene del interior de su cabeza, se
siente muy mal y muy confundido, y no puede dormir.
S.

296

Retraso mental

DSM-IV. El paciente difcil

297

2. Depresin mayor con sntomas psicticos. El paciente presentaba una


latencia de respuesta prolongada, pobreza del lenguaje, afecto restringido,
estado de nimo depresivo y alucinaciones auditivas.

13. E: [esperando una repuesta ms explcita] Llora?


Pa: [bajando la mirada hacia sus rodillas] Lloro.
14. E: Y esa voz le dice que se corte y se apuale, y nada ms.
Pa: S.

Ejes

a V.

No se han evaluado.

PASO 3: CONFRONTAR
PASO 4: RESOLVER

15. E:

Cmo se siente ahora?


Pa: Confundido. Deseara estar muerto.
16. E: [levantando las cejas como si no le entendiese]
Pa: Trastornado. La voz me trastorna.
17. E: Est oyendo la voz ahora?
Pa: [parece asustado, se inclina hacia delante, mira al entrevistador a los ojos y
suspira] S.
18. E: Cunto hace que se siente trastornado y confundido?
Pa: [mirando alrededor como si buscase la respuesta] No s. Hace un rato.

Desde el punto de vista de la relacin, el Sr. L. respondi a las preguntas del entrevistador con s (R 1, 6, 12, 14, 17), no (R 9, 10) Y frases cortas y fragmentadas sin la ms mnima elaboracin (R 2, 4, 5, 7, 8). Antes
de varias respuestas, el paciente miraba fijamente al entrevistador, pero
rehua el contacto ocular (R 1, 4, 5). El Sr. L. no respondi a las expresiones de empata del entrevistador (Pr 12), por lo que en este sentido puede
decirse que la relacin fue muy restringida.
El paciente estaba vigil y atento. Entenda las preguntas. Sus respuestas parecan fragmentadas y agramaticales: omita el sujeto (R 2,7). La latencia de respuesta era larga (R 1-5, 9-11, 18). Su afectividad tambin estaba muy restringida. Deca que se senta confundido (R 12, 15). Su introspeccin era buena, pues le haba dicho a su padre que necesitaba ayuda.
Las preguntas abiertas del entrevistador fueron respondidas de una
forma muy poco elaborada (Pr 2, 3, 5, 7, 8, 11, 15). El entrevistador confront al paciente con preguntas en las que se le persuada de que confirmase lo que estaba sintiendo en el momento de la entrevista (R 9, 15-18).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Orientacin
19. E:

Pa:
20. E:
Pa:
21. E:
Pa:
22. E:
Pa:
23. E:
Pa:

Inteligencia
24. E:

Puede decirme todos los meses del ao?


Pa: Enero ... [pausa], febrero, marzo, abril.
25. E: Y qu viene despus de abril?
Pa: No s.
26. E: Venga, intntelo.
Pa: Agosto.
27. E: Y despus?
Pa: Septiembre.
28. E: Y despus?
,g
Pa: No s.
~ 29. E: Intntelo.
c:
Pa: Noviembre.
'g"
c:

'0

'g

I
N

Eje 1:

Demencia con alucinaciones de etiologa desconocida. El estilo de comunicacin telegrfico del paciente puede ser indicativo de una afasia expresiva. Es ms, el entrevistador slo ha confirmado la presencia de alucinaciones auditivas, pero no visuales. No se han evaluado las funciones
cognoscitivas. Por lo tanto, este diagnstico queda abierto a la revisin o
confirmacin.

Memoria inmediata

c:
'(

1.

Dice que se siente confundido. Puede decirme qu da es hoy?


Martes. [correcto]
Y el mes?
Noviembre. [correcto]
Sabe en qu fecha estamos?
Martes.
No, Sr. L., en qu da del mes estamos?
No s.
Sabe el ao?
92. [correcto]

30. E:

Pa:
31. E:
~
Pa:
51 32. E:

..:

~
::;

Pa:

Veo que le resulta difcil recordar esas cosas. A ver si es capaz de recordar estas tres palabras: lpiz, coche y reloj. Puede repetrmelas?
Ahora?
[afirmando con la cabeza]
Lpiz, coche y reloj.
Quiero que recuerde estas palabras porque me las tendr que volver a repetir
ms tarde.
De acuerdo.

Retraso mental

DSM-IV. El paciente difcil

298

44. E: Estaba realmente el cuchillo en la fregadera?


Pa: S, estaba all. Despus o la voz. Estaba muy asustado. Se lo dije a mi madre.
Ella lo quit de all.
45. E: Alguna vez ha visto otras cosas fuera de lo normal?
Pa: No.
46. E: Cundo oy estas voces por primera vez?
Pa: Hace 4 o 5 aos.
47. E: Qu ocurri hace 4 o 5 aos?
Pa: Estaba muy excitado. Me senta realmente bien.
48. E: Ocurri algo?
Pa: Caminaba mucho. No necesitaba dormir.
49. E: Y despus?
Pa: Hablaba. Mi padre me deca que callase. No me callaba. [risas]. Empec a or
la voz y me asust. LLoraba mucho. No poda comer. Quera morirme. Y mi
padre me ingres en [nombra un hospital estatal].
50. E: Dice que empez a or la voz. Cuntas voces oa?
Pa: Slo una. Oa slo una voz.
51. E: Qu talle iba en la escuela?
Pa: Era lento. Estaba en una clase de educacin especial.
52. E: Oa voces entonces?
Pa: No.
53. E: Sobre su medicacin, el Meleril, le ha sido til en esta ocasin?
Pa: No lo tomo. Hace que me sienta muy cansado. Duermo mucho cuando lo
tomo. Pero dejo de or las voces.

Test de Kent
E:
33. E:
Pa:
34. E:
Pa:
35. E:
Pa:
36. E:
Pa:
37. E:
Pa:
38. E:
Pa:

[el entrevistador administra el test de Kent (tabla 11-2)]


Sr. L., permtame que le haga algunas preguntas. En qu momento del da su
sombra es ms corta?
Por la noche.
Puede decirme el nombre de algunos peces?
Bagre.
[asintiendo con la cabeza]
Besugo.
Bien. Dgame alguno ms.
No s.
Intntelo. Seguro que conoce ms peces.
[frunciendo el ceo, despus con una amplia sonrisa] Lubina.
Uno ms!
Los peces de colores.

Cuando se le pregunt el nombre de grandes ciudades de Estados


Unidos, el paciente dijo Chicago, Florida y Nueva York. Con ayuda, continu citando Los Angeles, Dallas y Kansas City (que es donde viva).
Cuando se le pregunt por los materiales para hacer una casa, respondi
madera, un martillo y cemento; con ayuda, aadi hormign y clavos. Saba que el viento sopla del norte cuando la bandera apunta hacia el sur,
pero se equivoc en el resto de las preguntas del test. Pudo multiplicar
2 x 3 Y 2 x 6, pero no fue capaz de multiplicar 2 x 12. Cuando el entrevistador le explic que era lo mismo que 12+12, el Sr. L., con ciertas dudas,
contest 14.
Gnosia.

PASO 5: APROBAR
54. E:
Pa:
55. E:

El paciente saba que el lunes viene antes que el mircoles.

Praxia. El Sr. L. demostr correctamente cmo haba que plantar semillas de lechuga.
Afasia.

Pudo escribir apualarme. Los reflejos eran normales.

Pa:
56. E:

39. E:

Pa:
40. E:
Pa:
41. E:
Pa:
42. E:
Pa:
43. E:
Pa:

Cmo se siente ahora?


Bajo de nimo, quiero apualarme.
Bajo de nimo? Se ha sentido eufrico en alguna ocasin?
S.
Qu tal duerme cuando se siente eufrico?
No duermo. Dos horas. Eso es todo.
Siempre ha odo voces?
No.
Alguna vez ha visto cosas fuera de lo normal?
El cuchillo en la fregadera.

Me alegro de que est aqu. Quiero que se quede en el hospital.


Quiero volver a casa.
Volver a casa cuando se sienta mejor y cuando la voz haya cesado. No quiero que se haga dao. Podemos ocuparnos mejor de usted en el hospitaL All
tenemos enfermeras para que le ayuden.
De acuerdo.
Espero que podamos encontrar un medicamento que no le d tanto sueo.

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~

Memoria reciente. El paciente record las palabras lpiz, coche y reloj despus de 10 mino

299

Cuando el entrevistador constat que el paciente estaba enlentecido


mentalmente, l mismo empez a utilizar preguntas cortas para que al pa:~ ciente le fuese ms fcil entenderlas. Hacer preguntas cortas es un prerre.~ quisito para el desarrollo de la confianza. Por otro lado, el entrevistador
~
~ se asegur de que haba entendido correctamente lo que le ocurra al Sr. L.
.~ Se centr en la afirmacin del paciente de que la voz haba empezado
en un determinado momento (Pr 50) y comprob que el paciente slo oa
u..
una voz aunque no haba corregido al entrevistador, que daba por senta~ do que oa varias voces a raz de la presentacin que del caso hizo el resi~ dente (Pr 46). Con un paciente con retraso mental, es til comprobar que
~ se ha entendido lo que dice, porque a menudo estos pacientes se sienten
@
inferiores y, por lo tanto, no le contradirn.
~

300

DSM-IV. El paciente difcil

El paciente continu atento. Contestaba al momento cuando saba la


respuesta. Record inmediatamente el nombre de tres objetos, por lo
que el entrevistador le pidi que contase hacia atrs a partir de 20, que
era una prueba adecuada para un paciente con el CI que pareca tener
el Sr. L. Su memoria remota estaba intacta. Poda contar su historia
correctamente, con detalles que fueron confirmados ms tarde por su
padre.
El Sr. L. estaba orientado respecto al ao, mes y da de la semana, pero
no en cuanto al da del mes, lo cual concordaba con su supuesto CL Su
puntuacin en el test de Kent fue 14, que corresponda a un CI inferior a
70, en el lmite inferior. El Sr. L. no mostraba afasia, agnosia o apraxia
cuando se evalu su nivel intelectual.
El residente haba afirmado que el paciente presentaba tambin alucinaciones visuales. No obstante, esto fue probablemente una mala interpretacin de lo que el paciente haba dicho. El Sr. L. vio realmente un cuchillo en la fregadera cuando oy la voz que le deca que se lo clavase, o
la visin del cuchillo pudo ser el detonante para la aparicin de la alucinacin auditiva (Pr 43, 44).

DIAGNSTICO
Eje 1. Trastorno bipolar 1, episodio ms reciente depresivo, con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo.
Eje

n.

Retraso mental, leve.

Lo que revel este trastorno fue la historia del paciente -la existencia de un claro retraso mental antes del inicio del segundo trastorno psiquitrico- y el perfil de sus disfunciones cognoscitivas, que pona de
manifiesto que su principal dficit era una inteligencia inferior a la normal. Los padres confirmaron que el paciente sufra un retraso mental con
un CI de 69, pero que la alucinacin haba comenzado cuando el paciente tena slo 29 aos. Cuando se tuvo en cuenta su bajo CI, el paciente no
presentaba dficit de atencin, concentracin o memoria. No mostr
apraxia, agnosia, afasia, reflejos patolgicos, ni problemas en las pruebas
de habilidad.
A partir nicamente del examen del estado mental a veces es difcil diferenciar un trastorno cognoscitivo con sntomas psicticos de un diagnstico doble de retraso mental con depresin mayor y sntomas psicticos, o un trastorno bipolar con sntomas psicticos. En la literatura alemana la palabra Pfropfpsychose (del alemn Pfropi, que significa tapn o
injerto) se utiliza para referirse a una psicosis funcional en el contexto de
un retraso mental (Bumke, 1948).

Retraso mental

301

EPLOGO
Este paciente fue tratado inicialmente con litio debido a su episodio
manaco (R 47-49), Y a la recada. Cuando se deprimi, sufri una alucinacin que le ordenaba cosas. Respondi bien a un antidepresivo combinado con una dosis baja de un neurolptico no sedativo: la perfenacina.

6.

RETRASO MENTAL EN LOS TRASTORNOS


PSIQUITRICOS

El retraso mental no evita que un paciente pueda presentar cualquier


otro trastorno psiquitrico. La frecuencia con la que se presenta un trastorno psiquitrico junto a un retraso mental se aproxima a la frecuencia de
trastornos psiquitricos en la poblacin general; sin embargo, a menudo
es difcil establecer un diagnstico doble de estas caractersticas. En el
ejemplo, el Sr. L. presentaba algunos sntomas de un trastorno cognoscitivo. No podA resolver bien ciertos problemas, su capacidad para la aritmtica era escasa y pareca tener dificultades para sealar la fecha en que
se encontraba. Su memoria reciente se mantena relativamente si no se tena en cuenta el retraso mental preexistente. Si este paciente presentase
una depresin mayor o un trastorno bipolar con sntomas psicticos, debera recibir el diagnstico de trastorno afectivo debido a una enfermedad
mdica, o inducido por sustancias, y recibir un tratamiento prolongado
con neurolpticos ms que con estabilizadores del humor.
El retraso mental puede entorpecer el tratamiento de un trastorno de
los Ejes Ion. El retraso mental moderado o grave puede conducir al diagnstico de una esquizofrenia, un trastorno cognoscitivo o un trastorno explosivo intermitente, ms que al diagnstico doble de trastorno bipolar
con retraso mental.
g
En la siguiente seccin, Parte IV, Comportamiento autoprotector y
~ encubridor, insistimos en el manejo de los factores psicolgicos en el con texto de la entrevista.

Parte IV

COMPORTAMIENTO
AUTOPROTECTOR
y ENCUBRIDOR

INTRODUCCIN

Si operam medicantis expectas, oportet vulnus detegas.


Si esperas ser curado, debes descubrir tu herida.
Anico Manlio Severino Boecio
De Consolatione Philosophiae (524 a. C.)

Algunas dificultades con los pacientes son fciles de sospechar, aunque difciles de aceptar. Los profesionales de la salud estn entrenados
para ser comprensivos, no juzgar y ser empticos hacia la patologa de sus
pacientes. No obstante, pueden tener dificultades personales cuando entrevistan a pacientes que minimizan, esconden, mienten, acusan falsamente a otros, producen sntomas facticios y niegan sus obvios patrones
de abuso. Pueden pasar un mal rato identificando al paciente sdico, paraflico o pedoflico, que puede ser un respetable profesor en la comunidad.
La prevalencia de uso de los diagnsticos DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995) pone
,~ de manifiesto que las categoras que definen los comportamientos social~ mente ms inaceptables son las que menos se utilizan, a pesar del incre
g mento del nmero de casos de abusos fsicos y sexuales de nios, abuso
,5 de sustancias, suicidios, homicidios y otros crmenes violentos. Los profe'g
'~ sionales de la salud son miembros de la sociedad y, como tales, estn exal puestos a todos estos problemas. Por lo tanto, deben aprender a reconocer
e
'~ su propia tendencia a negar la hostilidad, la destructividad y el sadismo
'-o en sus pacientes. Deben aprender a enfrentarse a estos pacientes y a famiLL
liarizarse con las tcnicas de entrevista que puedan combinar la empata
~ y el deseo de ayudar con la habilidad y la diligencia para identificar y
~ diagnosticar. Esto quiere decir que a veces ser necesario adoptar medidas
:'t legales, como corresponde a la psiquiatra moderna (v. cap. 13, Falsifica::;
@
cin y engao y cap. 14, Comportamiento facticio).
(fJ

305

306

DSM-IV. El paciente difcil

Los siguientes 4 captulos (12-15) se centran en los comportamientos


autoprotector y encubridor, tal y como se manifiestan en la entrevista psiquitrica. Estos comportamientos pueden llevar al entrevistador a conclusiones errneas y entorpecer la entrevista. Levantan un muro entre el entrevistador y el paciente y limitan la relacin al etiquetar al entrevistador
como un adversario. El paciente pretende que quiere ayuda, pero sabotea
la alianza necesaria para conseguirla.
En el DSM-IV el comportamiento encubridor se describe a tres niveles:
1. Directamente, como un sntoma directo o como signo de un trastorno y,
por tanto, como un criterio para dicho trastorno. Por ejemplo, en el DSM-IV el
criterio All del trastorno disocial establece que el sujeto a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, tima
a otros)>> (pg. 95). El criterio A2 del trastorno antisocial de la personalidad establece que el sujeto muestra deshonestidad, indicada por mentir
repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio
personal o por placer (pg. 666). El criterio A del trastorno facticio describe un fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos (pg. 486), mientras que la simulacin se describe
como la produccin intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos desproporcionados o falsos (pg. 698).
2. Como una caracterstica asociada a un trastorno que no est incluida en
los criterios diagnsticos. Por ejemplo, en la descripcin de los trastornos relacionados con sustancias del DSM-IV (pg. 195), se establece que los sujetos se dicen a s mismos que no tendrn ningn problema para regular
el consumo de la sustancia. En la descripcin de la bulimia nerviosa en
el DSM-IV, se establece que los individuos con este trastorno se sienten
generalmente muy avergonzados por su conducta e intentan ocultar los
sntomas (pg. 559).
3. Indirectamente, como un comportamiento mediador al servicio de un rasgo de personalidad. Por ejemplo, en la pedofilia algunos sujetos amenazan
a los nios para impedir que hablen (DSM-IV, pg. 540). Los pacientes
con un trastorno lmite de personalidad pueden utilizar un comportamiento engaoso si temen un abandono. En el criterio 1 del DSM-IV para
el trastorno lmite de la personalidad, se establece que pueden hacer esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado (pg. 670).

Todos estos comportamientos tienen denominadores comunes: en primer lugar, el paciente es consciente de su comportamiento autoprotector
y encubridor; en segundo lugar, el comportamiento es volitivo y ego-sintnico; en tercer lugar, es intencional, es decir, el comportamiento sirve a
un propsito. No obstante, este comportamiento autoprotector y encubridor es parte de la patologa del paciente y, por tanto, requiere nuestra
comprensin y empata ms que un rechazo moral y legal.

Introduccin

307

Sobre la base de las intenciones del paciente, podemos observar cuatro f~rmas de co~portamiento encubridor: ocultamiento, falsificacin y
mentIra, produccIOn de falsa evidencia en el comportamiento facticio,
y a~to.eng~o. Se de.dica un captulo a cada uno de ellos, porque reflejan
un umco tIpo de pSlcopatologIa que puede asociarse con un grupo diferente de trastornos psiquitricos o trastornos de la personalidad.
Puede encontrar al impostor cargado de culpa en el captulo 12, en el
que se explora la ocultacin. La ocultacin se produce cuando el paciente
esconde informacin, sentimientos o actividades, como en el abuso de
sust~ncias, .la bulimi.~ o los pensamientos suicidas. Estos pacientes no proporCIOnan I~form.acIOn. falsa ni fingen sus sentimientos, sino que suprimen cualqUIer eVIdenCIa para protegerse y encubrir sus propias debilidades.
.~n e~, captul~ 13 describimos al paciente que falsifica y miente. En la
falsiflcaclOn el paCIente no slo oculta la verdad, sino tambin inventa ment~ras para prevenir su deteccin y conducirle a conclusiones falsas. Un paCIente de este tipo refiri falsamente que su hermanastro haba estado robando en tiendas para deteriorar las relaciones entre su padre y su madrastra. El falsificador crea evidencias errneas intencionadamente. En el
proceso de protegerse a s mismo, es capaz de herir activamente a los dems.
. En el c~ptulo 14; en el comportamiento facticio, encontrar al paCI~nte que mventa smtomas y SIgnos de trastornos mdicos y psiquit~ICOS tanto en s mismo (sndrome de Munchausen) como en los panentes cercanos, a menudo los nios a su cuidado (Munchausen por
poderes). Un paciente as se involucra en la creacin de sntomas fsicos
para convencerle de que l o alguien a quien ama est seriamente enfermo de alguna cosa que usted es incapaz de identificar, desafiando as
su pericia.
El faciente del captulo 15, disimulador, le engaa a usted y a s mismo. Mientras que el paciente que falsifica y el que produce falsa eviden~ cia actan despus de que el acontecimiento ha ocurrido, el paciente que
-:; se autoengaa sesga su percepcin para hacer encajar la imagen deseada,
~ hasta que al final es incapaz de separar la verdad del espejismo.
'1
Los cuatro tipos de engao tienen algo en comn: el paciente le manE da un doble mensaje, que consiste, en primer lugar, en una fachada falsa
~ que aqul presenta y que quiere que sea aceptada como verdadera, y, en
.~ segundo lugar, en muchos indicios que sugieren que una parte de la informacin se esconde tras la fachada falsa. Esa parte de informacin es, a
menudo, una verdad embarazosa. Sin embargo, debe ser capaz usted de
~ evaluar el doble mensaje correctamente; por lo tanto, no confunda ningu~ n~ ~m?cin escondida o suprimida con un indicador de engao per se. Fa~ mlhancese, pues, con las respuestas del paciente a preguntas de control
@
neutrales y embarazosas como,

i
LL.

308

Introduccin

DSM-IV. El paciente difcil

309

moria del paciente y puede hacerse evidente, por ejemplo, en lapsus lingua e y en su discurso. Tambin se revela en el afecto, manifestado a travs
de respuestas autonmicas, movimientos reactivos, expresiones faciales,
automatismos y tono de voz. Adems, se muestra mediante los movimientos psicomotores, que estn compuestos por gestos, seales simblicas y movimientos intencionales. Por lo tanto, cuando un paciente presenta un comportamiento encubridor, muestra dos afectos: el verdadero,
que est suprimido, y el falso, que est subrayado.
El recuerdo de la verdad oculta compite por la expresin con la telaraa de engao que mantiene el paciente. La memoria verdadera emerge
espontneamente y puede ser observada en gestos interrumpidos e incompletos, signos faciales y manuales incompletos, supresin de movimientos intencionales y lapsus linguae.
Si la respuesta emocional de un paciente difiere de lo que intencionalmente tena planeado comunicar, su respuesta espontnea puede contradecir la respuesta que deseaba emitir y surge un doble mensaje. Este doble mensaje aparece en realidad porque el paciente responde espontnea
(respuesta rpida) e intencionalmente (respuesta lenta) a los estmulos. La
respuesta espontnea, que no est bajo control voluntario, inunda el sistema motor autonmico y extra piramidal del cerebro. Una emocin genuinamente experimentada se revela a s misma antes de que pueda ser controlada por los centros de control voluntario que trabajan ms lentamente. Por ejemplo, una pregunta de sondeo hecha por sorpresa puede
provocar ansiedad de ser descubierto (ansiedad de deteccin) en una persona que engaa. Esta ansiedad trasciende antes de que el paciente pueda esconderla tras su confianza fingida.
Si un paciente adopta una posicin genuina y conscientemente
aceptada hacia un tema, su respuesta espontnea encaja con la respuesta intencionada y usted recibe la impresin de una respuesta genuina, en la que las expresiones espontneas e intencionadas estn de
acuerdo.

Alguna vez ha mentido a alguien que confiara en usted?

Cuando sepa cmo responde el paciente a las preguntas neutrales y


embarazosas, puede intentar aumentar los indicios. Un grupo de preguntas de sondeo pueden magnificarlos y hacer que salga la verdad. Estas
preguntas de sondeo incluyen, por ejemplo,
Es eso cierto? Me est engaando o est engandose a s mismo?

Cuando haya identificado el tipo de engao del paciente, ponga en


prctica la tcnica especfica que le anime de varias maneras a abandonar
el engao. Por ejemplo, para el paciente que le oculta informacin, haga
un balance entre las ventajas y las desventajas de dicha ocultacin con la
tcnica ms-menos. Con el paciente que falsifica e inventa mentiras elaboradas, diseccinelas con la tcnica de repreguntar y hgale ver las insostenibles contradicciones de su historia. Para el paciente que produce
falsa evidencia fsica e intenta persuadirle de que es cierta, confrntele con
la evidencia de dicha produccin obtenida mediante el anlisis de la voz
o el anlisis poligrfico y persudale para que sea sincero bajo las condiciones de registro. Puntualice las consecuencias negativas de seguir produciendo falsa evidencia. Reconduzca al paciente que se engaa a s mismo sin pruebas de tener un pensamiento delirante. No le haga hablar con
usted. En vez de eso cntrese en su autodilogo. Pregntele, por ejemplo,
Qu se dice a s mismo sobre la bebida?
Qu talla controla?
Qu se dice a s mismo cuando es honesto consigo mismo?

Mustrele la discrepancia entre lo que parece ser cierto y lo que a l le


gustara representar.
Estas estrategias especficas para renunciar al engao se exponen en
los captulos 12-15. La naturaleza del doble mensaje y el uso de preguntas
de control y sondeo se describen en la siguiente seccin, aplicndose estos
temas a los 4 captulos.
e

'0

2.

CMO HACER NOTAR EL DOBLE MENSAJE

.~
.~

1. EL DOBLE MENSAJE DEL ENGAO

Los simuladores experimentados que estn acostumbrados a mentir


pueden minimizar el do