Anda di halaman 1dari 12

UNIVERSITAS ATMA JAYA

YOGYAKARTA
Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086
Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail :
admisi@mail.uajy.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Pilih salah satu dengan memberi tanda (centang) :

Program Seleksi Siswa Berprestasi (PSSB)


Program Beasiswa

KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY

NOMOR PENDAFTARAN

1610

..

DIISI OLEH CALON MAHASISWA

NAMA PESERTA

........................................................................................................

PILIHAN PRODI*

........................................................................................................

KODE PRODI

........................................................................................................

NAMA SEKOLAH

........................................................................................................

ALAMAT SEKOLAH :

........................................................................................................

TELEPON SEKOLAH:

........................................................................................................

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 1 dari 12

Kode Prodi

1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11

Arsitektur
Teknik Sipil
Manajemen
Akuntansi
Ilmu Hukum
Teknik Industri

Teknik Informatika
Biologi
Ilmu Komunikasi
Sosiologi
Ekonomi Pembangunan

*Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi.


*Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita Saudara apabila
telah lulus nanti. Uraikan dalam lembar tersendiri (tulis tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas ukuran folio.

UNIVERSITAS ATMA JAYA


YOGYAKARTA
Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086
Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail : admisi
@mail.uajy.ac.id

1. DATA DIRI CALON


Mohon diisi dengan huruf cetak sesuai KTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP.

.....................

Nama lengkap
Tempat & tgl.
lahir

:
:

..........................

NIK (No. KTP)


No. Kartu
Keluarga

.........................

...............................................................................................................................................................
...

Agama
Kewarganegaraa
n

............................................................

Alamat

: WNI / WNA

(sesuai KTP)

Alamat
(untuk surat
menyurat)

Jenis
kelamin

Laki-laki /
: Perempuan*)

*)

...........................................................................................................................................

Kelurahan
Kab./Kody
a

..........................

Kecamatan

...................................

...........................

Propinsi

...................................

Kode Pos

...........................

...........................................................................................................................................
...

Kelurahan
Kab./Kody
a

...........................

Kecamatan

...................................

...........................

Propinsi

....................................

Kode Pos

...........................

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 2 dari 12

Telpon/HP

.........................................................

Alamat E-mail

...........................................................

Penerima KPS

: YA / TIDAK

*)

Bila YA, Nomor KPS :...............................................................................


RIWAYAT PENDIDIKAN
Kelas akhir
Semester Akhir
Jenjang

Nama Sekolah

Kota/Kabupaten

Nilai
ratarata
raport

Ranking
di Kelas

SD
SMP

PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA / SMK


JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya :
NILAI MATA PELAJARAN
KELA
S

SEMESTER

II

NILAI
MATEMATIKA
UMUM

NILAI
KKM
MATEMATIKA
UMUM

NILAI
BHS.
INGGRIS

NILAI
KKM
BHS.
INGGRIS

NILAI BHS.
INDONESIA

PRESTASI
NILAI KKM
BHS.
INDONESIA

RANKING
DI KELAS

RANKING
DI SEKOLAH

SEMESTER I

.... dari ....

.... dari ....

SEMESTER II

.... dari ....

.... dari ....

SEMESTER I

.... dari ....

.... dari ....

SEMESTER II

.... dari ....

.... dari ....

PENDIDIKAN TAMBAHAN
Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

No.

Nama kursus/
Pendidikan tambahan

Tahun

Tempat kursus/
pendidikan
tambahan

Keterangan

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 3 dari 12

DATA PRESTASI KEGIATAN


Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian,
penulisan di media massa, dan sebagainya.

No
.

*)
**)

Jenis Kegiatan

Kelompok
/
Perorang
an

Tingkat

**)

Tahu
n

Prestasi

Keteranga
n

Coret yang tidak perlu


A. Tingkat Sekolah
B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten)
C. Tingkat Regional/Propinsi
D. Tingkat Nasional
E. Tingkat ASEAN/Internasional

PENGUASAAN BAHASA
Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K =
Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA

TINGKAT PENGUASAAN

KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN


Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.

No
.

Jenis Kegiatan

Tahun

Jabatan/Status

Keterangan

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 4 dari 12

2. DATA ORANG TUA


A. AYAH
Nama lengkap Ayah kandung

..

Tanggal lahir

....................................................................................................................................

Umur

Alamat

tahun

Telpon/HP

Pendidikan terakhir Ayah

...

Tidak lulus
SD

SD

SMP

SMA

S1

S2

S3

Lainnya
:

Pekerjaan Ayah
PNS/TNI/Polri
Karyawan

:
Nelayan

Peternak

Pensiuna
n

Petani

Buruh

Wiraswas
ta

Kantor Admisi
dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta
Swasta
Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Sudah
Meninggal

Diploma

Halaman 5 dari 12

Tidak Bekerja

Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ayah

Instansi Ayah

Penghasilan Ayah

Kurang dari Rp 500.000,-

Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp
20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp
1.999.999,-

Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua

orang

B. IBU
Nama Gadis Ibu kandung

Tanggal lahir

....................................................................................................................................

Umur

Alamat

tahun

Telpon/HP

Alamat E-mail

...

Pendidikan terakhir Ibu

Tidak lulus
SD

SD

SMP

SMA

S1

S2

S3

Lainnya

Diploma

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 6 dari 12

:
Pekerjaan Ibu

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiuna
n

Karyawan
Swasta

Petani

Buruh

Wiraswas
ta

Sudah
Meninggal

Tidak Bekerja

Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Ibu

Instansi Ibu

Kurang dari Rp 500.000,-

Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp
20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp
1.999.999,-

Lebih dari Rp 20.000.000

Penghasilan Ibu

C. WALI
Nama Lengkap Wali

Tanggal lahir

....................................................................................................................................

Umur

tahun

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 7 dari 12

Alamat

Telpon/HP

Alamat E-mail

...

Pendidikan terakhir Wali

Tidak lulus
SD

SD

SMP

SMA

S1

S2

S3

Lainnya
:

Pekerjaan Wali

Diploma

PNS/TNI/Polri

Nelayan

Peternak

Pensiuna
n

Karyawan
Swasta

Petani

Buruh

Wiraswas
ta

Sudah
Meninggal

Tidak Bekerja

Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Wali

Instansi Wali

Penghasilan Wali

Kurang dari Rp 500.000,-

Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp
20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp
1.999.999,-

Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali

orang

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 8 dari 12

3. DATA KEBUTUHAN KHUSUS (Bila ada)

Calon
Mahasiswa

Ayah

Ibu

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya :

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya :

Tuna Netra

Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Daksa

Tuna Grahita

Lainnya :

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 9 dari 12

4. RUMAH TINGGAL KELUARGA


1.

Kepemilikan

(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak

memiliki)

2.

Tahun perolehan

3.

Sumber listrik

(1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

4.

Luas tanah

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25

(1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25

(1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3.

Kemasan

m2)
5.

Luas bangunan
m2)

6.

Mandi cuci kakus


Berbagi pakai)

7.

Sumber air

8.

Jarak dari pusat kab/kota

9.

Jumlah orang tinggal :

PDAM

Sumur

Sungai / Mata air / Gunung

KM
Orang

5. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA DI UNIVERSITAS ATMA JAYA


YOGYAKARTA
1. Rencana tempat tinggal :
2. Ada dukungan keluarga

(1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada)

3. Transport dari daerah asal

(1. Ya; 2. Tidak)


:

Pesawat Terbang

Kapal Laut

Kendaraan

Darat

4. Transportasi sehari hari

(1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan

Umum;
5. Lainnya)

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 10 dari 12

SURAT PERNYATAAN

Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat
isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Dibuat
di
Tanggal

:
:

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Pendaftar,

( .)

( .)

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 11 dari 12

SURAT REKOMENDASI SEKOLAH


Yang bertanda tangan di bawah ini,
Kepala SMA .
menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama

: .

Tempat/Tgl.Lahir :
Jurusan

: IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya :

dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke (kelas XI semester


II) dalam Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah,
sehingga perlu untuk mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan
pendidikan ke jenjang perguruan tinggi.
Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa
/ PSSB*) Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017.

.., ....

Kepala Sekolah,

*) Coret yang tidak sesuai

Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta


Formulir Pendaftaran PSSB Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017
Halaman 12 dari 12