Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
Berdasarkan Penilaian Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS) NO
PENGKAJIAN Riwayat Jatuh: Apakah pasien pernah Jatuh dalam 3 bulan terakhir?
Tidak
Ya
25
Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memilki lebih
dari 1 penyakit
Tidak
Ya
15
SKALA
Alat bantu jalan :
Bedrest / dibantu Perawat Kruk / tongkat / walker
SKORING 2
SKORING 3
Saat Masuk
Tanggal
Tanggal
0 15
Berpegangan pada benda-benda disekitar
Terapi Intravena : apakah saat ini pasien terpasang infus? Gaya berjalan / cara berpindah: Normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) Lemah (tidak bertenaga) Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) Status Mental Pasien menyadari kondisi dirinya
SKORING 1
Pasien mengalami keterbatasan daya ingat
30 Tidak
Ya
20
0 10 20 0 15
Total Nilai Paraf dan Nama Petugas yang menilai Keterangan : Tingkatan Resiko
Nilai MFS
Tindakan
Tidak Beresiko
0 24
Perawatan Dasar
Resiko Rendah
25 -50
Pelaksanaan Intervensi pencegahan Jatuh standar
Resiko Tinggi
50
Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh resiko Tinggi
( memakai Gelang berwarna Orange)
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh
BLUD RSUD KUALA KURUN JL. A. Yani No.43 Kuala Kurun
Nama
No. RM
TTL/USia
Jenis Kelamin
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK ( PEDIATRI)
Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty Parameter
Kriteria <3
Usia
Jenis Kelamin
Diagnosis
Pembedahan/ Sedasi/ Anastesi
Penggunaan Medikamentosa
Nilai
tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun Laki laki Perempuan
Diagnosis Neurologi Perubahan Oksigenisasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya Dalam 24 Jam
Dalam 48 Jam >48 Jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anastesi Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, Fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas
Penggunaan medikasilainnya / tidak ada medikasi
Jumlah skor Humpty Dumpty
Keterangan : Skor asesmen resiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23) skor
Resiko
7 - 11
Rendah
12
Tinggi
2 1
1 3
SKOR
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh
BLUD RSUD KUALA KURUN JL. A. Yani No.43 Kuala Kurun
Nama
No. RM
TTL/USia
Jenis Kelamin
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)
Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modified sratify Sydney Scoring Parameter
Riwayat Jatuh
Status Mental
Penglihatan
Kebiasaan berkemih Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)
Skrining Apakah pasien datang ke Rumah Sakit karena jatuh? Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien Delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Apakah pasien disorientasi? (salah satu menyebutkan waktu, tempat atau orang) Aopakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kaca mata? Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia,nokturia) Mandiri (Boleh menggunakan alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan (1 Orang) atau dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
Jawaban
Keterangan Nilai
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Salah satu jawaban ya = 6
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Jika salah satu
jawaban ya = 14
Ya / tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Salah satu jawaban ya = 1
Ya / Tidak
Ya / Tidak
0 1 2
Ya = 2 Jumlahkan jumlah transfer dan mobilitas. Jika nilai Total 0-3, maka skor=0. Jika nilai Total 4-
Skor
Tidak dapat duduk dengan
seimbang, perlu bantuan total
Mobilitas
Mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) Menggunakan kursi roda Immobilisasi Total Skor
Keterangan : skor
Resiko
0-5
Rendah
6 - 16
Sedang
17 - 30
Tinggi
0 1 2 3
6, maka skor = 7.
ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN
Sk or
Bulan :
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Faktor resiko (berikan tanda () pada
keluhan yang dimiliki pasien) Usia >70 tahun Lingkungan asing (tidak Familiar) Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir Delirium / Disorientasi Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak Inkontinensia Urine Adanya pingsan atau Hipotensi ortostatik Riwayat gangguan pola tidur Gangguan penglihatan / pendengaran Berjalan dibantu orang lain Keterbatasan aktivitas Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini : Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi : Psikotropika Diuretik Antihipertensi Anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovasikuler Anti-ansietas Laksatif Kebutuhan Alat : (beri tanda () pada alat yang dibutuhkan) *walker wheeled walker ( R,S,T) *Tongkat / quad cane (R, S,T) Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) Dudukan toilet yang ditinggalkan (R, S,T) Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) Alarm tempat tidur (S, T) Gait belt (S, T) Kategori Resiko Jatuh (R, S, T) TOTAL SKOR Inisial Petugas
NAMA : ................................................ KAMAR :....................................
Kategori resiko jatuh : Skor 0-4 5-8 9
Resiko Rendah Sedang Tinggi
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. A. Yani No.43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390, 31545 Fax. (0537) 31390 e-mail : rsudkualakurun@yahoo.co.id
FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH
Keterangan Usia
Status Mental*
Riwayat Jatuh dalam 1 (satu)bulan terakhir
Eliminasi
Kriteria 60 70 tahun 70 tahun
Obat beresiko (lihat
daftar dibawah)
Hospitalisasi
Menggunakan Alat
2 1
Bingung terus menerus
Kadang-kadang bingung
Penurunan tingkat kooperatif
1 2 kali
Berulang
Pakai kateter / ostomi
Kebutuhan eliminasi dibantu
Incontinensia ? Urgency
Gangguan penglihatan*
Mobilisasi
Nilai
Tidur berbaring ditempat tidur / duduk di kursi
Gaya berjalan, melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan*
Penurunan koordinasi otot
Kesukaran berjalan, sempoyongan
Menggunakan Alat bantu : Kruk, Walker
Menggunakan 1 obat
Menggunakan 2 atau lebih
3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk
2 hari pembedahan atau melahirkan
IV line
Therapy embiolitik
Total Skor
Daftar Obat :
Psycotropica Benzodiazepam Antihipertens
Anti Kejang Antihistamin Naracotic
Diaretic Sedative Hypodlicemic Agent
Keterangan : Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score > 10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).
