Nama
No. RM
TTL/USia
Jenis Kelamin
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................
PENGKAJIAN
Riwayat Jatuh: Apakah pasien pernah Jatuh dalam
3 bulan terakhir?
Tidak
Ya
25
Tidak
Ya
15
SKALA
SKORING
2
SKORING 3
Saat Masuk
Tanggal
Tanggal
0
15
SKORING 1
30
Tidak
Ya
20
0
10
20
0
15
Total Nilai
Paraf dan Nama Petugas yang menilai
Keterangan :
Tingkatan Resiko
Nilai MFS
Tindakan
Tidak Beresiko
0 24
Perawatan Dasar
Resiko Rendah
25 -50
Resiko Tinggi
50
Nama
No. RM
TTL/USia
Jenis Kelamin
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................
Kriteria
<3
Usia
Jenis Kelamin
Diagnosis
Pembedahan/
Sedasi/ Anastesi
Penggunaan
Medikamentosa
Nilai
tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki laki
Perempuan
Diagnosis Neurologi
Perubahan Oksigenisasi (diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Diagnosis lainnya
Dalam 24 Jam
Dalam 48 Jam
>48 Jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/
anastesi
Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
Fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Resiko
7 - 11
Rendah
12
Tinggi
2
1
1
3
SKOR
Nama
No. RM
TTL/USia
Jenis Kelamin
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................
Riwayat
Jatuh
Status
Mental
Penglihatan
Kebiasaan berkemih
Transfer (dari tempat
tidur ke kursi dan
kembali ke tempat
tidur)
Skrining
Apakah pasien datang ke Rumah
Sakit karena jatuh?
Jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
Apakah pasien Delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah
satu menyebutkan waktu, tempat
atau orang)
Aopakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah dan
cemas)
Apakah pasien memakai kaca
mata?
Apakah pasien mengeluh ada
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai
glaukoma, katarak atau degenerasi
makula?
Apakah terdapat perubahan
perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia,nokturia)
Mandiri (Boleh menggunakan alat
bantu jalan)
Memerlukan sedikit bantuan (1
Orang) atau dalam pengawasan
Memerlukan bantuan yang nyata (2
orang)
Jawaban
Keterangan
Nilai
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Salah satu
jawaban ya = 6
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Salah satu
jawaban ya = 1
Ya / Tidak
Ya / Tidak
0
1
2
Ya = 2
Jumlahkan
jumlah transfer
dan mobilitas.
Jika nilai Total
0-3, maka
skor=0.
Jika nilai Total 4-
Skor
Mobilitas
Keterangan :
skor
Resiko
0-5
Rendah
6 - 16
Sedang
17 - 30
Tinggi
0
1
2
3
6, maka skor = 7.
Bulan :
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Resiko
Rendah
Sedang
Tinggi
Keterangan
Usia
Status Mental*
Riwayat Jatuh
dalam 1 (satu)bulan
terakhir
Eliminasi
Kriteria
60 70 tahun
70 tahun
Hospitalisasi
Menggunakan Alat
2
1
Kadang-kadang bingung
Berulang
Incontinensia ? Urgency
Gangguan
penglihatan*
Mobilisasi
Nilai
IV line
Therapy embiolitik
Total Skor
Daftar Obat :
Psycotropica
Benzodiazepam
Antihipertens
Anti Kejang
Antihistamin
Naracotic
Diaretic
Sedative
Hypodlicemic Agent
Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score > 10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut
beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).