Anda di halaman 1dari 7

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh

BLUD RSUD KUALA KURUN


JL. A. Yani No.43
Kuala Kurun

Nama

No. RM

TTL/USia

Jenis Kelamin

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA


Berdasarkan Penilaian Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)
NO

PENGKAJIAN
Riwayat Jatuh: Apakah pasien pernah Jatuh dalam
3 bulan terakhir?

Tidak

Ya

25

Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memilki lebih


dari 1 penyakit

Tidak

Ya

15

SKALA

Alat bantu jalan :


Bedrest / dibantu Perawat
Kruk / tongkat / walker

SKORING
2

SKORING 3

Saat Masuk

Tanggal

Tanggal

0
15

Berpegangan pada benda-benda disekitar


Terapi Intravena : apakah saat ini pasien terpasang
infus?
Gaya berjalan / cara berpindah:
Normal/bedrest/immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga)
Gangguan / tidak normal
(pincang/diseret)
Status Mental
Pasien menyadari kondisi dirinya

SKORING 1

Pasien mengalami keterbatasan daya ingat

30
Tidak

Ya

20

0
10
20
0
15

Total Nilai
Paraf dan Nama Petugas yang menilai
Keterangan :
Tingkatan Resiko

Nilai MFS

Tindakan

Tidak Beresiko

0 24

Perawatan Dasar

Resiko Rendah

25 -50

Pelaksanaan Intervensi pencegahan Jatuh standar

Resiko Tinggi

50

Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh resiko Tinggi


( memakai Gelang berwarna Orange)

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh


BLUD RSUD KUALA KURUN
JL. A. Yani No.43
Kuala Kurun

Nama

No. RM

TTL/USia

Jenis Kelamin

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK ( PEDIATRI)


Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty
Parameter

Kriteria
<3

Usia

Jenis Kelamin

Diagnosis

Pembedahan/
Sedasi/ Anastesi

Penggunaan
Medikamentosa

Nilai

tahun

3 7 tahun

7 13 tahun

13 tahun
Laki laki
Perempuan

Diagnosis Neurologi
Perubahan Oksigenisasi (diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, sinkop, pusing, dan sebagainya).

Gangguan perilaku / psikiatri

Diagnosis lainnya
Dalam 24 Jam

Dalam 48 Jam
>48 Jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/
anastesi
Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
Fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat diatas

Penggunaan medikasilainnya / tidak ada medikasi

Jumlah skor Humpty Dumpty


Keterangan :
Skor asesmen resiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23)
skor

Resiko

7 - 11

Rendah

12

Tinggi

2
1

1
3

SKOR

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh


BLUD RSUD KUALA KURUN
JL. A. Yani No.43
Kuala Kurun

Nama

No. RM

TTL/USia

Jenis Kelamin

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ...................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)


Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modified sratify Sydney Scoring
Parameter

Riwayat
Jatuh

Status
Mental

Penglihatan

Kebiasaan berkemih
Transfer (dari tempat
tidur ke kursi dan
kembali ke tempat
tidur)

Skrining
Apakah pasien datang ke Rumah
Sakit karena jatuh?
Jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
Apakah pasien Delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah
satu menyebutkan waktu, tempat
atau orang)
Aopakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah dan
cemas)
Apakah pasien memakai kaca
mata?
Apakah pasien mengeluh ada
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai
glaukoma, katarak atau degenerasi
makula?
Apakah terdapat perubahan
perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia,nokturia)
Mandiri (Boleh menggunakan alat
bantu jalan)
Memerlukan sedikit bantuan (1
Orang) atau dalam pengawasan
Memerlukan bantuan yang nyata (2
orang)

Jawaban

Keterangan
Nilai

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Salah satu
jawaban ya = 6

Ya / Tidak

Ya / Tidak

Jika salah satu


jawaban ya = 14

Ya / tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak

Salah satu
jawaban ya = 1

Ya / Tidak

Ya / Tidak

0
1
2

Ya = 2
Jumlahkan
jumlah transfer
dan mobilitas.
Jika nilai Total
0-3, maka
skor=0.
Jika nilai Total 4-

Skor

Tidak dapat duduk dengan


seimbang, perlu bantuan total

Mobilitas

Mandiri (boleh menggunakan alat


bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda
Immobilisasi
Total Skor

Keterangan :
skor

Resiko

0-5

Rendah

6 - 16

Sedang

17 - 30

Tinggi

0
1
2
3

6, maka skor = 7.

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN


Sk
or

Bulan :

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Faktor resiko (berikan tanda () pada


keluhan yang dimiliki pasien)
Usia >70 tahun
Lingkungan asing (tidak Familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium / Disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
Inkontinensia Urine
Adanya pingsan atau Hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan / pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini :
Beri tanda cek () mengenai obat yang
dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretik
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovasikuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan Alat : (beri tanda () pada alat
yang dibutuhkan)
*walker wheeled walker ( R,S,T)
*Tongkat / quad cane (R, S,T)
Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
Dudukan toilet yang ditinggalkan (R, S,T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Resiko Jatuh (R, S, T)
TOTAL SKOR
Inisial Petugas

NAMA : ................................................ KAMAR :....................................


Kategori resiko jatuh :
Skor
0-4
5-8
9

Resiko
Rendah
Sedang
Tinggi

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS


BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A. Yani No.43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390, 31545 Fax. (0537) 31390
e-mail : rsudkualakurun@yahoo.co.id

FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

Keterangan
Usia

Status Mental*

Riwayat Jatuh
dalam 1 (satu)bulan
terakhir

Eliminasi

Kriteria
60 70 tahun
70 tahun

Obat beresiko (lihat


daftar dibawah)

Hospitalisasi

Menggunakan Alat

2
1

Bingung terus menerus

Kadang-kadang bingung

Penurunan tingkat kooperatif


1 2 kali

Berulang

Pakai kateter / ostomi

Kebutuhan eliminasi dibantu

Incontinensia ? Urgency

Gangguan
penglihatan*

Mobilisasi

Nilai

Tidur berbaring ditempat tidur / duduk di kursi

Gaya berjalan, melangkah lebar

Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan*


Penurunan koordinasi otot

Kesukaran berjalan, sempoyongan

Menggunakan Alat bantu : Kruk, Walker


Menggunakan 1 obat

Menggunakan 2 atau lebih

3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk

2 hari pembedahan atau melahirkan

IV line

Therapy embiolitik

Total Skor

Daftar Obat :

Psycotropica
Benzodiazepam
Antihipertens

Anti Kejang
Antihistamin
Naracotic

Diaretic
Sedative
Hypodlicemic Agent

Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score > 10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut
beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).