Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KLIEN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : STROKE


Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh:
Dinda Trirahayu Novitasari
P17320113079
2-A

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN


JURUSAN D-III KEPERAWATAN
BANDUNG
2015

A. Konsep Dasar Penyakit


1. Konsep kondisi patologis
Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen
total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua
pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Daidalam rongga
kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis,
yaitu sirkulus Willisi.
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kirakira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan
bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan
media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti
nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan
bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk
korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk
lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.
Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan
pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris,
arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang
menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem
vertebrobasilaris.
Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan
sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi
sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis
dan organ-organ vestibular.
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna
yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena
eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus
sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena
jugularis, dicurahkan menuju ke jantung.
Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis
internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans
anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior.
Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke

hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem
yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan.
2. Definisi penyakit
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Sedangkan menurut
Hudak (1996), stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak
berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cardiovascular disease(CVD). (Fransisca,
2008)
Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit
neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke
merupakan kelainan fungsi otak yang mendadak. Stroke merupakan penyakit yang
paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses berpikir daya ingat, dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain akibat
gangguan fungsi otak. (Arif muttaqin, 2008)
Stroke adalah kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan
kapan saja. Stroke meruapakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat
berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir daya ingat, dan
bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat dari gangguan fungsi otak.
(Smeltzer, 2001)
3. Etiologi
A Trombosis serebral
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya.
Tanda dan gejala neurolois sering kali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak:
1 Aterosklerosis: Arterosklerosis menyempitkan lumen maka aliran darah,
oklusi mendadak pada pembuluh darah karena terjadi trombosis,
merupakan tempat terbentuknya trombus, kemudian melepaskan kepingan
trombus (embolus) dan dinding arteri menjadi lemah dan terjadi
2

aneurisma kemudian robek dan terkadi perdarahan.


Hiperkoagulasi pada polisitemia: Darah bertambah kental, peningkatan

viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.


Arteritis: Radang pada arteri ini bisa proliferasi yang menjadi sumbersumber emboli yang bisa menyumbat arteri serebral

Emboli: Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak

oleh bekuan darah, lemak, dan udara.


B Hemoragi
Perdarahan intrakanial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena aterosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan

perembesan

darah

ke

dalam

parenkimOtak

yang

dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang


berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, edema dan mungkin herniasi otak. Hal ini bisa menyebabkan
kehilangan sementara atau permanen gangguan memori, gerakan, berpikir, bicara
atau sensasi.
C Hipoksi Umum.
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
1 Hipertensi yang parah
2 Henti jantung paru
3 Curah jantung turun akibat aritmia
D Hipoksia setempat/lokal
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat/lokal adalah:
a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.
4. Patofisiologi
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan
menyebabkan

keadaan

hipoksia.

Hipoksia

yang

berlangsung

lama

dapat

menyebabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang kurang dari 1015 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen.
Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati
permanen dan mengakibatkan infark pada otak.
Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang
terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang
terkena. Pembuluh darah yang paling sering terkena iskemik adalah arteri serebral
tengah dan arteri karotis interna. Defisit fokal permanen dapat tidak diketahui jika
klien pertama kali mengalami iskemik otak lokal yang dapat teratasi.
Jika aloran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli,
maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan itak. Kekurangan oksigen
dalam satu menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan
kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama

menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis


disebut infark.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada
metabolisme sel-sel darah neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menimpan
glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang
terdapat pada arteri-arteri yang menuju otak.
Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan kedalam ruang sub arakhnoud
atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan
degeneratif pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebrak
sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat
serta iritasi pada pembuluh darah otak.
Jika terjadi ruptur ulangan akan mengakibatkan terhentinya aliran darah
kebagian tertentu, menimbulkan iskemik fokal, dan infark jaringan otak. Hal
tersebut dapat menimbukan geger otak, dan kehilangan kesadaran, peningkatan
tekanan cairan serenrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak. Perdarahan
mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak.
Perubakan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan
tekanan intrakanial yang dapat mengakibatkan herniasi unkus atau serebellum.
Disamping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernapasan.
(Fransisca, 2008)

5. Tanda dan gejala


Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke. (Fransisca, 2008)
1. Gejala klinis pada stroke hemoragik berupa:
a. Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi
pada saat istirahat atau bangun pagi,
b. Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran
c. Terjadi terutama pada usia > 50 tahun
d. Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya
gangguan pembulug darah dan lokasinya.
2. Gejala klinis pada stroke non hemoragik berupa
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak
b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik)
c. Perubahan mendadak pada status mental (confusi, delirium, letargi, trupor,
d.
e.
f.
g.

atau koma)
Afasia (tidak lancar atau tidak dapat bicara)
Disatria (bicara pelo atau cadel)
Ataksia (tungkai atau anggota badan tepat pada sasaran
Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala.

6. Pemeriksaan diagnostik
Menurut Arif Muttaqin (2011) Pemeriksaan diagnostic yang diperlukan dalam
membantu menegakkan diagnosis klien stroke meliputi:
a. Angiografi Serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
b. Lumbal Pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau perdarahan pada
intracranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang massif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
d. Magenetic Imaging Resonance (MRI)

Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi


serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan area yang mengalami lesi infark akibat dar hemoragik.
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls liistrik dalam
jaringan otak.
g. Pemeriksaan darah rutin
h. Pemeriksaan Kimia Darah.
Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai
250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali
i. Pemeriksaan Darah Lengkap
Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri
7. Penatalaksanaan medis
1.
Pengobatan konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan,
tetapi tetapi pada maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran
sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi. Antiagregasi
trombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi tromosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah

terjadinya

atau

memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem


kardiovaskular.
2.
Pengobatan pembedahan
Tujuan utamanya adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan:
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaat
paling dirasakan oleh klien TIA
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1.
Data fokus pengkajian
a. Anamnesa (Arif muttaqin, 2011)

1) Identitas klien meliputi: nama, usia (kebanyakan terjadi pada usia tua).
Jenis kelamin, pendidikan, alamat, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis.
2) Keluhan Utama: kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi dan penurunan kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang: Stroke hemoragik sering berlangsung
mendadak, saat beraktivitas. Biasanya sakit kepala,mual, muntah, kejang ,
tidak sadar. Perubahan perilaku dapat terjadi sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsive dan koma.
4) Riwayat penyakit dahulu: adanya riwayat hipertensi, stroke, DM, jantung,
anemia, trauma kepala, obat kontrasepsi, obat adiktif dan kegemukan.
Adanya kebiasaan

merokok, minum-minuman beralkohol, konsumsi

narkoba, pola makan yan tidak sehat, gaya hidup sehari-hari dan trauma
kepala.
5) Riwayat kesehatan keluarga: seerti adakah anggota keluarga yang
mengalami stroke, mengidap DM dan hipertensi.
b. Pemeriksaan fisik
1) Pengkajian fungsi serebral
a) Tingkat kesadaran
b) Status mental: observasi penampilan, tingkah laku, nilai, gaya bicara,
ekspresi wajah.
c) Fungsi intelektual: penurunan ingatan dan memori, kemampuan
berhitung,.
d) Kemampuan bahasa: tergantung area yang terganggu
- Hemisfer posterior dari girus temporalis(area Wernicke)disfasia
-

reseptif artinya tidak bisa memahami bahasa lisan atau tulisan.


Posterior girus frontalis inferior (area broca) disfasiaekspresif
yaitu klien dapat mengerti tapi tidak dapat menjawab dengan tepat

dan bicaranya tidak lancar.


Paralisis otot wajah disartria yaitu kesulitan bicara , sulit

dimengerti,
Apraksian tidak mampu melakukan tindakan yang sudah

dipelajari sebelumnya missal ngambil sisir.


e) Lobus frontal: Krusakan fungsi kognitif dan efek psikologis, kapasitas,
memori, imtelektual mungkin rusak hingga menimbulkan frustasi.
f) Hemisfer: stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri
tubuh, atau sebaliknya. Kelainan bidang pandang sebelah kanan,
disfagia global, afasia, dan mudah frustasi.
2) Pengakjian syaraf Kranial:
a Saraf I : tidak ada kelainan pada penciuman

Saraf II: disfungsi persefsi visual contoh tidak dapat memakaikan

pakaian.
Saraf III, IV, VI: penurunan kemampuan gerakan konjugat

d
e

unilateral di sisi yang sakit.


Saraf V: penurunan gerakan koordinasi mengunyah,
Saraf VII : wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang

f
g

sehat.
Saraf VIII: tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli perseftif
Saraf IX dan X: kemampuan menelan kurang baik dan sulit

membuka mulut,
Saraf XI: tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapezius.
i Saraf XII: Lidah simetris, indra pengecapan normal.
3) Sistem motoric: didapatkan hemiplegia (paralisis salah satu sisi tubuh)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh), tonus otot meningkat,
kekuatan otot 0 pada sisi yang sakit.
4) Pemeriksaan refleks
5) Fungsi sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat
ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
6) Fungsi serebellum: dapat terjadi gangguan keseimbangan koordinasi
karena hemiparese dan hemiplegi
c. Pemeriksaan diagnostik
Menurut Arif Muttaqin (2011) Pemeriksaan diagnostic yang
diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosis klien stroke meliputi:
a. Angiografi Serebri
b. Lumbal Pungsi
c. CT Scan
d. Magenetic Imaging Resonance (MRI)
e. USG Doppler
f. EEG
g. Pemeriksaan darah rutin
h. Pemeriksaan Kimia Darah.
i. Pemeriksaan Darah Lengkap
2.

Kemungkinan diagnosa keperawatan


Beberapa diagnosa kemungkinan yang mungkin muncul pada klien stroke
(Doengoes, 1999).
a) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral
b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis atau kelemahan
c) Ganggunan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler
d) Perubahan presepsi sensori berhubungan dengan stres psikologis
e) Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot

f) Resiko

tinggi

kerusakan

menelan

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskuler/perseptual
g) Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan bershubungan dengan
keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat.
3.

Perencanaan
a) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral
Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan keperawatan klien sadar penuh dan
tidak gelisah
Kriteria hasil : kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil, dan tidak ada
peningkatan TIK
Intervesni
Pertahankan keadaan tirah baring

Rasional
Aktivitas/ stimulasi yang kontinu

dapat meningkatkan TIK


Letakkan kepala pada posisi agak Menurunkan tekanan arteri dengan
ditinggikan

dan

dalam

posisi meningkatkan

drainase
sirkulasi/

dan

anatomis

meningkatkan

perfusi

Observasi status neurologis

serebral
Mengkaji adanya kecenderungan pada

tingkat kesadaran
Observasi tanda-tanda vital terutama Autoregulasi mempertahankan aliran
tekanan darah
darah otak yang konstan
Kolaborasi oemberian obat seperti Meningkatkan/ memperbaiki aliran
heparin (antikoagulan)

darah serebral dan selanjutnya dapat


mencegah pembekuan.

b) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis atau kelemahan


Tujuan
: Klien dapat melakukan aktivitas secara minumum
Kriteria Hasil : dapat mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan
kekuaran dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku
yang memungkinkan aktivitas.
Kaji

Intervensi
kemampuan klien

beraktivitas

Rasional
untuk Mengidentifikasi kelemahan/kekuatan
dan dapat memberikan informasi bagi

pemulihan
Ubah posisi munilam setiap 2 jam Menurunkan terjadinya trauma atau
(terlentang, miring)
iskemia jaringan
Ajarkan melakukan latihan rentang Meminimalkan
gerak aktif dan pasif pada semua meningkatkan

atrofi
sirkulasi,

otot,
membantu

ektremitas
mencegah kontraktur
Kolaborasi dengan fisioteraoi dalam Program khusus dapat dikembangkan
melakukan

latihan

resistif

dan untuk menemukan kebutuhan yang

ambulasi pasien

berarti

atau

tersebut

menjaga

dalam

kekurangan

keseimbangan,

koordinasi, dan kekuatan.


c) Ganggunan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskuler
Tujuan
: Klien dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaanya
Kriteria hasil : Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat,
terjadi kesepahaman bahasa antara klien, perawat, dan keluarga
Intervensi
Observasi kemampuan klien dalam berbicara

Perubahan

Rasional
dalam isi kognitif

bicara

merupakan indikator dari derajat gangguan


serebral
Anjurkan klien untuk mengikuti perintah Melakukan

penilaian

terhadap

adanya

sederhana
kerusakan sensorik
Tentukan objek dan meminta klien untuk Melakukan penilaian

terhadap

adanya

menyebutkan nama objek tersebut


Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

kerusakan motorik
Untuk
mengidentifikasi

kekurangan/

kebutuhan terapi
d) Perubahan presepsi sensori berhubungan dengan stres psikologis
Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan keperawtaan tidak ada perubahan
presepsi
Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual,
mengakui perubahan dalam kemampuan
Kaji

Intervensi
kesadaran
sensorik

Rasional
seperti Penuruna kesadaran terhadap sensorik dan

membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, kerusakan perasaan kinetik berpengaruh buruk


pengecapan
terhadap keseimbangan
Catat terhadap tidak adanya perhatuan pada Adanya agnosia (kehilangan
bagian tubuh

terhadap

pendengaran,

pemahaman

penglihatan,

satau

sensasi yang lain)


Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan membantu melatih kembali jaras sensorik
seperti berikan pasien suatu benda untuk untuk

mengintegrasikan

persepsi

menyentuh dan meraba.


interprestasistimulasi.
Bicara dengan tenang dan perlahan dengan pasien mungkin mengalami

dan

keterbatasan

menggunakan kalimat yang pendek.

dalam

rentang

perhatian

atau

masalah

pemahaman
e) Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
Tujuan
: Setelah dilakukan suhan keperawatan kebutuhan diri klien
dapat terpenuhi
Kritera hasil : Klien bersih dan klien dapat melakukan personal hygiene
secara maksimal

Intervensi
Rasional
Kaji kemampuan klien dalam melakukan Jika klien tidak mampu perawatan diri
perawatan diri

perawat dan keluarga membantu dalam

Bantu klien dalam personal hygiene

perawatan diri
Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi

rasa nyaman pada klien


Rapikan klien jika klien terlihat berantakan Memberi kesan yang indah dan klien tetap

dan ganti pakaian klien setiap hari


terlihat rapi
Libatkan keluarga dalam melakukan personal Dukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam
hygiene
f) Resiko

program peningkatan aktivitas klien


tinggi

kerusakan

menelan

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskuler/perseptual
Tujuan
: Stelah dilakukan asuhan keperawatan kerusakan menelan
tidak terjadi
Kriteria hasil : BB stabil, klien dapat mendemonstrasikan metode makan
yang tepat sesuai kondisi
Intervensi
Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan intervensi

Rasional
nutrisi/ pilihan

rute

makan

pasien secara individual


ditentukan oleh faktor-faktor ini.
Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak menggunakan gravitasi untuk memudahkan
selama dan setelah makan

proses menelan dan menurunkan resiko

terjadinyaaspirasi
Anjurkan pasien menggunakan sedotan menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan

untuk meminum cairan/ ngt jika terpasang


menurunkan resiko terjadinya aspirasi
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam meningkatkan pelepasan endorphin dalam
program latihan/ kegiatan

otak yang meningkatkan perasaan senang

danmeningkatkan nafsu makan


Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau memberikan cairan pengganti
makanan melalui selang

dan

juga

makanan jika pasien tidak mampu untuk

memasukkansegala sesuatu melalui mulut.


g) Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan bershubungan dengan
keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat.
Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan keperawatan klien mengerti dan
paham tentang kondisi penyakitnya
Kriteria hasil : Klien dapat berpartisipasi dalam mengetahui tentang
kondisinya
Intervensi
Rasional
Kaji tingkat pengetahuann klien tentang Mengetahui tingkat pengetahuan klien

kondisinya
Berikan informasi terhadap pencegahan, untuk mendorong kepatuhan terhadap program
faktor penyebab, serta perawatan

teraupetik

Beri kesempatan kepada klien dan keluarga

pengetahuankeluarga klien
memberi kesempatan kepada orang tua dalam

untuk menanyakan hal- hal yang belum

perawatan anaknya

jelas.
Beri feed back/ umpan balik terhadap mengetahui

dan

tingkat

meningkatkan

pengetahuan

dan

pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau pemahaman klien atau keluarga

klien
Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi yang beragam dapat memperbesar
stimulasi

lingkungan

kegiatan berfikir

terutama

selama gangguan proses berfikir.

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan


Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer, Suzanne. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi8.
Jakarta:EGC