Anda di halaman 1dari 99

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
Standart profesi kedokteran, adanya SK Pengesahan Profesi kedokteran
bukti perpanjangan SPK dan RKK
Bukti proses kredensial (review file min setiap 3 tahun)
Clinical Pathway
Daftar semua kategori&jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent
Form penilaian staf klinis
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada
Panduan pelayanan RANAP/RAJAL/UGD
Panduan praktek klinis edukasi kondisi medis dan diagnosis
Panduan RI DPJP
Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pelatihan)
Penetapan SPK dan RKK oleh direktur
Pengecekan SIP, SIK, STR
Pengiriman klarifikasi pendidikan terakhir karyawan
pengumuman SPK dan RKK
penugasan pertama dan penugasan ulang melalui SK dan surat tugas
program kerja komite medik dan bukti evaluasi
Proses kredensial (data dan dokumentasi)
Regulasi internal staf medis
Rekapan penilaian 3 bulan dan tahunan staf klinis
SK DPJP dan dokter ruangan
SOP Kredensial staf klinis

Kerjasama

PJ

KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
POKJA HPK
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
Instalasi
POKJA HPK
POKJA HPK
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
POKJA HPK
KEPEGAWAIAN

Purwanto

Purwanto
Yani
Ari

SPK dan RKK


SPK dan RKK disosialisasi ke semua staf medis
SPO Pelayanan Kedokteran
SPO DPJP
SPO kondisi medis dan diagnosis
SPO pelayanan RANAP/RAJAL/UGD
SPO second opinion dan kompromi pelayanan baik di dalam maupun luar RS, dll

KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
POKJA HPK
POKJA HPK
Instalasi
POKJA HPK

Ari
Yani
Purwanto
Ari

Deadline

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
Dokumen pengkajian keperawatan
Catatan asuhan keperawatan
Kode etik keperawatan
Juknis pengkajian keperawatan
Panduan pelayanan RANAP/RAJAL/UGD
SPO pelayanan RANAP/RAJAL/UGD
Daftar semua kategori&jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent
Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pelatihan)
SIP, STR dan SOP Kredensial perawat
adanya SIK, SIP perawat, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja
klarifikasi pada universitas kary ybs
penyimpanan file perawat
kredensial dan pengesahan hasil kredensial tenaga perawat kontrak
surat tugas berdasarkan hasil kredensial
standar profesi keperawatan
SPO pelayanan keperawatan RANAP/RAJAL/UGD
1. Pengukuran suhu tubuh
2. Pengukuran denyut nadi
3. Pemeriksaan pernafasan
4. Pengukuran tekanan darah
5. Menyiapkan tempat tidur
6. Merawat kulit area yang tertekan
7. Merawat rambut
8. Merawat gigi dan mulut

Kerjasama

Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK, Instalasi
Pokja HPK, Instalasi
Pokja HPK
Diklat
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian

PJ

Purwanto
Purwanto
Purwanto
Purwanto
Purwanto
Purwanto
Purwanto

9. Merawat kuku
10. Vulva hygiene
11. Memandikan pasien
12. Pemberian oksigen
13. Melakukan fisioterapi dada
14. Penghisapan lendir
15. Pemberian nutrisi melalui oral
16. Pemberian nutrisi melalui pipa lambung
17. Pemberian nutrisi parenteral
18. Pemberian cairan infuse/pemasangan infuse
19. Pemasangan pispot untuk buang air besar
20. Pemberian gliserin per rectal
21. Evakuasi faeces secara manual
22. Pemasangan kateter urine
23. Pemasangan kondom keteter
24. Membantu pasien duduk di temapt tidur
25. Mengatur posisi pasien di tempatr tidur
26. Mengatur posisi SIM
27. Mengatur posisi trendelenburg
28. Mengatur posisi dorsal recumben
29. Mengatur posisi lithotomi
30. Mengatur posisi genu pektoral
31. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda
32. Memindahkan pasien oleh 2 atau 3 orang
33. Membantu pasien berjalan
34. Membantu pasien mobilisasi
35. Melakukan masase
36. Melakukan kompres panas
37. Melakukan kompres dingin
38. Merendam
39. Perawatan luka dan pembalutan
40. Merawat luka dekubitus
41. Pengambilan darah vena (plebotomi)

42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.

Persiapan pasien operasi


Perawatan luka
Pemasangn NGT
Pemberian obat injeksi melalui selang infus/injection pot
Pemberian obat injeksi intra kutan
Pemberian obat injeksi intra muskuler
Pembrian obat melalui cairan infus
Pemberian obat injeksi intra vena
Pemberian obat injeksi subkutan
Perawatan luka bakar
Pemberian obat per oral, dll

Deadline

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Jenis Dokumen
Survey Kepuasan Pelanggan
Panduan komplain dan saran
SPO komplain dan saran
panduan & SPO pelayanan tiap unit kerja/instalasi termasuk pkrs
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat

Bukti pendukung
Kotak saran, formulir saran, ATK
Berita acara komplain
Berita acara komplain
Alur pelayanan pasien- koordinasi antar instalasi

Kerjasama

PJ
Yani
Yani
Yani

Manajemen, Pokja

Deadline

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
Formulir pemberian informasi penelitian
Formulir persetujuan/penolakan mengikuti penelitian
SK Komite Etik Penelitian
Kebijakan Komite Etik Penelitian
Program Kerja Komite Etik Penelitian
Bukti pengawasan Komite Etik Penelitian
SPO untuk penganjuan pendidikan &pelatihan, program kerja diklat
SOP orientasi kary baru, tenaga kontrak, mahasiswa magang dan SK, Program kerja diklat
Pelatihan resusitasi
SOP diklat
Laporan akademik dari staff yang mengikuti pendidikan dengan biaya RS
daftar peserta dklat
data izin, ijazah dan sertifikat dari diklat yang diikuti pegawai RS
program diklat yang terintegrasi dengan PPI
adanya SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
SK/ surat tugas unit diklat
adanya SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja unit diklat
klarifikasi pada universitas unit diklat
adanya SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan

Kerjasama

Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja
Pokja

HPK
HPK
HPK
HPK
HPK
HPK

Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian

PJ

Ari
Ari
Ari
Ari
Ari
Ari

Deadline

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pelatihan)
SK/ surat tugas unit fisioterapi
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja unit fisioterapi
klarifikasi pada universitas unit fisioterapi
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
SPO semua pemeriksaan
1. RM pada px stroke
2. RM pada px penyakit paru
3. Rolling/barbeque manuver
4. Epley manuver
5. Brand Daroff manuver
6. Semont Liberatory manuver
7. Chest Fisioterapi
8. RM pada kasus bedah thorax
9. RM pada px jantung
10. Penggunaan SWD
11. Penggunaan USD
12. Traksi leher
13. Penggunaan infra merah, dll

Kerjasama

Diklat
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian

PJ

Deadline

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
SK/ surat tugas pegawai UGD
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja pegawai UGD
klarifikasi pada universitas pegawai UGD
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pelatihan)
SPO UGD
1. Pengaturan dokter jaga konsultan
2. Konsultasi medis ke dokter konsultan
3. Pengaturan jadwal jaga dokter IGD
4. Perubahan jadwal jaga dokter IGD
5. Pengaturan jadwal jaga dokter IGD
6. Penanggulangan musibah massal dalam RS
7. Penanggulangan musibah kebakaran
8. Penanggulangan musibah massal diluar RS
9. Penanganan penderita keracunan
10. Penanganan pasien dngan jaminan asuransi di IGD
11. Pelayanan pasien GD triage ESI I
12. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi stabil)
13. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi tdk stabil)
14. Pengadaan obat dan cairan infus di IGD
15. Pengadaan alat life saving
16. Penggantian obat life saving
17. Memberikan ventilasi manual
18. Memasang oropharingeal tube
19. Memasang ETT
20. Memasang nasopharingeal tube
21. Akses ambulan menuju IGD
22. Pembuatan visum et repertum
23. Pasien Death On Arrival (DOA)
24. Pasien Death On Resusitation (DOR)
25. Pelatihan dan Pengembangan SDM IGD
26. Kasus kegawatan di unit/instalasi pelayanan
27. Orientasi dokter baru di IGD
28. Pendaftaran pasien rawat jalan baru
29. Pendaftaran pasien rawat jalan lama
30. Pendaftaran pasien rawat inap umum

31. Penerimaan pasien rawat inap dengan surat pengantar


32. Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter yang tidak punya SIP
33. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat pengantar
34. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas permintaan sendiri
35. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (dengan
pemberitahuan)
36. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa pemberitahuan)
37. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)
38. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna wicara)
39. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)
40. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)
41. Penerimaan pasien dengan usia lanjut
42. Penerimaan pasien WNA
43. Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa
44. Transfer pasien IGD ke RS lain
45. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan bronkoskopi.
46. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG
47. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan endoskopi
48. Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan pelayanan Jamkesmas
49. Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan penuh
50. Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya peralatan medis atau
51. penunjang medis yang diperlukan
52. Skrining pasienTriage
53. Observasi pasien di IGD
54. Pemesanan ambulan
55. Transfer pasien dari IGD ke US
56. Transfer pasien dari IGD ke IRI
57. Transfer pasien dari IGD ke IPI
58. Transfer pasien dari IGD ke UH
59. Transfer pasien dari IGD ke RM
60. Transfer pasien dari IGD ke RO
61. Transfer pasien dari IGD ke IKO
62. Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat atau terlambat
63. Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan keluarga
64. Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan asuransi
65. Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan asuransi
66. Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia
67. Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN
68. Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat terbang
69. Transfer pasien dalam kondisi kritis
70. Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik
71. Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya
72. Informed Consent
73. Pelayanan psien TB di IGD
74. Penilaian risiko HIV pada pasien TB

75. Pelayanan pasien TB yang diduga TB MDR, dll

Kerjasama

Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Diklat

K3RS
K3RS
K3RS
RM

Farmasi
Farmasi

Kepegawaian
RM
RM
RM

PJ

Deadline

RM

POKJA
POKJA
POKJA
POKJA
POKJA
POKJA

HPK
HPK
HPK
HPK
HPK
HPK

POKJA HPK
POKJA HPK
RM
KOMED
KOMED

KOMED

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
SK/ surat tugas pegawai
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja pegawai ranap
klarifikasi pada universitas pegawai Ranap
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pelatihan)
SPO pelayanan
Pelayanan pasien TB rawat inap

Kerjasama
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Diklat

PJ

Deadline

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
SPO semua pelayanan
SK/ surat tugas pegawai gizi
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja pegawai Rajal
klarifikasi pada universitas pegawai Rajal
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pelatihan)
SPO semua pelayanan
1. Diagnosa TB paru
2. Diagnosa TB ekstra paru
3. Diagnosa TB anak
4. Penjaringan suspek TB paru
5. Pengumpulan dahak
6. Pengecatan Ziehl Nielsen
7. Pengobatan TB
8. Pelayanan pasien TB rawat jalan
9. Penilaian risiko HIV pada pasien TB
10. Pelayanan pasien TB yang diduga TB MDR
11. Pelacakan pasien TB mangkir
12. Follow Up pasien TB
13. Rujuk/pindah pengobatan psien TB awal
14. Rujuk/pindah pengobatan psien TB lanjutan
15. Jajaring internal pasien TB DOTS
16. Jajaringeksternal pasien TB DOTS

Kerjasama

KOMED
KOMED
KOMED
KOMED
LAB
LAB

KOMED
KOMED
KOMED
KOMED

PJ

Deadline

No

Jenis Dokumen

Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pel
SK/ surat tugas pegawai laboratorium
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja pegawai laboratorium
klarifikasi pada universitas pegawai laboratorium
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
SPO semua pemeriksaan
1. Identifikasi risiko keselamatan
2. Pelaporan hasil
3. Pembuangan spesimen
4. Penggunaan APD masker PPIRS
5. Identifikasi spesimen
6. Penerimaan spesimen
7. Pengambilan spesimen
8. Pengiriman pemeriksaan rujukan
9. Penyimpanan reagen
10. Kontrol mutu
11. Distribusi reagen
12. Pencatatan spesimen
13. Pengetesan reagen
14. Penyediaan reagen
15. Pemeriksaan Hapusan Darah dan Hitung Diff
16. Pelaporan Hasil Test Kritis
17. Permintaan Pemeriksaan
18.Pencatatan dan pelaporan permintaan darah rutin / darurat
19. Pencatatan dan pelaporan stok darah
20. Pencatatan dan pelaporan pengembalian darah
21. Pencatatan dan pelaporan jumlah darah rusak / expired
22. Pencatatan dan pelaporan jumlah pemakaian darah
23. Pencatatan dan pelaporan jumlah pemeriksaan golongan darah dan
24.cross match
25. Pencatatan dan pelaporan kejadian reaksi tranfusi darah
26. Pencatatan dan pelaporan penyerahan darah
27. Pencatatan dan pelaporan waktu cross matching
28. Penyimpanan darah dan komponen darah
29. Pemeriksaan golongan darah abo (metode slide)

30.
31.
32.
33.
34.
35.

Pengadaan darah rutin


Pengadaan darah darurat
Pemeriksaan reaksi silang (cross matching)
Permintaan darah
Penyerahan darah
Pengembalian darah, dll

Bukti pendukung

Kerjasama

PJ

RANAP
RANAP
RANAP

Deadline

No

Jenis Dokumen

Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pel
SK/ surat tugas pegawai farmasi
adanya SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja pegawai farmasi
klarifikasi pada universitas pegawai farmasi
adanya SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
SPO semua pemeriksaan
1. Penyerahan resep ke instalasi farmasI
2. Pembelian perbekalan farmasi
3. Penarikan obat dari IRI & IRJ
4. Pemilihan/ seleksi obat oleh komite medis & terapi
5. Penyimpanan bahan-bahan berbahaya
6. Distribusi perbekalan farmasi ke IRI
7. Distribusi perbekalan farmasike IRJ
8. Pengelolaan Obat Sampel
9. Penyimpanan perbekalan farmasi
10. Penulisan resep
11. Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat
12. Pemberian informasi dan edukasi ke staf kesehatan
13. Pemberian informasi dan edukasi ke pasien
14. Pemberian konseling
15. Pembelian obat di apotik rekanan
16. Pembelian obat golongan narkotika
17. Pembelian obat golongan psikotropika
18. Penerimaan perbekalan farmasi
19. Pengemasan obat
20. Perencanan perbekalan farmasi
21. Permintaan berkala perbekalan farmasi dan bahan habis pakai
22. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px IRI
23. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px IRJ
24. Pengisian kartu stok
25. Penyusunan laporan obat generik
26. Penyusunsn laporan obat narkotika dan psikotropika
27. Pengelolaan resep dan pemusnahannya
28. Pengarsipan
29. Perubahan harga perbekalan farmasi

30. Pengelolaan obat yang kadaluarsa


31. Stok opname di instalasi farmasi
32. Stok opname di IRI & IRJ
33. Penulisan etiket rawat inap
34. Pemberian obat non oral dan non injeksi
35. Pemberian obat injeksi
36. Pemberian obat oral
37. Penulisan etiket rawat jalan
38. Distrbusi perbekalan farmasi ke IKO
39. Penerimaan obat yang dibawa pasien sebelum opname
40. Penyimpanan obat emergensi
41. Penggunaan obat emergensi
42. Penggantian obat emergensi
43. Penyimpanan perbekalan farmasi di unit/instalasi pelayanan
44. Pemberian elektrolit konsentrat
45. Penulisan formulir permintaan alat kesehatan dan bahan habis pakai
46. Resep yang tidak ter baca
47. Pencatatan pemberian obat
48. Identifikasi efek obat yang tidak diharapkan, pencatatan dan pelaporan
49. Penyimpnana Produk Nutrisi
50. Pemberian Produk Steril
51. Informasi tentang obat yang dibawa pulang
52. Penyimpanan obat-obatan dengan pengawasan high alert medications
53. Pemberian obat-obatan dengan pengawasan high alert medications
54. Pemberian injeksi Kalium Klorida
55. Pemberian Injeksi Calsium Gluconas
56. Pemberian injeksi MgSO4
57. Pemberian injeksi Nabic
58. Penyimpanan obat supaya terlindung dari kehilangan dan pencurian
59. Penggantian obat yang tidak tersedia
60. Perencanaan, pengadaan dan penyimpanan OAT
61. Pengemasan OAT
62. Pemberian obat pasien rawat inap
63. Membandingkan permintaan obat pertama dengan daftar obat pasien
sebelum dirawat.
64. Penulisan etiket rawat jalan.
65. Penulisan etiket rawat jalan dan rawat inap pasien pulang
66. Penulisan etiket pasien rawat inap ODD, dll

Kerjasama

PJ

Deadline

No

Jenis Dokumen

Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pel
SK/ surat tugas pegawai radiologi
adanya SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja pegawai radiologi
klarifikasi pada universitas pegawai radiologi
adanya SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
SPO semua pemeriksaan
1. CT Scan thorax
2. CT Scan otak
3. CT Scan laryng
4. CT Scan nasopharyng, oropharyng, lidah
5. CT Scan Orbita
6. RSPCT Scan sinusparanasalis
7. CT Scan telinga Os Petrosum
8. CT Scan thyroid
9. Foto Cystography Uretrography
10. Foto Esofagography
11. Foto Faryngiography
12. Foto fistulography
13. Foto Foramen Optikum/Rhese
14. Foto Ankle Joint Lateral
15. Foto Ankle Joint AP
16. Foto Kepala AP
17. Foto Kepala Lateral
18. Foto Maag Duodenum Barium Intake
19. Foto Mandibula AP
20. Foto Mandibula Eisler
21. Foto Manus AP
22. Foto Manus Oblique PA
23. Foto Pelvis AP
24. Foto Thorax PA
25. Foto Thorax Lateral
26. Foto Sendi Siku AP
27. Foto Wrist Joint AP
28. Foto Cor Study
29. Foto Oral Cholecystography

30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.

Foto Mastoid / S chuler Position


Foto Orbita / Cadwell
Foto Petrosum Stenver
Foto Reflux Study Vesica Urinaria
Foto Sendi Siku Lateral
Foto Sialography
Foto Temporo Mandibula Joint
Foto Thoracolumbal Lateralis
Foto Thoracolumbal AP
Foto Pedis Oblique
Foto Sendi Bahu AP
Foto Humerus AP
Foto Humerus Lateral
Foto Cruris Lateral
Foto Cruris AP
Foto Femur AP
Foto Femur Lateral
Foto Antebracii Lateral
Foto Abdomen AP
Foto t-Tube Choledocography
CT Scan Lumbosakral
CT Scan Hypofise
CT Scan Abdomen
Pengoperasian alat MRI
MRI Otak
MRI Cervical
MRI Thoracolumbal
MRI Abdomen
MRI Pelvis
MRI Ekstremitas Atas
MRI Ekstremitas Bawah
MRI Lumbosacral
Pengoperasian Printer MRI
USG Payudara
UEG Pleura
USG Ginekologi
USG Kandungan
USG Abdomen
Foto Barium Follow Through
Foto Colon In loop/Barium In loop
Foto Arteriografi Arteri Femoralis
Foto RPG/APG
Pengoperiasian C-Arm
Pengoperasian USG C Dopler
Pemeliharaan Alat Radiologi

75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.

Perbaikan Peralatan
Penyimpanan Film
Penyimpanan Dokumen Hasil
Penyimpanan Kaset
Penyimpanan Dokumen Paparan Radiasi
Pemakaian Proteksi Radiasi
Pemakaian Film Badge
Pemakaian Alat X-Ray
Pemakaian Mobil Unit
Pemakaian Film
Rujukan Keluar Rumah Sakit
RSPMemanggil Dokter Sp.Rad, dll

Kerjasama

PJ

Deadline

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
SPO semua pelayanan
SK/ surat tugas pegawai gizi
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja pegawai gizi
klarifikasi pada universitas pegawai gizi
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pelatihan)
SPO semua pelayanan
1. Penyusunan Diet Pasien
2. Menyusun Formula Menu dan Perencanaan
3. Menyusun Anggaran Belanja
4. Pengelolaan Produksi dan Distribusi Makanan
5. Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap
6. Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap
7. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap
8. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan
9. Penyimpanan dan Penanganan Bahan Makanan
10. Penyimpanan dan Pendistribusian Bahan Makanan
11. Penyediaan Makanan Karyawan
12. Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
13. Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3)
14. Pengelolaan Sampah non Medis (PPIRS)
15. Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum
16. Pengendalian Serangga dan Tikus
17. Pemeliharaan Ruangan dan Alat
18. Perbaikan Ruangan dan Alat
19. Penggunaan Insect Killer
20. Penggunaan APAR
21. Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer
22. Penggunaan fryer
23. Penggunaan Mixer
24. Penggunaan Alat Penggilingan Daging
25. Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu
26. Penggunaan Alat Toaster
27. Penggunaan Alat Rice Cooker
28. Penggunaan Lemari Es
29. Penggunaan Parutan Kelapa

30.
31.
32.
33.
34.

Penggunaan Magic Jar


Penggunaan Microwave
Penggunaan Juicer
Penggunaan Clean Pack
Pengkajian Status Gizi Pasien

Kerjasama

PJ

Deadline

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
panduan & SPO pelayanan
Panduan pemeliharaan alat: jadwal pemeliharaan alat, jadwal service, jadwal kalibrasi/instalasi
Melaksanakan surveillance
Melaksanakan investigasi outbreak
Monitoring sterilisasi di RS
Membuat infection control risk
Monitoring sterilisasi di RS
Monitoring manajemen laundry dan linen
Monitoring pembuangan sampak infeksius dan cairan tubuh
Monitoring peralatan kadaluarsa, single-use menjadi re-use
Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah
Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
Monitoring area kamar mayat dan post mortem
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Monitoring penggunaan ruang isolasi
Monitoring kepatuhan hand hygiene
Pedoman sterilisasi RS
Pedoman linen dan laundry
SPO sterilisasi
SPO pencucian linen
SPO dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi
Pelatihan dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi
Pelatihan manajemen linen dan laundry
Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang peralatan dan material
Dokumen monitoring dan evaluasi
Dokumen hasil pemeriksaan kuman
Kebijakan dan prosedur pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
Kebijakan dan prosedur pengelolaan darah dan komponen darah
Kebijakan dan prosedur pelayanan kamar jenazah
Kebijakan dan prosedur pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum
Kebijakan dan prosedur n persiapan makanan, pemasakan dan penyajian
dan pengambilan sample makanan secara rutin
Kebijakan dan prosedur engontrolan peralatan periksa kuman
ICRA Kontruksi bangunan
Kebijakan ICRA kontruksi bangunan

Penetapan pemantauan kualitas udara


Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi.

SPO managemen limbah


SPO pemindahan jenazah ke kamar jenazah
Pelatihan manajemen limbah benda tajam
SPO managemen limbah benda tajam

Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pel
SK/ surat tugas pegawai IPSRS
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja pegawai IPSRS
klarifikasi pada universitas pegawai IPSRS
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
SPO semua pemeriksaan
1. Perencanaan kebutuhan linen di unit pelayanan
2. Permintaan bahan baku linen
3. Penerimaan bahan baku linen
4. Permintaan linen baru dari unit pelayanan ke urusan linen
5. Pendistribusian linen baru
6. Perbaikan dan pengantian linen rusak
7. Penghapusan atau pengurangan inventaris linen rusak
8. Evaluasi pengelolaan linen jadi
9. Permintaan bahan kimia cuci linen
10. Penerimaan bahan kimia cuci linen
11. Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan
12. Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan
13. Transportasi linen kotor
14. Penerimaan linen kotor
15. Pengelolaan linen kotor di urusan linen
16. Cara penggunaan mesin cuci
17. Cara Penggunaan Mesin Pengering
18. Cara Penggunaan Mesin Setrika manual
19. Pengeringan linen bersih
20. Menyetrika linen bersih
21. Pendistribusian linen bersih
22. Transportasi linen bersih
23. Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan
24. Penggunaan linen bersih di unit pelayanan
25. Penggantian Linen Kotor Infeksius Dan Non Infeksius Di Unit Pelayanan
26. Pembersihan lantai
27. Pengepelan lantai
28. Pembersihan kamar mandi
29. Pembersihan kaca pintu, jendela dan cermin
30. Pembersihan wastafel
31. Pembersihan permukaan furniture
32. Pembersihan lift
33. General cleaning

34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.

Pembersihan kamar perawatan


Pembersihan tangga
Pembersihan dinding bercat minyak
Pembersihan dengan menggunakan vacuum cleaner
Pembersihan dengan menggunakan mesin poles
Pembersihan dengan menggunakan mesin karcher
Pembersihan halaman
Penyiraman tanaman
Pembersihan box pengumuman
Pengelolaan sampah infeksius
Pengelolaan sampah non infeksius
Pengelolaan sampah sitostatika
Pengangkutan sampah infeksius dari ruang perawatan
Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan
Listrik mati
Genset
Pengendalian serangga dan tikus
Pengelolaan air bersih
Pengelolaan air limbah
Pengambilan sample air untuk pemeriksaan bahan mutu air
Pengangkutan sampah non infeksius dari TPS ke TPA
Penerimaan sampah medis dari pihak luar rumah sakit.
Pengelolaan sisa hasil pembakaran sampah infeksius

Kerjasama

PJ

Manajemen, PPI

Aris

PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI

Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Aris
Lina
Lina
Lina
Lina
Lina
Lina
Lina
Lina
Lina
Lina
Lina
Aris
Aris

Deadline

PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
PPI
Diklat
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian

Aris
Aris

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
Pedoman Penilaian Kinerja
SPO pelayanan

Kerjasama

PJ

Deadline
akhir maret

No

1
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
SK/ surat tugas pegawai Rekam medis
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja pegawai rekam medis
klarifikasi pada universitas pegawai rekam medis
SIK, SIP kary, ijazah, sertifikat dan pengalaman kerja, SK Penugasan
SPO semua pelayanan :
Penerimaan pasien gawat darurat
Penerimaan pasien baru rawat jalan
Penerimaan pasien lama rawat jalan
Penerimaan pasien rawat inap
Penerimaan pasien tidak dikenal
Penerimaan pasien asuransi rawat jalan
Penerimaan pasien asuransi rawat inap
Identifikasi pasien
Penomoran rekam medis
Penamaan rekam medis
Pembatalan pasien rawat jalan
Permintaan salinan dokumen rekam medis
Visum et repertum
Coding
Sensus harian rawat inap
Pendistribusian berkas rekam medis
Kelengkapan berkas rekam medis
Data dan pelaporan
Assembling
Pelayanan klaim asuransi
Pemeliharaan dokumen rekam medis
Pengamanan dokumen rekam medis
Penyimpanan dokumen rekam medis
Peminjaman dokumen rekam medis
Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan
Pengembalian dokumen rekam medis ke rak penyimpanan
Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif
Retensi
Pemusnahan dokumen rekam medis in aktif
informed consent

Bukti pendukung

Kerjasama

Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
UGD
Ralan
Ralan
Ranap
ugd, ralan
Ralan
ranap

ranap
ralan ugd
ralan, ugd, ranap

PJ
fita
fita
fita
fita
fita
fita
fita
fita
fita
fita

ndong
ndong
dika
dika
galuh
galuh
fita
ndong
ndong
ndong
hendra
hendra
hendra
galuh
ndong
dika
hendra
dika
galuh
fita
fita
tuhadi
tuhadi
tuhadi
tuhadi
hendra
hendra
hendra
fita

Deadline
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret
akhir maret

No

Jenis Dokumen/Kebutuhan
Pengadaan tenaga customer service
Tata tertib rumah sakit
Pembentukan tim code blue
Penunjukan tim rohaniawan masing masing agama
Pengadaan loker penyimpanan barang milik pasien
Alur pelayanan pasien beresiko
Pengadaan CCTV untuk pengawasan
Penunjukan translater/penerjemah
Survey kepuasan pelanggan
Pengadaan papan nama (slot) dan id card pegawai RS
SK Komite Etik Penelitian
Kebijakan Komite Etik Penelitian
Program Kerja Komite Etik Penelitian
Bukti pengawasan Komite Etik Penelitian
SOP Pola ketenagaan (SOP Perencanaan Staff sesuai dengan jenis jabatan)

PJ
Fitri, Ari
Fitri, Ari
Fitri, Ari
Fathan
Yani
Fathan
Fathan
Purwanto
Yani
Yani
Ari
Ari
Ari
Ari

Deadline

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
Pedoman Penilaian Kinerja
SPO pelayanan

Kerjasama

PJ

Deadline
akhir maret

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
Pedoman Penilaian Kinerja
SPO pelayanan

Kerjasama

PJ

Deadline
akhir maret

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
Pedoman Penilaian Kinerja
SPO pelayanan
a.penyusunan program Subbagian Umum;
b.penyiapan bahan kebijakan teknis urusan umum;
c.pengelolaan kearsipan
d.penyelenggaraan kerumahtanggaan Rumah Sakit;
e.pengelolaan barang;
f.pengelolaan data kepegawaian Rumah Sakit;
g.penyiapan bahan mutasi pegawai Rumah Sakit;
h.penyiapan kesejahteraan pegawai Rumah Sakit;
i.penyiapan bahan pembinaan pegawai Rumah Sakit;
j.penyelenggaraan kehumasan Rumah Sakit;
k.pengelolaan kepustakaan Rumah Sakit;
l.pelaksanaan evaluasi dan penyusunan laporan program Subbagian Umum.
m. Evaluasi/ penilaian (unit kerja+manajemen)

n. Kredensial tenaga kesehatan

0. Orientasi Karyawan
p. Pengangkatan staff
q. Pola ketenagaan (SOP Perencanaan Staff sesuai dengan jenis jabatan)
r. Rekruitmen staff
s. Rekruitmen staff non medis
t. Rotasi Karyawan
SK pengangkatan
Surat usulan jenjang karier karyawan
Adanya program kerja tentang penempatan staff
file penyimpanan
Form penilaian staf non medis
Form usulan penambahan karyawan
Identifikasi proses pelatihan sesuai acuan (standar profesi)
inventarisasi alat : pemeliharaan alat
Kebijakan ttg isi yg hrs ada pda file setiap karyawan
klarifikasi pada universitas kary ybs
Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan pelatihan

Pelatihan sesuai kompetensi dan standar profesi (ada bukti sertifikat & bukti pelaksanaan
pengecekan file karyawan

penyimpanan file karyawan


Perencanaan pelatihan sesuai program kerja diklat & RKA)

Prog kerja SDM


SIK, STR ,ijazah, sertifikat

Surat usulan dari unit kerja utk mutasi, rotasi, penambahan karyawan
Surat usulan, penilaian, SK Pengangkatan

Kerjasama

PJ

Deadline
akhir maret

No

Jenis Dokumen
Pedoman RKA
Kebijakan realisasi RKA
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
Pedoman Penilaian Kinerja
SPO pelayanan
a.penyusunan program Subbagian Program, Data dan Teknologi Informasi;
b.penyiapan bahan kebijakan teknis penyusunan program, data dan teknologi informasi;
c.penyusunan dan pengkoordinasian program Rumah Sakit;
d.pengelolaan data dan informasi rumah sakit;
e.penelitian dan pengembangan di bidang kesehatan
f.pengendalian, monitoring dan evaluasi program Rumah Sakit;
g.penyusunan laporan kinerja Rumah Sakit;
h.pelaksanaan evaluasi dan penyusunan laporan program Subbagian Program, Data dan Teknologi

Kerjasama

PJ

Deadline

No

Jenis Dokumen
program kerja
uraian tugas individu
uraian tugas wewenang
pedoman pelayanan
pedoman pengorganisasian
Pedoman Penilaian Kinerja
SPO pelayanan
a.penyusunan program Subbagian Keuangan;
b.penyiapan bahan kebijakan teknis pengelolaan keuangan rumah sakit
c.penyusunan dan pengkoordinasian rencana anggaran Rumah Sakit;
d.pelaksanaan perbendaharaan keuangan Rumah Sakit;
e.pelaksanaan akuntansi keuangan Rumah Sakit;
f.pengelolaan keuangan jaminan kesehatan;
g.pelaksanaan verifikasi anggaran Rumah Sakit;
h.penyusunan laporan pertanggungjawaban anggaran Rumah Sakit;
pelaksanaan evaluasi dan penyusunan laporan program Subagian Keuangan

Kerjasama

PJ

Deadline