Postcholecystectomy

Syndrome

Definisi
Kumpulan gejala yang timbul setelah
kolesistektomi
Dipublikasikan tahun1947
10-15% of patients
Gejala dapat menetap/terjadi dalam
2 hari-25 tahun setelah operasi

Resiko Tinggi

Usia muda, wanita

Operasi tanpa persiapan
Tidak ditemukan batu
Durasi gejala yang lebih lama
sebelum operasi
Choledochotomy

Gejala
Nyeri 93%
Demam 38%
Jaundice 24%

Etiologi
Anatomi
Sisa GB dan
duktus
sistikus

Liver

Etiologi
Residual GB
Stump cholelithiasis
Neuroma

Fatty infiltration of liver

Hepatitis
Hydrohepatosis
Cirrhosis
Gilbert disease
Dubin-Johnson Sx
Hepatolithiasis
Sclerosing cholangitis
Cyst

Anatomi

Etiologi

SO dyskinesia, spasm or
hypertrophy
Periampullary SO stricture
Papilloma
Cancer

Biliary tract

Cholangitis
Adhesions
Strictures
Trauma
Cyst
Malignancy/cholangioCA
Obstruction
Choledocholithiasis
Dilation w/out obstruction
Hypertension or
nonspecific dilation
Dyskinesia
Fistula

Anatomi
Pancreas

Etiologi
Pancreatitis
Stone
Cancer

Diaphragmatic hernia
Esophagus Hiatal hernia
Achalasia
Bone

Arthritis

Adhesions
Duodenum Diverticula
Irritable bowel disease

Nerve

Neuroma
Intercostal neuralgia
Spinal nerve lesions
Sympathetic imbalance
Neurosis
Psychic anxiety

Anatomi
Colon

Etiologi
Constipation
Diarrhea
Incisional hernia
IBS

Stomach

Bile gastritis
PUD
Gastric cancer

Vascular

Intestinal angina
Coronary angina

Small
bowel

Adhesions
Incisional hernia
Irritable bowel disease

Other

Adrenal cancer
Thyrotoxicosis
20% organ other than
hepatobiliary or
pancreatic
Unknown
Erroneous preop Dx

Manajemen
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Laboratorium
LFT, INR/PTT, amylase, bilirubin

Radiologi

USG : CBD < 12 mm

CT Scan : pancreatitis, pseudocyst
HIDA scan : Kebocoran bile post op
MRCP : Melihat anatomi sistem bilier
ERCP : Deteksi disfungsi spincter Oddi

Garis besar
1. Disfungsi Sphincter Oddi
2. Batu Sisa
3. Cedera duktus bilier

Disfungsi Sphincter Oddi

Struktur otot yang kompleks
Mengelilingi CBD distal, duktus pancreatikus,
ampulla Vateri
Disebabkan kalainan struktur atau fungsi
Fibrosis sphincter karena migrasi batu GB,
trauma operatif atau endoscopik, pancreatitis
atau proses peradangan non spesifik
Diskinesia (Type 2 dan 3) atau
spasme/stenosis (tipe 1) sphincter
1% pasien kolesistektomi, 14% PCS

 Lab : amilase, LFT

ERCP: Pemanjangan pengosongan kontras
dari CBD tekanan basal sphincter
>40mmHg (SOM)
USG: Dilatasi CBD (>12mm)
Terapi bedah: sphincterotomy (endoscopik
or transduodenal)
60-80% keberhasilan

Medikamentosa : Ca channel
blockers dosis tinggi atau nitrates.

Robert D. Kung, Amanda W. Cai, Jason M. Brown, Anthony M. Gamboa,Qiang Cai. The postcholecystectomy
syndrome: a review of etiology and current approaches to management

Batu Sisa/Mikrolitiasis bilier

Sering terjadi pada operasi laparoskopi
kolesistektomi terutama bila IOC (-)
Anamnesa : Nyeri intermiten abdomen
atas tembus belakang.
Penunjang : ERCP (terapi and diagnostik),
MRCP
Medikamentosa : UDCA
Terapi bedah : ERCP, laparoskopi
kolesistektomi ulang (GB sisa), open eksisi
batu impacted duktus sistikus, ESWL.

Cedera duktus bilier

Komplikasi yang paling ditakuti
Diketahui intraoperatif atau segera setelah
operasi
Dengan penanganan yang tepat
komplikasi jangka panjang:
Rekuren cholangitis, bilier sirosis sekunder,
hipertensi portal

Resiko laparoskopi kolesistektomi > open

kolesistektomi
1 dari 120 laparoskopi kolesistektomi
major 0.55%, minor 0.3%

Proporsi Cedera Bile Duct dengan IOC, tipe

pembedahan dan tingkat kesulitan kasus
IOC (-)
Total
kasus

Cedera per
1000

IOC (+)
Total
kasus

Cedera per
1000

Laparoskopi
Open

4140
4017

4.3
2.7

3397
7632

2.1
1.0

Komplek

295

16.9

446

2.2

Non complek

7862

3.1

10583

1.3

Fletcher DR et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach

and protective effects of operative cholangiography: a population-based study.
Ann Surg. 1999 April; 229(4): 449457

Faktor Resiko
Ahli bedah
training dan pengalaman
Setelah 20 kasus, angka cedera duktur bilier berkurang

Pasien
Usia muda, wanita
obesitas
Gejala sebelumnya terlalu lama

Patologi
Kolesistitis akut, pankreatitis, cholangitis.
Inflamasi kronis, lemak pada daerah periportal, ekspose
kurang, perdarahan yang menutupi lapangan operasi
Variasi anatomi sistem bilier

Strasbergs view of safety

Diseksi segitiga callot
menunjukkan duktus
sistikus dan arteri sitikus
memasuki GB

Cedera Duktus Bilier pada

Laparoskopik Kolesistektomi

GB dan CBD
sejajar dengan
traksi GB

Traksi pada GB
CBD tidak pada
tempatnya ,
menyebabkan klip
pada cystic ductCBD junction

Pencegahan
IOC Rutin menurunkan 50% dari
cedera duktus bilier atau kebocoran
bile
Mengetahui dengan jelas anatomi
dan batas-batas segitiga callot

Gambaran Klinis Cedera

Duktus
25% cedera duktus bilier diketahui intraop
Gambaran klinis dalam 1 minggu
Kebocoran bile dari stump duktus
sistikus, variasi duktus hepatikus kanan
yang terpotong, cedera lateral duktus
bilier
Nyeri, demam, bilirubinemia
Biloma, bile peritonitis
Kembung terus menerus dan anorexia

Gambaran Klinis Cedera

Duktus
Gambaran klinis setelahnya
Oklusi CHD/CBD tanpa kebocoran bile
intraperitoneal
Jaundice, abdominal pain
Dapat muncul cholangitis or cirrhosis
dalam beberapa bulan atau tahun
kemudian

Diagnosis
CT Scan cairan intraperitoneal, abscess,
biloma

ERC anatomi bilier (tidak ada

kebocoran bile)
USG dilatasi duktus

Manajemen
Penangan tergantung :
Waktu terdiagnosa,
Type cidera,
Luas dan keparahan cedera

Drainase Percutan dan endoprosthesis

bilier kebocoran bile pada duktus
sistikus
Transeksi Partial : T-tube
Pada tempat cedera
Jika luas repair primer dan stent

Manajemen
Transeksi komplit
Diketahui intraoperation repair
tension-free mucosa-to-mucosa duct
enteric anastomosis

Jika panjang duktus tidak berkurang

Resiko tinggi striktur
Kebanyakan perlu end-to-side Roux-en-Y
choledochojejunsotomy or
hepaticojejunostomy
Pre-op transhepatic stents membantu
identifikasi duktus hepatikus

Diketahui setelah operasi PTC

dekompresi bilier, eksplorasi dan repair
dalam waktu 6-8 minggu

Hasil
Mortalitas <1%
Komplikasi : cholangitis, abscess
subhepatik atau subphrenic, kebocoran
bile, hemobilia
2/3 re- steosis (2 th)
91% tanpa jaundice dan cholangitis
Dampak psikologi

Referensi

Fletcher DR et al. Complications of cholecystectomy: risks

of the laparoscopic approach and protective effects of
operative cholangiography: a population-based study. Ann
Surg. 1999 April; 229(4): 449457
Robert D. Kung, Amanda W. Cai, Jason M. Brown, Anthony
M. Gamboa,Qiang Cai. The postcholecystectomy syndrome:
a review of etiology and current approaches to
management. Gastroenterology insights 2012; Vol 4:e1,
2012
Vetrhus M. Berhane T. Soreide O. Sondenaa K. Pain persists
in many patients five years after removal of the gallbladder:
observations from two randomized controlled trials of
symptomatic, noncomplicated gallstone disease and acute
cholecystitis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 9(6):82631, 2005 Jul-Aug
S.S. Jaunoo*, S. Mohandas, L.M. Almond.
Postcholecystectomy syndrome (PCS). International Journal
of Surgery. 1517, 2009 October