Anda di halaman 1dari 22

BAB 1

PENDAHULUAN
Obstruksi biliaris merupakan suatu keadaan tersumbatnya saluran empedu
sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan untuk
dikeluarkan (sebagai strekobilin) di dalam feses. Obstruksi bilier tersebut
menyebabkan terjadinya penumpukan empedu sehingga menyebabkan icterus
(obstruktif jaundice).1
Bahaya akut dari obstruksi jaundice adalah terjadinya infeksi saluran
empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran
empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis
supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ.
Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarutlarut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris.
Obstruksi jaundice yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun
tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan
timbul.1,2
Gangguan pada saluran empedu mempengaruhi sebagian besar populasi di
seluruh dunia, dan mayoritas kasus yang disebabkan cholelithiasis (batu empedu).
Di Amerika Serikat, 20% dari orang yang lebih tua dari 65 tahun memiliki batu
empedu dan 1 juta kasus baru didiagnosis batu empedu dilaporkan setiap tahun.1
Untuk lebih memahami gangguan ini, diskusi singkat dari struktur normal
dan fungsi pohon bilier diperlukan. Empedu adalah sekresi eksokrin hati dan
diproduksi terus menerus oleh hepatosit. Ini mengandung kolesterol dan limbah
produk, seperti bilirubin dan garam empedu, yang membantu dalam pencernaan
lemak. Setengah empedu yang dihasilkan berjalan langsung dari hati ke usus dua
belas jari melalui sistem saluran, akhirnya mengalir ke saluran empedu umum.
Sisanya 50% disimpan dalam kantong empedu. Dalam menanggapi makan,
empedu ini dilepaskan dari kantong empedu melalui duktus sistikus, yang
bergabung dengan saluran hepatik dari hati untuk membentuk saluran empedu
umum.1,2

Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan


untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu.
Tindakan tersebut dapat berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan
batu atau reseksi tumor. Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan
untuk menghilangkan penyebab sumbatan, dilakukan tindakan drainase yang
bertujuan agar empedu yang terhambat dapat dialirkan.1

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Obstruksi biliaris adalah sumbatan pada saluran yang mengalirkan cairan
empedu dari liver menuju kandung empedu atau dari kandung empedu menuju
usus kecil. Sumbatan ini bisa terjadi pada semua bagian sistem biliaris.1
2.2 Etiologi
Sumbatan aliran empedu bisa terjadi karena faktor mekanis atau faktor
metabolik di sel hepar. Penyebab metabolik pada hambatan aliran empedu sangat
komplek, dan patogenesisnya saat ini belum bisa dijelaskan dengan jelas.
Sedangkan

faktor

mekanis

dibagi

menjadi

obstruksi

intrahepatal

dan

ekstrahepatal.1
Obstruksi intrahepatal terjadi pada hepatosit atau membrane kanalikuli
biliaris. Penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler (viral hepatitis, drug-induced
hepatitis), Kolestasis karena obat, sirosis biliaris, dan penyakit hepar karena
alcohol. Penyakit hepatoseluler mempengaruhi metabolisme bilirubin (uptake,
konjugasi dan ekskresi).1
Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra
mural dan ekstra luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak
dalam lumen saluran empedu. Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah
batu empedu. Pada beberapa kepustakaan menyebutkan selain batu dapat juga
sumbatan akibat cacing ascaris. Sumbatan intra mural karena kelainan terletak
pada dinding saluran empedu seperti kista duktus koledokus, tumor Klatskin,
stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla vater.1,2
Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu
yang menekan saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran
empedu. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan hal ini antara lain
pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika fellea atau metastasis tumor di
daerah ligamentum hepatoduodenale. Pada beberapa kepustakaan disebutkan

bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak oleh keganasan. Hatfield et al,


melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70% oleh
karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct) dan 2%
karsinoma kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama
dimana etiologi ikterus obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11%
oleh trauma.1,2,3
2.3 Epidemiologi
Insiden obstruksi bilier yang terjadi di Amerika Serkat didapatkan sekitar 5
kasus per 1000 orang dan batu empedu merupakan penyebab paling umum
obstruksi bilier.1
Berdasarkan ras, orang Hispanik dan Eropa utara memiliki risiko lebih
tinggi batu empedu dibanding orang Asia dan Afrika. Sedangkan jika dilihat
berdasarkan jenis kelamin Perempuan lebih sering daripada laki-laki yang
menderita batu empedu dimana pada usia dekade 6 didapatkan 25% wanita
Amerika memiliki batu empedu dan 50% wanita berusia 75 tahun memiliki batu
empedu. Sedangkan hanya 20% pria berusia 75 tahun memiliki batu empedu.1,4
2.4 Anatomi Sistem Bilier
2.4.1 Kandung empedu
Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang
panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas
anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Bagian ekstrahepatik dari kandung
empedu ditutupi oleh peritoneum.2

Gambar 1. Anatomi kandung empedu.

Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum, dan kolum.


Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit
memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung
empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak
antara korpus dan daerah duktus sistikus. Infundibulum, yang juga dikenal sebagai
kantong Hartmann, adalah bulbus divertikulum kecil yang terletak pada
permukaan inferior dari kandung empedu, yang secara klinis bermakna karena
proksimitasnya terhadap duodenum dan karena batu dapat terimpaksi ke
dalamnya. Duktus sistikus menghubungkan kandung empedu ke duktud
koledokus. Katup spiral dari Heister terletak di dalam duktus sistikus; mereka
terlibat dalam keluar masuknya empedu dari kandung empedu.1,2
Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri kistika, secara
khas merupakan cabang dari arteri hepatika kanan, tetapi aal dari ateri kistika
bervariasi. Segitiga Calot dibentuk oleh arteri kistika, duktus koledokus, dan
duktus kistikus. Drainase vena dari kandung empedu bervariasi, biasanya ke
dalam cabang kanan dari vena porta. Aliran limfe masuk secaralangsung ke dalam
hati dan juga ke nodus-nodus di sepanjang permukaan vena potrta. Saraf muncul
dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri hepatika. Sensasi nyeri
diperantarai oleh serat viseral, simpatis. Ransangan motoris untuk kontraksi
kandung empedu dibawa melalui cabang vagus dan ganglion seliaka.2,3
2.4.2 Duktus biliaris
Traktus biliaris mempunyai asalnya sendiri di dalam duktus biliaris
intrahepatik kecil. Duktus hepatika kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung
dengan hilum untuk membentuk duktus hepatikus komunis, umumnya anterior
terhadapa bifurkasio vena porta dan proksimal dekat dengan arteri hepatika kanan.
Bagian ekstrahepatik dari duktus kiri cenderung lebih panjang. Duktus hepatikus
komunis membangun batas kiri dari segitiga Calot dan berlanjut dengan duktus
koledokus. Pembagian terjadi pada tingkat duktus kistikus. Duktus koledokus
panjangnya sekitar 8 cm dan terletak antara ligamentum hepatoduodenalis, ke
kanan dari arteri hepatika dan anterior terhadap vena porta. Segmen distal dari
duktus koledokus terletak di dalam substansi pankreas. Duktus koledokus

mengosongkan isinya ke dalam duodenum atau ampula Vateri, orifisiumnya di


kelilingi oleh muskulus dari sfingter Oddi. Secara khas, ada saluran bersama dari
duktus pankreatikus dan duktus koledokus distal.2,3,4

Gambar 2. Anatomi duktus biliaris.

2.5 Fisiologi dan Metabolisme Bilirubin


2.5.1 Absorpsi kandung empedu
Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan
absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang
kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik sampai 5-10 kali dan mengurangi
volumenya 80%-90%. Meskipun secara primer merupakan suatu organ
pengarbsorpsi, terjadi sekresi mukus selama keadaan patologis seperti misalnya
pembentukan batu empedu dan kadang-kadang dengan obstruksi duktus
kistikus.1,2,5
2.5.2 Aktivitas motoris kandung empedu dan traktus biliaris
Pendidikan tradisional mengajarkan bahwa empedu disimpan dalam
kandung empedu selama periode interdigestif dan diantarkan ke duodenum setelah
rangsangan makanan. Informasi yang lebih baru menunjukkan bahwa aliran
empedu terjadi dalam bentuk yang kontinu, dengan pengosongan kandung
empedu terjadi secara konstan. Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk
pengisian kandung empedu dan pengosongannya adalah hormonal, neural, dan
mekanikal. Memakan makanan akan menimbulkan pelepasan hormon duodenum,

yaitu kolesistokinin (CCK), yang merupakan stimulus utama bagi pengosongan


kandung empedu; lemak merupakan stimulus yamg lebih kuat. Reseptor CCK
telah dikenal terletak dalam otot polos dari dinding kandung empedu.
Pengosongan maksimum terjadi dalam waktu 90-120 menit setelah konsumsi
makanan. Motilin, sekretin, histamin, dan prostaglandin semuanya terlihat
mempunyai pengaruh yang berbeda pada proses kontraksi. Faktor neural yang
predominan dalam menagtur aktivitas motoris kandung empedu adalah stimulasi
kolinergik yang menimbulkan kontraksi kandung empedu. Pengisisan kandung
empedu terjadi saat tekanan dalam duktus biliaris (berkaitan dengan aliran dan
tekanan sfingter) lebih besar daripada tekanan di dalam kandung empedu.
Sejumlah peptida usus, telah terlibat sebagai faktor endogen yang dapat
mempengaruhi proses ini.2,4,5
2.5.3 Aktivitas motoris traktus biliaris dan sfingter Oddi
Aliran empedu ke dalam duodenum tergantung pada koordinasi kontraksi
kandung

empedu

dan

relaksasi

sfingter

Oddi.

Makanan

merangsang

dilepaskannya CCK, sehingga mengurangi fase aktivitas dari sfingter Oddi yang
berkontraksi, menginduksi relaksasi, oleh karena itu memungkinkan masuknya
empedu ke dalam duodenum.2,5
2.5.4 Pembentukan empedu
Empedu secara primer terdiri dari air, lemak organik, dan elektrolit, yang
normalnya disekresi oleh hepatosit. Komposisi elektrolit dari empedu sebanding
dengan cairan ekstraseluler. Kandungan protein relatif rendah. Zat terlarut organik
yang predominan adalah garam empedu, kolesterol dan fosfolipid. Asam empedu
primer, asam xenodeoksikolat dan asam kolat, disintesis dalam hati dari
kolesterol. Konjugasi dengan taurin atau glisis terjadi di dalam hati. Kebanyakan
kolesterol yang ditemukan dalam empedu disintesis de novo dalam hati. Asam
empedu merupakan pengatur endogen penting untuk metabolisme kolesterol.
Pemberian asam empedu menghambat sintesis kolesterol hepatik tetapi
meningkatkan absorpsi kolesterol. Lesitin merupakan lenih dari 90% fosfolipid
dalam empedu manusia.2,3,4,5

2.5.5 Sirkulasi enterohepatik dari asam empedu


Lebih dari 80% asam empedu terkonjugasi secara aktif diabsorpsi dalam
ileum terminalis. Akhirnya, kurang lebih separuh dari semua asam empedu yang
diabsorpsi dalam usus dibawa kembali melalui sirkulasi porta ke hati. Sistem ini
memungkinkan kumpulan garam empedu yang relatif sedikit untuk bersikulasi
ulang 6-12 kali perhari dengan hanya sedikit yang hilang selama tiap perjalanan.
Hanya sekitar 5% dari asam empedu yang diekskresikan dalam feses.5
2.6 Patogenesis
Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin
dalam serum berkisar antara 0,3 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini
oleh keseimbangan antara produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar,
konyugasi dan ekskresi empedu. Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 2,5
mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila
sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning.2,4,5,7
Ikterus obstruksi terjadi bila :
1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke
sinusoid. Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak
disertai dengan dilatasi saluran empedu. Obstruksi ini bukan merupakan
kasus bedah.
2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut
sebagai ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan
maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu. Karena adanya
obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk
(bilirubin terkonyugasi atau bilirubi II) dari saluran empedu ke dalam
darah sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin
direk dalam darah.
Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada
albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka
bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang
menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang

sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis). Karena terjadi


peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-gatal
(pruritus).2,4,6
2.6.1 Klasifikasi2,3,4
Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe
yaitu :
1. Tipe I : Obstruksi komplit.
Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena
tumor kaput pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma,
tumor parenkim hati primer atau sekunder.
2. Tipe II : Obstruksi intermiten.
Obstruksi ini memberikan gejala-gejala dan perubahan biokimia yang khas
serta dapat disertai atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik.
Obstruksi

dapat

disebabkan

oleh

karena

koledokolitiasis,

tumor

periampularis, divertikel duodeni, papiloma duktus biliaris, kista


koledokus, penyakit hati polikistik, parasit intra bilier, hemobilia.
3. Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis.
Dapat disertai atau tidak dengan gejala-gejala klasik atau perubahan
biokimia yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi
pada duktus bilier atau hepar. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena
striktur duktus biliaris komunis (kongenital, traumatik, kolangitis
sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis anastomosis bilio-enterik,
stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik, diskinesia.
4. Tipe IV : Obstruksi segmental.
Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris
mengalami obstruksi. Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi
komplit, obstruksi intermiten atau obstruksi inkomplit kronis. Dapat
disebabkan oleh trauma (termasuk iatrogenik), hepatodokolitiasis,
kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.

2.7 Gambaran Klinis1,2,8,9


2.7.1 Anamnesis
Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan
terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa
kolik diperut kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti
dempul. Tergantung kausa ikterus obstruksi yaitu :
a. Bila kausa oleh karena batu.
Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas.
Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita
tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus
biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu
makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti
air teh.
b. Bila kausa oleh karena tumor.
Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak
ada keluhan sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 40 tahun.
Terjadinpenurunan berat badan, kaheksia berat, anoreksia dan anemis
memberi kesan adanya proses keganasan.
2.7.2 Pemeriksaan fisik
Ikterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris /
afebril. Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut
kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan Murphy Sign positif,
hepatomegali disertai / tanpa disertai terabanya kandung empedu. Bila ikterus
obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan Courvoisier
sign positif , splenomegali, occult blood (biasanya ditemukan pada karsinoma
ampula dan karsinoma pankreas).
2.7.3 Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan rutin
1. Darah
Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila ada leukositosis berarti ada
Infeksi.

2. Urine
Urobilin positif satu, bilirubin positif dua.
3. Feses
Berwarna seperti dempul (acholis)
b. Tes faal hati
Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonyugasi).
Alkali fosfatase meningkat 2 3 kali diatas nilai normal. Serum
transaminase ( SGOT, SGPT), Gamma GT sedikit meninggi. Kadar
kolesterol meninggi.
2.7.4 Pemeriksaan usg
Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi.
Yang perlu diperhatikan adalah :
a. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung
empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 3 X 6 cm,
dengan ketebalan sekitar 3 mm.
b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter
saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan
dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai
pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra
hepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran
saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung
empedu menunjukan ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal
artinya kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.
c. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas
tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak
pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada
tumor akan terlihat massa padat pada ujung saluran empedu dengan
densitas rendah dan heterogen.
d. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti
menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.

Gambar 3. USG dari duktus koledokus atau common bile duct (CBD) yang mengalami
dilatasi

2.7.5 Pemeriksaan CT SCAN


Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra
hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat
kolelitiasis atau tumor pankreas.

Gambar 4. Gambaran CT Scan Ca Pankreas

2.7.6 PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)


Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk
menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh
gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan.vBila kolestasis karena batu
akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan di dalamnya
tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor akan tampak pelebaran
saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian
distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.
2.7.7 Duodenography hipotonik (Dh )
Pada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh
karena pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vater yang

ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri
mawar) menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai
penyebab ikterus obstruksi.
2.7.8 Pemeriksaan endoskopi
Endoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk
melihat :
a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :
Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar ireguler.
Batu akan tampak edema di ampula Vater.
Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior
didapatkan pada tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi
dilanjutkan dengan pemeriksaan ERCP.
2.7.9 ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography )
Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak
sumbatan antara lain :
a. Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan
batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.
b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran
empedu (ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau
ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat
peradangan lama , infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu
maupun trauma operasi. Contoh yang ekstrim pada kolangitis oriental
atau kolangitis piogenik rekuren dimana pada saluran-saluran empedu
intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada
bagian-bagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai
timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri.
Striktur akibat keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan
kolangio-karsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi
total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran kompresi
duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor ganas akan
mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.

c. Tumor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk


ireguler dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian
proksimal. Gambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada PTC,
sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu
sebelah distal tumor.
d. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas . Pada
daerah obstruksi tampak dinding yang ireguler. Pada ikterus obstruksi
ekstra hepatal dimana dari hasil ERCP sudah dapat memastikan
penyebab obstruksi dimana bila :
o Penyebabnya adalah batu (koledokolitiasis) sebaiknya dilakukan
papilotomi untuk mengeluarkan batunya.
o

Penyebabya

adalah

tumor, perlu

dilakukan

tindakan

pembedahan. Bila pada pemeriksaan USG tidak ditemukan


dilatasi saluran empedu dan hasil pemeriksaan ERCP tidak
menunjang kelainan ekstra hepatal maka ini merupakan ikterus
obstruksi intra hepatal. Diagnosis ikerus obstruksi beserta
penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gambaran
klinis, pemeriksaan fisis, laboratorium dan pemeriksaan
penunjang diagnostik invasive maupun non invasive.
2.7.10 Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
Metode ini tergolong baru, bersifat noninvasif untuk mengetahui gambaran
dari sistem duktus bilier dan pankreas. Pemeriksaan ini terutama digunakan pada
pasien yang memiliki kontraindikasi untuk dilakukan ERCP.

Gambar 5. Gambaran MRCP.

2.8 Penatalaksanaan
Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk
menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila
penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara
operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi.
2.8.1. Medis1,2
Tujuan utama dari pengobatan adalah mencari penyakit yang
menyebabkan obstruksi bilier dan mengobatinya. Jangan dilakukan tindakan bila
diagnosis belum jelas, karena itu dibutuhkan pemeriksaan yang lengkap untuk
mengetahui sistem bilier pada pasien ikterus.
1. Pada kasus batu empedu dimana pasien menolak operasi dan pembedahan
menyebabkan resiko yang besar bagi pasien, untuk menghancurkan batu
non kalsifikasi bisa dicoba dengan pemberian garam empedu per oral
selama 2 tahun.

Ursodeoxycholic acid (10 mg/kg/d) dapat menurunkan sekresi


kolesterol. Hal ini akan menurukan kandungan kolesterol dalam
empedu. Pada 30-40% pasien, dapat menghancurkan batu kolesterol
secara bertahap. Namun, batu bias terbentuk kembali 5 tahun
kemudian bila obat dihentikan (50%)

Extracorporeal shock-wave lithotripsy bias digunakan sebagai terapi


tambahan pengobatan oral. Dengan meningkatkan rasio surface-to-

volume pada batu, dapat meningkatkan penghancuran batu terutama


batu ukuran kecil. Kontraindikasi pengobatan ini bila terjadi
komplikasi dari batu empedu (cholecystitis, choledocholelithiasis,
pankreatitis), kehamilan, dan koagulopati atau pengobatan
antikoagulan (Resiko hematoma). Angka kekambuhan letotripsi
mencapai 70%, belum disetujui FDA, dan terbatas hanya dilakukan
untuk penelitian
2. Bile acidbinding resins, cholestyramine (4 g) atau colestipol (5 g),
dilarutkan dalam air atau jus 3 kali sehari mungkin bisa diminum untuk
mengobati pruritus karena obstruksi bilier. Defisiensi vitamin A, D, E dan
K bisa terjadi bila terdapat keluhan steatorrhea, dan bisa diperberat dengan
penggunaan obat ini
3. Antihistamin dapat digunakan untuk pengobatan pruritus, terutama malam
hari karena juga terdapat efek sedative. Opioid endogen diduga dapat
meningkatkan gejala pruritus, pemberian naloxone dan nalmefene
meningkatkan gejala pruritus pada beberapa pasien.
4. Rifampin diketahui dapat digunakan sebagai terapi tambahan pengobatan
kolestasis. Dengan mengurangi flora normal usus, dapat memperlambat
konversi bilirubin primer menjadi sekunder dan mengurangi jumlah serum
bilirubin, kadar ALP, dan pruritus pada pasien tertentu.
2.8.2 Pembedahan terhadap batu1,2,3,4
Setiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi
pembedahan. Sewaktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi
intra operatif pada saat awal pembedahan untuk lebih memastikan letak batu.
Lebih baik lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan ERCP.
Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan
antara lain :
a. Kolesistektomi
Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila
ditemukan dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan
eksplorasi duktus koledokus. Eksplorasi ke saluran empedu dapat

menggunakan probe, forseps batu atau skoop, selain itu kalau


memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran empedu yang
rigid atau fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau ada
rongga abses dibuka dan dibersihkan. Usaha selanjutnya ialah
mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu
antara lain dengan cara diet rendah kolesterol menghindari penggunaan
obat-obatan yang meningkatkan kolesterol, mencegah infeksi saluran
empedu.
b. Sfingterotomi / papilotomi
Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat
dilakukan sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya.
Cara ini dapat digunakan setelah ERCP kemudian dilanjutkan dengan
papilotomi. Tindakan ini digolongkan sebagai Surgical Endoscopy
Treatment (SET).
2.8.3 Pembedahan terhadap striktur / stenosis2,4,6,7
Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran
empedu, apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan
yaitu :
a. Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau
sfingterotomi.
b. Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic
Treatment) setelah dilakukan ERCP.
c. Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan
tindakan untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan
operasi rekonstruksi atau operasi bilio-digestif (by-pass).
2.8.4 Pembedahan terhadap tumor 1,2,3,4,8,9
Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu
apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi. Bila tindakan bedah tidak
dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan
tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.
Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :1,2,3,7,8

1. Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)


Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar
tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada
duktus koledokus atau kolesistostomi.
2. Drainase interna (pintasan bilio-digestif).
Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan biliodigestif antara lain hepatiko-jejunostomi, koledoko-duodenostomi atau
kolesisto-jejunostomi. Drainase interna pertama kali dilaporkan oleh
Pareiras et al dan Burchart pada tahun 1978, dan presentase munculnya
kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan pintasan adalah 0 15 %
tergantung dari tehnik operasi yang digunakan.
2.9 Komplikasi1,2
Komplikasi kolestasis tergantung durasi dan intensitas jaundice Obstruksi
bilier berat menyebabkan kerusakan sel setelah kira-kira 1 bulan dan jika tidak
segera diobati, bisa menyebabkan sirosis bilier sekunder.
Kolangitis akut merupakan komplikasi tersering bila terjadi sumbatan pada
CBD. Empedu normalnya steril, jika terdapat obstruksi, menyebabkan stasis dan
meningkatkan pertumbuhan kuman dalam empedu. Peningkatan tekanan CBD
dapat menyebabkan refluk empedu dan bakteremia, yang dapat menyebabkan
syok septik dan kematian. Untuk alasan ini, pengobatan medis antibiotika segera
dilakukan, disamping dilakukan tindakan untuk mengatasi obstruksi bilier.
Pasien dengan obstruksi bilier yang akan operasi traktus biliaris akan
mengalami gagal ginjal akut karena garam empedu bersifat nefrotoksis,
endotoksin, dan mediator inflamasi.
Kolik bilier yang terjadi lagi setelah kolesistektomu perlu dievaluasi lagi
untuk kemungkinan batu CBD.
Malabsorbsi lemak dengan steatorrhea terjadi karena garam empedu tidak
bisa mencapai usus, sehingga menyebabkan defisiensi vitamin A, D, E dan K. Hal
ini dapat menyebabkan kelainan pembekuan darah (pemanjangan PT).

Ikterus yang terjadi karena peningkatan kadar bilirubin darah akan


menyebabkan pruritus. Persisten kolestasi menyebabkan deposit kolesterol di kulit
(cutaneous xanthomatosis), tulang dan syaraf tepi
2.10 Prognosis
1. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil
reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.
2. Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan
pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase
saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi
by-pass.
Bahaya yang akut adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis
akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan
tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi
akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat
obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan
terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris.
Ikterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif
maupun tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya
akan timbul sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai
prognosis jelek. Penyebab meningkatnya morbiditas dan mortalitas adalah :
a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.
b. Hepatic failure akibat obstruksi kronis saluran empedu.
c. Renal failure.
d. Perdarahan gastro intestinal.

BAB 3
KESIMPULAN
Obstruksi biliaris merupakan suatu keadaan tersumbatnya saluran empedu
sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan (sebagai
strekobilin) di dalam feses. Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari
intra luminer, intra mural dan ekstra luminer di mana kondisi yang paling sering
menyebabkan obstruksi adalah batu empedu.
Insiden obstruksi bilier yang terjadi di Amerika Serkat didapatkan sekitar 5
kasus per 1000 orang dan batu empedu merupakan penyebab paling umum
obstruksi bilier. Ras dan

jenis kelamin mempunyai peran dalam insidensi

obstruksi bilier.
Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin
dalam serum berkisar antara 0,3 1,0 mg/dl. Bila kadar bilirubin sudah mencapai
2 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa
sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning.
Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu
obstruksi komplit, obstruksi komplit, obstruksi inkomplit kronis, obstruksi
segmenta.
Penegakan

diagnosis

dapat

dilakukan

melalui

anamnesis

untuk

menanyakan sejak kapan timbul warna kuning pada mata atau seluruh badan,
adanya kencing seperti teh, badan gatal-gatal dan disertai atau tanpa nyeri perut
kanan atas. Pada pemeriksaan fisik terutana didapatkan adanya ikterus pada sklera
atau kulit, kadang disertai defans muscular dan murphy sign positif, hepatomegali
yang disertai atau tanpa disertai terabanya kandung empedu. Pemeriksaan
laboratorium dilakukan pemriksaan rutin berupa darah lengkap, urine dan feses,
sellain itu dilakukan juga pemeriksaan faal hati. Sedangkan untuk pemriksaan
penunjang yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis
diantaranya USG, CT Scan, PTC, Duodenography hipotonik, endoskopi, ERCP
dan MRCP

Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk


menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila
penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara
operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi. Bila tumor
sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu apakah tumor
tersebut dapat atau tidak dapat direseksi. Bila tindakan bedah tidak dapat
menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan
tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.
Bahaya yang akut adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis
akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan
tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi
akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat
obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan
terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor
ganas mempunyai prognosis jelek. Penyebab meningkatnya morbiditas dan
mortalitas adalah :
a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.
b. Hepatic failure akibat obstruksi kronis saluran empedu.
c. Renal failure.
d. Perdarahan gastro intestinal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Bonheur, J.L. Biliary Obstruction. Medscape. 2015 March. Available from:
URL:

http://emedicine.medscape.com/article/187001.html.

Accessed

September 15, 2015


2. Pham, T. H; Hunter, J. G. Gallbladder and the Extrahepatic Biliary System
in Schwartz's Principles of Surgery 10th ed. United State of America: Mc
Graw-Hills. 2010. p. 1309-1341
3. Jackson, P. G; Evans, S. R. T. Billiary System in Sabiston Textbook
Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practical 18th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier. 2008. p. 1547-1588
4. Doherty, G. M. Billiary Tract in Current Surgical Diagnosis & Treatment
13thed. United State of America: Mc Graw-Hills. 2010. p. 544-571
5. Guyton, A. C; Hall, J. E. The Liver as an Organ In Guyton and Hall
Textbook of Medical Physiology. 12thed. Philadelphia: Saunders Elsevier.
2010. p. 837-842
6. Sudoyo, A. W.; Amirudin, R.; Alwi, I. Fisiologi dan Biokimiawi Hati
dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2014. h. 456-486
7. Sjamsuhidajat, R.; Karnadihardja, W.; Syukur, A. Saluran Empedu dan
Hati dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2008. h. 560-593
8. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris,
Harrison dalam Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 18.
Jakarta: EGC. 2011. p. 2520-2628
9. Iqbal, J.; Khan, Z.; Afridi F. G.; Alam, A. W. J.; Alam, M.; Zarin, M.;
Wazir, M. A. Causes of Obstructive Jaundice in Pakistan Journal of
Surgery Volume 24. 2008. p. 12-14
10. Magalhaes, S.; Ferreira I.; Ramos A. B.; Reis F.; Ribeiro, M.; Porto;

Famalicao, V. N; Esmoriz. The Role of Cholangiography with T-tube in


the Liver Transplantation in European Journal of Radiology Volume 28.
2012. p. 78-102

Anda mungkin juga menyukai