Anda di halaman 1dari 15

BAB III

TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi pada
3. PENGKAJIAN
Ruang Rawat
Tanggal dirawat / MRS

: Ruang Cendrawasih
: 23 Oktober 2015

I.

IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. AS
Umur
: 29 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Status
: Belum menikah.
Alamat
: Ds Soso RT 04 RW 02 Kec Gandusari Kab Blitar
No.RM
: 10-33-XX
Pengkajian
: 30 November 2015 jam 16.00 wib

II.

ALASANMASUK
A. Data Primer
Pasien mengatakan di bawa ke RSJ karena sering marah-marah
karena diputus cinta, kenal cewek tidak di respon
B. Data Sekunder
Keluarga pasien mengatakan pasien gelisah, menyanyi-nyanyi,
bicara nglantur sulit tidur keluyuran, mengancam membunuh
ibu, pasien kambuh ketika arak-arakan Agustusan ada tawuran
di desa, keponakanya menjadi korban dengan terjepit motor
sehingga pasien marahmarah karena karena tidak terima
dengan kondisi tersebut

III.

FAKTOR PRESPITASI
Pasien keluar masuk RSJ sekiitar 5 kali
a. MRS kelima di RSJ lawang gejala sering marah-marah karena
di putus cinta dan pasien tidak suka melihat adik tirinya
beranidengan suaminya respon pasien membentak-bentak.

15

IV.

FAKTOR PRESDISPOSISI
A. RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Gangguan Jiwa di Masa Lalu
Ya, pasien MRS di RSJ sebanyak lima kali
a. MRS pertama (2007) di RSJ Lawang dengan gejala
marah-marah, suka memukul-mukul orang lain dan
bicara sendiri
b. MRS kedua (2008) di RSJ lawang dengan gejala
marah-marahnya kambuh lagi dikarenakan putus
obat.
c. MRS ketiga (2012) di RSJ lawang dengan gejala
bertengkar dengan ibu tirinya karena pasien tidak
suka melihat ibu tirinya berselingkuh dengan lelaki
lain.
d. MRS keempat (2014) di RSJ lawang dengan gejala
menyanyi-nyanyi sendiri, pasien berjalan dari
rumah sampai gunung kawi dengan pikiran kosong.
2. Pengobatan Sebelumnya
- Pasien mengatakan pada tahun 2007 pasienmulai
-

berobat ke RSJ Lawang.


Pasien saat di RSJ rutin dan rajin minum obat

dikarenakan sudah terjadwal


Namun pada saat pengobatan dirumah pasien tidak
patuh dengan program pengobatan sehingga gejala

marahnya kambuh lagi.


3. Pernah Mengalami Penyakit Fisik
-

Pasien mengatakan mempunyai penyakit fisik


hernia. Pernah ada riwayat MRS karena operasi
Hernia

B. RIWAYAT TRAUMA
- Pasien pernah mengalami riwayat trauma aniaya fisik
-

oleh ayahnya
Pasien sering melihat/menjadi saksi kekerasan yang
dilakukan ayahnya kepada ibunya sewaktu belum
bercerai

16

Pasien pernah menjadi pelaku tindakan kriminal pada


umur 29 tahun dengam kasus mencuri ayam
tetangganya

C. PPENGALAMAN MASA LALU YANG TIDAK


MENYENANGKAN
- Pasien merasa marah saat pasien melihat keponakannya
-

terjepit sepeda motor saat perayaan 17 Agustus 2015


Pasien mengatakan pernah putus cinta dengan
kekasihnya dan pernah ditolak wanitasampai membekas
di perasaan pasien.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


1. Anggota Keluarga YangPernah Mengalami Gangguan
Jiwa
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada
V.

yangmengalami gangguan jiwa.


PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Wajah pasien sesuai dengan usianya
- Pakaian berpakaian dengan benar, tidak compang-camping
- Pergerakan tubuhnya tegang
- Cara berjalann pasien cepat
- Ekspresi wajah pasien tegang
- Secara keseluruhan pasien sehat karena pasien makan teratur
dan minum obat teratur
2. TTV
TD
: 120/90 mmHg,
N
: 80 x/menit
S
: 37C
RR
: 23 x/mnt
3. Ukur
TB : 160cm
BB : 65 Kg
4. Keluhan Fisik
Pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan penyakit fisik
5. Pemeriksaan Fisik
MasalahKeperawatan : Tidak Ada Masalah

17

VI.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum Sakit)


1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Ada hubungan
: Pasien
: Cerai
Penjelasan :
-

Pola asuh : Merupakan anak pertama dari ibu dan bapaknya.


Bapak pasen mempunyai istri 3 orang dan istrinya itu adik dari
ibunya. Bapak pasien sekarang sudah meninggal dunia.
Selagi Ayahnya masih hidup ayahnya suka mabuk-mabuk an,
merokok, suka memukul istrinya didepan pasien.
Pola komunikasi : Pasien mengatakan pola komunikasi
keluarga kurang terjalin dengan baik.

18

Pola pengambilan keputusan: Saat kedua orang tuanya bercerai


pasien memilih tinggal bersama dengan ibunya
Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Inefektif

2. Konsep Diri
a. CitraTubuh
Klien mengatakan suka semua pada bagian tubuhnya, tidak
ada yang tidak di sukai karena klien menganggap semua
bagian tubuh itu penting
b. Identitas
- Pasien adalah lulusan SD dan pasien menerima bahwa dia
-

hanya lulusan SD
Pasien mengatakan di rumah berkerja sebagai pengamen,

puas dengan pekerjaanya


- Penghasilan tidak tentu Rp30.000 - Rp50.000/hari
c. Peran
- Pasien mengamen menggunakan gitar dan menyanyi
-

dengan suaranya sendiri


Pasien bekerja hanya untuk bersenang-senang
Penghasilan tidak tentu Rp30.000- Rp50.000
Penghasilannya dipakai untuk membeli rokok dan kopi

sisanya dia disimpan sendiri.


- Pasien merasa puas dengan pekerjaannya
d. Ideal Diri
o Harapan tentang tubuhnya
saya ingin badan saya selalu sehat
o Harapan Tentang Perannya Dalam Pekerjaan
saya mau pekerjaan saya tidak mengganggu orang
lain
o Harapan Tentang Pekerjaannya
saya berharap orang yang saya nyanyikan senang
dengan nyanyian saya dan saya mendapat uang
e. Harga Diri
Pasien mengatakan :
o Tanggapan Lingkungan Terhadap Pekerjaannnya
Banyak tetangga saya tidak menyukai orang yang
mengamen
o Respon Pasien Terhadap Pekerjaannya

19

saya cuek saja karena itu kehidupan saya.


Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
3. Hubungan Sosial
a. Orang Tredekat/Berarti
Klien mengatakan di rumah orang yang berarti adalah ibunya,
klien mengatakan di rumah sakit semua teman dan keluarga
b. Peran Serta kegiatan Kelompok/Masyarakat
- Di Rumah
Pasien mengatakan
kalau saya dirumah saya biasanya ngarit rumput untuk
-

makan sapi. Mengepel, menyapu di dalam rumah


Di Rumah Sakit
Klien mengatakan mengikuti kegiatan di rumah sakit

seperti menyapu,mengepel,mencuci piring,senam.


c. Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain
Pasien tidak mengalami hambatan berhubungan dengan orang
lain. Teman-teman pasien sering berkunjung untuk meminta
solusi kepada klien.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan bergama Islam keyakian yang di anut
benar, klien mengatakan dan mempercayai adanya Allah
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan sebelum sakit melaksanakan ibadah sholat
5 waktu (di rumah), pada saat sakit pasien tidak menjalankan
ibdahnya sama sekali karena pasien takut kecintaannya pada
Allah semakin besar dan ingin menjadi kekasih Allah dan
memilikiNya.
Masalah Keperawatan : Distress Spiritual
VII.

STATUS MENTAL
1. Penampilan : Rapi
- Wajah pasien sesuai dengan usianya
- Pakaian berpakaian dengan benar, tidak compang-camping
- Pergerakan tubuhnya tegang
- Cara berjalann pasien cepat
- Ekspresi wajah pasien tegang

20

Secara keseluruhan pasien sehat karena pasien makan teratur


dan minum obat teratur

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

2. Interaksi Selama Wawancara


Lainnya : Tidak Kooperatif, Mudah Tersinggung, Tatapan Mata
Melotot, Kurang Percaya Pada Orang Yang Belum Di Kenal
Selama wawancara pasien bersikap tidak begitu kooperatif, pasien
menjawab pertanyaan dengan sesukanya dengan tatapan mata
melotot. Sesekali pasien tersinggung saat ditanya tentang yang
mengingatkannya pada hal yang membuatnya emosi. Dan pasien
memperlihatkan rasa kurang percayanya dengan menunjukkan
ekspresi tidak suka dengan orang yang baru dikenal.
Masalah keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
3. Pembicaraan
Nada bicara lantang dan keras saat di wawancara oleh perawat.
Pasien menjawab pertanyaan yang ditanyakan dengan cepat.
Masalah keperawatan : Kerusakan Interaksi Verbal
4. Aktifitas Motorik : Tegang, Gelisah, Katalepsi
- Pasien terlihat tegang selama proses wawancara
- Pasien gelisah ditunjukkan dengan pasien sering mondar
mandir dan jarang bisa berdiam di tempat kalau bukan karena
-

alasan yang membuat pasien merasa nyaman.


Pasien cenderung mempertahankan posisi badan secara kaku
dan posisi tertentu (selama wawancara tubuh pasien kaku dan
cenderung
Masalah keperawatan : Peningkatan Aktifitas Motorik

5. Kesadaran
- Kuantitatif : Compos mentis
Kesadaran pasien baik, tidak ada tanda-tanda penurunan
kesadaran
- Kualitatif : Relasi dengan lingkungan

21

Pasien tidak membatasi diri dengan orang lain dan


lingkungannya. Pasien berinteraksi dengan orang lain yang ada
disekitarnya
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
6. Orientasi
a. Waktu : Klien dapat membedakan waktu dibuktikan saat
ditanya menjawab ini sore.
b. Tempat : Klien dapat membedakan tempat, di buktikan saat
ditanya menjawab ruang cendrawasih.
c. Orang : Klien dapat membedakan orang dibuktikan saat
ditanya nama temannya.
Penjelasan :
- Klien bisa menjawab hari dan waktu yang di tanyakan
perawat dengan benar.
Klien mengerti bahwa diri nya ada di rsj lawang.
Klien dapat menyebutkan nama teman nya
Masalah keperawatan : Tidak Ada MasalahKeperawatan
7. Perasaan
a. Emosi : Sedih, Kecewa
b. Efek
: Adekuat
Penjelasan
- Emosi : Pasien merasa sedih dan raut
-

wajahnyamenunjukkan rasa kecewa saat ditanya tentang


masalah asmaranya yang dulu pernah ditolak kekasihnya
- Afek
: Pasien berekspresi sesuai dengan situasi.
Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah
8. Persepsi Sensori
Pasien mengatakan dulu pada tahun 2007 pasien pernah
mendengar suara-suara memanggil-manggil namanya pada saat
pasien sendiri, suaranya terdengar suara laki-laki isinya menyuruh
pasien untuk marah-marah. Perasaan pasien saat mendengar
suara-suara tersebut takut lalu pasien menutup telinganya
Masalah keperawatan : Risiko Perubahan Persepsi Sensori :
Halusinasi Dengar
9. Proses Fikir
a. Arus pikir
Koheren. Pasien mampu menjawab sesuai dengan topik
pembicaraan.
b. Isi pikir

22

Ekstasi. Pasien mengatakan jika mempunyai keinginan seperti


cinta sama cewek pasien terlalu memikirkan dan senang yang
berlebihan sampai menggebu-gebu dan jika cintanya ditolak
atau keinginanya tidak tercapai pasien tidak akan bisa
mengatakanya dan hanya mengekspersikanya dengan emosi
c. Bentuk pikir
Realistik. Pasien mengatakan kalau sembuh ingin segera
pulang dan bekerja.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
10. Memori
- Pasien mampu mengutarakan perasaan yang > 1bln sedih
-

karena sakit hati di tolak cewek.


Pasien mampu mengingat kejadian 1bln yang lalu yaitu

adiknya tidak menghargai suaminya.


Pasien mampu mengingat kejadian < 24 jam yg lalu yaitu
pasieningat saat mencuci piring setelah makan siang.

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


Pasien mampu berhitung 1-10 dan dapat berkonsentrasi. Saat
ditanya 507 berapa pak? Pasien menjawab 43. Dan diberi
pertanyaan 437 berapa pak? Pasien menjawab 36.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
12. Kemampuan Penilaian
Saat ditanya apakah lebih enak marah dan memukul orang atau
berteman dan bersahabat dengan orang pasien menjawab lebih
enak punya teman. Tapi kalau ada orang yang
membuatnyajengkel pasien akan merasa marah.
13. Daya Tilik Diri
Pasien mengatakan sakit jiwa, sering marah-marah dan
berperilaku kasar pada orang yang membuatnya marah/merasa
jengkel.
Masalah keperawatan : Perilaku Kekerasan
VIII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Pasien makan secara mandiri, namun menunggu perintah
perawat.
2. BAK/BAB
Pasien BAB/BAK tanpa bantuan orang lain di rumah.

23

Pasien BAB/BAK tahu harus ke kamar mandi dan Px ke kamar


mandi tanpa bantuan di RS.
3. Mandi
Pasien mengatakan mandi sendiri, tanpa bantuan orang lain di
RS.
4. Berpakaian/Berhias
Pasien berpakaian rapi, sedikit masa bodo dengan peanpilan.
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang, lama : ___________sd___________
Tidur malam, lama : 20.00 WIB sd 04.00 WIB
Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang (jarang)
6. Penggunaan Obat
Pasien diberian obat oleh perawat
- Clotapin 25mg (0.0.1/2)
- Haloperidol 5mg ( 0.1.1)
- Hexymer 2mg (0.1.1)
7. Pemeliharaan Kesehatan
- Pasien sepulang dari rumah Sakit Jiwa selalu kontrol ke
-

pelayanan kesehatan untuk mendapatkan obatnya.


Pasien minum minum obat tidak teratur karena jarang ada

yang mengingatkan
Keluarga mendukung kesembuhan pasien, keluarga

mengantar pasien kontrol jika obatnya habis.


- Keluarga kurang memperhatikan jadwal minum obat pasien
8. Aktifitas Dalam Rumah
- Pasien tidak pernah mempersiapkan makanannya kalau di
-

rumah
Pasien sering menjaga kerapian rumah ( menyapu,

mengepel )
Kalau di rumah pasien sering mencuci pakaiannya
Pasien tidak mengatur keuangannya sendiri. Pengaturan
keuangan didalam rumah diatur oleh ibunya

9. Aktifitas Di Luar Rumah


- Pasien sering membatu ibunya pergi ke pasar dengan
menggunakan sepeda motor.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
IX.

MEKANISMEKOPING

24

ADAFTIF

MALADAFTIF

Bicara dengan orang lain

Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat

Teknik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lain-lain

Lain-lain (merokok)

Penjelasan
Pada saat pasien merasa marah/jengkel pasien lebih suka
meluapkannya dengan
- merokok, pasien mengatakan merokok itu membuat
-

sayalebih tenang.
minum alkohol kalau saya strees saya melapasnya dengan

minuman beralkohol. Pikiran saya bebas.


Tidak jarang juga pasien langsung memukul orang yang

membuatnya marah sehingga menciderai orang lain.


Masalah keperawatan : Perilaku Kekerasan
X.

MASALAHPSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :
Pasien mengatakan saya dirumah jarang ngobrol dengan
tetangga. Dirumah sakit pasien suka berbincang dengan temantemannya yang dikenalnya.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifiknya :
Pasien lebih suka duduk menyendiri dan malas berinteraksi dengan
orang lain.
c. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya :
Pasien mengatakan lulusan SD
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya :
Pasien mengatakan dirinya mengamen untuk membeli rokok, kopi
dan snack
e. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya :
Keuangan yang didapatkan sehari tidak pasti
f. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :
Pasien mengatakan jika pasien sakit pasien tidak berobat ke
layanan kesehatan tetapi pasien lebih memilih membeli obat bebas
tanpa resep dokter.
25

Masalah keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial


XI.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG


- Pasien mengerti tentang kondisi penyakitnya
- Pasien mampu menyebutkan obat-obatan yang dikonsumsi
setiap harinya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

XII.

XIII.

ASPEK MEDIS
a. Diagnosis medik
: F20.13-skizofrenia hebrefenik
b. Terapi medis
- Haloperidol 5mg 0 (antipsikotik)
- Clozapin 25mg 0-0-1 (anti psikotik terbaru)
- Thyhexilpendil (THP) 2mg 1-0-1 (anti parkinson)

ANALISA DATA

NAMA : Tn. A.S

NO RM :

No
1

RUANGAN: CENDRAWASIH

DATA

MASALAH

DS :

Resiko Perilaku

Pasien menyebutkan 5 penyebab marah

Pasien mengatakan pernah ingin membunuh

Kekerasan

ibu tirinya

DO :
-

Bicara keras

Pandangan mata melotot

Tangan mengepal jika bercerita tentang hal


yang menyebabkan marah

Saat menceritakan hal yang membuat marah,


raut muka jengkel

2.

DS :

Risiko Perubahan
26

Pasien mengatakan dulu pada tahun 2007


pasien pernah mendengar suara-suara
memanggil-manggil namanya pada saat

Persepsi Sensori :
Halusinasi
Dengar

pasien sendiri, suaranya terdengar suara lakilaki isinya menyuruh pasien untuk marahmarah. Perasaan pasien saat mendengar
suara-suara tersebut takut lalu pasien menutup
telinganya
DO :
3.

Pasien berbicara sendiri


Pasien marah-marah
Pasien gelisah
Mata melotot, Takut

DS :
-

Kerusakan
Pasien mengatakan saya dirumah jarang
ngobrol dengan tetangga.

Interaksi Sosial :
Menarik Diri

DO :
-

Dirumah sakit pasien suka berbincang dengan

teman-temannya yang dikenalnya


Saat kegiatan senam pasien menyibukkan
dengan diri dengan mencuci piring di

belakang
Menyendiri
Tidak mau bercakap-cakap terlalu lama
dengan orang lain yang baru dikenal

4.

DS :
-

Perilaku
Pasien mengatakan sakit jiwa, sering marahmarah dan berperilaku kasar pada orang yang
membuatnya marah/merasa jengkel.

DO :

27

Kekerasan

Pasien langsung memukul orang yang


membuatnya marah sehingga menciderai

5.

orang lain.
Gelisah
Katelapsi

DS :
-

Koping Keluarga
Pasien mengatakan pola komunikasi keluarga
kurang terjalin dengan baik.

DO :
-

Pasien pernah mengalami riwayat trauma

aniaya fisik oleh ayahnya


Pasien sering melihat/menjadi saksi
kekerasan yang dilakukan ayahnya kepada

ibunya sewaktu belum bercerai


Selagi Ayahnya masih hidup ayahnya suka
mabuk-mabuk an, merokok, suka memukul
istrinya didepan pasien.

28

Inefektif

XIV.

POHON MASALAH

Perilaku Kekerasan

Effect

Risiko Perilaku Kekerasan

Core Problem

Perubahan Persepsi Sensori


Halusinasi Dengar

Causa

Kerusakan Interaksi Sosial


Koping Keluarga Inefektif
XV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Risiko Perilaku Kekerasan
2. Perilaku Kekerasan
Etiologi
3. Kerusakan Interaksi Sosial : Menarik Diri
4. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi dengar
5. Koping Keluarga Inefektif

XVI.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Risiko Perilaku Kekerasan
Malang, ...... Desember 2015
Perawat Yang Mengkaji

29