Anda di halaman 1dari 9

Karsinoma Folikuler Tiroid pada Anak

Arif Banar Rizali*Dwi Hari Susilo**

Abstrak
Karsinoma tiroid jarang terjadi pada anak, angka kejadian karsinoma tiroid pada anak
hanya 5% dari semua karsinoma tiroid. Jenis karsinoma tiroid yang paling banyak terjadi
adalah yang jenis papiler. Karsinoma folikuler tiroid mempunyai insiden 10-20% dari semua
kaknker tiroid dengan puncaknya usia 40 th-50 th. Kami mempresentasikan sebuah kasus
nodul tiroid tunggal pada anak laki-laki usia 12 tahun. Dari hasil biopsi jarum halus suatu
Folicullar Neoplasma. Hasil dari pemeriksaan Patologi Anatomi dari spesimen operasi setelah
dilakukan total lobektomi kanan menunjukkan suatu karsinoma tiroid folikuler dengan invasif
minimal. Kasus ini disajikan dengan review dari literatur.
Kata kunci: Karsinoma, Tiroid, Folikular, Invasif, Anak

Thyroid cancer is rare in children, Only 5% of all thyroid cancers occur in children and
adolescents. Thyroid cancer is mostly of the papillary carcinoma histologically. Follicular
carcinoma constitutes 10-20% of all primary thyroid cancers with the age peak at the fourth
and fifth decades. we presented a case of single thyroid nodule on a 12 year old male patient,
which on fine needle aspiration cytology, a cytologic diagnosis of follicular neoplasm was
made. A histological diagnosis of minimally invasive follicular carcinoma was done after
total lobectomy. This case was presented with review of the literature.
Key words : Carcinoma, Thyroid, Follicular, Invasive, Child

* Peserta program pendidikan dokter spesialis I Bedah Umum FK Unair / RSU Dr.
Soetomo
** Staf pengajar Bagian Bedah Kepala Leher FK Unair / RSU Dr.Soetomo

PENDAHULUAN
Kanker tiroid didapat 1% dari seluruh penyakit keganasan dan menempati urutan
petama keganasan kelenjar endokrin.1 Insiden kanker tiroid sampai saat ini di Indonesia
belum didapati, hanya saja pada registerasi patologi menempati urutan ke 9 (4%) dari 10
keganasan tersering. Di Amerika didapati 14000 penderita baru dan Republik Federasi
Jerman 3000 penderita setiap tahunnya.1
Di Indonesia (Surabaya) Reksoprawiro S melaporkan hasil penelitian retrospektif 572
kasus yang dilakukan tiroidektomi pada struma nodusa non toksika dalam periode 5 tahun
(1989-1993) di SMF Ilmu Bedah RSUD Dr Soetomo Surabaya. Hasilnya frekwensi
karsinoma tiroid pada struma nodusa non toksika lebih banyak terjadi pada penderita wanita
(8,74%) daripada laki-laki (2,5%), dan lebih banyak pada uninodusa (9,97%) daripada
multinodusa (3,66%). Bila dilihat dari faktor umur terhadap kemungkinan terjadinya
karsinoma tiroid pada struma nodusa non toksika, penderita dibawah usia 20 tahun (9,68%)
lebih banyak dibandingkan penderita diatas 20 tahun (7,51%). 2
Kanker tiroid, merupakan neoplasma endokrin pada anak yang paling sering terjadi,
yaitu 3% dari semua keganasan pada anak. Hanya 5% dari semua kanker tiroid terjadi pada
anak. Nodul thyroid terdapat pada 1-2% dari populasi anak.3
Distribusi jenis kelamin pada dewasa dan anak berbeda. Kanker tiroid anak 4 kali
lebih banyak pada wanita dibandingkan pria. Anak usia 15-20 tahun perbandingan wanita
dengan pria adalah 3:1.4
Meskipun insiden nodul tiroid pada anak lebih rendah, tapi nodul tiroid pada anak
mempunyai resiko keganasan lebih besar. Nodul tiroid pada orang dewasa 5% merupakan
keganasan, sedangkan nodul tiroid pada anak mempunyai kemungkinan keganasan sebesar
26,4%. Insiden keganasan pada goiter multinodular adalah 1-7% sedangkan pada nodul
tunggal 10-25% merupakan keganasan.5
Karsinoma folikuler tiroid jarang terjadi pada anak. Insiden karsinoma folikuler tiroid
10-20% dari semua kanker tiroid dengan puncaknya terjadi pada usia dekade 4 dan 5.
Defisiensi yodium diperkirakan sebagai faktor penyebab utama. Kanker tiroid pada anak
secara biologis lebih agresif dibandingkan dewasa dan lebih sering meluas ke jaringan ekstra
tiroid.6

Riwayat terpapar radiasi dilaporkan meningkatkan resiko keganasan pada nodul tiroid
sebesar 30-50%. Selain radiasi, faktor hormonal dan intake yodium, retinol, vitamin C, dan
vitamin E dilaporkan juga sebagai etiologi kanker tiroid.7 Pada beberapa kesimpulan
menyatakan bahwa pada daerah gondok endemik menunjukkan adanya peningkatan
terjadinya well differentiated thyroid carcinoma, terutama yang tipe folikuler.2
Terdapat hubungan antara kanker tiroid dengan beberapa penyakit, termasuk
polyposis familial, sindrom Gardner, dan penyakit Cowden. Mekanisme yang mendasari
hubungan ini belum diketahui.7
Terdapat 4 tipe karsinoma tiroid : papiler, folikuler, medular dan anaplastik.
Karsinoma tiroid papiler, folikuler dan anaplastik berasal dari sel epitel folikel kelenjar tiroid
yang memproduksi hormone tiroid. Sedangkan karsinoma tiroid medular berasal dari sel
parafolikel yang mensekresi kalsitonin. Karsinoma tiroid papiler merupakan karsinoma tiroid
yang paling banyak (80%), paling banyak terjadi antara usia dekade 3-5, wanita lebih banyak
dibandingkan pria. Sedangkan karsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan terbanyak
kedua (10-20%), sering terjadi pada usia lebih tua dibandingkan tipe papiler, yaitu pada
dekade 5-6. 7
Sudah banyak publikasi beberapa akronim yang menunjukkan prognosa kanker tiroid
antara lain AGES (Mayo Clinic, 1987), AMES (Lahey Clinic), DAMES (Swedish Group),
GAMES (MSKCC), MACIS (Mayo Clinic, 1993). Skema-skema ini dibuat berdasarkan data
retrospektif analisis multivarian yang telah mengidentifikasi faktor-faktor prognosis yang
penting. Keputusan untuk dilanjutkan dengan operasi yang lebih agresif pada operasi
tiroidektomi berdasarkan pada faktor prognosa yang ada. Selain itu perlu diperhatikan
radikalitas dari operasi yang dilakukan. Pada kasus yang low risk dan faktor prognosa baik,
boleh dilakukan operasi isthmolobectomy. Tetapi pada penderita yang high risk, dilakukan
total thyroidectomy, hal ini sehubungan dengan angka mortalitas pada semua usia yang cukup
tinggi yaitu sekitar 45% tiap tahun. 2,8
Karsinoma folikuler tiroid adalah keganasan epithelial yang lebih banyak
menunjukkan gambaran sel folikuler daripada papiler karsinoma. Morfologi folikuler
karsinoma tiroid variabelnya mulai well differentiated membentuk folikel berisi koloid,
sampai yang solid akibat pertumbuhan seluler. Pada yang poorly differentiated folikel atau
pola yang atipik, maka bentukannya bisa berupa kribiformis. Insiden sekitar 25% dari seluruh

karsinoma tiroid dan terbayak pada decade ke-3 sampai ke-5. Metastase bisa limfogen, akan
tetapi lebih sering metastase secara hematogen, khususnya ke tulang.2,8
Untuk menentukan prognosanya maka pada karsinoma tiroid folikuler perlu diketahui
derajat invasif-nya . (1) Minimally invasive, secara gross, tampak tumor soliter berkapsul
permukaan rata. Arsitektur jaringan serta sitologinya persis dengan adenoma hanya saja pada
pemeriksaan lebih teliti terdapat invasi pada pembuluh darah atau kapsul. (2) Widely invasive
(invasi luas), tumor menunjukkan penyebaran yang lebih luas, infiltrasi pada pembuluh
darah, dan kapsulnya, sehingga klinis lebih jelas tanda keganasannya.Pada kasus karsinoma
folikular tiroid, FNAB tidak bisa membedakan dengan folikuler adenoma karena dalam
mendiagnosis karsinoma folikular tiroid harus tampak adanya invasi seluler pada kapsul atau
pembuluh darah atau limfatik, dengan demikian diagnosis karsinoma folikular tiroid tidak
bisa ditegakkan

preoperatif. Pemeriksaan potong beku juga tidak selalu efektif dalam

mendiagnosis karsinoma folikular tiroid secara definitif. Diagnosa definitif baru bisa
ditegakkan setelah ada hasil patologi anatomi.2,9
Folikuler karsinoma sangat jarang menunjukkan metastase limfogen. Keterlibatan
kelenjar getah bening regional jarang (kurang dari 5%).8

KASUS
Seorang pasien anak laki-laki berusia 12 tahun datang ke Poliklinik RSU dr. Soetomo
Bagian Kepala Leher dengan keluhan utama benjolan pada leher kanan sejak 2 bulan yang
lalu. Benjolan dirasakan makin lama makin membesar dan benjolan tidak terasa nyeri.

Gambar.1 Foto klinis pasien sebelum operasi

Suara serak, sesak nafas, dan nyeri menelan tidak ada. Tidak didapatkan penurunan
berat badan, keringat dingin pada malam hari, dan gemetar. Riwayat keluarga yang
mengalami penyakit yang sama tidak ada. Riwayat keluarga mengalami penyakit keganasan
tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum pasien sedang, kompos mentis,
kooperatif, gizi cukup dan tanda vital dalam batas normal. Benjolan ikut bergerak saat
menelan. Tidak terdapat benjolan pada leher, ketiak dan lipatan paha. Pada pemeriksaan di
regio coli dextra terdapat benjolan dengan ukuran 3x3x2 cm, kulit diatas benjolan seperti
kulit normal sekitarnya, perabaan padat kenyal, nyeri tekan tidak ada, mobile, batas jelas.
Dari hasil USG thyroid didapatkan

lobus kanan membesar disertai multiple nodul di

dalamnya dengan ukuran terbesar 2,8 cm, yang pada mapping Doppler tampak peningkatan
vaskularisi. Sedangkan pada lobus kiri didapatkan ukuran normal, intensitas echo parenchym
normal, tak tampak massa atau nodul, pada mapping doppler vaskularisasi tampak baik. Tak
tampak pembesaran KGB colli kanan dan kiri.

Gambar 2 : Hasil USG Thyroid pasien


Pasien didiagnosis kerja sebagai Struma Uninodusa Non Toksika. Hasil FNAB
(F.2507) adalah Folicullar Neoplasma. Hasil pemeriksaan darah rutin, PT/ APTT dalam batas
normal. Dilakukan informed consent kepada keluarga untuk tindakan yang akan dilakukan,
puasa 6-8 jam pre operasi. Pada tanggal 8 Oktober 2013 dilakukan tindakan pembedahan
dalam narkosa umum berupa total lobektomi dextra dengan pemeriksaan potong beku.
Operasi dimulai dengan pasien posisi supine di atas meja operasi dalam narkose
umum dengan kepala sedikit ekstensi dan menghadap ke atas. Dilakukan tindakan aseptik

antiseptik pada lapangan operasi dan dilakukan pemasangan duk steril. Dilakukan pemberian
marker pada daerah yang akan diinsisi dilanjutkandengan insisi collar.
Kemudian insisi diperdalam lapis demi lapis hingga sedalam platysma sampai tampak
tumor uninodosa pada tiroid dextra dengan perabaan padat kenyal. Kemudian dilakukan total
lobektomi dan pemeriksaan potong beku. Perdarahan diatasi dengan ligasi dan kauterisasi.
Hasil pemeriksaan potong beku (T.6456/13) : Follicular Neoplasma (Untuk menentukan
focus invasi diperlukan pemotongan sampel yang lebih banyak dari parafin block. Luka
operasi ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai.
Dari pemeriksaan paraffin Coupe (T.6456/13) : Tampak beberapa sel tumor dengan
minimal invasif ke kapsul, Tidak tampak angioinvasi, dengan kesimpulan suatu Follicular
Carcinoma, dengan minimal invasif.

Gambar.3 Follicular
Carcinoma (mikroinvasi)

Gambar.3 Gambaran sel


Follicular Carcinoma (Mushroom
like)

Pada hari ke-2 post operasi pasien boleh pulang, keluhan pasien nyeri pada luka
operasi minimal, demam tidak ada, suara tidak parau. Pada pemeriksaan fisik luka bekas
operasi kering, tidak dijumpai hiperemis dan nyeri tekan. Selanjutnya dilakukan perawatan
luka 1x/hari di rumah. Pada saat pulang pasien diberikan terapi asam mefenamat 250 mg
diminum 3 kali sehari. Follow up pasien tiga bulan pasca operasi tidak didapatkan tanda dan
gejala kekambuhan, bekas luka operasi baik. Pemeriksaan hormon tiroid (T3, T4 dan TSH)
dalam batas normal.

DISKUSI
Karsinoma tiroid jarang terjadi pada anak, dan kebanyakan karsinoma tiroid pada
anak adalah tipe histologi papiler. Defisiensi yodium diperkirakan menjadi faktor penyebab
utama, faktor penyebab lainnya adalah riwayat penderita adenoma, gangguan pembentukan
hormone, radiasi pada daerah leher dan penyakit Cowden.10 Pada laporan kasus ini, disajikan
kasus karsinoma tiroid tipe folikuler, yang berdasarkan literatur merupakan kasus yang jarang
terjadi. Penyebab yang mungkin terjadi pada pasien ini tidak diketahui.
Holzer S. et al, mendapatkan gejala utama pada penderita kanker tiroid tipe papiler
dan folikular, benjolan dileher 76% dan 79%, sulit menelan 25% dan 27%, stridor 9% dan
14% dan sakit daerah leher 7% dan 9%.11
Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul tiroid yang
ganas. Nodul tiroid ganas dapat saja muncul dalam beberapa bulan terakhir tapi ada juga
yang telah berpuluh tahun lamanya. Nodul tiroid dicurigai ganas bila konsistensi keras,
permukaan tidak rata, batas tak tegas, sulit digerakkan dari jaringan sekitarnya, adanya
perubahan warna kulit / ulkus, didapati pembesaran kelenjar getah bening, adanya benjolan
pada tulang pipih atau ditemukan adanya metastasis di paru. Kecenderungan keganasan pada
nodul tunggal lebih besar dari nodul multipel.12
Pada kanker tiroid pada umumnya tidak terjadi gangguan fungsi tiroid sehingga pada
pemeriksaan kadar TSH, T4 dan T3 dalam batas normal dan pada keadaan hipo atau
hiperfungsi kelenjar tiroid tidak menghilangkan kecurigaan akan terjadinya kanker tiroid.12
Pemeriksaan USG dapat mengetahui besarnya nodul dan jumlah nodul, kadang bisa
membedakan suatu lesi jinak atau ganas. Kemungkinan akan keganasan pada lesi padat
sebesar 20% sedangkan pada lesi kistik sebesar 7%.12
Diagnosa karsinoma folikuler tiroid secara histologi berdasarkan adanya invasi pada
kapsul, pembuluh darah dan pada tiroid yang berdekatan. Metastase sering terjadi pada tipe
invasif luas, sedangkan pada tipe invasif minimal kejadian metastase sebesar < 5% bila
terdapat invasi pada vaskuler dan sebesar < 1% bila hanya terdapat invasi pada kapsul.13
Pada pasien ini didapatkan keluhan benjolan di leher sejak 2 bulan yang lalu, yang
semakin membesar. Keluhan lain dan keluhan adanya gejala hipertiroid tidak didapatkan.
USG thyroid juga tidak dilakukan pada pasien ini. Secara klinis, benjolan di leher berbatas
tegas, ikut bergerak saat menelan, didukung dengan hasil FNAB yang merupakan folicullar
neoplasma. Tetapi pada anak usia 12 tahun dengan nodul tunggal, tetap dicurigai

kemungkinan keganasan. Hasil FNAB merupakan follicular neoplasma, untuk menentukan


adanya invasi ke vaskuler atau kapsul perlu sample yang lebih banyak.
Masih menjadi kontroversi sampai sekarang adalah mengenai penanganan dari
karsinoma folikuler tiroid dengan hasil pemeriksaan potong beku folikuler neoplasma, dan
kemudian pada pemeriksaan final (paraffin coupe) dilaporkan oleh ahli patologis ditemukan
adanya invasi minimal pada kapsul atau vaskuler yang mana hal ini menunjukkan suatu
karsinoma folikuler. Banyak ahli bedah yang memutuskan untuk harus dilakukan operasi
ulang (total tiroidektomi). Komplikasi operasi ulang harus menjadi pertimbangan dan perlu
dilakukan analisa yang teliti antara resiko komplikasi dibanding dengan perolehan serta
perhitungan faktor resiko prognosanya.2
Keputusan yang tepat adalah saat operasi pertama kali dengan memperhatikan kondisi
penyakitnya saat operasi dan memperhatikan faktor resiko prognosanya, maka ditentukan
dilakukan total tiroidektomi atau total lobektomi. Jatin shah menyampaikan bahwa total
lobektomi + ismusektomi merupakan prosedur minimal yang harus dilakukan pada penderita
dengan struma uninodusa dengan diferensiasi baik, hal tersebut dianjurkan untuk
memperoleh hasil yang optimal.2
Pada pasien ini, dengan melihat hasil pemeriksaan (anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan patologi) dan faktor prognosa, sejak awal diputuskan untuk dilakukan total
lobektomi D dan pemeriksaan potong beku. Hasil pemeriksaan potong beku menunjukkan
suatu Folicullar neoplasma dan pada pasien ini dilakukan Total Lobektomi D.
Shah dan kawan-kawan di MSKCC (Memorial Sloan Katering Cancer Center)
mengamati faktor prognosa untuk kanker tiroid well differentiated dan menyimpulkan faktor
yang paling dominan dalam menentukan prognosa adalah umur, ukuran lesi primer, ekstensi
ekstra tiroidal, metastase jauh. Metastase kelenjar limfa regional jarang terjadi pada
karsinoma tiroid folikuler (10%), namun lebih sering menyebar secara hematogen ke tempat
yang jauh seperti paru dan tulang (33%).7
Kriteria prognosis yang terbaru mengunakan M (metastasis) A (age) C
(Completeness) I (invasion) S (Size) yang diperkenalkan Hay dkk pada tahun 1993. Kriteria
prognosis pada pasien ini adalah :

Kriteria
Metastasis
Age
Completeness
Invasion
Size

Klinis
Tidak ada metastasis
14 tahun
Total lobektomi D
Minimal invasif ke kapsul
3 x 3 cm

Skor
0
3,1
0
1
0,9

Skor prognosis pasien ini adalah 5, dengan angka mortalitas sebesar 11%.
Kesimpulan laporan kasus ini, adalah jika ditemukan nodul tiroid pada anak,
diperlukan pemeriksaan yang lengkap dan cermat. Selain itu dalam menentukan tindakan
operatif diperlukan analisa yang teliti, karena salah satu faktor keberhasilan dari terapi adalah
tindakan operatif yang pertama.