Anda di halaman 1dari 23

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI
Identitas :
Nama Perawat

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang di ikuti :


NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara
Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)


RAWAT JALAN
RAWAT INAP
RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik
1. Unit Perawatan Anak
1. Unit Gawat Darurat
1. Umum
(Dahlia)
2. Unit OK
2. Penyakit Dalam
2. Unit Perawatan Bayi
3. Unit HCU
3. Anak
(Perinatal)
4. Kandungan
3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST
(Boungenvile)
4. Unit Perawatan Dewasa
(Kemuning)
5. Unit Perawatan Dewasa
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)

Pernyataan :

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena


Kompeten
atau
Kewenangannya

Tidak
Bukan

Kuala Kurun, 2016

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
PERAWAT KLINIK II OK
N
O
1
2
3

KEGIATAN
Melakukan
Pengkajian
Melakukan
Analisis Data
Menyusuan
rencana
asuhan
keperawatan
Melakukan
Intervensi
Keperawatan
Mandiri

1
1
2
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4

KEWENANGAN KLINIK
Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi, selama operasi dan setelah
operasi
Melakukan analisa data hasil pengkajian
Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien
Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada

Menerima pasien pre operasi


Membuat resume keparawatan
Melakukan reduksi ansietas pada pasien
Menghitung balance cairan
Melakukan pemantauan hemodinamik selama dan setelah operasi
Menilai status cairan
Melakukan teknik penyetrilan cairan
Memakai topi dan masker operasi
Pemakaian APD
Melakukan cuci tangan bedah
Memakai sarung tangan operasi
Memakai jas operasi
Memahami lokasi operasi
Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

DIMIN
TA

DIREKOMENDA
SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
N
O

KEGIATAN
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3

DIMIN
TA

KEWENANGAN KLINIK
Memberi penyuluhan sebelum operasi
Memberi bimbingan rohani pasien
Menerima pasien pre operasi
Persiapan obat alkes operasi
Melakukan verifikasi pasien operasi
Menyiapkan meja operasi
Menyiapkan set linen operasi
Mampu menjadi sirkuler
Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi prosedur drapping
Melakukan prosedur time out
Monitoring pasien selama pembedahan
Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
Melakukan serah terima pasien di ruang ICU

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

DIREKOMENDA
SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
N
O

KEGIATAN
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
4
1
4
2
Melakukan
1
intervensi
2
kolaboratif
3
(atas
advis/
4
standing
5
order)

DIMIN
TA

KEWENANGAN KLINIK
Observasi pasien pasca anastesi dan pembedahan di RR
Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium/keluarga
Melakukan pembersihan kamar operasi
Melakukan pengelolaan instrumen setelah operasi
Melakukan sterilisasi kaca
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
Penyusunan set instrumen dan memberi label
Melakukan sterilisasi linen
Melakukan penanganan alat steril
Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
Memberikan oksigen dengan sungkup rebreathing
Memberikan oksigen dengan sungkup non rebreathing
Memberikan oksigen dengan masker venturi
Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

DIREKOMENDA
SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
N
O

KEGIATAN

Melakukan
evaluasi

6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
1

DIMIN
TA

KEWENANGAN KLINIK
Menyiapkan pasien operasi khusus
Asistensi operasi kecil
Om Loop operasi sedang, besar
Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT
Memasang dower catheter
Memasang slang lambung/NGT
Memasang infus
Memasang syringe pump
Operasional alat diathermi, ligasure, torniquet orthopedi
Memberi transfusi darah
Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial
Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
Melakukan penggantian prosedur invasif
Memberikan terapi obat sedatif
Menjadi instrumentator pada saat operasi
Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

DIREKOMENDA
SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :


No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK III OK
Identitas :
Nama Perawat

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :


NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara
Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)


RAWAT JALAN
RAWAT INAP
RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik
1. Unit Perawatan Anak
1. Unit Gawat Darurat
1. Umum
(Dahlia)
2. Unit OK
2. Penyakit Dalam
2. Unit Perawatan Bayi
3. Unit HCU
3. Anak
(Perinatal)
4. Kandungan
3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST
(Boungenvile)
4. Unit Perawatan Dewasa
(Kemuning)
5. Unit Perawatan Dewasa
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)

Pernyataan :

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena


Kompeten
atau
Kewenangannya

Tidak
Bukan

Kuala Kurun, 2016

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

10

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

PERAWAT KLINIK III OK


N
O
1

KEGIATAN
Melakukan
Pengkajian

Melakukan
Analisis Data

Menyusuan
rencana
asuhan
keperawatan
Melakukan
Intervensi
Keperawatan
Mandiri

2
1
2
1

1
2
3
4
5
6
Melakukan
1
intervensi
2
kolaboratif
3
(atas
advis/
4
standing
5
order)
6
7
Melakukan
1
evaluasi

KEWENANGAN KLINIK
Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi, selama operasi dan setelah
operasi secara spesifik
Menerima konsultasi pengkajian dari PK II
Melakukan analisis data hasil pengkajian keperawatan
Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien
Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PK I dan PK II


Melakukan penilaian persistem tubuh sebelum pasien dioperasi
Melakukan konseling pada pasien
Memberikan motivasi spiritual
Memimpin time out
Memastikan sisi operasi/lokasi operasi yang tepat
Melakukan intervensi kolaboratif PK II
Asistensi operasi sedang
Asistensi operasi besar
Asistensi operasi khusus
Mengoperasikan peralatan medis khusus
Membimbing PK II
Menerima konsultasi dari PK II
Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

11

DIMIN
TA

DIREKOMENDA
SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

12

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :


No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

13

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK IV OK
Identitas :
Nama Perawat

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :


NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara
Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)


RAWAT JALAN
RAWAT INAP
RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik
1. Unit Perawatan Anak
1. Unit Gawat Darurat
1. Umum
(Dahlia)
2. Unit OK
2. Penyakit Dalam
2. Unit Perawatan Bayi
3. Unit HCU
3. Anak
(Perinatal)
4. Kandungan
3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST
(Boungenvile)
4. Unit Perawatan Dewasa
(Kemuning)
5. Unit Perawatan Dewasa
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)

Pernyataan :

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

14

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena


Kompeten
atau
Kewenangannya

Tidak
Bukan

Kuala Kurun, 2016

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

15

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
PERAWAT KLINIK IV OK
N
O
1
2
3

KEGIATAN
Melakukan
Pengkajian
Melakukan
Analisis Data
Menyusuan
rencana
asuhan
keperawatan
Melakukan
Intervensi
Keperawatan
Mandiri

KEWENANGAN KLINIK
1 Menerima konsultasi pengkajian lanjutan pada kondisi khusus dan kompleks
1 Menerima konsultasi analisis data dan diagnosa keperawatan lanjutan pada kondisi
khusus dan kompleks
1 Menerima konsultasi rencana asuhan keperawatan khusus dan kompleks

1 Melakukan intervensi keperawatan mandiri PK III


2 Mengelola asuhan keperawatan perioperatif pada semua sistem tubuh
3 menerima konsultasi intervensi mandiri pada asuhan keperawatan perioperatif pada
semua sistem tubuh
4 melakukan bimbingan pada PK III
5 melakukan konseling pra dan pasca operasi
6 melakukan penelitian
7 melakukan edukasi pada pasien dan keluarga dengan kondisi khusus dan
subspesialistik
1 melakukan intervensi spesifik secara kolaboratif PK III
2 menjadi asistensi operasi khusus atau kompleks
3 mengoperasikan peralatan operasi khusus

Melakukan
intervensi
kolaboratif
(atas
advis/
standing
order)
Melakukan
1 menerima konsultasi evaluasi asuhan keperawatan khusus dan kompleks
evaluasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

16

DIMIN
TA

DIREKOMENDA
SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

17

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :


No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

18

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK V OK
Identitas :
Nama Perawat

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :


NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara
Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)


RAWAT JALAN
RAWAT INAP
RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik
1. Unit Perawatan Anak
1. Unit Gawat Darurat
1. Umum
(Dahlia)
2. Unit OK
2. Penyakit Dalam
2. Unit Perawatan Bayi
3. Unit HCU
3. Anak
(Perinatal)
4. Kandungan
3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST
(Boungenvile)
4. Unit Perawatan Dewasa
(Kemuning)
5. Unit Perawatan Dewasa
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)

Pernyataan :

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

19

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena


Kompeten
atau
Kewenangannya

Tidak
Bukan

Kuala Kurun, 2016

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

20

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
PERAWAT KLINIK V OK
N
O
1

KEGIATAN
Melakukan
Pengkajian

Melakukan
Analisis Data

Menyusuan
rencana
asuhan
keperawatan
Melakukan
Intervensi
Keperawatan
Mandiri

KEWENANGAN KLINIK
Menerima konsultasi pengkajian lanjutan sub spesialistik
Melakukan review data pengkajian lanjutan yang adadan melengkapi data yang
diperlukan
Menerima konsultasi analisis data lanjutan sub spesialistik
Merumuskan asuhan keperawatan sub spesialistik
Menerima konsultasi dalam menentukan intervensi mandiri dan kolaboratif sub
spesialistik
Menyusun rencana asuhan keperawatan sub spesialistik

1
2
3
4
5
6
1
2
3

Melakukan intervensi keperawatan mandiri pada PK IV


Melakukan intervensi mandiri sub spesialistik
Melakukan bimbingan pada perawat PK IV
Menerima konseling pada pasien dan keluarga
Berperan sebagai konsultan dibidangnya
Berperan sebagai peneliti
Melakukan intervensi kolaboratif PK IV
Asistensi operasi sub spesialistik
Melakukan kolaborasi dengan profesi lain

1
2
1
2
1

Melakukan
intervensi
kolaboratif
(atas
advis/
standing
order)
Melakukan
1 Menerima konsultasi evaluasi asuhan keperawatan sub spesialistik
evaluasi
2 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan spesialistik

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

21

DIMIN
TA

DIREKOMENDA
SIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

22

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :


No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN

23