SURAT PERNYATAAN

Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar

dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker
Indonesia, Peraturan Perundang-Undangan serta Peraturan Organisasi.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

DEBY NATALIANA MAYASARI, S.Farm.,Apt

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Rumah

JL. RAJAWALI 3 NO 10 LANUD ISWAHJUDI

YOGYAKARTA, 23 DESEMBER 1982

Tahun Lulus Apoteker

2005

Perguruan Tinggi

UNIVERSITAS SETIA BUDI SURAKARTA

No Ijazah Apoteker

0250.Apt.8.05.0315

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya bersedia melaksanakan dengan sungguh-sungguh Sumpah/Janji
Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan PerundangUndangan serta Peraturan Organisasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tidak di bawah tekanan

Madiun, 6 Maret 2013

Yang membuat
pernyataan

(DEBY NATALIANA
MAYASARI,S.Farm.,Apt)

Madiun, 6 Maret 2013

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
Yang terhormat,
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda
Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan, dengan data-data
sebagai berikut:
Nama Lengkap
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Lulusan
Tahun lulusan
Alamat rumah
Alamat kantor

Nomor Hp
E-mail
No. Sertifikat Kompetensi
Tgl. Sertifikat Konpetensi

:
:
:
:

DEBY NATALIANA MAYASARI,S.Farm.,Apt

:
YOGYAKARTA, 23 DESEMBER 1982
:
PEREMPUAN
UNIVERSITAS SETIA BUDI SURAKARTA
:
2005
:
JL.RAJAWALI 3 NO 10
:
RUMAH SAKIT TNI AU LANUD ISWAHJUDI

081803143909
deby_eca@yahoo.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk/SIM/Paspor
b.
Foto copy ijazah Apoteker
c.
Foto copy surat sumpah/janji Apoteker
d.
Fotokopi SIK atau Surat Penugasan
e.
Foto copy sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku
f.
Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki
surat izin praktik
g.
Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi
h.
Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua)
lembar dan ukuran 2x3cm sebanyak 2 (dua) lembar
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,
Tanda Tangan

(DEBY NATALIANA M.,S.Farm.,Apt)

Pas Photo
4 x 6 cm
Tembusan:
1. Ketua Komite Farmasi Nasional.
2. Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia