Laporan Kasus Perseorangan

Pembimbing : dr. T. Sy. Dessi Indah S.A, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Ivon Nafriti Gemiyani
NIM : 1008151804
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: Tn. AG
: 52 tahun
: Laki-laki
: PNS
: Rumbai
: Sudah menikah

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: S1
: Islam
: Melayu
: 685754
: 8-12-2014

ANAMNESIS : Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA :
Penebalan kulit yang terasa gatal pada kedua punggung kaki
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan kulit kemerahan yang gatal pada kedua
punggung kaki. Gatal dirasakan terus-menerus dan dirasakan terutama bila tidak sedang
beraktivitas, pasien mengaku sering menggaruk kulit kemerahan yang gatal tersebut.
Gatal tidak bertambah saat berkeringat.
- Lama kelamaan kulit yang awalnya kemerahan dan gatal tersebut semakin menebal, dan
melebar serta warnanya menjadi lebih kecoklatan, berbatas tegas, disertai adanya sisik.
Awalnya sisik tersebut tipis, semakin sering digaruk sisik semakin tebal. Penebalan kulit
serupa pada tengkuk, siku dan lutut tidak ada. Bagian pinggir tidak meninggi dan bagian
tengah tidak ada yang sewarna kulit.
- Riwayat kontak dengan bahan iritan dan riwayat alergi disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah menderita penyakit kulit seperti ini.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: Dorsum pedis dextra et sinistra, maleolus lateral sinistra.
Efloresensi : Likenifikasi (+), Plak hiperpigmentasi (+), batas tegas, skuama kasar dan tebal
(+), papul (-), erosi (-), tetesan lilin (-), tes Auspitz (-), central healing (-).
Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

TES SENSIBILITAS KULIT
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
( REGIONAL )

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED............. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan

- Kuantitatif : tidak dilakukan

: tidak dilakukan

Tes Serologi Lain

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN :
Pemeriksaan KOH
Pemeriksaaan histopatologi
RESUME
:
Pasien Tn. AG, laki-laki, 52 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
pada tanggal 8 Desember 2014 dengan keluhan penebalan kulit yang terasa gatal pada kedua
punggung kaki.
Dari anamnesa sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan kulit kemerahan yang gatal
pada kedua punggung kaki. Gatal dirasakan terus-menerus dan dirasakan terutama bila tidak
sedang beraktivitas, pasien mengaku sering menggaruk kulit kemerahan yang gatal tersebut.
Lama kelamaan kulit yang awalnya kemerahan dan gatal tersebut semakin menebal, dan melebar
serta warnanya menjadi lebih kecoklatan, berbatas tegas, disertai adanya sisik. Awalnya sisik
tersebut tipis, semakin sering digaruk sisik semakin tebal.
Dari pemeriksaan dermatologi pada area dorsum pedis dextra et sinistra dan maleolus
lateral sinistra: Likenifikasi (+), plak hiperpigmentasi (+), batas tegas, skuama kasar dan tebal
(+), papul (-), erosi (-), tetesan lilin (-), tes Auspitz (-), central healing (-).
DIAGNOSIS BANDING
- Liken simplek kronis
- Psoriasis vulgaris
- Tinea Pedis
DIAGNOSIS

: Liken simplek kronis

TERAPI

UMUM
:
- Usahakan Jangan digaruk karena akan membuat semakin tebal
- Kontrol ulang bila penyakit kembali kambuh

KHUSUS
SISTEMIK :

:
Clorfeniramin maleat 2 x 4 mg/hari selama seminggu

LOKAL

Acid salicyl 5% + inerson ointment dioleskan 2 x sehari selama seminggu

PROGNOSIS

QUO AD SANAM

: dubia

QUO AD VITAM

: bonam

QUO AD KOSMETIKUM

: dubia

Dokter : dr. Ivon Nafriti Gemiyani

SIP/STR: 02/XX/2014
Alamat : Jl. Pandayani no.8
Hp
: 085278932313
Pekanbaru, 8-12-2014

R/ Clorfeniramin maleat 4 mg tab no XIV

S 1 dd tab I

R/ Acid Salicyl 5%
Inerson Oint ad tube I
mf la Oint da in pot no I
S 2 dd u e (pagi-malam)
Pro
: Tn. AG
Umur : 52 tahun