Reclamacin de Siniestro

Fallecimiento
ANTES DE CONTESTAR FAVOR DE LEER INSTRUCCIONES ESPECIALES (PAGINA 2)

SECCIN I. DATOS DEL ASEGURADO

APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S)
SEXO:
M
F
ESTADO CIVIL

FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
DA
MES
AO
AOS CUMPLIDOS

DOMICILIO HABITUAL (CALLE, NO EXT. /INT. COLONIA, CP)

POBLACIN, ESTADO, PAS

OCUPACIN PRINCIPAL
NOMBRE DE LA EMPRESA O PATRN

SECCIN II. DATOS DEL SEGURO

NO. DE PLIZA
NOMBRE DEL CONTRATANTE (EN CASO DE NO SER EL ASEGURADO)

FECHA DE EMISIN
SUMA ASEGURADA BSICA
SUMA ASEGURADA ADICIONAL
DA
MES
AO

EN ADICIN A LO ANTERIOR, EN QU OTRAS COMPAAS Y POR QU SUMAS ESTABA ASEGURADA LA VIDA DEL FINADO (A)?

SECCIN III. DATOS DEL FALLECIMIENTO

LUGAR DEL FALLECIMIENTO:
FECHA FALLECIMIENTO: DIA MES AO
HORA:
EL FALLECIMIENTO FUE EN
DOMICILIO PARTICULAR
LUGAR DE TRABAJO
HOSPITAL
VA PBLICA
CARRETERA
OTRO
SI FUE EN HOSPITAL, ANOTE EN CUL. SI

FUE EN OTRO LUGAR, ESPECIFIQUE:

NO DE DAS DE LA HOSPITALIZACIN

AGENCIA QUE TRAMIT LA INHUMACIN

PANTEN EN QUE FUE INHUMADO
FECHA INHUMACIN

DA
MES
AO

SECCIN IV. EN CASO DE MUERTE VIOLENTA

AUTORIDADES QUE TOMARON CONOCIMIENTO
NO DE ACTA DEL MINISTERIO PBLICO

TOM CONOCIMIENTO LA POLICA FEDERAL DE CAMINOS

QUIN IDENTIFIC EL CADVER?

SECCIN V. MDICO TRATANTE

(PARA SER LLENADO POR EL MDICO TRATANTE O QUE CERTIFICA EL FALLECIMIENTO POR ENFERMEDAD)
FECHA EN QUE ATENDI POR PRIMERA VEZ AL FINADO:
DIAGNSTICO EN ESA FECHA:
EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO:
FECHA EN QUE USTED FUE CONSULTADO POR PRIMERA VEZ PARA ATENDER AL FINADO DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE QUE LE CAUS
LA MUERTE:
SNTOMAS INICIALES:
MENCIONE LOS RESULTADOS Y FECHAS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE U OTROS CON MOTIVO DE LA ENFERMEDAD O
ACCIDENTE QUE CAUS EL FALLECIMIENTO

FECHA INICIO SNTOMAS

FECHA DE DIAGNSTICO
DA:
MES:
AO:
DA:
MES:
AO:
TRATAMIENTO

EVOLUCIN

CUL FUE LA ENFERMEDAD O CAUSA QUE PRODUJO LA MUERTE?

DURACIN:

OTRAS ENFERMEDADES O CAUSAS QUE

1.
DURACIN:
ESTUVIERON RELACIONADAS CON LA
2.
DURACIN:
MUERTE:
3.
DURACIN:
OTRAS ENFERMEDADES O CAUSAS QUE
1.
DURACIN:
NO ESTUVIERON RELACIONADAS CON LA
2.
DURACIN:
MUERTE:
3.
DURACIN:
OTRAS MDICOS QUE INTERVINIERON EN EL TRATAMIENTO DEL FINADO:
NOMBRE DEL MDICO TRATANTE
DOMICILIO
TELFONOS

NOMBRE DEL MDICO TRATANTE

DOMICILIO
TELFONOS

SECCIN VI. DATOS DEL MDICO QUE CERTIFICA

APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S) DEL MDICO QUE CERTIFICA

ESPECIALIDAD

CDULA PROFESIONAL

FIRMA
DIRECCIN

TELFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA

FECHADO EN:

A
DE
DE
CIUDAD, ESTADO
DA
MES
AO
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ASEG-067 (082014)

Reclamacin de Siniestro
Fallecimiento
SECCIN VII. SLO EN CASO DE MUERTE VIOLENTA
NOMBRE DEL MDICO QUE PRACTIC LA AUTOPSIA

FECHA
HORA:
EN SU OPININ LAS LESIONES CORRESPONDEN A LOS
HECHOS RELATADOS EN LAS ACTUACIONES?
DA:
MES:
AO:

SI
NO
A SU JUICIO, LA MUERTE SE DEBI A
HOMICIDIO
SUICIDIO
ACCIDENTE
OTRAS
ESPECIFIQUE:
HUBO ALGN SIGNO DE INTOXICACIN EN EL CADVER?
SI
NO
ESPECIFIQUE

SE ORDEN ALGN ESTUDIO TOXICOLGICO?

SI
NO
ESPECIFIQUE

SECCIN VIII. DATOS DEL MDICO QUE CERTIFICA

APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S) DEL MDICO QUE CERTIFICA

ESPECIALIDAD

CDULA PROFESIONAL

FIRMA
DIRECCIN

TELFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA

FECHADO EN:

A
DE
DE
CIUDAD, ESTADO
DA
MES
AO
INSTRUCCIONES ESPECIALES
1. EL FORMATO DEBE SER CONTESTADO Y FIRMADO PERSONALMENTE POR EL (LOS) BENEFICIARIO(S) O REPRESENTANTES
LEGALES A QUIENES DEBE PAGARSE EL SEGURO, AS COMO POR EL MDICO QUE CERTIFIQUE EL FALLECIMIENTO. EN CASO DE
EXISTIR VARIOS BENEFICIARIOS, STOS PODRAN REQUISITAR UNIDOS EL FORMATO PERO S LO DESEAN PODRAN HACERLO POR
SEPARADO ASEGURNDOSE QUE ALGUNO DE ELLOS HA PRESENTADO EL FORMATO COMPLETO Y SOLO REQUISITARN LAS
SECCIONES NUMERADAS XI
2.

CUANDO LA PLIZA DEBA PAGARSE A LOS REPRESENTANTES LEGALES DEL ASEGURADO O BENEFICIARIOS, STOS DEBERN
ACREDITAR FEHACIENTEMENTE SU NOMBRAMIENTO, Y EN SU CASO CON COPIA CERTIFICADA DE LAS CONSTANCIAS RESPECTIVAS
DEL JUICIO SUCESORIO CORRESPONDIENTE.

3.

EN CASO DE QUE EL BENEFICIARIO DE LA PLIZA QUE RECLAME EL PAGO DEL SEGURO NO SEPA LEER, POR SEPARADO DEBER
EXPRESARSE ESTA CIRCUNSTANCIA E IMPRIMIR SU HUELLA DIGITAL Y FIRMAR A SU RIESGO OTRA PERSONA, MISMA QUE DEBER
SUSCRIBIRSE POR DOS TESTIGOS.

4.

EN CASO DE QUE LOS BENEFICIARIOS SUSTITUTOS RECLAMEN EL PAGO DE LA PLIZA POR HABER FALLECIDO EL (LOS)
BENEFICIARIO(S) PRINCIPAL(ES) DEBER(N) JUSTIFICAR SU FALLECIMIENTO, EXHIBIENDO COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE
DEFUNCIN.

5.

SI EL IMPORTE TOTAL O PARCIAL DE UNA PLIZA DEBE PAGARSE A "LOS HIJOS" EN GENERAL O "A LOS HIJOS" HABIDOS EN EL
MATRIMONIO CON_____________________________________DEBER RENDIRSE UNA INFORMACIN TESTIMONIAL ANTE LOS
TRIBUNALES COMPETENTES SOBRE LAS FECHAS DE NACIMIENTO Y NOMBRES DE LOS HIJOS DEL ASEGURADO Y EXHIBIRSE A LA
COMPAA COPIA CERTIFICADA DE DICHA INFORMACIN Y DE LAS ACTAS DE NACIMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS. SI ALGUNO DE
"LOS HIJOS" HUBIERE FALLECIDO DEBER PRESENTARSE COPIA DEL ACTA DE DEFUNCIN.

6.

SI AL OCURRIR EL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO O FAMILIAR NO HABA SIDO AN ADMITIDA SU EDAD POR LA COMPAA, EL
RECLAMANTE DEBER COMPROBARLA PRESENTANDO EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO U OTRO DOCUMENTO FEHACIENTE.

7.

TODAS LAS PREGUNTAS QUE CONTIENEN LAS DECLARACIONES DEBERN SER CONTESTADAS EN FORMA CLARA Y PRECISA.

NO ES NECESARIA LA INTERVENCIN DE TERCERAS PERSONAS PARA EL COBRO DE LA PLIZA DE SEGURO, EN CONSECUENCIA, EVTESE
EL PAGO DE COMISIONES U HONORARIOS, FORMULANDO SU RECLAMACIN DIRECTAMENTE A LA COMPAA.
SECCIN IX. DATOS DE LA PERSONA QUE LLEN EL FORMATO
APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S)

DIRECCIN

TELFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA

LADA ()
NUMERO
FECHADO EN:

A
DE
DE
CIUDAD, ESTADO
DA
MES
AO
SECCIN X. CONSTANCIA TESTIGOS
NO DEBERN SER FAMILIARES DE LOS BENEFICIARIOS
APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S)

DIRECCIN

TELFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA

APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S)

DIRECCIN

LADA ()

TELFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA

LADA ()

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NUMERO
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ASEG-067 (082014)

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Fallecimiento
SECCIN XI. BENEFICIARIO
APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE(S):

PARENTESCO CON ASEGURADO (PARA

IDENTIFICACIN):
FECHA DE NACIMIENTO:
DA
MS:
AO:
RFC:
CURP*:
FEA* :
OCUPACIN:
NACIONALIDAD:
DOMICILIO (CALLE, No. COLONIA, C.P., DELEG. MUNICIPIO Y ESTADO:

NO. TELFONO (Ofic., Cel., Fax, Incluyendo Clave Lada):

CORREO ELECTRNICO:
EN CASO DE QUE CUENTE CON EL*

AOS CUMPLIDOS:

SECCIN XII. INSTRUCCIONES DE PAGO

EN CASO DE RESULTAR PROCEDENTE LA RECLAMACIN, MANIFIESTO MI CONSENTIMIENTO PARA QUE EL PAGO SE REALICE A TRAVS DE
TRANSFERENCIA ELECTRNICA (ANEXAR COPIA DEL ESTADO DE CUENTA)
NO. DE CUENTA:
CUENTA CLABE:
A NOMBRE DE:
BANCO EMISOR:
UBICACIN BANCO EMISOR:
PAS:
LOCALIDAD:
SECCIN XIII. FINIQUITO SUJETO A TRMINO SUSPENSIVO
ESTOY (ESTAMOS) DE ACUERDO QUE PARA EL CASO DE QUE EL SINIESTRO MOTIVO DE LA PRESENTE RECLAMACION, HAYA SIDO
DICTAMINADO COMO PROCEDENTE Y POR TAL MOTIVO LA COMPAA DE SEGUROS, REALICE A MI FAVOR EL PAGO DE LA INDEMNIZACION
CON CARGO A LA COBERTURA DE SEGUROS QUE CORRESPONDE, EN MI CALIDAD ASEGURADO, PADRE O TUTOR (EN CASOS DE MENORES
DE EDAD) Y/O BENEFICIARIO SUSTITUTO, DESDE ESTE MOMENTO OTORG A FAVOR DE ZURICH SANTANDER SEGUROS MXICO S.A., EL MS
AMPLIO Y COMPLETO FINIQUITO QUE EN DERECHO PROCEDE Y A SU SEGURIDAD CONDUZCA, NO RESERVNDOME POR TAL MOTIO ACCIN
LEGAL O DERECHO QUE EJERCITAR DE NINGN TIPO EN CONTRA DE LA COMPAA DE SEGUROS.
AVISO DE PRIVACIDAD
ZURICH SANTANDER SEGUROS MXICO S.A. SEALANDO COMO DOMICILIO CONVENCIONAL PARA LOS EFECTOS RELACIONADOS CON EL
PRESENTE AVISO EL SEALADO EN SEVILLA NUMERO 40, PISOS 1,2.3 Y 4, COLONIA JUAREZ, C.P. 06600, EN MEXICO DISTRITO FEDERAL, HACE
DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES SERN PROTEGIDOS DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO POR LA LEY FEDERAL DE
PROTECCIN DE DATOS PERSONALES EN POSESIN DE LOS PARTICULARES AS COMO POR NUESTRA POLTICA DE PRIVACIDAD Y QUE EL
TRATAMIENTO QUE SE HAGA DE SUS DATOS SER CON LA FINALIDAD, ENUNCIANDO SIN LIMITAR, DE DAR CUMPLIMIENTO A LAS
OBLIGACIONES CONTRACTUALES PACTADAS ENTRE LAS PARTES, LA REALIZACIN DE ACTIVIDADES PROPIAS, RELACIONADAS Y DERIVADAS
DE NUESTRO OBJETO SOCIAL, AS COMO PARA FINES COMERCIALES Y PROMOCIONALES. USTED PODR CONSULTAR NUESTRO AVISO DE
PRIVACIDAD COMPLETO EN LA PGINA www.santander.com.mx
CONSENTIMIENTO MANEJO DE DATOS
AUTORIZO A ZURICH SANTANDER SEGUROS MXICO S.A. PARA TRATAR Y EN SU CASO, TRANSFERIR MIS DATOS PERSONALES INCLUIDOS
LOS PATRIMONIALES O FINANCIEROS Y LOS SENSIBLES, PARA LOS FINES VINCULADOS CON LA RELACIN JURDICA QUE TENGAMOS
CELEBRADA, O QUE EN SU CASO, SE CELEBRE, AS COMO PARA LOS PREVISTOS EN EL AVISO DE PRIVACIDAD CUYO CONTENIDO CONOZCO Y
ENTIENDO POR HABER SIDO PREVIAMENTE PUESTO A MI DISPOSICIN.
EN CASO DE HABER PROPORCIONADO DATOS PERSONALES, SENSIBLES, PATRIMONIALES O FINANCIEROS DE OTROS TITULARES, ME
OBLIGO A HACER DEL CONOCIMIENTO DE DICHOS TITULARES QUE HE PROPORCIONADO TALES DATOS A ZURICH SANTANDER SEGUROS
MEXICO S.A. Y A HACER DE SU CONOCIMIENTO LOS LUGARES EN DONDE SE ENCUENTRA A SU DISPOSICIN EL REFERIDO AVISO DE
PRIVACIDAD.
FECHADO EN:

CIUDAD, ESTADO

NOMBRE Y FIRMA

DIA

DE

MES

DE

AO

R.F.C.

DE SER MS DE UN BENEFICIARIO DEBERA DE REQUISITAR ESTA HOJA (NO. 3) DE ACUERDO AL NMERO DE BENEFICIARIOS DESIGNADOS
EN LA PLIZA.

Reclamacin de Siniestro
Fallecimiento
PARA EL ADECUADO ANLISIS DE MI RECLAMACIN, ADJUNTO AL PRESENTE FORMATO LA SIGUIENTE DOCUMENTACIN
ORIGINAL FORMATO DE RECLAMACION DEBIDAMENTE REQUISITADO (DEBE DE ENVIAR UN FORMATO POR CADA PLIZA)
COPIA DE LA PLIZA
COPIA IDENTIFICACION OFICIAL DEL ASEGURADO (CREDENCIAL DE: IFE, CARTILLA PASAPORTE)
ORIGINAL COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO
ORIGINAL DEL ACTA DE DEFUNCIN DEL ASEGURADO
COPIA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION DEL ASEGURADO
COPIA COMPROBANTE DOMICILIO DEL BENEFICIARIO O LOS BENEFICIARIOS, SI LA DIRECCIN ES DIFERENTE A LA INDICADA EN LA
IDENTIFICACIN OFICIAL
COPIA IDENTIFICACION OFICIAL DEL LOS BENEFICIARIOS (CREDENCIAL DE: IFE, CARTILLA PASAPORTE)
ORIGINAL O COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE NACIMIENTO DEL O LOS BENEFICIARIOS
ORIGINAL O COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE MATRIMONIO (EN CASO DE SER EL CNYUGE DEL BENEFICIARIO)
COPIA SIMPLE DE CONSTANCIA DE CURP DEL O LOS BENEFICIARIOS
COPIA SIMPLE DE LA CDULA FISCAL DEL O LOS BENEFICIARIOS
COPIA CERTIFICADA DE LAS ACTUACIONES DEL MINISTERIO PBLICO COMPLETAS, QUE DEBER INCLUIR TODOS Y CADA UNO DE LOS
DICTMENES PERICIALES ORDENADOS POR LA AUTORIDAD.
DOCUMENTACIN ADICIONAL:
LA COMPAA DE SEGUROS SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR INFORMACION ADICIONAL QUE ACLARE O COMPLEMENTE LA
DOCUMENTACION RECIBIDA O DE PRACTICAR LAS INVESTIGACIONES O PRUEBAS QUE RESULTEN NECESARIAS PARA PROCEDER AL
DICTAMEN DEFINITIVO DE LA RECLAMACION.
ESTA DOCUMENTACION SER ENTREGADA AL EJECUTIVO DE SUCURSAL SANTANDER Y EL LA ENVIARA VA VALIJA A:
GERENCIA DE PERSONAS
DOMICILIO: SEVILLA No. 40 3er PISO COL. JUAREZ DELEG. CUAUHTEMOC C.P. 06600 MXICO, D.F.
EN CASO DE SINIESTRO: NOTIFIQUE INMEDIATAMENTE A SEGUROS SANTANDER, AL TELFONO 5169 4300 SI LLAMA DE LA ZONA
METROPOLITANA O AL 01 800 501 0000 LADA SIN COSTO DEL RESTO DEL PAS.