Persalinan Sungsang

Dan

Persalinan Lintang

GAMBARAN UMUM
Pd kehamilan setelah 37 minggu, didptkan
5-7% letak sungsang / presentasi bokong.
Pd kehamilan trimester ke 2 (21-24
minggu) 33%
Pd awal trimester ke 3 (29-32 minggu)
14%

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13

kali lebih tinggi dari pd kematian perinatal
pd presentasi kepala.
Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi
daripada presentasi kepala.
Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan,
berat janin dan jenis presentasi bokong

Sebab utama kematian perinatal pd

presentasi bokong : hipoksia, trauma
persalinan, prematuritas dan kelainan
kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada
presentasi bokong, dibandingkan 2-3%
pada presentasi kepala.

ETIOLOGI
Maternal : kelainan uterus (septum, uterus
unikornis), tumor ginekologik (mioma uteri,
tumor adneksa)
Fetal : kelainan cairan ketuban
(poli/oligohidramnion), kelainan fetus
(anensefalus, hidrosefalus, kelainan
neuromuskular)

Versi spontan
Presentasi bokong yg dijumpai pd 29-32
mgg, 75% mengalami versi spontan pd
kehamilan 38 mgg.
Pd kehamilan 37 minggu, versi spontan
sebesar 18%.
Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap
2 jam selama 5 hari berturut-turut,
diharapkan dpt memperbesar
kemungkinan terjadinya versi spontan pd
trimester 3 akhir.

JENIS PRESENTASI BOKONG

1. Presentasi bokong sempurna
(complete breech). Fetus berada dlm
posisi duduk dlm jln lahir tetapi bokong
masih merupakan presenting part (bagian
terbawah). Seluruh anggota gerak janin
fleksi sempurna (tungkai & lutut fleksi).

2. Presentasi bokong murni (frank

breech). Bagian terbawah (presenting
part) dari fetus adalah bokong, kedua
tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks
(lutut ekstensi).

3. Presentasi kaki (footlink breech /

incomplete breech). Salah satu atau
kedua kaki lebih inferior dibandingkan
dengan bokong dan akan menjadi bagian
pertama yang lahir

JENIS PIMPINAN PERSALINAN

SUNGSANG
Pilihan pertama : persalinan
pervaginam
Pilihan kedua : sectio cesarea

Pilihan pertama : persalinan

pervaginam
a. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dgn
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim
disebut cara Bracht.
b. b. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial.
Setelah bokong lahir spontan sebatas
umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi utk
melahirkan bayi. Penggunaan cunam utk
melahirkan kepala termasuk kriteria ini.
c. Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya
dgn memakai tenaga penolong.

Risiko : kepala terjebak (head

entrapment) pd aftercoming head akibat
tdk terjadinya moulage kepala, atau
pembukaan serviks yg tdk lengkap.
Peristiwa ini terjadi pd 88/1000 persalinan.
Risiko ini dpt dikurangi dgn
mempertahankan fleksi dgn menekan
suprapubik eksternal & tdk melakukan
ekstraksi.

Penyebab utama kematian perinatal tanpa

kelainan kongenital : robekan tentorium
cerebelli akibat traksi pd hiperekstensi
kepala, trauma pd medulla spinalis.
Hiperekstensi kepala pd persalinan
presentasi bokong, menyebabkan sudut
antara geraham & vertebra lebih dari 105
derajat. Prolapsus tali pusat jg terjadi pd
0.5% persalinan dgn presentasi bokong
murni; bokong sempurna 4-5%; kaki 10%

Histerostomatomi atau insisi Duhressen :

bila kepala terjebak akibat pembukaan
serviks uteri yg tdk lengkap. Dilakukan
insisi pd daerah serviks jam 2, jam 6 dan
jam 10. Bahaya insisi ini adalah
perdarahan & pelebaran robekan ke
segmen bawah uterus.

Sirkumferensia abdomen dan sirkumferensia

kepala janin relatif seimbang pd kehamilan
sebelum 36 minggu. Di atas 36 minggu,
sirkumferensia kepala lebih besar dari abdomen
atau toraks.
Penatalaksanaaan persalinan pervaginam : 90%
persalinan presentasi bokong di AS dilakukan
dengan SC.
Sebenarnya, SC juga merupakan risiko
morbiditas dan mortalitas ibu yg lebih tinggi
daripd persalinan pervaginam.

Pertanyaan : Apakah persalinan

pervaginam lebih berbahaya bagi bayi
daripada sectio cesarea ?

Terdapat beberapa faktor yang

mempengaruhi
1. usia kehamilan : bayi prematur berrisiko lebih
tinggi utk persalinan pervaginam, krn rasio
lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pd
awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan
terjadinya kepala terjebak lebih besar.
Disarankan utk SC pada kehamilan < 34 mgg.
2. presentasi bokong murni : paling cakap utk
persalinan pervaginam, krn prolapsus talipusat
lebih kecil daripd bokong sempurna atau kaki.

3. TBJ : dari studi selama ini, berat janin sekitar

2500-3500 g mempunyai angka morbiditas yg
paling rendah pd bayi.
4. r/ persalinan : masih ada kontroversi persalinan
pd primipara. Sbgn center menyarankan SC,
walaupun alasan yg menunjang tdk jelas.
5. pelvimetri radiologik : pemeriksaan ini
memastikan ukuran panggul, sehingga dpt
menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CTscan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah
dibandingkan foto Rontgen konvensional

6. hiperekstensi kepala : dgn fleksi kepala ke

belakang leher, risiko kepala terjebak & trauma
spinal meningkat. D/ dpt dibuat dgn pem.
radiologik atau ultrasonografi.
7. PD (pelvis) : makin turun presentasi bokong dan
makin lebar pembukaan serviks pd awal
persalinan, prognosis makin baik.
8. kemajuan persalinan : bila kemajuan persalinan
baik (pembukaan serviks dan turunnya
presenting part lancar), persalinan pervaginam
memiliki prognosis makin baik.

Persalinan pervaginam dianggap aman :

usia kehamilan aterm, his spontan,
pembukaan lancar dan ukuran bayi
sedang (2000-3500g).

Versi luar
Melakukan putaran pd fetus dari dinding
abdomen sehingga menjadi presentasi kepala.
Bahaya : perdarahan fetomaternal, separasi
plasenta, kegagalan versi.
Kegagalan versi : kembalinya janin pd posisi
semula setelah versi.
Perlu USG untuk pemandu reposisi janin, dan
sebelum dan sesudah versi luar perlu diberi
tokolisis.
AWASI perubahan frekuensi DJJ, kemungkinan
terjadi gawat janin pd tindakan versi akibat
terganggunya sirkulasi janin dari manipulasi yg
mungkin terjadi pd janin / plasenta / talipusat

Petunjuk / rekomendasi pd
persalinan pervaginam
1. USG utk melihat ada/tdknya kelainan bawaan,
lokasi plasenta, hiperekstensi kepala, TBJ klinik
maupun USG
2. Janin tunggal, tu presbo murni, TBJ 2500-3500 g.
3. Pelvimetri adekuat (radiologik) : PAP, diameter
transversa > 11.5 cm dan diameter
anteroposterior > 10 cm, sedangkan pintu
tengah panggul distansia interspinarun > 10 cm
dan diameter anteroposterior > 11.5 cm.
4. Penolong yg trampil, dan fasilitas OK darurat utk
SC.
5. Tdk ada indikasi obstetrik maupun generalis utk
SC baik bagi ibu maupun janin.

Pilihan kedua : sectio cesarea

Persalinan dgn SC tdk sama amannya dgn
partus pervaginam preskep.
Terjadinya hiperekstensi kepala dan
kesulitan melahirkan kepala pd sayatan
uterus yg kecil sering terjadi dan
menimbulkan morbiditas bayi yg
meningkat.

PROSEDUR PERTOLONGAN
PERSALINAN PERVAGINAM
PADA PRESENTASI BOKONG
PERTOLONGAN PERSALINAN
SPONTAN (BRACHT)
PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL
BREECH EXTRACTION)

PERTOLONGAN PERSALINAN
SPONTAN (BRACHT)
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai
umbilikus, spontan.
2. Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus
sampai mulut, fase di mana bayi harus
dilahirkan cepat krn talipusat terjepit oleh
kepala bayi di PAP (batas waktu 8 menit).
3. Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut
sampai seluruh kepala. Kepala harus dilahirkan
lambat utk menghindari terjadinya perdarahan
intrakranial (ruptura tentorium cerebelli) akibat
dekompresi yg mendadak.
Teknik : hiperlordosis badan bayi

Keuntungan

:
1. tangan penolong tdk msk jalan lahir,
sehingga mengurangi risiko infeksi.
2. mendekati persalinan fisiologik,
mengurangi trauma pd janin.

Kerugian

:
1. 5-10% mengalami kegagalan.
2. tdk dilakukan pd panggul sempit, janin
besar, jalan lahir kaku (primipara),
nuchal arm (lengan menjungkit).

PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL

BREECH EXTRACTION)
Indikasi :
1. bila pertolongan secara Bracht gagal.
2. elektif, krn sejak semula direncanakan pertolongan
dgn manual aid
Tahapan :
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus,
spontan.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai
tenaga penolong secara klasik (Deventer), Mueller
atau Lovset.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dgn cara MauriceauVeit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague
terbalik, atau dengan cunam Piper

Tahap pertama : lahirnya bokong

sampai umbilikus, spontan.
Tahap kedua : Melahirkan bahu dan
lengan
Tahap ketiga : melahirkan kepala yg
menyusul (aftercoming head)

Tahap kedua : Melahirkan bahu

dan lengan
Teknik cara klasik
melahirkan bahu dan lengan belakang lebih
dahulu, krn lengan belakang berada di ruangan
yg lebih luas (sakrum), baru kemudian
melahirkan lengan depan yg berada di bawah
simfisis. Bila lengan depan sukar, maka lengan
depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu
dgn memutar gelang bahu ke arah belakang dan
kemudian lengan belakang ini dilahirkan.

Teknik cara Mueller

Melahirkan bahu & lengan cara Mueller
adalah melahirkan bahu & lengan depan
lebih dahulu dgn ekstraksi, baru kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang.

Teknik cara Lovset

Prinsip memutar badan janin dlm
setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi cunam ke bawah
sehingga bahu yg sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.
Keuntungan :
1. sederhana & kegagalan jarang
2. tangan penolong tdk masuk ke dlm
jalan lahir, sehingga risiko infeksi minimal.

Nuchal arm (lengan menjungkit)

Menolong persalinan letak bokong dgn tarikan ringan
sampai skapula lahir. Sampai batas ini ini tubuh bayi
diputar sehingga diameter biakromialis dlm posisi
anteroposterior. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan.
Traksi berlebihan utk melahirkan bahu menyebabkan
lengan tertinggal di atas kepala dan tersangkut
lengannya di leher (nuchal arm). Utk itu penolong
meletakkan dua jari sepanjang humerus dan
mengusapkan ke muka & dada bayi sampai lahir lengan
tersebut sambil didorong ke atas. Humerus bayi harus
displint dengan jari penolong dan bukan digaet. Nuchal
arm kadang-kadang dpt dibebaskan dgn memutar badan
bayi searah dgn jari bayi menunjuk, sehingga tangan yg
menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang

menyusul (aftercoming head)
Cara Mauriceau-Veit-Smellie
Tangan penolong dimasukkan dlm jalan lahir, jari tengah
dimasukkan dlm mulut, jari telunjuk dan jari manis
mencekam fossa kanina, sedangkan jari lain mencekam
leher. Badan bayi diletakkan di atas lengan bawah
penolong, seperti menunggang kuda. Jari telunjuk dan
jari tengah penolong dari lengan yg lain mencekam leher
bayi dari arah punggung, mempertahankan posisi leher
dan mencegah terjadinya defleksi atau hiperekstensi
kepala.
Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke
arah bawah dan pembantu penolong melakukan ekspresi
Kristeller. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis,
kepala dielevasi ke arah atas dengan suboksiput sebagai
sumbu (hipomoklion), sehingga lahir kepala seluruhnya.

Cara Najouk
Kedua tangan penolong mencekam leher
bayi dari arah depan & belakang. Kedua
tangan penolong menarik bahu curam ke
bawah, & asisten membantu mendorong
kepala bayi ke arah bawah, dari tekanan
suprasimfisis

Cara Prague terbalik

Cara ini dipakai bila oksiput dgn ubun-ubun kecil
berada di belakang dekat sakrum & muka bayi
menghadap simfisis.
Satu tangan penolong mencekam leher dari
arah bawah dan punggung bayi diletakkan pd
telapak tangan penolong. Tangan penolong lain
memegang kedua pergelangan kaki. Kaki ditarik
ke atas bersamaan dgn tarikan pd bahu bayi,
sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Dgn
laring sebagai sumbu (hipomoklion), kepala bayi
dpt dilahirkan.

Cunam Piper
Cunam Piper memiliki lengkung kepala
dan lengkung panggul yg panjang, dpt
dipergunakan untuk melahirkan kepala yg
menyusul, ditarik ke bawah.
Indikasi cunam ini setara dgn pertolongan
pengeluaran kepala cara Mauriceau.

Ekstraksi pada presentasi

bokong
Teknik ekstraksi kaki (Pinard)
1. Tangan penolong masuk mencari bokong,
pangkal paha sampaiu lutut, mengabduksi &
fleksi pd paha janin sehingga kaki bawah
menjadi fleksi. Tangan yg di luar menekan
fundus ke arah bawah. Setelah kaki bawah
fleksi, pergelangan kaki dipegang & dituntun
keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki
ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha
lahir.

3. Pangkal paha ditarik curam ke arah

bawah sampai trochanter dpn lahir,
disusul trochanter belakang & bokong
lahir.
4. Untuk melahirkan bayi seterusnya,
tangan penolong memegang femuropelvik & ditarik curam ke bawah sampai
umbilikus lahir. Utk melahirkan bahu,
lengan & kepala dilakukan pertolongan
secara manual aid.

Teknik ekstraksi bokong

1. Dilakukan pd presbo murni (frank breech) dan
bokong sudah berada di dasar panggul. Jari
telunjuk penolong yg searah dgn bagian kecil
janin dimasukkan ke dlm jalan lahir &
diletakkan pd lipat paha. Lipat paha ditarik
curam ke bawah.
2. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari
telunjuk yg lain segera mengait lipat paha
belakang, dan ditarik curam ke bawah sampai
bokong lahir.
3. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi
dan melahirkan bayi dgn cara manual aid.

SYARAT PARTUS PERVAGINAM

PADA LETAK SUNGSANG
- janin tidak terlalu besar
- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih,
terutama pada primigravida atau multipara
dengan riwayat melahirkan kurang dari
3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

SYARAT PIMPINAN MENERAN

KALA II PADA PERSALINAN
LETAK SUNGSANG
1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau
dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. hati-hati prolaps tali pusat
5. hati-hati "aftercoming head".

PENYULIT / KOMPLIKASI YANG

MUNGKIN TERJADI
1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air
ketuban terhisap ke jalan napas
2. Prolaps tali pusat
3. Asfiksia
4. Kerusakan jaringan otak
5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus,
klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala
6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.

LETAK LINTANG
Letak lintang : janin melintang di dalam
uterus dengan kepala pada sisi yang satu
dan bokong berada pada sisi yang lain.
Pada umumnya bokong berada sedikit lebih
tinggi daripada kepala janin, sedangkan
bahu berada pada pintu atas panggul.
Punggung janin :
di depan (dorsoanterior)
dibelakang (dorsoposterior)
diatas (dorsosuperior)
dibawah (dorsoinferior)

Etiologi
multiparitas : dinding uterus dan perut lembek
Prematur
Hidramnion
Kehamilan kembar,
Panggul sempit,
Tumor di daerah panggul
Plasenta previa
Kelainan bentuk rahim: uterus arkuatus atau
uterus subseptus

Penanganan
Versi luar.
Seksio sesarea.
pertimbangan sbb:
1. bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada
serviks dengan baik,
2. dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus
funikuli;
3. pada primigravida versi ekstraksi sukar
dilakukan.
Versi ekstraksi : kehamilan kembar setelah
bayi pertama lahir, bayi kedua berada dalam
letak lintang.

TERIMA KASIH