Anda di halaman 1dari 4

DM

NIM

: mardiyyah
: 201.04.0.0174

Nama : Tn. mustakim


Usia : 40 tahun
MRS : Selasa, 1 desember 2015
SUBJEKTIF
KU
: nyeri pinggang kiri
KT
:RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 tahun lalu.
Nyeri pinggang ini dirasakan hilang timbul, menjalar dr belakang pinggang ke
depan perut. 1 bulan trakhir nyeri pinggang dirasakan menjalar dari perut
bawah ke daerah sekitar zakar. BAK lancar, Pasien tidak mengeluh nyeri saat
BAK, keluahan BAK lebih sering dari biasanya disangkal, keluhan sering BAK
saat malam disangkal, keluhan mengejan saat BAK, keluhan BAK tidak tuntas,
aliran BAK nya lemah, BAK tidak tuntas, riwayat BAK berwarna merah, riwayat
BAK keluar batu disangkal. Pasien tidak mengeluh adanya keluhan demam,
mual ataupun muntah.
RPD : Hipertensi (-), DM (-)
RPK : Hipertensi (-). DM (-)
OBJEKTIF
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-5-6
Vital Sign : Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit, reg.
Suhu : 36,5oC (axilla)
RR : 18x/menit
1. Status Generalis
Kepala : A/I/C/D -/-/-/ Leher : Massa (-), Deviasi trakea (-)
Thoraks :
Inspeksi :

Bentuk thoraks : Normochest


Pergerakan Napas : Simetris
Masa Abnormal : (-)
Jejas : (-)
Palpasi :
Pergerakan Napas : Simetris
Fremitus Raba : Simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi :
o Pulmo :
Suara napas dasar vesikuler
Suara napas tambahan (-)
o Cor :
S1S2 Tunggal, Reguler
Suara Tambahan (-)
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar , kelainan kulit (-), tumor (-), jejas (-) terpasang
drain : 70 cc
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar, lien dan ren tidak teraba, nyeri tekan (-), teraba massa (-)
Perkusi : Timpani
2. Status Urologis
Ginjal :
Inspeksi : Jejas (-), Tumor (-)
Bimanual palpasi : Nyeri tekan (-/-), Flank Mass (-/-)
Nyeri ketok Costo Vertebral Angle (-/+)
Vesica Urinaria :
Inspeksi : Jejas (-) distensi (-)
Palpasi : Tidak teraba massa
Perkusi : Timpani
Genitalia eksterna :

Penis
o Sirkumsisi : (+)
o Kelainan kongenital : (-)
o Tanda radang : (-)
o Tumor : (-)
Uretra
o Batu : (-)
o Striktur : (-)
o Tanda radang : (-)
o Kateter : (+) terpasang kateter, produsksi urin 1800 cc/24 jam
Scrotum
o Tanda radang : (-/-)
o Pembesaran : (-/-)
o Testis : dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tgl 16/11/2015
WBC : 5400

SGOT : 33

HGB : 14,7

SGPT : 55

HCT : 41,4

Na

: 136,4

PLT : 276.000

: 4,39

Gluc : 97

Cl

; 106,8

BUN : 15

UA : 8,6

CK : 1,2
BOF 30 oktober 2015
Tampak gambaran radioopaque setinggi paravertebra L III uk 2cm
IVP 30 oktober 2015
Hydronephrosis grade 2 sinistra karena obstruksi oleh batu uruter setinggi L3-4.
Fungsi kedua ginjal baik

ASSESMENT
(Batu uruter 1/3 proximal Sinistra + Hydronefrosis gr.3 sinistra)
Post operasi Ureterolithothomy proximal sinistra H-1
PLANNING
Inj. Cefixime 2x1
Inj. Ranitidine 2x1
Na diclofenac 2x1 po
Pertahankan kateter, pantau urin produksi.