Anda di halaman 1dari 7

ILUSTRASI KASUS

SURVEI PRIMER
Penilaian Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure
a. Penilaian jalan napas: bunyi napas normal, tidak ada sumbatan jalan napas
b. Penilaian pernapasan: napas spontan, frekuensi napas cepat, terdapat penggunaan otot
bantu napas
c. Penilaian sirkulasi: nadi regular, frekuensi normal, isi cukup, ekual, akral hangat, tidak
pucat maupun sianosis, CRT < 2 detik
d. Penilaian disabilitas: kesadaran compos mentis, GCS 15
e. Penilaian eksposur: tidak tampak adanya jejas maupun tanda-tanda trauma

Evaluasi Masalah
Napas yang cepat (dyspnea)

Tatalaksana Awal
Oksigenasi 4-6 liter/ menit per-nasal kanul

SURVEI SEKUNDER
Identitas Pasien
Nama

: Tn. SR

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 59 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

No. RekamMedik

: 899011

Pembiayaan

: BPJS non-PBI

Tanggal Masuk

: 24 November 2015

Waktu Masuk

: 08.15 WIB

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien dan keluarga
pasien.

Keluhan Utama
Sesak napas sejak 7 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Batuk, mual

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari SMRS. Sesak dirasakan
sepanjang hari terutama saat melakukan aktivitas. Namun, diakui dalam 1 hari SMRS
sesak dirasakan semakin memberat, pasien menyangkal adanya sesak yang timbul saat
malam hari saat pasien sedang tertidur, diakui sesak berkurang bila tidur diganjal 2-3
bantal atau dalam posisi duduk.
Selain itu, pasien juga mengeluh adanya batuk kering dalam 7 hari terakhir. Diakui pasien
bahwa batuk lebih sering terjadi di malam hari.
Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri dada dan bengkak pada kaki. Diakui pasien
tidak ada keluhan nyeri ulu hati, namun pasien mengeluh adanya mual, tanpa disertai
adanya muntah. Buang air kecil dan buang air besar diakui tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, namun diakui pasien rutin
mengonsumsi obat-obatan untuk hipertensi dan penyakit jantungnya dalam 1 tahun
terakhir ini. Riwayat penyakit paru, penyakit ginjal, keganasan, dan kencing manis
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien adalah seorang wiraswasta. Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan. Pembiayaan
pengobatan pasien dengan pembayaran BPJS non-PBI. Diakui pasien memiliki riwayat
merokok 3-4 batang/ hari, namun dalam beberapa tahun terakhir sudah berhenti. Pasien

menyangkal adanya kebiasaan mengonsumsi alkohol. Pasien juga mengaku jarang


berolahraga dan sering mengonsumsi makanan berlemak.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15

Tanda vital :
-

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 120x/menit

Suhu

: 36.2C

Pernafasan

: 36x/menit; saturasi 98%

Tinggi badan

: 166 cm

Berat badan

: 78 kg

BMI

: 28,3 kg/m2 overweight

Status Generalis
Kepala

: Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata, dan

tidak mudah dicabut


Mata

: Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya

tidak langsung +/+


Hidung

: Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), napas cuping hidung tidak

tampak jelas
Telinga

: Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

Mulut

: bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH 2O, deviasi trakea (-), terdapat

kontraksi otot sternocleidomastoideus


Thorax:
I

Paru-paru:
-

Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi dada (+), kontraksi otot bantu
napas (+)

Palpasi: Vocal fremitus sama kuat dan simetris kanan dan kiri

Perkusi: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar di basal +/+ , wheezing -/-

II

Jantung:
-

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat jelas

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral linea midclavicularis

sinistra
-

Perkusi:
Batas kanan jantung: setinggi ICS III ICS V linea sternalis kanan
Batas atas jantung : setinggi ICS III linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung: setinggi ICS V 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
-

Inspeksi: perut buncit

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi: supel diseluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), tes undulasi (-), hepar lien
tidak teraba membesar

Ekstremitas:
I

Superior:
-

Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)

Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

II

Inferior:
-

Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)

Palpasi: hangat, tonus otot baik, pitting-edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
RDW
Hitung Jenis (Diff)
Eosinofil
Basofil
Segmen
Limfosit
Monosit
Stab
Kimia Klinik

Hasil
12,8
39
23,80
424
4,71

Nilai Referensi
13.0-18.0 g/dl
39.0-54.0 %
4000-11000/ uL
150000-450000/ uL
4.4-6.0 mm3

80,3
27,2
33,3
43,6
8,9
10,3

79-99 fl
27-31 pg
33-37 g/dl
33-47 fl
7.9-11.1 fl
9.0-13.0 fl

0,5
0,5
87,2
5,5
4,6
1,7

0-3 %
0-1 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
35-47 %

Glukosa sewaktu

282

70-140 mg/dl

Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)

Interpretasi :
-

Irama sinus, reguler


Rate
: 1500/ 12 kotak kecil = 125x/menit takikardia sinus
Axis
:
o
o I : (+2) + (-2) = 0
o avF : (-2) + (+2) = 0
o deviasi aksis normal
Terdapat Q patologis pada lead II, III, avF old-miokard infark inferior

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Foto

: Thorax AP

Deskripsi :
-

CTR = 50%
Batas kiri jantung terletak pada 2/3 hemithorax kiri dengan apex jantung sedikit

tertanam
Corakan bronkovaskular meningkat, didapatkan adanya gambaran kumis dan koma

terbalik
Tidak tampak adanya infiltrat, tampak bercak kesuraman difus di basal paru

Kesan : kardiomegali ringan, disertai tanda edema paru akut