SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Umur / Tempat Tgl. Lahir
Nomor KTP
Alamat

:
:
:
:

Dengan itikad baik saya menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah seluas
terletak di Lingkungan

Desa

Paselloreng Kecamatan Gilireng Kabupaten Wajo dengan batas batas sebagai berikut :
Utara
Timur
Selatan
Barat

:
:
:
:

2. Bahwa tanah tersebut saya peroleh / kuasai sejak tahun

dengan cara pengoperan /

penyerahan hak tanah garapan dan sebelumnya riwayat penguasaan bidang tanah
tersebut adalah sebagai berikut :

3. Bahwa sampai saat ini tanah tersebut masih tetap saya kuasai secara fisik
4. Bahwa tanah tersebut tidak masuk dalam kawasan hutang lindung/ kesepakatan, tidak
masuk dalam kawasan sempadan sungai, tidak dalam penguasaan asset Pemerintah,
tidak masuk sebagai objek landreform.
5 . Bahwa tanah tersebut saya sudah pasangi tanda batas bidang tanah yang disetujui oleh
pemilik tanah yang berbatasan dan tidak dalam keadaan sengketa, tidak dalam jaminan
hutang dengan pihak lain, serta tanah tersebut belum bersertipikat dan apabila
kemudian hari ternyata tanah yang saya mohon diatasnya telah bersertipikat baik
sebagian maupun seluruhnya, maka sertipikat yang terbit atas nama saya batal demi
Hukum.
6. Bahwa

saya

bersedia

melepaskan

tanah

tersebut

bila mana

diperlukan untuk

kepentingan pembangunan umum serta akan menyesuaikan dengan Rencana Umum

Tata Ruang Wilayah Pemerintah Kabupaten Wajo.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar, maka
saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut baik secara perdata maupun
secara pidana sesuai hukum yang berlaku.
Paselloreng,

201

yang

membuat

SAKSI SAKSI
pernyataan
1. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

2. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Materai
Rp. 6.000

Mengetahui :
KEPALA DESA PASLLORENG

ANDI JUSMAN
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawahini :
Nama
:
U m u r / Tempat Tgl. Lahir
:
Pekerjaan
:
Nomor KTP
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah
yang terletak di :
Jalan / Dusun
:
RT / RW
: -/Desa / Kelurahan
: PASELLORENG
Kecamatan
: GILIRENG
Kabupaten
: WAJO
NIB
:
Status Tanah
: Tanah Negara
Dipergunakan untuk
:
Batas batas
Sebelah
Sebelah
Sebelah
Sebelah

tanah :
Utara
Timur
Selatan
Barat

:
:
:
:

Bidang tanah tersebut saya peroleh

sejak tahun yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa dan sebelumnya riwayat penguasaan bidang tanah tersebut adalah sebagai
berikut :
- pada tahun 1960 adalah tanah Negara
- pada tahun
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab
dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak pihak yang berwenang.

Paselloreng

201

Yang Membuat Pernyataan

Saksi saksi :
1.

( ........................................ )

2.

( ........................................ )

Mengetahui :

KEPALA DESA PASELLORENG

ANDI JUSMAN

Materai
Rp. 6.000

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN GILIRENG
DESA PASELLORENG
SURAT

KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Paselloreng Kecamatan Gilireng dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Benar Oknum tersebut diatas adalah mempunyai sebidang tanah

terletak di :
Lingkungan :
Desa
: Paselloreng
Kecamatan
: Maniangpajo
Kabupaten
: Wajo

yang

Sampai saat ini tanah tersebut belum diadakan mutasi / penerbitan SPPT atas nama tersebut
diatas sebagai Objek Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB ), sedang Nilai Jual Objek Pajak ( NJOP )
atas tanah dan sekitarnya sebesar Rp.
/ M 2 dan Bangunan sebesar Rp.
/ M 2.
Adapun penerbitan SPPT atas tanah tersebut oleh yang bersangkutan tetap kami perhatikan
setiap tahun berjalan demi tertibnya Administrasi dalam pemungutan Pajak PBB.
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Paselloreng,

2015

KEPALA DESA PASELLORENG

ANDI JUSMAN