FORMULIR HER REGISTRASI MAHASISWA SARJANA/DIPLOMA 3

UNIVERSITAS DIPONEGORO 2016

Tahun Ajaran : Genap / 2015
DATA PRIBADI
Nim
Fakultas
Program Studi
Nama Peserta
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Status Marital
Warga Negara
Alamat
Propinsi
Kabupaten
Kode Pos
Status Tempat Tinggal
Menjadi Mahasiswa UNDIP Melalui
Status Bidik Misi
No HP/Telepon Rumah
E-Mail

: 22020115183026
: KEDOKTERAN
: S1-ILMU KEPERAWATAN
: FACHRUDIN AR
: TEGAL
: 26 Oktober 1983
: Pria
: O
: Islam
: Menikah
: Indonesia Asli
: JL.CENDRAWASIH LTR 3
: JAWA TENGAH
: KOTA TEGAL
: 52131
: Rumah Orang Tua
: Kerjasama
: TIDAK
: 082135135810
: fachrudin.ar83@gmail.com
DATA SEKOLAH

Propinsi
Kabupaten
SMA
Status SMA
Jenis SMA
Tahun Masuk
Ujian Sekolah
Jumlah Mata Pelajaran UN
Jumlah Nilai UN
Jumlah Mata Pelajaran US
Jumlah Nilai US

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

JAWA TENGAH
KOTA TEGAL
SMA MUHAMMADIYAH TEGAL
Swasta Terdaftar
IPS
1998
2001
0
0
0
0

Semarang, 20 Januari 2016

FACHRUDIN AR