Anda di halaman 1dari 12

BAB II

STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. NAS

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Kol. H Burlian Lr. H.M. Saleh Km. 7,5 Kelurahan


Sukarami Palembang

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 09-11-2015

ANAMNESA (Allo Anamnesa tanggal 09-11-2015)


Penderita dirawat di bagian saraf karena tidak bisa membuka mulut yang terjadi
secara tiba-tiba.
Sejak 7 hari SMRS, pasien tidak bisa membuka mulut sama sekali. Sejak tanggal 10
Oktober 2015 pasien tersetrum listrik pada bagian tangan kiri hingga menimbulkan luka,
pasien berobat ke bidan dan luka dibersihkan serta diberi antibiotik dan salep luka .
Kemudian tanggal 26 Oktober 2015, pasien mulai tidak bisa membuka mulutnya, gangguan
menelan (+), perut tegang (+), leher kaku dan sukar menoleh ke kiri kanan (+), sulit BAK (+).
Saat kejadian, tidak terjadi mual, muntah, dan tidak disertai kehilangan kesadaran. Riwayat
kejang disangkal. Pasien dibawa ke RS. Siti Khodijah dan dirawat selama 1 minggu, karena
tidak ada perbaikan dan keterbatasan obat pasien dirujuk ke RSMH.
Pasien mengalami luka pada jari jempol tangan kiri. Luka disebabkan tersetrum listrik
diobati sendiri dengan obat salep luka. Riwayat tertusuk besi tidak ada. Riwayat digigit
anjing atau hewan lain tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada. Riwayat penyakit seperti
batuk lama, hipertensi, diabetes melitus tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 09-11-2015)


2

STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran

: GCS = 13

(E: 4, M: 5, V: 4)

Gizi

: Cukup

Suhu Badan

: 37,2C

Jantung

: HR 88x/m m(-) g(-)

Nadi

: 88 x/menit

Paru-paru

: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 22 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Lien

: tidak teraba

Berat Badan

: 55 kg

Anggota Gerak: tidak ada oedema

Tinggi Badan

: 160 cm

Genitalia

Sikap

: wajar, koperatif

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: brachiocephali

Deformitas

: tidak ada

Ukuran

: normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada kelainan

Sikap

: lurus, kaku

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada kelainan

LEHER

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Anosmia

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Hyposmia

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Parosmia

tidak diperiksa

tidak diperiksa

N.Opticus

Kanan

Kiri
3

Visus

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Campus visi

V.O.D

V.O.S

- Anopsia

tidak diperiksa

tidak diperiksa

- Hemianopsia

tidak diperiksa

tidak diperiksa

- Papil edema

tidak diperiksa

tidak diperiksa

- Papil atrofi

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Fundus Oculi

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens


Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

tidak ada

Ptosis

tidak ada

tidak ada

- Strabismus

tidak ada

tidak ada

- Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

- Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

ke segala arah

ke segala arah

- Bentuknya

bulat

bulat

- Besanya

3 mm

3 mm

- Isokori/anisokor

isokor

isokor

- Midriasis/miosis

tidak ada

tidak ada

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

Sikap bola mata

Pupil

- Refleks cahaya

- Argyll Robertson
N.Trigeminus

Motorik
- Menggigit

terganggu

terganggu

- Trismus

ada

ada

- Refleks kornea

ada

ada

- Dahi

normal

normal

- Pipi

normal

normal

- Dagu

normal

normal

N.Facialis

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

simetris

simetris

Menutup mata

lagophtalmus (-)

lagophtalmus (-)

Sensorik

Motorik

Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis

tidak dapat menunjukkan gigi


simetris

simetris

Bentuk Muka
-

Istirahat

simetris

Berbicara/bersiul

belum dapat dinilai

Sensorik
2/3 depan lidah

belum dapat dinilai

Otonom
-

Salivasi

belum dapat dinilai

Lakrimasi

belum dapat dinilai

Chovsteks sign

tidak diperiksa

N. Statoacusticus
N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

tidak dilakukam

Detik arloji

tidak dilakukam

Tes Weber

tidak dilakukan

Tes Rinne

tidak dilakukan

N. Vestibularis
Nistagmus

tidak ada
5

Vertigo

tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus


Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

belum dapat dinilai

Uvula

belum dapat dinilai

Gangguan menelan

ada

Suara serak/sengau

belum dapat dinilai

Denyut jantung

normal

Refleks
-

Muntah

tidak diperiksa

Batuk

tidak diperiksa

Okulokardiak

tidak diperiksa

Sinus karotikus

tidak diperiksa

Sensorik
-

1/3 belakang lidah

N. Accessorius

belum dapat dinilai


Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

sulit dinilai

Memutar kepala

kaku (spasme)

N. Hypoglossus

Kanan

Kiri

Mengulur lidah

belum dapat dinilai

Fasikulasi

belum dapat dinilai

Atrofi papil

belum dapat dinilai

Disartria

belum dapat dinilai

MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

meningkat

meningkat

meningkat

meningkat

Refleks fisiologis
-

Biceps

Triceps

meningkat

meningkat

Radius

meningkat

meningkat

Ulna

meningkat

meningkat

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner

tidak ada

Leri

tidak dilakukan

Meyer

tidak dilakukan

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

meningkat

meningkat

Klonus
-

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis
-

KPR

meningkat

meningkat

APR

meningkat

meningkat

Refleks patologis
-

Babinsky

tidak ada

tidak ada

Chaddock

tidak ada

tidak ada

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

Gordon

tidak ada

tidak ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterew

tidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut


-

Atas

tidak dilakukan

Tengah

tidak dilakukan

Bawah

tidak dilakukan

Refleks cremaster

tidak dilakukan

SENSORIK
Belum dapat dinilai
7

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: retensio urine

Defekasi

: retensio alvi

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL


Kanan
Kaku kuduk

Kiri
tidak ada

Kernig

tidak ada

tidak ada

Lasseque

tidak ada

tidak ada

Brudzinsky
-

Neck

tidak ada
8

Cheek

tidak ada

Symphisis

Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

tidak dilakukan

GAIT DAN KESEIMBANGAN


Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: belum dapat ditentukan

Romberg

: (-)

Hemiplegic

: belum dapat ditentukan

Dysmetri

: tidak ada kelainan

Scissor

: belum dapat ditentukan

- jari-jari

: tidak ada kelainan

Propulsion

: belum dapat ditentukan

- jari hidung

: tidak ada kelainan

Histeric

: belum dapat ditentukan

- tumit-tumit : tidak ada kelainan

Limping

: belum dapat ditentukan

Rebound phenomen:tidak dilakukan

Steppage

: belum dapat ditentukan

Dysdiadochokinesis:tidak dilakukan

Astasia-Abasia: belum dapat ditentukan

Trunk Ataxia : tidak ada kelainan


Limb Ataxia : tidak ada kelainan

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH
9

Hb

: 13.6 g/dL

Kolesterol HDL

: 29 mg/dL

Eritrosit

: 4.71x106/mm3

Kolesterol LDL

: 76 mg/dL

Leukosit

: 8.7x103/mm3

Trigliseride

: 75 mg/dL

Diff count

: 0/5/60/23/12

Kolesterol Total

: 128 mg/dL

Trombosit

: 334x103/L

Uric Acid

: tidak diperiksa

Hematokrit : 41%

Ureum

: tidak diperiksa

BSS

Kreatinin

: tidak diperiksa

: tidak diperiksa

BSN/BSPP : tidak diperiksa

WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksa

URINE
Warna

: tidak diperiksa

Sedimen

Reaksi

: tidak diperiksa

- Eritrosit

: tidak diperiksa

Protein

: tidak diperiksa

- Leukosit

: tidak diperiksa

Reduksi

: tidak diperiksa

- Thorak

: tidak diperiksa

Urobilin

: tidak diperiksa

- Sel epitel

: tidak diperiksa

Bilirubin

: tidak diperiksa

- Bakteri

: tidak diperiksa

FECES

: tidak diperiksa

Pemeriksaan LCS

: tidak diperiksa.

CT-Scan Kepala

: tidak diperiksa.

Rontgen Thorak AP :
RESUME
Tn. NAS, laki-laki, 55 tahun, yang beralamat di Jl. Kol. H Burlian Lr. H.M. Saleh Km.
7,5 Kelurahan Sukarami Palembang, dirawat di bagian saraf dengan keluhan utama tidak bisa
membuka mulut yang terjadi secara tiba-tiba.
Sejak 7 hari SMRS, pasien tidak bisa membuka mulut sama sekali. Sejak tanggal 10
Oktober 2015 pasien tersetrum listrik pada bagian tangan kiri hingga menimbulkan luka,
pasien berobat ke bidan dan luka dibersihkan serta diberi antibiotik dan salep luka .
Kemudian tanggal 26 Oktober 2015, pasien mulai tidak bisa membuka mulutnya, gangguan
menelan (+), perut tegang (+), leher kaku dan sukar menoleh ke kiri kanan (+), sulit BAK (+).
Saat kejadian, tidak terjadi mual, muntah, dan tidak disertai kehilangan kesadaran. Riwayat
kejang disangkal. Pasien dibawa ke RS. Siti Khodijah dan dirawat selama 1 minggu, karena
tidak ada perbaikan dan keterbatasan obat pasien dirujuk ke RSMH.
10

Pasien mengalami luka pada jari jempol tangan kiri. Luka disebabkan tersetrum listrik
diobati sendiri dengan obat salep luka. Riwayat tertusuk besi tidak ada. Riwayat digigit
anjing atau hewan lain tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada. Riwayat penyakit seperti
batuk lama, hipertensi, diabetes melitus tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan:
Kesadaran

: GCS = 13

(E: 4, M: 5, V: 4)

Gizi

: Cukup

Suhu Badan

: 37,2C

Jantung

: HR 88x/m m(-) g(-)

Nadi

: 88 x/menit

Paru-paru

: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 22 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Lien

: tidak teraba

Berat Badan

: 55 kg

Anggota Gerak: tidak ada oedema

Tinggi Badan

: 160 cm

Genitalia

Sikap

: kooperatif

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Status Neurologis :
Nn. Craniales :
N. III

: pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+

N. V

: trismus

N. VII

: plica nasolabialis simetris

N. XII

: sulit dinilai

Fungsi motorik
Gerakan

Lengan Kanan

Lengan Kiri

Tungkai Kanan

Tungkai Kiri

Cukup

Cukup

Cukup

Cukup
11

Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks fisiologis
Refleks Patologis

5
Meningkat
Meningkat
-

5
Meningkat
Meningkat
-

5
Meningkat
Meningkat
-

5
Meningkat
Meningkat
-

Fungsi sensorik

: belum dapat dinilai

Fungsi vegetatif

: retensio urine & alvi

Fungsi luhur

: belum dapat dinilai

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gejala rangsang meningeal

: kaku kuduk(-), kernigs sign (-), lasseques sign (-)

Gait dan keseimbangan

: belum dapat dinilai

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK

: trismus, risus sardonikus, disfagia

DIAGNOSIS TOPIK

: Neuromuscular junction

DIAGNOSIS ETIOLOGI : Clostridium tetani


PENGOBATAN

IVFD Ringer laktat gtt xx/m

O2 3-4 liter/menit (kanul)

Cek laboratorium DR, lipid

Injeksi ceftiaxon 1x2 gr/IV, diberikan selama 10 hari.

Injeksi ATS 20.000 IU/IM, diberikan selama lima hari.

Drip metronidazole 4x500 mg/IV

Eperison HCL 3x50 mg/PO

Injeksi ranitidin 2x50 mg/IV

Neurobion 1x5000 mg/PO

Injeksi diazepam 6x1 amp/IV


Pemberian diazepam disesuaikan dengan kondisi spasme. Diazepam intravena dapat
diberikan dengan kenaikan 5 mh dititrasi hingga mencapai kontrol spasme tanpa
sedasi yang efektif. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5-10 mg/kg untuk dewasa atau
sebagai berikut:
-

Spasme ringan : 5-20 mg p.o tiap 8 jam bila perlu

12

Spasme sedang : 10-50 mg iv bila perlu, tidak melebihi dosis 80-120 mg dalam
24 jam atau dalam bentuk drip.

Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml dekstrose 5% dan diinfuskan dengan


kecepatan 10-15 mg/jam diberikan dalam 24 jam.

Pemasangan NGT, hal ini terkait kondisi pasien yang trismus dan spasme laring untuk
membantu intake makanan.

Diet cair 1800 kkal.

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

13