Anda di halaman 1dari 11

6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Struktur Anatomi dan Fisiologi Sistem Urinaria Bagian Bawah
Sistem urinaria bagian bawah terdiri atas buli-buli dan uretra yang
keduanya harus bekerja secara sinergis untuk dapat menjalankan fungsinya dalam
menyimpan (storage) dan mengeluarkan (voiding) urine. Buli-buli dan uretra
dapat dipandang sebagai suatu kesatuan dengan pertumbuhannya yang berasal
dari jaringan sekitar sinus urogenitalis. Oleh karena itu lapisan otot polos
keduanya sama, lapisan dalam merupakan lapisan longitudinal dan lapisan luar
membentuk anyaman sirkuler yang mengelilingi lubang urethra. Anyaman
sirkuler ini yang berperan pada keadaan tekanan istirahat atau tekanan penutupan
dalam uretra.
Anyaman otot vesika ini menjadi satu lapisan dengan kelanjutan serabutserabutnya ditemukan pula di dinding uretra sebagai otot-otot uretra, dikenal
sebagai muskulus sfingter vesicae internus atau muskulus lisosfingter. Otot-otot
tersebut terletak di bawah lapisan jaringan yang elastis dan tebal dan disebelah
luar dilapisi jaringan ikat. Di dalam lapisan elastis yang tebal ditemukan lapisan
mukosa dengan jaringan submukosa yang spongius.
Disamping muskulus sfingter vesikae internus dan lebih ke distal
sepanjang 2 cm, uretra dilingkari oleh suatu lapisan otot tidak polos dikenal
sebagai muskulus sfingter uretra eksternus atau muskulus rabdosfingter eksternus.
Otot ini dapat meningkatkan fungsi sfingter vesika dengan menarik uretra ke arah
proksimal sehingga urethra lebih menyempit. Otot-otot polos vesika dan uretra
berada dibawah pengaruh saraf para simpatis dan dengan demikian berfungsi
serba otonom. Muskulus rabdosfingter merupakan sebagian dari otot-otot dasar
panggul sehingga kekuatannya dapat ditingkatkan dengan latihan-latihan dasar
panggul tertentu. Muskulus bulbokaver-norsus dan ishiokavernosus juga dapat
aktif ditutup bila vesika penuh dan ada perasaan ingin berkemih, sehingga tidak
terjadi inkontinensia.

Gambar 1 : A. uretra tertutup B. uretra terbuka


1. Jar. Spongius 2. M. lisosfingter 3. M. Rabdosfingter

Terdapat 3 komponen anatomis dari mekanisme kontinensia, yaitu


penyangga uretra, sfingter internus dan eksternus. Sfingter internus yang terletak
setinggi leher vesika, bila terganggu menimbulkan inkontinensia stres walaupun
penyangga normal, sedang sfingter eksternus mempunyai kemampuan untuk
kontraksi volunter.
Bila vesika berisi urine maka otot dinding vesika mulai direnggangkan dan
perasaan ini disalurkan melalui saraf sensorik ke bagian sakral sumsum tulang
belakang. Disini rangsangan disalurkan ke bagian motorik yang kemudian dapat
menimbulkan kontraksi ringan pada otot dinding vesika atau muskulus detrusor.
Bila isi vesika hanya sedikit maka kontraksi ringan itu tidak menimbulkan
pengeluaran kemih, akan tetapi bila vesika terus direnggangkan maka muskulus
detrusor berkontraksi lebih kuat dan urine dikeluarkan dengan deras adalah antara
25-30 cmH2O. Pada keadaan patologik tekanan intravesika itu dapat naik sampai
150-250 cmH2O untuk mengatasi rintangan di sfingter vesikae dan sfingter
urethra. Muskulus lisosfingter melingkari bagian atas urethra dan menentukan
sudut antara urethra dan dasar vesika. Otot-otot dasar panggul seperti muskulus
levator ani ikut menentukan posisi leher vesika. Bila dasar panggul mengendor
maka uretra dan leher vesika akan bergeser ke belakang dan vesika dapat
dikosongkan. Bila uretra ditarik ke depan maka mulut vesika ditutup.
Pada wanita dalam posisi berdiri, leher vesika terletak di atas lig. pubouretra.
Ligamen ini merupakan jaringan fibrous diantara tulang pubis dan jaringan

parauretra. Posisi uretra proksimal dan leher vesika adalah mobil dan dipengaruhi
oleh muskulus dan relaksasinya pada waktu miksi menghilangkan sudut
vesikouretra bagian posterior. Secara klinis hubungan uretra proksimal yang mobil
dan dipengaruhi oleh levator ani dengan uretra distal yang terfiksasi terdapat pada
separoh panjang uretra dan disebut lutut uretra. Daerah ini tempat masuk uretra
ke dalam membran perinei dan terfiksasi pada struktur tersebut.
Mekanisme yang berperan dalam penyanggaan leher vesika dan uretra proksimal
meliputi 3 struktur yaitu arkus tendineus fasia pelvis, otot levator ani dan fasia
endopelvik yang mengelilingi uretra dan vagina.

Gambar 2 : 1. Uretra terbuka, 2. Uretra ditutup dalam posisi berdiri, 3. Uretra


ditutup dalam posisi berbaring

Tekanan dalam uretra meningkat bila tekanan abdomen meningkat,


misalnya pada waktu batuk. Fenomena ini disebut transmisi tekanan. Ini berarti
uretra proksimal terletak di atas dasar pelvis. Disini peningkatan tekanan
intraabdominal akan menyebabkan peingkatan secara simultan tekanan uretra,
sedang di bawah dasar panggul peningkatan tekanan tidak berpengaruh pada
uretra. Pada pelvis bagian depan di dekat uretra, lapisan yang membatasi dinding
vagina anterior membentuk fasia endopelvik. Stabilisasi lapisan ini yang
menunjukkan dimana uretra dipengaruhi oleh tekanan intraabdominal. Uretra
abdominal cenderung bergerak ke dorsal dan kaudal. Gerakan ini dibatasi oleh
tahanan pada dinding vagina anterior dan fasia endopelvik.
Inkontinensia stres tidak hanya tergantung pada penyangga elemen fibrous
saja, akan tetapi diduga otot lurik, yaitu bagian pubovaginal otot levator ani juga
berperanan. Memang otot lurik tidak dapat secara refleks berkontraksi cukup

cepat pada keadaan batuk, akan tetapi karena tekanan batuk diteruskan oleh
kontraksi otot lurik thorakoabdominopelvik, kontraksi diagfragma pernafasan,
interkostal dan otot dinding perut adalah mungkin.
Peningkatan tekanan intraabdominal bisa meningkatkan atau menurunkan
aliran urine. Hal ini tergantung pada berkontraksi tidaknya otot levator ani. Posisi
leher vesika akan berubah dengan kontraksi dan relaksasi levator ani. Terjadi
penebalan jaringan ikat endopelvis yang terletak disekitar leher vesika, disebut
ligamen pubovesikal, yang menunjukkan kombinasi muskulus pubovesikal
dengan jaringan fibrous yang menyertainya. Leher vesika dan uretra proksimal
turun pada saat mulai miksi. Perubahan posisi ini menyebabkan lig. Pubovesikal
menarik leher vesika ke arah lebih anterior, sehingga mempermudah pembukaan.
Penutupan leher vesika dapat terjadi dengan kompresi leher vesika melawan lig.
pubovesikal ketika posisi retropubik normal. Pada sfingter interna terdapat
beberapa struktur yang dapat mempengaruhi penutupannya. Cekungan bentuk U
dari muskulus detrusor (the detrussor loop) mengelilingi bagian anterior leher
vesika dan membantu terjadinya penutupan. Di antara lapisan ini dan lumen uretra
terdapat cincin otot polos dan elastis yang dikenal sebagai trigonal ring, yang
berfungsi membantu mekanisme penutupan leher vesika.
Aktifitas sfingter eksterna berasal dari 3 elemen yang berbeda. Otot polos,
otot lurik dan elemen vaskuler menyokong tekanan penutupan uretra pada
keadaan istirahat. Lapisan luar urethra distal dibentuk oleh otot lurik sfingter
urethrovaginal atau ke dalam daerah di atas membran perineal sebagai kompresor
uretra. Otot ini memelihara tonus kontinensia. Otot polos uretra terdiri dari lapisan
longitudinal dan sirkuler dan terletak di dalam otot lurik sfingter urogenital,
terdapat pada 4/5 bagian uretra proksimal. Konfigurasi otot ini berperan dalam
konstriksi lumen. Di dalam uretra juga terdapat pleksus vaskuler, yang
mempunyai beberapa AV anastomose. Hal ini membantu penutupan uretra.

10

2.2. Neurofisiologi Buli-buli dan Uretra


Sistem saluran kemih bagian bawah mendapatkan inervasi dari serabut saraf
aferen yang berasal dari buli-buli dan uretra serta serabut saraf eferen berupa
sistem parasimpatik, simpatik, dan somatik. Serabut eferen di dinding buli-buli
menerima impuls stretch reseptor (reseptor regangan) dari dinding buli-buli yang
dibawa oleh nervus pelvikus ke korda spinalis S2-S4 dan diteruskan ke otak
melalui traktus spinotalamikus. Signal ini akan memberikan informasi kepada
otak tentang volume urine di dalam buli-buli. Jalur aferen dari sfingter uretra
eksterna dan uretra mengenal sensasi suhu, nyeri, dan adanya aliran urin di dalam
uretra. Serabut eferen parasimpatik berasal dari korda spinalis S 2-4 dibawa oleh
nervus pelvikus dan memberikan inervasi pada otot detrusor Asetilkolin (Ach)
adalah neurotransmitter yang beperan dalam penghantaran signal saraf kolinergik,
yang setelah berikatan dengan reseptor muskarinik menyebabkan kontraksi otot
detrusor. Reseptor muskarinik yang banyak berperan di dalam kontraksi buli-buli
adalah M2 dan M3. Peranan sistem parasimpatik pada proses miksi berupa
kontraksi detrusor, dan terbukanya sfingter uretra.
Pada saat buli-buli terisi oleh urine dari kedua ureter, volume buli-buli
bertambah besar karena ototnya mengalami peregangan. Regangan itu
menyebabkan stimulasi pada stretch receptor yang berada di dinding buli-buli
yang kemudian memberikan signal kepada otak tentang jumlah urin yang mengisi
buli-buli. Setelah kurang lebih terisi separuh dari kapasitasnya, mulai dirasakan
oleh otak adanya urin yang mengisi buli-buli.
Pada saat buli-buli sedang terisi, terjadi stimulasi pada sistem simpatik yang
mengakibatkan kontraksi sfingter uretra interna (menutupnya leher buli-buli), dan
inhibisi sistem parasimpatik berupa relaksasi otot detrusor. Kemudian pada saat
buli-buli terisi penuh dan timbul keinginan untuk miksi, timbul stimulasi sistem
parasimpatik dan menyebabkan kontraksi otot detrusor, serta inhibisi sistem
simpatik yang menyebabkan relaksasi sfingter interna (terbukanya leher buli-

11

buli). Miksi kemudian terjadi jika terdapat relaksasi sfingter uretra eksterna dan
tekanan intravesikal melebihi tekanan intrauretra.
Kelainan pada unit vesiko-uretra dapat terjadi pada fase pengisian atau pada
fase miksi. Kegagalan buli-buli dalam menyimpan urin menyebabkan urin tidak
sempat tersimpan di dalam buli-buli dan bocor keluar buli-buli, yaitu pada
inkontinensia urin sedangkan kelainan pada fase ,miksi menyebabkan urin
tertahan di dalam buli-buli sampai terjadi retensi urin.

2.3. Inkontinensia Urin


2.3.1 Definisi
Inkontinensia urin adalah ketidakmampuan seseorang untuk menahan
keluarnya urine. Atau bisa juga didefinisikan sebagai kegagalan sistem
vesiko uretra pada saat pengisian.
2.3.2 Klasifikasi
Inkontinensia urin dapat diklasifikasikan menjadi :
Inkontinensia Urge
Inkontinensia Stress atau Stress Urinary Incontinence (SUI)
Inkontinensia Paradoks
Inkontinensia Kontinua atau Continuos Incontinence
Inkiontinensia Urine Fungsional
2.3.3 Gambaran Klinis
Inkontinensia Urge
Pasien inkontinensia urge mengeluh tidak dapat menahan kencing segera
setelah timbul sensasi ingin kencing. Keadaan ini disebabkan otot destrusor
sudah mulai mengadakan kontraksi pada saat kapasitas buli-buli belum
terpenuhi. Frekuensi berkemih menjadi lebih sering dan disertai perasaan
urgensi. Penyebab inkontonensia urge adalah kelainan yang berasal dari
buli-buli, diantaranya adalah overaktifitsa destrusor dan menurunnya
komplians buli-buli. Overaktifitas destrusor bisa disebabkan oleh kelainan

12

neurologis, kelainan non neurologis, atau kelaianan lain yang belum


diketahui. Jika disebabkan kelainan oleh kelainan neurologis maka disebut
sebagai hiper-refleksi destrusor, sedangkan jika penyebabnya adalah
kelainan non neurologis disebut instabilitas destrusor. Itilah over-aktif
bladder digunakan jika tidak tahu apa penyebabnya. Hiper-refleksia
destrusor biasnya disebabkan oleh penyakit stroke, Parkinson, cedera korda
spinalis, sklerosis multiple, spina bifida, atau mielitis tranversal. Sedangkan
instabilitas destrusor biasanya disebabkan oleh obstruksi infra vesika, pasca
bedah intravesika, batu buli-buli, tumor buli-buli, dan sistitis.
Inkontinensia urine stress / Stress Urine Inkontinensia (SUI)
Inkontinensia urine stress adalah keluarnya urine dari uretra pada saat
terjadinya peningkatan tekanan intra abdominal. Terjadinya hal ini
disebabkan olehfaktor spingter uretra yang tidak mampu memperthanakan
tekanan intrauretra pada saat tekanan buli-buli meningkat. Peningkatan
tekanan di abdomen juga merupakan salah satu sebab naiknya tekanan intra
vesika, biasanya dipacu oleh batuk, bersin, tertawa, berjalan, berdiri atau
mengangkat benda berat. Pada pria kelainannya biasanya adalah kerusakan
sfingter uretra eksterna pasaca prostatektomi, sedangkan pada wanita
penyebabnya adalah hipermobilitas uretra dan defisiensi intrinsik uretra.
Hipermobilitas uretra biasanya disebabkan oleh kelemahan otot-otot dasar
panggul yang berfungsi sebagai penyanggah uretra dan buli-buli. Kelemahan
otot ini menyebabakn terjadinya penurunan (herniasi) dan angulasi leher
buli-buli uretra pada saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen.
Herniasi dan angulasi itu terlihat sebagai terbukanya leher buli-buli-uretra
sehingga menyebabkan bocornya urine dari buli-buli walaupun tidak ada
peningkatan tekanan intravesika. Kelemahan otot dasar panggul dapat
disebabkan oleh trauma persalinan, histerektomi, perubahan hormonal, atau
kelainan neurologi. Defisiensi sfingter interinsik (ISD) dapat disebabkan
oleh adanya suatu trauma, penyulit dari operasi, radiasi, atau kelainan
neurologi. Cirri-ciri yang khas pada keadaan ini adalah leher buli-buli dan

13

uretra posterior tetap terbuka meskipun tidak ada kontraksi otot destrusor
sehingga uretra proksimal tidak lagi berfungsi sebagai sfingter.
Inkontinensia Paradoksa
Inkontinensia paradoksa (over flow) adalah keluarnya urine tanpa dapat
dikontrol pada keadaan volume urine di buli-buli melebihi kapasitasnya.
Detrusor mengalami kelemahan sehingga terjadi atonia atau areffleksia.
Keadaan ini ditandai dengan overdistensi buli-buli (retensi urine), tetapi
karena buli-buli tidak mampu lagi mengosongkan isinya, tampak urine
selalu menetes dari meatus uretra. Kelemahan otot ini dapat disebabkan
karena obstruksi uretra, neuropati diabetikum, cedera spinal, defisiensi
vitamin B12, efek samping pemakaian obat, atau pasca bedah daerah pelvic.
Inkontinensia Kontinua atau Continuos Incontinence
Inkontinensia urine kontinua adalah urine yang selalu keluar setiap saat dan
dalam berbagai posisi. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh fistula
sistem urinaria yang menyebakan urine tidak melewati sfingter uretra. Pada
fistula vesikovagina terdapat lubang yang menghubungkan buli-buli dan
vagina. Jika lubangnya cukup besar, buli-buli tidak pernah terisi oleh urine,
karena urine yang berasal dari kedua ureter tidak sempat tertampung di bulibuli dan keluar melalui fistula ke vagina. Fistula vesikovagina seringkali
disebabkan oleh operasi ginekologi, trauma obstetric, atau pasca radiasi di
daerah pelvik. Fistula sistem urinaria yang lain adalah fistula uretrovagina
yaitu terdapat hubungan antara ureter dan vagina, hal ini juga dapat
disebabkan oleh cedera ureter pasca operasi daaerah pelvic. Penyebab lain
dari inkontinensia urin kontinua adalah muara urter ektopik pada anak
perempuan. Gejala khas muara ureter ektopik sama dengan gejala
ureterovagina, yaitu urine selalu merembes keluar tetapi pasien masih bisa
buang air kecil secara normal.
Inkontinensia Urine Fungsional

14

Sebenarnya pasien ini kontinen, tetapi karena adanya hambatan tertentu,


pasien tidak mampu untuk menjangkau toilet pada saat keinginan miksi
timbul sehingga kencingnya keluar tanpa dapat ditahan. Hambatan ini dapat
berupa gangguan fisis, gangguan kogniitif, maupun pasien yang sedang
memngkonsumsi obat-obatan jenis terntentu.
2.3.4 Penegakan Diagnosis
Anamnesis

Berapa banyak urine yang dikeluarkan pada saat inkontinensia


Bagaimana keluarnya tetesan-tetesan urine, bisa dicegah atau tidak
Adakah perasaan urgensi
Adakah pasien selalu memakai pempers
Seberapa seringkah pasien harus mengganti pempersnya
Pada malam hari apakah pasien sering terbangun untuk mengganti

pempersnya
Adakah faktor pencetus seperti batuk, bersin, atau aktifitas lain yang

mendahului inkontinensia
Adakah riwayat diabetes mellitus
Adakah riwayat infeksi saluran kemih berulang
Riwayat operasi-opserasi sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan menyeluruh tetap dilakukan untuk melihat kondisi pasien

secara menyeluruh. Pemeriksaan khusus meliputi pemeriksaan abdominal, daerah


urogenitalia, dan pemeriksaan neurologis.
Pada pemeriksaan abdomen dicari kemungkinan dijumpai adanya distensi
buli-buli yang merupakan tanda dari inkontinensia paradox atau adanya massa di
pinggang dari suatu hidronefrosis. Mungkin ditemukan jaringan parut bekas
oprasi pelvis atau abdomen
Pada regio urogenitalia perhatikan orifisium uretra dan vagina. Dicari
kemungkinan adanya kelainan dinding vagina anterior maupun posterior.
Perhatikan adanya perubahan warna dan penebalan mukosa vagina yang
merupakan tanda dari vaginitis atrofikans yang biasanya disertai dengan

15

penigkiatan sensitifitas buli-buli dan uretra yang dapat terlihat pada inkontinensia
urge. Pada inspeksi regio genitalia kita juga harus menetukan adanya sisa-sia atau
rembesan urin yang keluar. Pemeriksaan palpasi bimanual untuk mencari massa
pada uterus atau adneksa. Mintalah pasien untuk melakukan maneuver valsava,
jika terdapat penurunan leher buli-buli-uretera dan dijumpai urine yang keluar,
kemungkinan penderita mangalami gangguan SUI.
Pemeriksaan neurologis yang dilakukan adalah pemeriksaan pada korda spinalis
saraf S2-4. Segmen ini dapat diperiksa dengan cara ankle jerk lefrek, fleksi toe
dan arch feet dan tonus sfingter ani atau reflex bulbokavernosus. Keadaan spingter
ani yang flaksid menunjukkan adanya kelemahan kontraksi dari otot detrusor.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan urinalisis, kultur urin dan kalau perlu sitologi urin diperlukan
untuk menyingkirkan adanya proses inflamasi/infeksi/keganasan pada saluran
kemih
Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus inkontinensia urin pemeriksaan yang baik untuk dilakukan
adalah pemeriksaan urodinamik yang terdiri atas pemeriksaan uroflowmetri, tes
valsava, pemeriksaan pencitraan yang meliputi pielograf intravena, maupun
sistografi miksi yang diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya fistula
uretrovagina, muara ureter ektopik, an penurunan leher buli-buli uretra pada
sistografi. Pemeriksaan residu urine dilakukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya obstruksi infravesika atau kelemahan otot detrusor.
2.3.6 Penatalaksanaan
Tujuan terapi pada inkontinensia urin adalah mengobati penyebabnya,
disamping

dilakukan

usaha-usaha

untuk

mengatasi

problematika

akibat

inkontinensia urine. Pada inkontinensia yang disebabkan oleh fistula uretrovagina,


fistula vesicovagina, dan ektopik ureter, pilihan terapi yang paling baik adalah
operasi untuk mengoreksi fistula tersebut. Begitu juga pada inkontinensia

16

paradoks yang disebabkan adanya obstruksi infravesika, terapi yang tepat adalah
desobstruksi. Pada inkontinensia urin stress ataupun urge, pilihan terapi
tergantung dari derajat keparahan inkontinensia. Terapi yang dilakukan bisa
berupa latihan/rehabilitasi, medikamentosa, dan operasi.