Anda di halaman 1dari 30

Tugas Tutorial semester III

Buku
Pembimbing
Nama
NIM

Bab 8
Asuhan Pra Operasi
Definisi
Asuhan pra operasi: Periode manajemen pasien selama patologi ginekologi, kelainan, dan
luka dinilai dan didiagnosis; keputusan yang akurat dibuat untuk intervensi pembedahan;
pasien secara tepat dinilai mengenai masalah dan perlu atau tidaknya untuk operasi serta
pilihan-pilihan yang tersedia; evaluasi dan persiapan yang diperlukan sebelum operasi
dilakukan.
Evaluasi pra operasi: Penilaian dari pasien sebelum pembedahan untuk tujuan mendeteksi
faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil bedah dan mungkin termasuk, selain
pemeriksaan fisik menyeluruh, uji laboratorium, prosedur pencitraan, dan konsultasi.
Pemeriksaan fisik pra operasi: Pemeriksaan fisik lengkap dari seluruh tubuh dengan
perhatian khusus diarahkan pada payudara, perut, dan panggul dan rektum.
Penilaian laboratorium dan pencitraan pra operasi: Penilaian yang terbatas pada tes-tes
yang secara statistik penting dalam mendeteksi faktor yang bisa / akan mengubah hasil bedah
dan dipilih berdasarkan riwayat individu pasien dan pemeriksaan fisik, bukan pada panel
yang telah ditentukan untuk semua pasien.
Kategori penilaian pra operasi ginekologi: Sebuah kategorisasi kompleks kasus bedah
ginekologi dengan tujuan memilih penilaian pra operasi yang diperlukan dan memprediksi
hasil akhir bedah. Kategori termasuk patologi ginekologi tanpa komplikasi dengan status
medis / bedah tanpa komplikasi, patologi ginekologi dengan komplikasi disertai status
medis / bedah tanpa komplikasi, dan patologi ginekologi dengan atau tanpa komplikasi
disertai status medis / bedah dengan komplikasi.
Asuhan dan manajemen pra operasi pada wanita telah terbukti menjadi faktor penting dalam
mencapai hasil yang diantisipasi dan hasil yang sukses dari prosedur bedah ginekologi
emergensi maupun elektif. Meskipun pentingnya riwayat dan pemeriksaan fisik yang
menyeluruh tetap menjadi elemen kunci dalam evaluasi pra operasi dari semua pasien

ginekologi, penggunaan evaluasi laboratorium dan prosedur pencitraan yang rutin pra operasi
telah mengalami perubahan besar sejak edisi sebelumnya dari buku ini. Hal ini merupakan
dampak dari ulasan hasil asuhan pasien terbaru yang telah difokuskan pada pengujian pra
operasi yang diindikasikan dibandingkan dengan pengujian rutin. Efektivitas biaya dan
kedokteran berbasis bukti adalah istilah yang sekarang umum digunakan oleh para
profesional medis dan oleh organisasi asuhan dan manajemen (managed care organizations/
MCOs) ketika memilih dan menyetujui penilaian laboratorium dan pencitraan pra operasi.
Pendekatan ini penting untuk pemahaman tentang pengujian pra operasi apa yang diperlukan
dan penting berdasarkan bukti saat ini dari penelitian prospektif dan retrospektif.
Sebuah tinjauan menyeluruh dari sumber-sumber medis belum memberikan data uji coba
terkontrol yang cukup untuk membuat keputusan berdasarkan bukti pada kebanyakan
penilaian laboratorium dan pencitraan pra operasi untuk operasi ginekologi. The Cochrane
Library berisi penelitian percobaan terkontrol terbaru pada prosedur bedah ginekologi secara
individu, tetapi saat ini tidak terdapat penelitian percobaan terkontrol yang berhubungan
dengan efektivitas biaya untuk setiap pengujian atau prosedur pra operasi ginekologi. Namun,
serial kasus lain yang signifikan telah ada untuk mendukung kebutuhan untuk pengujian pra
operasi yang minimal pada pasien ginekologi tanpa komplikasi, serta pengujian dan
pencitraan khusus pra operasi untuk kasus yang dengan komplikasi.
Bab ini dirancang untuk memberikan ahli bedah ginekologi pemahaman mendalam tentang
fitur penting dari asuhan pra operasi dari pemeriksaan sebelum operasi di ruangan, atau ruang
gawat darurat, sampai waktu yang ditentukan untuk operasi. Termasuk juga saran yang
berkaitan dengan pengujian pra operasi yang tepat dan evaluasi berdasarkan pengalaman dari
ahli bedah ginekologi dan ahli anestesi. Akumulasi data yang menunjukkan manfaat dari
evaluasi pra operasi untuk asuhan pasien juga dimasukkan. Hal yang utama, penting untuk
diingat bahwa setiap wanita harus dipertimbangkan secara individual, berdasarkan temuan
medis dan kebutuhan, dan bahwa tidak ada saran dapat sepenuhnya disesuaikan dengan
semua wanita untuk persiapan operasi ginekologi.
Pentingnya Perawatan Pra Operasi
Hasil bedah yang sukses dari prosedur operasi ginekologi terjadi sebagai hasil dari beberapa
faktor di samping keterampilan bedah dan teknik yang baik. Faktor-faktor ini meliputi:
1. Evaluasi pra operasi yang sesuai (kemampuan untuk secara akurat menilai dan
mendiagnosis patologi, kelainan, dan luka ginekologi)
2. Pilihan pasien yang tepat (kemampuan untuk menentukan kapan intervensi bedah
diperlukan untuk dilakukan)
3. Sebuah diskusi yang sesuai dengan pasien mengenai manfaat dan risiko dari operasi
(kemampuan untuk berkomunikasi dengan pasien mengenai komplikasi jangka
pendek dan jangka panjang, dengan cara yang dapat dipahami pasien)
4. Kemampuan untuk bekerja dengan organisasi-organisasi MCO dalam hal
mendapatkan persetujuan pra operasi dan mematuhi pedoman asuhan perawatan
kesehatan perorangan

Setelah patologi ginekologi atau kelainan telah terdeteksi dan intervensi secara pembedahan
dianggap sebagai tindakan yang sesuai, perencanaan bedah harus diakukan. Dalam kasus
tidak gawat darurat, perencanaan ini harus mencakup waktu spesifik untuk evaluasi pra
operasi. Tujuan dari evaluasi pra operasi adalah untuk menyelesaikan hal-hal berikut seperti
yang dijelaskan oleh Fischer: (a) menurunkan kecacatan akibat bedah, (b) meminimalkan
penundaan dan pembatalan pada hari operasi yang memakan biaya, (c) mengevaluasi dan
mengoptimalkan status kesehatan pasien, (d ) memfasilitasi perencanaan anestesi dan asuhan
selama operasi, (e) mengurangi kecemasan pasien melalui pendidikan, dan (f) memperoleh
informed consent. Meskipun tujuan tersebut dibentuk dalam lingkungam klinik yang
memiliki evaluasi pra operasi, tujuan ini juga dapat berlaku dalam rencana pembedahan di
komunitas kecil di mana klinik evaluasi pra operasi tidak tersedia, asalkan komponen utama
dari tim operasi, khususnya ginekolog, ahli anestesi, dan konsultan tersedia.
Pentingnya evaluasi pra operasi yang efektif tidak boleh dianggap remeh. Banyak penelitian
telah berulang kali menunjukkan bahwa kondisi pasien pra operasi merupakan prediktor
signifikan dari kecacatan pasca operasi. Sangat penting bagi setiap wanita yang menjalani
penilaian pra operasi untuk memiliki riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisik secara
menyeluruh sebagai elemen kunci dalam pemeriksaan mereka. Pemeriksaan ini penting untuk
menentukan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil bedah. Ketika pertanyaan
mengenai status medis yang timbul tidak dapat dijawab oleh ginekolog, maka pengujian
laboratorium dan prosedur pencitraan, serta konsultasi, menjadi penting untuk meningkatkan
hasil yang optimal.
Di masa lampau, pengujian pra operasi dikembangkan bersamaan dengan penggunaan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sederet tes laboratorium dan prosedur pencitraan
individual dan berkala, secara rutin digunakan untuk mendeteksi masalah medis subklinis
atau prasimptomatik yang mungkin mempengaruhi hasil dari prosedur bedah. Selain itu,
dikatakan bahwa hasil yang kurang diinginkan dari prosedur bedah ginekologi dapat
diminimalkan melalui berbagai macam tes untuk membuktikan atau menyangkal kelainan
sebelum operasi. Dikatakan pula bahwa pengurangan dari hasil yang tidak diinginkan
mungkin juga memberikan perlindungan hukum.
Sayangnya, penggunaan beberapa tes secara rutin telah mengakibatkan biaya tambahan yang
cukup besar untuk operasi dan telah menciptakan masalah yang harus ditangani ketika hasil
tes pra operasi yang ditemukan secara tak terduga abnormal. Telah dilaporkan bahwa data
dari dua dekade terakhir menunjukkan 60% sampai 70% dari permintaan untuk tes
laboratorium sebelum operasi tidak diperlukan berdasarkan penelaahan riwayat dan / atau
pemeriksaan fisik. Penelitian lain menunjukkan bahwa hanya 1% atau kurang dari permintaan
tes secara rutin pra operasi mengungkapkan kelainan yang mungkin akan mempengaruhi
manajemen perioperatif. Lebih lanjut, antara 30% dan 60% dari semua kelainan yang tak
terduga terdeteksi oleh tes laboratorium pra operasi, tidak benar-benar dicatat atau
diperhatikan sebelum operasi. Fakta ini saja menunjukkan bahwa melakukan permintaan
yang banyak pada tes secara rutin tidak memberikan perlindungan hukum, tetapi juga
meningkatkan tanggung jawab hukum. Akhirnya, biaya untuk penilaian rutin pra operasi

yang tidak diperlukan ini meningkatkan biaya perawatan kesehatan jutaan dolar setiap tahun
tanpa manfaat yang terbukti bagi perawatan pasien.
Dengan menggunakan informasi ini dan menerapkannya pada penilaian pra operasi pasien
bedah ginekologi di masa mendatang, sebuah evaluasi pra operasi harus berusaha untuk
menjawab tiga pertanyaan berikut sebagaimana digariskan oleh Roizen.
1. Apakah pasien dalam kesehatan yang optimal?
2. Bisakah, atau haruskah kondisi fisik atau mental pasien diperbaiki sebelum operasi?
3. Apakah pasien memiliki masalah kesehatan atau menggunakan obat-obatan yang
secara tak terduga dapat mempengaruhi peristiwa perioperatif?
Oleh karena itu, semua penilaian pra operasi dan perawatan harus diarahkan untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan ini, dengan hanya menggunakan modalitas pengujian pra operasi yang
diharapkan dapat memberikan informasi yang mengarah ke jawaban, yang bertentangan
dengan sederet tes rutin yang digunakan di masa lalu.
Selain itu hal ini, sangat penting untuk mendedikasikan sebagian besar waktu asuhan pra
operasi untuk diskusi dengan pasien mengenai pilihan untuk pengelolaan masalah
ginekologinya, termasuk potensi komplikasi baik jangka pendek maupun jangka panjang.
Semua pasien harus diberikan informasi medis yang cukup untuk memungkinkan mereka
untuk membuat keputusan cerdas tentang apakah akan melanjutkan operasi yang
direncanakan. Contoh masalah ginekologi yang membutuhkan perlunya keputusan pasien
adalah laporan terbaru mengenai peningkatan inkontinensia urin yang signifikan setelah
histerektomi (60%) atau tingkat kegagalan sterilisasi tuba yang lebih tinggi dari yang
dilaporkan sebelumnya (penelitian CREST [Collaborative Review of Sterilization]: tingkat
kegagalan akumulatif 10 tahun 18,5 per 1.000), atau seringnya kekambuhan perdarahan
uterus abnormal yang mengarah ke histerektomi pada wanita yang memilih untuk menjalani
sterilisasi tuba dengan riwayat perdarahan uterus abnormal terkontrol oleh pil kontrasepsi
oral (risiko relatif 1,8). Waktu diskusi tidak hanya berguna dalam membina hubungan dokterpasien, tetapi menjadi sangat penting jika hasil akhir operasi kurang dari yang diharapkan,
terutama jika diskusi didokumentasikan dalam catatan pasien.
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis
Asuhan pra operasi pasien selalu dimulai dengan secara hati-hati menganamnesis lengkap
dan melakukan pemeriksaan pra operasi menyeluruh. Bagi ahli bedah, proses anamnesis dan
pemeriksaan fisik sangat penting untuk hasil bedah yang baik. Persiapan fisik dan mental
pasien adalah kunci untuk kepuasan pasien setelah operasi. Sangat penting untuk ginekolog
yang melakukan operasi secara pribadi melakukan anamnesis. Kontak pribadi dengan pasien
bernilai untuk pasien maupun dokter. Dalam waktu ini, ginekolog dapat memperoleh
perspektif individu tidak hanya mengenai masalah ginekologi tetapi juga status umum pasien.
Pasien dapat, pada waktunya, mengajukan pertanyaan langsung berhubungan dengan
prosedur pembedahan serta mengungkapkan keprihatinannya. Timbal balik ini memberikan
kesan unik pada ahli bedah mengenai masalah dan memungkinkan ahli bedah untuk lebih

menilai patologi atau kelainan yang membutuhkan operasi. Hal ini juga menempatkan
ginekolog di posisi yang lebih baik untuk sampai pada diagnosis yang akurat, menentukan
pengujian pra operasi yang penting dan dibutuhkan, serta memilih jenis operasi yang paling
tepat untuk mengelola masalah.
Anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh membutuhkan waktu dan
kesabaran, yang sulit tersedia mengingat tuntutan yang luas pada praktek ginekologi. Namun,
balasan untuk dokter kandungan yang memberikan waktu untuk mendengarkan pasien dan
menyelesaikan pemeriksaan fisik lengkap adalah menghindari operasi yang tidak perlu.
Operasi yang tidak perlu, terutama untuk pasien yang sudah memiliki beberapa masalah sulit
dalam hidup, mungkin terbukti tidak berhasil dalam mengurangi gejala pasien dan juga tidak
perlu memusatkan perhatian pada organ panggul. Jika kondisi tidak mendesak, jangan
membuat keputusan tegas mengenai rekomendasi untuk operasi panggul pada konsultasi
pertama.
Kondisi gawat darurat dan mendesak, sesuai kebutuhan, memerlukan pendekatan yang
berbeda dari penilaian dan tindakan yang cepat. Dalam kebanyakan kasus ginekologi,
bagaimanapun, pasien dinasehati untuk operasi hanya setelah semua aspek fisik dan
psikologis kasusnya dievaluasi secara menyeluruh. Ahli bedah yang tidak bertanya dan tidak
menawarkan penjelasan, dan yang tidak hati-hati mempertimbangkan pilihan, biasanya
memiliki hasil yang kurang diinginkan.
Sebuah riwayat pasien harus singkat, tapi tingkat akurasi tidak boleh dikorbankan demi
singkat tersebut. Telah menjadi praktek umum untuk menggunakan template cetakan atau
komputer, jika menggunakan catatan medis elektronik, ketika melakukan anamnesis.
Sayangnya, tidak ada bentuk medis yang dapat berlaku untuk setiap kasus. Efisiensi
maksimal dapat dicapai dengan menggunakan formulir standar yang diisi pasien (Gambar.
8.1) bersamaan dengan formulir atau template elektronik anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang diisi dokter (Gambar. 8.2 dan Gambar. 8.3). Dokter dapat menggunakan formulir pasien
untuk secara efisien mengasimilasi informasi dan mengarahkan anamnesis dan proses
pemeriksaan fisik. Formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik dokter berfungsi sebagai
pengingat terstruktur proses anamnesis serta meringkas riwayat medis pasien untuk
memfasilitasi keputusan untuk operasi. Template elektronik dapat disesuaikan untuk
memasukkan tambahan untuk setiap bagian dari anamnesis atau pemeriksaan fisik. Formulir
ini juga berfungsi sebagai catatan untuk coding dokumentasi terminology prosedur terkini
(Current Procedural Terminology/CPT), serta untuk penelitian klinis nantinya. Pengalaman
menunjukkan bahwa kelalaian terjadi jauh lebih jarang ketika informasi disusun pada bentuk
standar. Bagaimanapun, kecermatan diperlukan untuk tidak menjadikan bentuk formulir ini
untuk membatasi rekaman yang akurat dari penyakit yang sekarang. Formulir dapat diperluas
untuk mendokumentasikan kejadian dalam riwayat pasien yang mungkin memiliki pengaruh
penting terhadap penyakit yang sekarang.
Gambar 8.1 Formulir Riwayat Pasien
Gambar 8.2 Formulir Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Dokter

Gambar 8.3 Formulir Template Elektronik Anamnesis dan Fisik Dokter


Beberapa poin yang harus ditekankan mengenai anamnesis ginekologi yang tepat. Sejarah
menstruasi harus akurat dan rinci. Petunjuk untuk diagnosis yang tepat dari kondisi
ginekologi dimana operasi dipertimbangkan, sering muncul dalam pola ketidakteraturan
menstruasi, apakah gangguan menstruasi merupakan hasil dari lesi organik atau penyebab
disfungsional. Faktanya, perbedaan antara penyakit organik awal dan penyakit disfungsional
adalah salah satu perbedaan klinis yang paling umum dan sulit, yang harus dibuat sebelum
dilakukan operasi. Tanggal akurat dari periode menstruasi terakhir dan sebelumnya sangat
penting. Ketika ada perbedaan antara tanggal menstruasi dan temuan pelvis pada pasien usia
reproduksi, kehamilan harus dicurigai dan tes kehamilan harus dilakukan. Sebuah perbedaan
antara tanggal menstruasi dan temuan pelvis pada pasien dengan dugaan kehamilan
membutuhkan pengujian serum kuantitatif human chorionic gonadotropin (hCG) untuk
mengidentifikasi perkembangan yang tepat dari kehamilan, bersama dengan USG pelvis
ketika pemeriksaan pelvis dan hasil tes hCG menunjukkan kelainan.
Anamnesis ginekologi yang baik juga dapat memberikan petunjuk berharga yang berkaitan
dengan temuan dalam pemeriksaan fisik. Pada seorang wanita kurang dari 50 tahun dengan
riwayat paparan maternal dietilstilbestrol (DES), perhatian harus dilakukan pada potensi
adanya berbagai kelainan anatomi sistem saluran mllerian seperti T-shaped uterus, adenosis
vagina, atau kelainan serviks (serviks cocks comb). Sejarah mengenai infeksi virus herpes
simpleks tipe II pada saluran genital bawah memiliki implikasi jangka panjang untuk
kekambuhan dan gejala pada masa mendatang. Sama pentingnya pada wanita menopause
adalah mendapatkan tanggal yang akurat dari menopause. Beberapa wanita sekarang
memiliki siklus yang baik pada usia lima puluhan. Variasi perdarahan vagina pada pasien ini
sangat jauh berbeda dari perdarahan vagina pada wanita pascamenopause 10 sampai 15
tahun.
Riwayat reproduksi pasien juga penting, terutama sejarah kehamilan sebelumnya dan
komplikasi kehamilan seperti distosia, operasi sesar, infeksi postpartum, aborsi, infeksi
saluran kemih, ukuran bayi berlebihan, laserasi vagina, tromboflebitis vena dalam, dan
embolisasi paru . Sejarah pernikahan yang baik dapat mengungkapkan dispareunia dan / atau
hubungan seksual yang tidak memuaskan, yang mungkin menjelaskan beberapa gejala yang
menyerupai penyakit panggul organik.
Karena gejala penyakit saluran kemih sangat mirip dengan penyakit saluran reproduksi,
riwayat urologi penting, bersama dengan penilaian laboratorium dari saluran kemih sebelum
diagnosis akhir ditentukan dan keputusan mengenai operasi dibuat. Terlalu sering gejala
frekuensi, urgensi, dan disuria telah didiagnosa sebagai kelainan mekanik kandung kemih dan
ditatalaksana dengan perbaikan pembedahan melalui lipatan dari leher kandung kemih,
meskipun masalah nyata dari infeksi kronis saluran kemih atau disfungsi neurogenik dari
kandung kemih tetap tidak terdiagnosis. Selain itu, gangguan pada saluran kemih bagian
bawah dapat menghasilkan gejala yang menunjukkan penyakit saluran reproduksi begitu pula
sebaliknya. Untuk alasan ini, pelatihan urologi dasar dianjurkan untuk setiap ginekolog.
Ginekolog yang mahir dengan pemeriksaan urologi, termasuk sistoskopi dan sistometri, dapat

mengevaluasi kasus yang lebih baik daripada ginekolog yang harus bergantung sepenuhnya
pada laporan konsultasi dan urologi.
Gejala penyakit saluran pencernaan juga bisa meniru penyakit pada saluran reproduksi.
Dengan demikian, riwayat saluran pencernaan yang tepat bersama dengan penyelidikan
laboratorium yang sesuai memberikan kontribusi signifikan terhadap diagnosis dan
pengobatan yang tepat sebelum intervensi bedah ginekologi. Konstipasi, irritable bowel
syndrome, kolitis, penyakit Crohn, dan divertikulitis dapat menyebabkan sakit perut dan
pelvis yang tidak berbeda dengan rasa sakit endometriosis, perlengketan pelvis, atau
neoplasma ovarium. Oleh karena itu, pelatihan gastrointestinal dasar juga dianjurkan untuk
semua ginekolog. Ginekolog yang berpengalaman dalam sigmoidoskopi lebih siap untuk
menilai kasus ginekologi untuk pertimbangan operasi dibandingkan ginekolog yang tidak
memiliki pengalaman seperti itu.
Karena perdarahan uterus abnormal dapat merupakan hasil dari berbagai gangguan endokrin
dan metabolisme, riwayat hipotiroidisme, hiperprolaktemia, kelainan metabolisme insulin,
serta kelainan endokrin dan metabolik lain pada pasien dan keluarganya sangat penting untuk
menilai dan mengobati menorrhagia dan metrorrhagia. Anamnesis yang baik disertia dengan
pengujian endokrin yang tepat dapat memberikan dokter wawasan yang signifikan dalam
mencari etiologi masalah dan memungkinkan mereka untuk melakukan pengelolaan yang
baik tanpa selalu membutuhkan pembedahan.
Kelainan muskuloskeletal dan neurologis dari punggung, panggul, dan pinggul dapat
menyebabkan nyeri yang mirip dengan yang ditemukan dalam patologi dan penyakit
ginekologi. Oleh karena itu, riwayat ortopedi dan neurologis merupakan tambahan penting
untuk riwayat ginekologi menyeluruh.
Akhirnya, penggunaan umum terapi herbal dan suplemen makanan telah mengakibatkan
beberapa masalah yang tak terduga selama operasi. Untuk alasan ini, riwayat ginekologi tidak
lengkap tanpa adanya pertanyaan mengenai penggunaan suplemen herbal dan makanan.
Pengalaman menunjukkan bahwa bawang putih, jahe, ginkgo, dan ginseng dapat memberikan
efek antikoagulan, dan bilberi, dandelion, dan bawang putih dapat mengakibatkan
hipoglikemia. Herbal lain, seperti efedra, guarana, dan ginseng, dapat menyebabkan
stimulansia, dan valerian, kava, dan St Johns wort dapat menyebabkan sedasi. Pengetahuan
tentang penggunaan suplemen herbal dan makanan dalam periode pra operasi memungkinkan
waktu untuk menghentikan terapi tersebut sebelum operasi dan dengan demikian
menghindari reaksi potensial yang merugikan.
Pemeriksaan Fisik Umum
Pengalaman menunjukkan bahwa obstetrisian / ginekolog sering merupakan satu-satunya
dokter dimana pasien berkonsultasi, terutama jika gejala masalahnya tampak melibatkan
saluran reproduksi. Dengan demikian, perawatan pra operasi memerlukan pemeriksaan fisik
lengkap dan bukan hanya pemeriksaan yang terfokus pada perut bagian bawah dan panggul.
Pemeriksaan fisik lengkap ini harus mencakup penilaian tekanan darah, berat badan dan
pengukuran tinggi, perekaman suhu, pemeriksaan tiroid dan leher, auskultasi jantung dan

paru-paru, pemeriksaan payudara, penilaian neurologis dan ortopedi, dan pemeriksaan perut
dan pelvis. Selama pemeriksaan fisik, perhatian khusus harus diberikan untuk bukti
perkembangan seksual normal; pertumbuhan abnormal rambut pada wajah, dada, perut,
ekstremitas, punggung, dan daerah kemaluan; dan gambaran meragukan dari alat kelamin
wanita eksterna dan interna. Selain itu, merupakan tanggung jawab dari ginekolog untuk
melakukan evaluasi kritis dari fungsi jantung dan paru sebelum melakukan operasi apapun.
Kebutuhan tambahan konsultasi medis dan / atau anestesi harus ditentukan sebelum
penjadwalan bedah untuk melengkapi penilaian perawatan pra operasi.
Pada setiap pasien yang datang dengan penyakit ginekologi dan memiliki gejala sugestif yang
tersembunyi mengenai infeksi dan / atau penyakit saluran kemih, secara cermat dikumpulkan
spesimen urin bersih midstream, atau dari kateter, untuk diperiksa dan dilakukan kultur. Data
terakhir menunjukkan bahwa komplikasi dari kateterisasi tunggal dalam hal infeksi saluran
kemih atau bakteriuria signifikan adalah minimal, sedangkan komplikasi melakukan operasi
ginekologi dengan adanya infeksi saluran kemih yang sudah ada sebelumnya namun tidak
terdeteksi menghasilkan risiko yang jauh lebih tinggi. Melakukan kateterisasi transuretra
pada pasien ginekologi dengan gejala saluran kemih tidak dianggap sebagai bahaya pada
kandung kemih normal dan dapat memberikan informasi berharga untuk penilaian total gejala
ginekologi.
Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi termasuk inspeksi dan palpasi menyeluruh payudara, perut, pelvis,
dan rektum. Waktu yang cukup harus didedikasikan untuk hal ini selama evaluasi pra operasi
karena kelainan yang terdeteksi selama pemeriksaan ini mempengaruhi perencanaan bedah.
Pemeriksaan ini harus dilakukan oleh ginekolog yang melakukan operasi bukan oleh dokter
atau staf lain. Di beberapa lembaga, bagaimanapun, tim ginekologi digunakan dalam proses
perawatan pra operasi, dan dalam kasus tersebut, ginekolog yang melakukan operasi mungkin
tidak selalu menjadi ginekolog yang mengevaluasi sebelum operasi. Dalam situasi ini, ahli
bedah yang mengevaluasi dan mengoperasi bersama-sama harus meninjau evaluasi dan
rencana pra operasi, bersama dengan keprihatinan dan keinginan pasien. Dokter yang
melakukan operasi kemudian harus membuat waktu sebelum operasi untuk menjumpai
pasien, meninjau rencana manajemen dengan pasien, dan menanggapi semua pertanyaannya.
Pemeriksaan Payudara
Dilakukan inspeksi payudara untuk melinai simetri, ukuran, kondisi puting, adanya lesi kasat
mata, dan adanya discharge. Jaringan payudara yang normal, yang terasa agak kenyal di
ujung jari, sering diduga secara keliru sebagai tumor oleh pasien dan kadang-kadang bahkan
salah dinilai oleh dokter yang belum terbiasa dengan metode palpasi payudara yang tepat.
Payudara diperiksa pada posisi tegak dan supinasi untuk simetri, kontur, dan massa yang
teraba. Bagian supinasi dari bahu pada payudara yang diperiksa harus diangkat sedikit untuk
membawa aspek lateral jaringan payudara sejajar dengan bagian lain dari payudara. Lengan
kemudian dinaikkan di atas kepala untuk meratakan payudara sejajar dengan dinding dada.
Tindakan ini memungkinkan pemeriksaan yang mudah pada ketebalan penuh dari jaringan
payudara. Pemeriksaan menggunakan permukaan ventral yang datar dari jari-jari dan telapak

tangan hampir selalu memungkinkan untuk mengidentifikasi lesi signifikan yang ada. Setiap
lesi yang mencurigakan dievaluasi dengan mamografi, USG, aspirasi, dan / atau biopsi untuk
mengkonfirmasi atau menyingkirkan adanya kelainan payudara yang signifikan. Puting dan
jaringan areolar yang berdekatan dikompres dengan lembut untuk mendeteksi keberadaan
discharge atau sekresi (galaktorea).
Pemeriksaan sitologi sekresi payudara telah dilaporkan di masa lalu untuk berguna dalam
diagnosis karsinoma payudara sangat dini sebelum deteksi klinis lesi kasat mata. Namun,
teknik pencitraan saat ini, bersama dengan biopsi jarum halus, menawarkan akurasi
diagnostik sebelum sekresi payudara yang abnormal yang tepat dialami. Bagaimanapun,
pengamatan sekresi bilateral yang hanya menampilkan kehadiran sel-sel lemak pada
pemeriksaan mikroskopik tanpa pewarnaan adalah meyakinkan dan dapat dilakukan dalam
suasana kantor. Galaktorea minimal tidak jarang, terutama pada wanita yang telah melahirkan
dan pada awal kehamilan. Penyebab lain galaktorea harus dipertimbangkan dan termasuk
tumor hipofisis yang mengsekresi prolaktin, obat dopamin agonis, pil KB, dan hipotiroidisme
primer. Dalam kasus ini, galaktorea biasanya ditemukan bilateral. Sekresi unilateral harus
dievaluasi dengan meneteskan sekresi pada kaca objek dan mengirimnya ke sitologi untuk
pemeriksaan dan diagnosis. Pentingnya pemeriksaan payudara menyeluruh tidak hanya untuk
mendeteksi kelainan payudara yang sebelumnya tidak terdiagnosis, tetapi juga untuk
mendeteksi masalah medis lainnya (galaktorea) yang dapat mempengaruhi hasil dari operasi
ginekologi yang direncanakan.
Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan abdomen membutuhkan baik inspeksi visual dan palpasi. Perkusi dan auskultasi
mungkin juga berguna. Tonjolan dari sisi-sisi abdomen menunjukkan cairan bebas di
abdomen, namun kista ovarium berdinding tipis dan leiomioma uterus yang tidak teratur
dapat memberikan gambaran klinis yang serupa. Meskipun kista ovarium yang besar dan
leiomioma paling sering menyebabkan protrusi dinding perut anterior, terdapat sejumlah
pengecualian yang bervariasi. Palpasi untuk gelombang cairan pada kuadran lateral abdomen
dapat berguna. Perkusi untuk bidang datar atau timpani, dan untuk pekak yang berpindah,
dapat membantu menentukan apakah distensi akibat cairan intraperitoneal atau akibat gas
intestinal. Auskultasi sangat berguna untuk membedakan antara tumor besar, usus yang
terdistensi, atau kehamilan sebagai penyebab pembesaran abdomen. Ketika temuan fisik
saling bertentangan atau tidak meyakinkan, prosedur pencitraan seperti USG abdominalpelvis, CT scan atau MRI abdomen cukup membantu dalam menyelesaikan pemeriksaan
abdomen yang abnormal.
Bidang yang keras dan nyeri yang akut harus dicatat, bersama dengan konsistensi nyeri dan
apakah nyeri yang dialami terjadi saat palpasi dan / atau saat dilepas. Lokasi nyeri mungkin
memberikan gambaran pada organ abdomen atau jaringan yang terlibat. Nyeri saat palpasi
lebih sering berhubungan dengan patologi organ tertentu, sedangkan nyeri lepas berhubungan
dengan keterlibatan peritoneal.
Pemeriksaan Pelvis dan Rektum

Evaluasi akurat terhadap saluran reproduksi wanita penting untuk menentukan penyebab
gejala ginekologi. Meskipun penjelasan rinci tentang pemeriksaan pelvis tidak disediakan
dalam bab ini, penting untuk menekankan beberapa langkah yang diperlukan untuk evaluasi
yang tepat dari panggul wanita. Sebelum pemeriksaan panggul yang memadai dapat
dilakukan, kandung kemih harus dikosongkan dengan berkemih. Sebuah spesimen urin bersih
diambil untuk untuk urinalisis lengkap, dan untuk kultur serta sensitivitas antibiotik, jika
diindikasikan. Di sisi lain, keluhan dari inkontinensia urin memerlukan pemeriksaan dengan
kandung kemih penuh pada posisi litotomi dan dalam posisi tegak untuk menunjukkan
inkontinensia stres pada sfingter uretra. Inspeksi vulva untuk lesi kasat mata meliputi
pemeriksaan kelenjar Bartholin dan Skene untuk bukti pembentukan kista, dan eksudat
purulen sebagai sumber infeksi ginekologi. Perhatian khusus diberikan kepada mons pubis
dan labia mayora dan minora untuk perubahan halus dalam pigmentasi kulit, untuk
pembentukan vesikel, dan untuk lesi kecil dan menonjol, yang mungkin merupakan bukti
infeksi virus atau bakteri, atau bahkan neoplasia awal. Liang vagina diperiksa untuk melihat
relaksasi dari dinding vagina anterior dan posterior, dan untuk penurunan rahim yang
sekarang dikenal sebagai prolaps organ pelvis. Mukosa vagina diamati untuk setiap lesi yang
terlihat, bukti infeksi, dan untuk efek estrogen. Pasien diminta untuk mengejan dan batuk,
tanpa menggunakan tenakulum, untuk menunjukkan tingkat relaksasi dinding vagina anterior
dan posterior, dan sejauh mana penurunan rahim. Uretra ditekan sepanjang seluruh
panjangnya untuk menilai kemungkinan divertikulum suburethral, yang sering
dimanifestasikan dengan discharge purulen dari meatus uretra atau massa lembut suburethral.
Serviks dievaluasi untuk patologi kasat mata yang abnormal, terutama ulserasi, pertumbuhan
neoplastik, peradangan, dan cairan yang abnormal. Apusan Papanicolaou diperoleh dengan
bahan gabungan dari sel yang diambil dari portio serviks dengan tongkat pipih, dan dari kanal
endoserviks dengan sikat melingkar kecil, atau dengan menggunakan sapu serviks untuk
penilaian cairan. Kombinasikan apusan sitologi atau sitologi berbasis cairan ini sangat
berguna dalam mendeteksi lesi serviks dan endoserviks, dan selalu menjadi bagian dari
pemeriksaan ginekologi lengkap. Operasi panggul selalu harus didahului dengan studi
sitologi terbaru dari leher rahim. Pasien dengan apusan Papanicolaou yang abnormal
menunjukkan displasia berulang dengan derajat ringan, sedang sampai displasia berat sel
skuamosa (CIN II-III), atau pasien yang berisiko tinggi human papillomavirus (HPV) harus
dievaluasi dengan kolposkopi, dan lesi mencurigakan harus dibiopsi. Apusan yang abnormal
menunjukkan displasia sel glandular membutuhkan evaluasi endoserviks dan endometrium,
seperti kuretase endoserviks dan biopsi endometrium, sebelum melanjutkan operasi pelvis.
Apusan Papanicolaou negative juga tidak mengesampingkan kemungkinan dari neoplasma
serviks, endoserviks, atau endometrium. Apusan serviks negatif palsu telah dilaporkan.
Karena 80% sampai 90% dari seluruh keganasan serviks preklinis menunjukkan tidak ada lesi
kasat mata yang signifikan, mustahil untuk memastikan kondisi serviks tanpa apusan
Papanicolaou atau kolposkopi, dan kolposkopi untuk biopsi serviks jika lesi dapat
diidentifikasi. Penggunaan asam asetat 3% atau pewarnaan Lugol (larutan yodium yang kuat)
serviks mungkin bermanfaat dalam mengidentifikasi lesi untuk biopsi. Beberapa ahli
patologi, bagaimanapun, berhati-hati terhadap penggunaan Lugol karena efeknya pada sel-sel
serviks, yang kadang-kadang mengganggu penilaian patologis yang akurat.

Rahim diperiksa secara bimanual melalui abdominal-vagina untuk posisi, ukuran, mobilitas,
ketidakteraturan, dan nyeri gerak. Kedua daerah adneksa dievaluasi melalui pemeriksaan
vaginal dan rektovaginal. Pemeriksaan rektal tidak boleh dihilangkan dari pemeriksaan pelvis
rutin. Pemeriksaan rektal memberikan informasi yang tidak dapat diperoleh melalui
pemeriksaan vagina saja. Pemeriksaan rektal memberikan penilaian terhadap kompetensi
sfingter anal serta adanya lesi dari kanalis analis dan rektum bagian bawah. Pemeriksaan
rektal dan vagina secara bersama-sama merupakan metode yang efektif untuk mendeteksi
patologi panggul dan sangat berguna untuk mengevaluasi ligamen broad dan uterosakral, culde-sac dari Douglas, uterus, dan adneksa. Jari telunjuk dimasukkan ke dalam vagina
sementara jari tengah dimasukkan ke dalam rektal ke tingkat yang lebih tinggi daripada yang
mungkin dengan jari telunjuk di vagina (Gambar. 8.4). Metode ini memberikan pengamatan
yang paling efektif untuk evaluasi ovarium, cul-de-sac posterior, dan aspek posterior
ligamentum broad. Ketika temuan pelvis masih diragukan atau tidak meyakinkan, teknik
pencitraan dapat membantu dalam menentukan diagnosis praoperasi. Ketika pencitraan
teknik tidak dapat disimpulkan atau tidak tersedia, bagaimanapun, pemeriksaan yang lebih
memadai dapat dilakukan dengan anestesi umum sebelum keputusan akhir untuk operasi
ginekologi atau tidak dibuat. Memang, pemeriksaan pelvis lengkap harus selalu mendahului
setiap operasi ginekologi, baik operasi mayor atau minor. Temuan organ panggul pada
pemeriksaan ini harus dijelaskan secara hati-hati dalam catatan operasi untuk referensi di
masa mendatang. Dugaan patologi pelvis seringkali dapat dimasukkan atau dikeluarkan
setelah pemeriksaan panggul menyeluruh pra operasi, dan laparotomi atau laparoskopi yang
tidak perlu dapat dihindari. Daerah yang paling umum membingungkan secara klinis terjadi
saat menentukan adanya kista ovarium, yang dapat diduga sebagai usus, kandung kemih, atau
leimioma uterus. Jika ovarium normal dapat teraba dan kista tidak diidentifikasi dengan
teknik pencitraan seperti USG pelvis, prosedur operatif yang tidak perlu sering dapat
dihindarkan.
Gambar 8.4 Pemeriksaan Rektovaginal-Abdominal
Penilaian Laboratorium
Sebelum era kedokteran berbasis bukti, sebagian besar pasien yang menjalani operasi
ginekologi dinilai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh diikuti dengan
serangkaian tes laboratorium, yang tujuannya adalah untuk mendeteksi penyakit medis atau
kelainan yang dapat mempengaruhi hasil bedah. Tes ini dilakukan pada hampir semua pasien,
terlepas dari usia atau patologi medis ataupun bedah, dan mungkin termasuk (a) jumlah darah
dengan hemoglobin dan hematokrit, (b) urinalisis, (c) studi koagulasi, (d) kimia darah, ( e) xray dada, dan (f) elektrokardiogram. Penilaian pra operasi yang digunakan relatif secara
universal dan rutin ini belum terbukti bermanfaat dalam hal asuhan pasien yang baik dan,
selain itu, telah secara signifikan menambah tingginya biaya perawatan medis. Dalam sebuah
penelitian, rata-rata 72,5% dari pengujian pra operasi yang diminta oleh ahli bedah dianggap
tidak perlu berdasarkan penelaahan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien. Penelitian yang
sama menyebutkan bahwa dapat terjadi penghematan asuhan medis antara $ 4 miliar - $ 10
milyar per tahun di Amerika Serikat dengan menghilangkan tes yang tidak diperlukan tanpa
memberikan efek buruk pada hasil akhir.

Selama 10 sampai 15 tahun terakhir, data yang telah muncul memungkinkan ginekolog untuk
lebih menilai tes pra operasi yang diperlukan dari pasien, yang di masa lalu diberi label tes
rutin. Karena adanya informasi seperti ini, dan karena tekanan dari MCOs, volume
pengujian pra operasi telah berkurang. Dengan penurunan permintaan tes yang tidak perlu ini,
bagaimanapun, terjadi penurunan pemesanan tes yang diperlukan. Temuan ini menekankan
kebutuhan untuk secara akurat membedakan antara pengujian pra operasi yang diindikasikan,
dengan praktek masa lalu dimana pengujian rutin pada pasien ginekologi yang dipersipakan
untuk operasi. Sebagian besar sisa bab ini berfokus pada data serial kasus seri untuk
membantu memandu ginekolog ketika meminta tes pra operasi yang tepat berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien secara individu.
Kunci untuk memahami pengujian pra operasi yang tepat adalah pemahaman tentang (a)
kategori resiko pasien, dan (b) tingkat kompleksitas dari operasi yang direncanakan. Kategori
risiko dari setiap pasien ginekologi pra operasi dapat dibagi menjadi salah satu dari enam
kelas yang berbeda sebagaimana ditetapkan oleh American Society of Anesthesiologists
(Tabel 8.1). Derajat kompleksitas dari operasi yang direncanakan dapat dibagi menjadi salah
satu dari tiga jenis yang terpisah seperti yang diidentifikasi oleh Roizen dan rekan (Tabel
8.2). Pengujian pra operasi harus direncanakan berdasarkan penilaian resiko pasien terhadap
usia, anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan tingkat kompleksitas berdasarkan tingkat invasi
dari operasi yang akan dilakukan. Data terbaru serta pengalaman menunjukkan bahwa,
dibandingkan satu set tes rutin, semua pengujian pra operasi harus terkait dengan jenis dan
kompleksitas operasi ginekologi yang akan dilakukan dan ada atau tidaknya kondisi medis
atau bedah yang dapat mengganggu.
Tabel 8.1 Klasifikasi Status Fisik, Dibuat oleh American Society of Anesthesiologists
Tabel 8.2 Tipe dari Prosedure Pembedahan yang Anestesi dapat berikan
Tipe
Tipe A

Definisi Umum
Minimal invasif

Contoh Khusus
Ekstraksi Katarak, diagnosis

Prosedur dengan sedikit potensi untuk merusak atroskopi, ligasi tuba


fisiologi normal dan berhubungan dengan hanya postpartum
pra prosedural morbiditas yang jarang berkaitan
dengan anestesi. Prosedur ini jarang memerlukan
pemberian darah, pemantauan invasif, dan/atau
Tipe B

manajemen perawatan kritis pasca operasi.


Invasif sedang

Endarterektomi carotis,

Prosedur yang memiliki potensi tidak terlalu tinggi reseksi transuretra pada
atau sedang dalam merusak fisiologi normal. prostat, dan laparoskopi
Prosedur ini memerlukan pemberian darah, invasif kolesistektomi
monitoring, atau penatalaksanaan postoperasi pada
pasien keadaan kritis.

Tipe C

Sangat invasif

Penggantian panggul total,

Prosedur yang memiliki kerusakan fisiologi normal

pembukaan aneurisma aorta,

yang signifikan. Prosedur ini biasanya memerlukan

penggantia katup aorta, dan

pemberian darah, atau penatalaksanaan postoperasi

kraniotomi fossa posterior

pada pasien keadaan kritis


pada aneurisma
From: Roizen MF, Foss JF, Fischer SP. Preoperative evaluation. In: Miller RD, ed.
Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:843, with permission.

Pasien Tanpa Gejala


Pada ulasan luas dari bukti saat ini yang tersedia pada nilai tes pra operasi rutin pada pasien
yang sehat atau tanpa gejala, Monro dan rekan (1997) menemukan tidak ada percobaan
terkontrol menilai nilai dari tes dasar sebelumnya yang dianggap penting dalam evaluasi dan
perawatan pra pembedahan. Tes ini meliputi foto toraks, EKG, darah dan hemoglobin, waktu
koagulasi, kimia darah dan urinalisis. Para penulis lebih lanjut mencatat bahwa semua bukti
yang tersedia saat ini pada pengujian pra operasi pasien sehat atau tanpa gejala datang hanya
dari rangkaian studi kasus. Setelah meninjau semua rangkaian data kasus yang tersedia,
mereka menyimpulkan bahwa kemampuan tes pra operasi untuk memprediksi hasil paska
operasi yang merugikan pada pasien tanpa gejala adalah lemah atau tidak ada.
Kesimpulannya adalah (a) pengurangan ditandai rekomendasi dari tes rutin dan (b) saran
bahwa jumlah tes rutin pasien tanpa gejala pra operasi berhubungan dengan usia pasien.
Saat ini, dalam kategori pasien ini, telah direkomendasikan bahwa hemoglobin atau
hematokrit dilakukan pada semua pasien lebih dari usia 6 bulan; elektrokardiogram (EKG)
pada semua pasien lebih dari usia 40; dan uji nitrogen urea darah (BUN) dan tes glukosa pada
semua pasien lebih dari usia 65. Selain itu, tes kehamilan harus dilakukan pada semua wanita
usia reproduksi yang beresiko kehamilan sebelum waktunya (aktif secara seksual, tanpa
kontrasepsi, atau kontrasepsi dipertanyakan keefektifannya) (Tabel 8.3).

Tabel 8.3 Pemeriksaan yang Direkomendasikan Pra Operasi untuk Kesehatan Pasien
Ginekologi Tanpa Gejala
Di atas usia 6 bulan
Hct atau Hbg

Di atas usia 40 tahun


Hct atau Hbg

Di atas usia 65 tahun


Hct atau Hbg

EKG

EKG

BUN/glukosa
Semua wanita pada usia reproduktif, aktif secara seksual, kontrasepsi dipertanyakan
keefektifannya. Tes kehamilan
a
Recommendation of MF Roizen, Preoperative evaluation. In: Miller RD, ed. Anesthesia, 5th
ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:854, with permission.

Pasien dengan Gejala dan Pasien dengan Kelainan Medis atau Bedah atau Cacat
Perempuan untuk operasi ginekologi dengan gejala dan/atau memiliki kelainan medis atau
bedah lainnya atau cacat harus dipertimbangkan dari wanita sehat tanpa gejala selama
evaluasi pra operasi dan pemeriksaan. Pemeriksaan pra operasi dilakukan untuk menentukan
status kelainan medis atau bedah dan memberikan data tentang efek potensial bahwa adanya
masalah gabungan yang akan dimiliki pada hasil operasi yang akan dilakukan. Hal ini akan
memungkinkan, jika mungkin, untuk koreksi medis yang diperlukan atau perbaikan masalah
sebelum operasi dalam upaya untuk meminimalkan hasil yang merugikan dari intervensi
bedah.
Meskipun kurangnya rencana evaluasi pra operasi berbasis bukti untuk memandu
pemeriksaan pra operasi, pengalaman mendukung menerapkan protokol pemeriksaan pra
operasi berbasis diagnosis saat merencanakan operasi ginekologi. Sejumlah protokol berbasis
diagnosis atau protokol berbasis kondisi klinis telah diusulkan. Karena evaluasi pemeriksaan
pra operasi berdasarkan diagnosis direkomendasikan oleh Fischer (1999) menganggap baik
hasil klinis sebaik efektivitas biaya, ini adalah hal yang paling tepat dalam evaluasi pra
operasi pasien ginekologi yang selain sehat juga tanpa gejala (Tabel 8.4). Pendekatan ini
menghubungkan laboratorium pra operasi yang diperlukan dan pemeriksaan rontgen dengan
penyakit medis yang menyertai termasuk kelainan kardiovaskuler, paru, dan endokrin- dan
juga dengan keganasan dan banyaknya terapi obat yang digunakan.
Tabel 8.4 Pemeriksaan Pra Operasi berdasarkan Diagnosis
Rx
EKGCXRHt/HbCBCLytes RenalGlukosaKoagulasiLFTs LevelsCa+
Penyakit kardiovaskuler
Riwayat MI
X

Angina stabil
X

CHF
X

a
HTN
X

X
X

Atrial fibrilasi

Xb

kronik
Penyakit vaskular X
perifer
Penyakit katup

jantung
Penyakit paru
Emfisema
X
Asma
Bronkitis Kronik X
Diabetes
X
Penyakit Hati
Hepatitis infeksi
Alcohol/drug

buruk
Beberapa terapi obat
Digoxin (Digitalis) X
Antikoagulan
Dilantin
Phenobarbital
Diuretik
Steroid
Kemoterapi
Aspirin/NSAID
Teofilin
X = dilakukan

induced
Inflitrasi tumor
Penyakit Ginjal
Kelainan
Hematologi
Koagulopati
Kelainan SSP
Stroke
X
Kejang
X
Tumor
X
Vaskular/aneurisma X
Keganasan
Hipertiroid
X
Hipotiroid
X
Sindrom Cushing
Penyakit Addison
Hiperparatiroid
X
Hipoparatiroid
X
Obesitas
X
Malabsorpsi / gizi X

Xc

X
X
X

X
X

X
X
X
X
X

X
X
X

X
X

X
X

X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X
X

X
X

X
X
X
X
X
X

X
X
X

= dipertimbangkan
a

Pasien dengan diuretik

Pasien dengan digoxin

Pasien dengan teofilin

From: Fischer SP. Cost-effective preoperative evaluation and testing. Chest 1999; 115:98S,
with permission.

Evaluasi Pra Operasi: Ringkasan


Hasil dari operasi pelvis tergantung dari 4 faktor pra operasi:
1.
2.
3.
4.

Kemampuan dan keputusan bedah ginekologi


Kemampuan untuk pembedahan memperbaiki kelainan atau penyakit ginekologi
Keparahan, dan stabilitas dan reversibilitas dari kelainan medis/bedah
Ketersediaan dukungan profesional yang berpengalaman untuk konsultasi seperti
yang ditunjukkan, khususnya dari anestesi, obat-obatan, dan pembedahan

Evaluasi pra operasi dan perawatan pada wanita dengan pembedahan ginekologi harus
meliputi tidak hanya penilaian fisik secara menyeluruh tetapi juga koreksi atau stabilisasi
setiap kelainan medis atau bedah yang dapat mempengaruhi hasil pembedahan. Sebuah
prosedur bedah ginekologi yang terampil dan tepat dapat memiliki hasil yang tidak
diinginkan karena kondisi pasien tidak stabil atau tidak disiapkan.
Untuk alasan ini, ketika anamnesis pra operasi, pemeriksaan fisik, atau pemeriksaan
laboratorium menunjukkan ketidakstabilan sistem kardiovaskular, paru, ginjal, atau
hematologi, konsultasi harus dipertimbangkan. Tujuannya adalah untuk mencapai stabilisasi
maksimal sebelum operasi. Jika pasien tidak dapat distabilkan, maka menunda operasi harus
dipertimbangkan berdasarkan risiko dan manfaat dari prosedur pembedahan untuk pasien.
Sebuah pra operasi keadaan jantung, paru, atau cadangan ginjal; koagulopati darah; atau
dehidrasi dan / atau hipokalemia dapat memainkan peran penting dalam hasil operasi.

Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien ginekologi yang sudah tua. Tidak hanya pada
grup dengan pertumbuhan yang cepat sebagai pasien ginekologi, tetapi juga yang lebih rentan
terhadap masalah medis lainnya yang mempengaruhi hasil operasi ginekologi. U.S.
Departement of Health and Human Services (DHHS) baru-baru ini mencatat bahwa
penduduk AS lebih dari usia 65 tumbuh lebih cepat dari populasi secara keseluruhan. Mereka

menyatakan bahwa saat ini 13 dari setiap 100 penduduk Amerika berusia 65 tahun atau lebih,
dan pada tahun 2030 jumlah ini akan meningkat menjadi 20 dari 100. Mereka mencatat
bahwa secara signifikan lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki dalam populasi yang
usia tua ini, dengan perempuan sebanyak 59% dari kelompok usia 65 tahun dan 71% dari
mereka yang berusia 85 tahun. Selain itu, jika seorang wanita mencapai usia 65 pada tahun
2002, dia mendapatkan tambahan harapan hidup 19,5 tahun, dan jika dia mencapai usia 75
pada tahun 2002, dia mendapatkan tambahan harapan hidup 12,4 tahun. Data serta
pengalaman yang cukup telah menunjukkan bahwa kelompok pasien ginekologi usia tua
memiliki masalah kesehatan lebih besar secara signifikan dan karena itu akan memerlukan
upaya yang lebih besar dalam evaluasi pra operasi, evaluasi laboratorium dan konsultasi.

Dengan peningkatan masalah medis dan bedah secara bersamaan, dan hasil peningkatan
risiko operasi bedah ginekologi pada populasi usia tua, penting untuk dicatat bahwa usia
kronologis, dengan sendirinya, tidak selalu merupakan indikator yang akurat dari fungsi
organ. Perubahan ateromatosa dari sistem kardiovaskular jarang terjadi pada wanita sampai
melewati menopause. Fenomena biologis ini hanya salah satu dari banyak faktor yang
mendorong perempuan (dibandingkan dengan laki-laki) memiliki umur panjang. Sebagai
konsekuensi dari peningkatan umur panjang, persentase yang tinggi dari perempuan di masa
menopause kehidupan mereka ketika penyakit ginekologi menjadi lebih umum dan operasi
menjadi lebih diperlukan. Terlepas dari meningkatnya masalah medis dan bedah dan risiko
operasi yang lebih besar, keterampilan bedah yang baik, kontrol medis teliti, dan anestesi
hati-hati selaras dengan kebutuhan fisiologis pasien ginekologi usia telah mengurangi risiko
operasi pada tingkat yang tidak lebih besar dari pasien premenopause. Usia saja seharusnya
tidak menjadi kontraindikasi untuk operasi.
Pedoman untuk evaluasi pra operasi pasien ginekologi dapat dibagi menjadi tiga bagian
terpisah
1. Kelainan ginekologi tanpa komplikasi dengan status medis/bedah tanpa komplikasi
2. Kelainan ginekologi dengan komplikasi dengan status medis/bedah tanpa komplikasi
3. Kelainan ginekologi tanpa atau dengan komplikasi dengan status medis/bedah dengan
komplikasi
Berikut rekomendasi evaluasi pra operasi yang dibuat berdasarkan data terbaru dari rentetan
studi kasus, data medis berdasarkan bukti, dan pendapat konsensus perawatan pra operasi
ginekologi.

Evaluasi Pra Operasi, Tanpa Komplikasi Kelainan Ginekologi, Tanpa Komplikasi


Status Medis/Bedah
Seorang pasien ginekologi yang memiliki kelainan ginekologi tanpa komplikasi dan tidak ada
kondisi medis atau bedah yang akan mempengaruhi hasil bedah harus menjalani evaluasi pra
operasi berikut.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Anamnesis yang teliti


Pemeriksaan fisik lengkap
Pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin jika usia lebih dari 6 bulan
EKG jika usia lebih dari 40 tahun
Nitrogen urea darah dan glukosa darah jika usia lebih dari 65 tahun
Pemeriksaan kehamilan jika pada usia reproduksi, aktif secara seksual, dan tidak
menggunakan kontrasepsi atau jika menggunakan dipertanyakan apakah kontrasepsi

tersebut efektif
7. Pemeriksaan penyakit menular seksual (klamidia, gonokokus, sifilis, hepatitis, dan
human immunodeficiency virus [HIV]) dengan dicurigai atau adanya data paparan
8. Golongan darah jika ada potensi kehilangan darah saat operasi
Evaluasi Pra Operasi, Kelainan Ginekologi dengan Komplikasi, Status Medis/Bedah
Tanpa Komplikasi
Seorang pasien ginekologi yang memiliki komplikasi kelainan ginekologi dan tidak ada
kondisi medis/bedah yang akan mempengaruhi hasil bedah harus menjalani evaluasi pra
operasi berikut (komplikasi kelainan ginekologi meliputi setelah operasi panggul/abdomen
dengan bukti atau antisipasi penyakit adhesi panggul, tumor, atau kista membuat operasi
menjadi lebih sulit atau rumit; dicurigai atau terbukti adanyan lesi kanker;infeksi saluran
reproduksi; perdarahan aktif atau kronik dari saluran reproduksi, mengakibatkan
ketidakstabilan hematologi sangat mungkin).
1. Anamnesis yang teliti
2. Pemeriksaan fisik lengkap
3. Pemeriksaan laboratorium pada pasien kelainan ginekologi tanpa komplikasi
4. Darah lengkap pada pasien yang dicurigai infeksi pelvis, perdarahan, atau anemia
5. Protrombine Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (APTT), dan Platelet
Function Analysis (PFA-100) atau waktu perdarahan pada pasien perdarahan atau
anemia

6. Pemeriksaan fungsi hati dan fungsi ginjal pada pasien yang dicurigai adanya kelainan
hati atau ginjal
7. Pemeriksaan golongan darah dan cross match

untuk mengantisipasi banyak

kehilangan darah saat pembedahan


8. Konsultasi anestesi
Evaluasi Pra Operasi, Kelainan Ginekologi dengan atau Tanpa Komplikasi, Status
Medis/Bedah dengan Komplikasi
Pasien ginekologi dengan atau tanpa komplikasi kelainan ginekologi dan memiliki masalah
medis/bedah membuat risiko lebih besar pada operasi ginekologi (masalah medis/bedah
tersebut meliputi kelainan jantung, paru, pembuluh darah, ginjal, usus, endokrin, saraf, dan
ortopedi, serta penggunaan obat untuk kelainan-kelainan tersebut). Pasien tersebut harus
menjalani evaluasi pra operasi berikut:
1. Anamnesis yang teliti
2. Pemeriksaan fisik lengkap
3. Pemeriksaan laboratorium pada pasien kelainan ginekologi tanpa komplikasi
4. Pemeriksaan laboratorium pada pasien kelainan ginekologi dengan komplikasi
5. Prothrombin Time (PT) dan International Normalized Ratio (INR) pada pasien
dengan riwayat trombosis vena atau emboli paru dengan pengobatan warfarin
6. Faktor V Leiden, mutasi gen protrombin 20210A, antitriombin, antikoagulan lupus,
dan antibodi antifosfolipid pada wanita dengan dicurigai trombofili
7. Pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan fungsi ginjal, elektrolit dan/atau pemeriksaan
gula darah pada wanita dengan penyakit ginjal, hati dan usus; pada pasien dengan
pengobatan diuretik; pasien dengan demam tanpa sebab yang jelas; penyakit endokrin
termasuk diabetes, hipoglikemi, penyakit paratiroid, atau penyakit adrenal dan
hipofisis; atau pada pasien dengan riwayat radiasi atau kemoterapi dalam waktu dekat
8. EKG dengan pasien dicurigai atau adanya kelainan jantung
9. Konsultasi anestesi
10. Konsultasi farmakologi, kardiologi, pulmo, endokrinologi, urologi dan bedah
Penatalaksanaan dan Persiapan Pra Operasi
Perawatan pra operasi tidak hanya mencakup evaluasi pra operasi dan pemeriksaan
laboratorium, tetapi juga setiap evaluasi medis atau ginekologi dan pengobatan pada bulanbulan terakhir sebelum prosedur pembedahan untuk membantu keadaan fisik yang maksimal.

tujuan ini dicapai dengan prosedur pembedahan dengan sedikit komplikasi dan hasil yang
lebih baik. Contoh penatalaksanaan medis atau ginekologi ini mencakup sejumlah
pengobatan. Penekanan kerja ovarium menggunakan agonis hormon gonadotropin-releasing
dalam 2 sampai 3 bulan sebelum operasi menunjukkan manfaat pada reseksi histeroskopi
pada leiomioma submukosa uterus ukuran lebih dari 2 cm dan pada miomektomi dimana
volume uterus sama dengan atau lebih besar dari ukuran uterus pada usia kehamilan 12 bulan.
Sebuah penekanan yang sama juga berguna dalam mengurangi ketebalan lapisan
endometrium pada ablasi endometrium, walaupun suction kuretase endometrium dapat
mencapai hasil yang agak mirip. Pengobatan antibiotik pra operasi pada wanita
postmenopause untuk menjalani operasi perbaikan prolaps genital dapat bermanfaat dalam
mengurangi sistitis berulang namun belum terbukti secara signifikan mengubah hasil dari
operasi.
Penggunaan krim esterogen vagina pra operasi 4 sampai 6 minggu sebelum operasi dapat
membantu dalam mengendalikan uropathogens serta penebalan mukosa vagina, yang
membuat pembedahan vagina menjadi lebih mudah dan mengurangi morbiditas pascaoperasi.
Pengambilan sampel endometrium rutin sebelum histerektomi belum ditemukan adanya
keefektifan biaya kecuali ditemukan adanya kelainan patologi, seperti yang diperlihatkan
pada kelainan premenopause atau perdarahan menopause atau adanya sel-sel kelenjar yang
abnormal pada pemeriksaan Papanicolaou. Dalam kasus terakhir, tambahan yang diperlukan
yaitu pengambilan sampel endoserviks.

Perencanaan pra operasi di bidang lain membutuhkan pengalaman dalam mengambil


keputusan dari dokter spesialis ginekologi dan mungkin juga anestesi adalah aturan
pengobatan yang dibuat untuk pasien sebelum pembedahan. Kapan dan bagaimana
modifikasi insulin pada wanita dengan diabetes, pembedahan pada wanita yang sedang
menggunakan antikoagulan, dan melanjutkan atau tidak melanjutkan dari pil KB adalah
beberapa contoh dari masalah yang harus diatasi dalam periode pra operasi dan disampaikan
kepada pasien dengan cara yang dapat pasien mengerti. Karena keunikan dari masing-masing
pasien, tidak mungkin untuk memberikan pemberian obat pra operasi yang dapat diterapkan
untuk setiap pasien. Bagaimanapun juga, beberapa anjuran yang lazim menjadi pedoman
dalam pengelolaan pra operasi penyakit yang lebih umum.

Kontrol insulin pra operasi pada pasien dengan diabetes dianggap penting untuk mencapai
hasil bedah yang baik. Data pada hewan yang lebih tua menunjukkan adanya hubungan
antara hiperglikemia dan penyembuhan luka dengan kegagalan penyembuhan luka.
Pengalaman telah menyarankan hal yang sama juga terjadi pada pasien ginekologi. Oleh
karena itu penting untuk mengelola setiap wanita dengan diabetes yang menjalani operasi
ginekologi untuk mencapai kontrol yagn optimal dengan dokter nya atau internis, dan dalam
sekali pencapaian, untuk melanjutkan insulin sampai ke saat operasi. Setiap upaya harus
dilakukan untuk menjadwalkan operasi pasien diabetes sebagai operasi pagi yang pertama
untuk meminimalkan periode waktu antara asupan oral terakhir pasien dan waktunya
prosedur bedah. Protokol penatalaksanaan pra operasi pasien bedah dengan regulasi insulin
dapat dilihat pada Tabel 8.5. Beberapa pasien menggunakan pompa insulin, dengan
keputusan apakah melanjutkan pompa sampai tingkat basal dan menggantinya dengan infus
intravena atau menghentikan pompa setelah injeksi subkutan dari insulin long-acting.
Perencanaan pengelolaan pra operasi dengan insulin kompleks harus disampaikan kepada
dokter penanggung jawab pasien dan dokter anestesi. Pasien yang dijadwalkan untuk operasi
ginekologi dengan penggunaan Coumadin (warfarin), heparin, atau heparin molekul rendah
(LMWH) merupakan masalah penatalaksanaan pra operasi lainnya. Beberapa pilihan tersedia
untuk mengubah pasien dengan penggunaan warfarin ke heparin. Pengalaman telah
menyarankan bahwa menghentikan warfarin 5 hari sebelum operasi ginekologi dan
mengkonversi ke heparin dosis rendah 5.000 U subkutan setiap 12 jam 4 hari sebelum operasi
memberikan perlindungan antikoagulan yang memuaskan. Sebagai alternatif, telah
direkomendasikan oleh beberapa ahli anestesi bahwa heparin diberikan hanya ketika INR
untuk protrombin turun di bawah 2. Heparin dosis rendah dapat dilanjutkan setelah operasi
sampai pasien kembali dapat makan, sehingga pemberian warfarin dapat dimulai. Hal ini
lebih lanjut menyatakan bahwa wanita yang menggunakan stoking elastis atau intermittent
pneumatic compression (IPC) berselang pada awal operasi dan dilanjutkan dengan dukungan
mekanik ini sampai titik ambulasi pasca operasi penuh.
Tabel 8.5 Rekomendasi untuk Penatalaksanaan Insulin Pra Operasi: Klasik Kontrol
Tidak Ketat Aturan dari Roizen
1. Sehari sebelum pembedahan: Pasien tidak boleh makan apapun sampai tengah
malam; 13 ons jus jeruk harus ada di samping tempat tidur atau di dalam mobil untuk
digunakan saat keadaan gawat darurat.
2. Pukul 06.00 di hari jadwal operasi, pemberian infus intravena dengan dekstrose 5%,

diberikan dengan dosis 125 mL/jam/70 kgBB.


3. Setelah pemberian cairan infus, berikan satu setengah dosis insulin yang biasa
diberikan (jenis insulin yang biasa diberikan) secara subkutan.
4. Lanjutkan pemberian dekstrose 5% saat periode operasi, setidaknya mL/jam/70
kgBB.
5. Di ruang pemulihan, pantau konsentrasi glukosa darah dan tatalaksana sesuai dengan
petunjuk pada sliding scale
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Roizen MF. Anesthetic implications of concurrent diseases. In: Miller RD, ed. Anesthesia, 5th
ed. Philadelphia: Elsevier, 2000:903, with permission.

Masalah pengobatan pra operasi lain melibatkan kelanjutan atau penghentian pil kontrasepsi
oral sebelum operasi ginekologi. Studi pada 1970-an memberikan kesan adanya hubungan
antara penggunaan pil kontrasepsi oral pra operasi dan trombosis vena intraoperatif atau
pasca operasi. Untuk alasan ini, di masa lalu telah diterapkan untuk menghentikan pil
kontrasepsi 2 sampai 4 minggu sebelum operasi dan menggantinya ke alat kontrasepsi.
Bagaimanapun penerapan ini tidak didukung oleh studi kontrol prospektif saat ini dan
membuat pasien pada risiko kehamilan yang tidak diinginkan serta ketidakteraturan
menstruasi. Oleh karena itu, penghentian kontrasepsi oral sebelum operasi ginekologi tidak
dianjurkan, namun dukungan vena mekanik, seperti stoking elastis atau IPC, digunakan pada
saat operasi.
Persiapan pra operasi pasien termasuk pemeriksaan oleh dokter bedah ginekologi dan
penilaian anestesi sebelum operasi. Dalam kebanyakan kasus, penilaian untuk risiko anestesi
dilakukan sehari sebelum hari operasi. Jika terdapat risiko yang signifikan pada anestesi,
seperti kelainan kardiovaskuler dan paru, ini mempertimbangkan waktu yang relevan untuk
memperoleh informasi, pemeriksaan tambahan dilakukan, konsultasi pada dokter spesialis
lainnya dilakukan, dan perawatan dilakukan dalam upaya untuk mendapatkan pasien dalam
kondisi optimal pada hari operasi. Dalam beberapa kasus yang melibatkan prosedur rawat
jalan berisiko rendah, penilaian anestesi dicapai pada hari operasi. Pengalaman menunjukkan
bahwa dialog terbuka antara ahli bedah ginekologi dan ahli anestesi mengenai operasi yang
direncanakan merupakan elemen penting dalam mencapai hasil yang sukses dengan risiko
pasien terendah.

Pedoman pra operasi dan petunjuk untuk kegiatan pasien dan tindakan di rumah penting dan
perlu dibuat jelas untuk setiap pasien. Tujuannya adalah agar pasien beristirahat dan berada
dalam kondisi fisik yang optimal dengan perut kosong dan mengurangi isi saluran pencernaan
bagian bawah pada saat operasi. Tidak ada bukti untuk mendukung bahwa pengurangan
aktivitas di hari sebelum operasi menguntungkan; namun, itu akan masuk akal untuk
merekomendasikan sehingga pasien tidak tertekan. Asupan makanan pada hari sebelum
operasi tidak perlu dibatasi kecuali makan malam sebelum operasi pada pagi harinya, yang
harus ringan dan mudah dicerna. Kelebihan beban dari saluran usus selama operasi sangat
berbahaya tidak hanya karena menimbulkan risiko anestesi tetapi juga meningkatkan mual
dan pembentukan gas pascaoperasi. Pasien harus diinstruksikan untuk tidak makan atau
minum setelah tengah malam pada malam sebelum operasi kecuali operasi dijadwalkan sore
hari. Beberapa pengecualian untuk aturan ini mungkin dilakukan untuk pengobatan yang
harus diminum dengan air. Seperti pengecualian harus didiskusikan antara dokter ginekologi
dan dokter anestesi dalam sesi evaluasi pra operasi. Wanita yang dijadwalkan untuk operasi
sore mungkin memiliki sarapan pagi dari makanan cair jika diambil tidak kurang dari 6 jam
sebelum operasi.

Wanita yang menjalani operasi besar pada perut, invaginasi atau cedera diantisipasi (atau
kemungkinan tinggi) harus menjalani persiapan operasi usus secara lengkap. Persiapan
lengkap ini harus terdiri dari penggunaan tunggal dari pembersih yang tersedia dengan merk
seperti GoLYTELY atau NuLYTELY (Braintree Laboratories, Inc., Braintree, MA). Namun
anggapan ini tidak didukung secara universal. Ulasan Cochrane 2005 pada persiapan usus
sebelum operasi usus gagal menunjukkan bukti yang meyakinkan bahwa persiapan usus
mekanik atau lengkap mengurangi tingkat komplikasi umum. Namun demikian, persiapan
pembersihan selal menjadi standar perawatan pada operasi ginekologi yaitu reseksi atau
reparasi usus. Dalam semua kasus operasi besar abdomen lainnya, usus besar bagian bawah
harus dibersihkan oleh enema malam hari sebelum operasi. Bila usus besar tidak sepenuhnya
dikosongkan, maka enema berulang mungkin perlu diberikan sebelum melakukan operasi,
jika cukup memungkinkan waktu untuk evakuasi. Pasien perlu diberikan instruksi agar hatihati untuk penggunaan enema di rumah dan jika diperlukan untuk enema berulang di rumah
sakit sebelum operasi. Masalah ini sering diabaikan dalam perawatan pra operasi dan hasil
dalam prosedur pembedahan lebih sulit karena keterbatasan ruang dan ketidaknyamanan
pasien pada periode pasca operasi. Istirahat malam yang cukup sebelum operasi juga penting

bagi

pasien.

Dalam

beberapa

kasus,

penggunaan

obat

penenang

ringan

dapat

dipertimbangkan.

Antibiotik spektrum luas pra operasi sebagai profilaksis atau antimikroba sebagai profilaksis
bedah telah sering digunakan dalam operasi ginekologi atas dasar kemungkinan kontaminasi
flora vagina pada saat operasi karena dekat dari rektum dan usus. Data tidak mendukung
penggunaan rutin antibiotik spektrum luas pra operasi pada pasien tanpa komplikasi,
laparoskopi ginekologi non infeksi dan bedah histeroskopi. Data seperti yang disajikan dalam
Compendium of the American College of Obstetricians and Gynecologists 2005 mendukung
penggunaan antibiotik spektrum luas pra operasi pada histerektomi vaginal atau histerektomi
abdominal. Dalam prosedur ini, terjadinya selulitis dan abses panggul pasca operasi telah
berkurang secara signifikan dengan penggunaan antibiotik sebelum operasi. Generasi
pertama, kedua, dan ketiga dari sefalosporin (seperti cefazolin, cefotetan, atau cefotaxime,
2gram IV) efektif sebagai profilaksis. Sebagai alternatif, pemberian metronidazol 500 mg IV
dapat dimanfaatkan. Pada penggunaannya, antibiotik profilaksis harus diberikan sebagai
dosis tunggal sekitar 1 sampai 2 jam sebelum memulai operasi dan dapat diulang jika operasi
berlangsung lebih dari 3 jam atau jika ada kehilangan darah yang signifikan (lebih dari 1.500
mL). Jika saat pemeriksaan pra operasi mengidentifikasi adanya infeksi vagina seperti
vaginosis bakteri, pengobatan sebelum operasi dengan metronidazol 500 mg oral 2 kali sehari
selama 7 hari, atau gel intravaginal metronidazole (0,75%) satu kali sehari 5-g dengan
aplikator dalam vagina setiap hari selama 5 hari, atau klindamisin krim vagina (2%) satu kali
sehari 5-g dengan aplikator dalam vagina setiap hari selama 7 hari harus dicapai. Dengan
cara seperti ini, setiap penyakit menular seksual yang ditemukan pada pemeriksaan pra
operasi harus diobati sepenuhnya sebelum operasi.

Infeksi yang terjadi setelah operasi di saluran reproduksi wanita timbul dari masuknya flora
normal vagina ke daerah pembedahan. Operasi pada saluran reproduksi menjadi tempat
kontaminasi bakteri (contoh vagina) ke dalam pedikel dan melewati batas bedah jaringan
pelvis dan menjadi sarang yang sangat baik untuk infeksi di jaringan yang lemah. Oleh
karena itu, operasi pelvis menjadikan kondisi ideal untuk infeksi bakteri anaerob (terutama
polimikroba daripada monomikroba). Kerusakan jaringan dan jahitan menurunkan jaringan
potensi oksidasi-reduksi (redoks). kadar oksigen jaringan yang lebih rendah meningkatkan

pertumbuhan anaerob fakultatif yang biasanya menghuni vagina. Saat hipoksia jaringan
berlangsung, bakteri anaerob bertahan hidup dan berkembang biak. Oleh karena itu, infeksi
pasca operasi lebih umum di daerah vagina, meskipun awalnya polimikroba, biasanya dapat
dicegah dengan penggunaan antibiotik profilaksis pra operasi saat apeks vagina telah dibuka
selama histerektomi vaginal atau abdominal.
Meskipun antibiotik profilaksis efektif dalam mengurangi kejadian morbiditas infeksi pasca
operasi, mereka tidak boleh digunakan untuk menggantikan dari hemostasis yang adekuat dan
penanganan jaringan lunak. Meskipun pernyataan yang meremehkan Wangensteen bahwa
antibiotik akan mengubah seorang ahli bedah kelas tiga menjadi dokter bedah kelas dua,
tetapi tidak pernah akan berubah dokter bedah kelas dua ke dokter bedah kelas satu, data saat
ini menunjukkan bahwa bahkan di tangan seorang ahli bedah yang sangat terampil, antibiotik
profilaksis sebelum operasi menawarkan hasil yang lebih baik pada operasi pelvis ginekologi
seperti histerektomi vaginal dan abdominal.

Prosedur Pra Operasi pada Rangkaian Operasi


Hanya sebelum operasi, pasien dibawa ke ruang operasi dan dikirim secara langsung ke meja
operasi di ruang operasi atau meja operasi di ruang anestesi sebelah kamar bedah. Persiapan
pra operasi meliputi setiap pemangkasan rambut kemaluan, persiapan kulit abdomen dan
vagina, dan pemasangan kateter, jika diindikasikan. Mencukur rambut kemaluan dan perut
pra operasi ginekologi umumnya tidak dianjurkan; pada kenyataannya, pencukuran pra
operasi dikaitkan dengan tingginys tingkat surgical site infection/infeksi luka operasi (SSI)
yang signifikan, terutama jika malam sebelum operasi. Pedoman ini mencatat penelitian yang
menunjukkan tingkat SSI dari 5,6% pada pasien yang mencukur rambut dibandingkan dengan
0,6% pada mereka yang tidak mencukur rambut. Selanjutnya, mencukur malam sebelum
operasi menghasilkan tingkat signifikan lebih tinggi dari SSI daripada mencukur sebelum
prosedur operasi (7,1% vs 3,1%). Pengalaman menunjukkan bahwa dalam beberapa prosedur
ginekologi, penghilangan rambut kemaluan dan abdomen berguna, dan dalam situasi ini,
pengguntingan rambut dianjurkan segera sebelum operasi.

Setelah pemangkasan rambut dan pemasangan kateter, pasien biasanya cukup dibius untuk
pemeriksaan bimanual panggul, pada saat ini ahli bedah dapat memperoleh informasi yang

sangat berharga tidak mudah didapat ketika pasien terjaga. Deteksi ini mengurangi mobilitas,
identifikasi kista atau massa yang sebelumnya tidak diketahui, dan penentuan posisi organ
panggul tidak dinilai dalam pemeriksaan terakhir sehingga dapat menyakinkan dokter
ginekologi untuk mengubah pendekatan bedah direncanakan atau jenis sayatan. Setelah
pemeriksaan pelvis, perineum dan vagina dibersihkan, diikuti dengan persiapan abdomen.

Pembersihan panggul harus diselesaikan sebelum operasi panggul atau abdomen. Selalu ada
kemungkinan bahwa temuan pada saat operasi dapat membuat histerektomi total abdominal
dianjurkan, bahkan ketika rencana pra operasi tidak mencakup prosedur histerektomi
tersebut. Hal ini sangat membingungkan untuk melakukan histerektomi total harus dilakukan
pada saat laparotomi jika vagina tidak benar-benar dipersiapkan. Untuk alasan tersebut,
sangat disarankan bahwa persiapan vagina sebelum operasi dicapai sebagai prosedur rutin.
Untuk membersihkan perineum dan vagina, vulva dan perineum pertama kali dibersihkan
oleh perawat atau asisten bedah dengan spons yang direndam dalam sabun bedah atau
povidone-iodine menggunakan handscoon. Sebelum persiapan ini, bantalan Kelly harus
ditempatkan di bawah bokong dan punggung untuk menampung hasil cucian, dan perineum
dan vulva dicuci dan dibersihkan dari kontaminasi lendir, darah, isi usus. Bantalan ini harus
diambil sebelum menutupi pasien untuk mencegah cairan yang terkontaminasi dari sisa
genangan di bawah pantat selama prosedur operasi. Setelah persiapan perineum dan vulva,
vagina berikutnya digosok dengan spons sabun atau dengan tongkat spons povidone-iodine
dengan sarung tangan. Setelah vagina dibersihkan, perawat atau asisten operasi menyisipkan
jarinya ke dalam vagina dan melebarkan jarinya untuk memperbesar lubang pengeluaran
vagina. Pada waktu yang bersamaan, perineum ditekan untuk mengeluarkan air sabun atau
povidone-iodine keluar dari vagina. Obat cair ini kemudian disemprotkan dengan air steril ke
dalam vagina. Setelah ini, pembersihan terakhir dicapai dengan spons steril pada tang spons,
yang digunakan beberapa kali untuk membersihkan vagina dengan larutan antiseptik yang
tepat.

Setelah pembersihan vagina, vulva, dan perineum, abdomen dibersihkan 5 menit dengan
menggunakan larutan povidone-iodine atau serupa dengan tiga atau empat putaran dari
tongkat spons povidone-iodine. Perhatian khusus harus diberikan untuk membersihkan
umbilikus dengan Q-tip / aplikator kapas. Daerah pembedahan dipersiapkan luas dari inferior

tulang rusuk hingga inferior pertengahan paha. Batas lateral persiapan kulit harus meliputi
krista iliaka anterior dan garis aksila anterior. Mencuci kulit yang sebenarnya harus dicapai
dengan menggunakan gerakan konsentris melingkar bergerak menuju ke tepi. Untuk
tambahan melindungi sayatan dari kontaminasi, banyak ahli bedah menggunakan perekat
plastik bening (3M Steri-Drape Ioban 2 atau produk serupa) ditempatkan di atas kulit di
lokasi sayatan.

Praktek Pengendalian Komite Penasehat Infeksi Rumah Sakit untuk Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit telah menerbitkan Pedoman Pencegahan Infeksi Bedah (1999), yang
penting dalam operasi ginekologi dan harus dicatat (Tabel 8.6).
Tabel 8.6 Rekomendasi untuk Persiapan Pasien Pra Operasi untuk Mencegah Infeksi
saat Pembedahan
1. Bila mungkin, mengidentifikasi dan mengobati semua infeksi jauh sebelum operasi
elektif, dan menunda operasi elektif pada pasien dengan infeksi sampai infeksi telah
teratasi.
2. Jangan menghilangkan rambut sebelum operasi kecuali rambut pada atau di sekitar
lokasi sayatan yang akan mengganggu operasi.
3. jika rambut dihilangkan, hilangkan segera sebelum operasi, sebaiknya dengan gunting
listrik.
4. Mengontrol kadar serum glukosa darah pada semua pasien diabetes, terutama untuk
menghindari hiperglikemia sebelum operasi.
5. Menganjurkan penghentian penggunaan tembakau. Menginstruksikan pasien untuk
menjauhkan diri selama minimal 30 hari sebelum operasi elektif dari rokok sigaret,
cerutu, pipa, atau bentuk lain dari konsumsi tembakau.
6. Jangan menahan produk darah yang diperlukan dari pasien bedah sebagai sarana
untuk mencegah infeksi saat pembedahan.
7. Mengharuskan pasien untuk mandi atau mandi dengan agen antiseptik pada
setidaknya malam sebelum hari operasi.
8. Benar-benar mencuci dan bersih di dan sekitar lokasi sayatan untuk menghilangkan
kontaminasi sebelum melakukan persiapan antiseptik kulit.
9. Gunakan agen antiseptik yang tepat untuk persiapan kulit.
10. Pemberian antiseptik pada kulit sebelum operasi diberikan dengan gerakan konsentris
melingkar, bergerak ke arah pinggiran. Wilayah yang dipersiapkan harus cukup besar
untuk memperpanjang insisi atau membuat sayatan baru atau drain, jika perlu.
11. Membuat perawatan pra operasi di rumah sakit sesingkat mungkin sementara untuk

persiapan pra operasi yang memadai dari pasien jika memungkinkan.


12. Tidak ada rekomendasi untuk menghentikan penggunaan steroid sistemik (ketika
medis diperbolehkan) sebelum operasi elektif. (Masalah yang belum terselesaikan)
13. Tidak ada rekomendasi untuk meningkatkan dukungan nutrisi bagi pasien bedah
semata-mata sebagai sarana untuk mencegah infeksi saat pembedahan. (Masalah yang
belum terselesaikan)
14. Tidak ada rekomendasi untuk memberikan mupirocin sebelum operasi pada hidung
untuk mencegah infeksi saat pembedahan. (Masalah yang belum terselesaikan)
15. Tidak ada rekomendasi untuk memberikan langkah-langkah yang akan meningkatkan
ruang oksigenasi untuk mencegah infeksi saat pembedahan. (Masalah yang belum
terselesaikan)
From: Hospital Infection Control Practices Committee, Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Am J Infect Control. Philadelphia: Elsevier 1999;27:266267, with
permission.

Kewaspadaan Universal / Universal Precaution untuk Pencegahan seropositif pada


Pasien Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
Karena ahli bedah beresiko untuk memperoleh seropositif pasien Acquired Immunodeficiency
Syndrome (AIDS) melalui kontaminasi dari cairan tubuh dan produk darah, tindakan
pencegahan tertentu harus diambil pada saat operasi. Pada tahun 1988, Centers for Disease
Control menerbitkan data dan merekomendasikan bahwa darah dan cairan tubuh lainnya
sebagai tindakan pencegahan secara konsisten digunakan untuk semua pasien, tanpa
memandang status menular atau tidaknya darah mereka. Perluasan tindakan pencegahan dari
darah dan cairan tubuh lainnya ini diberlakukan untuk semua pasien disebut sebagai
Universal Blood and Fluid Precautions, or simply Universal Precautions. Di bawah
kewaspadaan universal, darah dan cairan tubuh dari semua pasien dianggap berpotensi
menular untuk Human Immunodeficiency Virus (HIV), Virus Hepatitis B (HBV), dan kuman
patogen lainnya yang menular melalui darah.

Kewaspadaan universal dimaksudkan untuk mencegah penularan secara parenteral, selaput


lendir, dan kulit yang tidak utuh pada ahli bedah melalui darah. Imunisasi dengan vaksin
HBV juga direkomendasikan sebagai tambahan penting untuk tindakan pencegahan universal
untuk ahli bedah yang berisiko. Alat pelindung mengurangi risiko paparan kulit dokter bedah

atau selaput lendir dari bahan yang berpotensi menular. Di ruang operasi, alat pelindung
tersebut termasuk jubah operasi, sarung tangan, masker, dan kacamata pelindung. Masker dan
kacamata pelindung atau penutup wajah mengurangi timbulnya kontaminasi selaput lendir
mulut, hidung, dan mata. Sarung tangan mengurangi kejadian kontaminasi tangan, tetapi
mereka tidak dapat mencegah luka tembus, seperti tusukan oleh jarum atau alat tajam
lainnya. Perhatian khusus harus diambil untuk mencegah cedera oleh jarum, pisau bedah,
atau alat tajam lainnya. Kontaminasi dapat terjadi meskipun sudah dilakukan pencegahan ini,
segera dan benar-benar mencuci tangan dan permukaan kulit lainnya yang telah
terkontaminasi dan kebijakan lembaga pada tes antigen cepat untuk menentukan apakah ahli
bedah harus mempertimbangkan untuk profilaksis HIV.

Kesimpulan
Operasi ginekologi meliputi berbagai prosedur bedah dari operasi invasif minimal untuk
diseksi luas dari kelainan pelvis. Tidak peduli bagaimana tingkatan prosedurnya, semua
operasi ginekologi harus dianggap memiliki tiga bagian yang terpisah: (a) tahap perawatan
pra operasi dan manajemen, (b) prosedur bedah itu sendiri, dan (c) tahap perawatan pasca
operasi dan manajemen. Masing-masing bagian terkait satu dengan yang lain, dan masingmasing bagian adalah penting dalam keseluruhan hasil patologi ginekologi yang dikelola.
Hasil terbaik terkait dengan status fisik dan medis pasien yang optimal sebelum operasi.
Proses pra operasi dimulai dengan diagnosis yang akurat dan keputusan yang tepat untuk
dioperasi. Evaluasi pra operasi berfungsi untuk menilai keseluruhan status medis pasien dan
masalah ginekologi tertentu dengan anamnesis menyeluruh, pemeriksaan fisik lengkap,
urutan pengujian laboratorium yang tepat untuk mendukung keselamatan prosedur yang
direncanakan. Evaluasi pra operasi tambahan berfungsi untuk mengidentifikasi kelainan lain
dan masalah yang dapat mengganggu hasil bedah yang optimal agar diterapkan koreksi
sebelum operasi. Saran untuk memperoleh anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh
telah diuraikan dalam bab ini. Pengujian pra operasi harus didasarkan pada usia pasien,
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan tingkat kompleksitas operasi yang diusulkan. Saran untuk
pengujian yang tepat bagi pasien ginekologi komplikasi dan tanpa komplikasi telah dibuat.
saran tambahan untuk manajemen pasien ginekologi pada periode pra operasi langsung juga
telah dibuat. Akhirnya, penting dilakukan dialog terbuka antara ahli bedah ginekologi dan
anestesi mengenai perencanaan bedah, juga konsultasi dengan spesialis lain ketika masalah

medis atau bedah rumit yang datang. Sebagai akibat dari tindakan dan upaya tersebut, ahli
bedah ginekologi dan pasien tiba di ruang operasi dengan sedikit keraguan mengenai
penyakit, status kesehatan secara keseluruhan, dan rencana untuk koreksi bedah.

Praktek Bedah Terbaik


-

Hasil bedah yang sukses dari prosedur operasi ginekologi terjadi sebagai hasil dari
beberapa faktor, termasuk (a) evaluasi pra operasi yang tepat, (b) pemilihan pasien
yang tepat, (c) diskusi dengan pasien mengenai manfaat dan risiko operasi, dan (d)
kemampuan untuk bekerja dengan himpunan perawatan yang dikelola sehingga

memperoleh persetujuan yang diperlukan.


Kondisi pasien pra operasi merupakan prediktor yang signifikan dari morbiditas pasca
operasi. Sangat penting bahwa semua wanita yang menjalani penilaian pra operasi
memiliki anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh sebagai

elemen kunci dari pemeriksaan mereka.


Kunci untuk memahami pengujian yang tepat adalah pemahaman tentang (a) kategori

risiko pasien dan (b) tingkat kompleksitas dari operasi yang direncanakan.
Sebuah pendekatan dialog harus ada antara ahli bedah ginekologi dan ahli anestesi
serta dengan / spesialisasi bedah medis lainnya untuk memberikan dukungan
konsultatif bagi pasien.