Anda di halaman 1dari 3

Palembang, 3Februari 2016

Hal

: Permohonan Izin

Kepada Yth.
Supervisor Stase Kamar Bersalin III
Dr. H. Nuswil Bernolian, Sp.OG(K)
di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Dr. Singgih Prasetyo Nugroho
Semester
: III
Stase
: Kamar Bersalin III
Dengan ini bermaksud mengajukan izin untuk tidak dapat melakukan kegiatan PPDS
sebagaimana mestinya selama 2(dua) hari pada tanggal 11-12Februari 2016, dikarenakan
mengikuti acara 40 hari meninggalnya ibu kandung saya di Lahat. Selama izin, tugas dan
tanggung jawab saya dilimpahkan kepada:
Nama
: Dr. Fella Halimah P.
Semester
: III
Stase
: Kamar Bersalin III
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkannya.
Atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Yang menerima tugas,

Hormat saya,

Dr. Fella Halimah P

Dr. Singgih Prasetyo Nugroho

Disetujui oleh:
Supervisor Stase Kamar Bersalin III

Dr. H. Nuswil Bernolian, Sp.OG(K)

Palembang, 3Februari 2016


Hal

: Permohonan Izin

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Obstetrik dan Ginekologi
RSUP dr. Mohammad Hoesin/ FK UNSRI Palembang
di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Dr. Singgih Prasetyo Nugroho
Semester
: III
Stase
: Kamar Bersalin III
Dengan ini bermaksud mengajukan izin untuk tidak dapat melakukan kegiatan PPDS
sebagaimana mestinya selama 2(dua) hari pada tanggal 11-12Februari 2016, dikarenakan
mengikuti acara 40 hari meninggalnya ibu kandung saya di Lahat. Selama izin, tugas dan
tanggung jawab saya dilimpahkan kepada:
Nama
Semester
Stase

: Dr. Fella Halimah P.


: III
: Kamar Bersalin III

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkannya.
Atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat saya,

(Dr. Singgih Prasetyo Nugroho)


Disetujui oleh:
Kepala Departemen Obstetrik dan Ginekologi
Dr. H. Iskandar Zulqarnain, Sp.OG(K)
Koordinator Akademik PPDS Obstetrik dan Ginekologi
Dr. H. Firmansyah Basir, Sp.OG(K)
Ketua Program Studi (KPS) PPDS Obstetrik dan Ginekologi
Dr. H. Rizal Sanif, Sp.OG(K)

Palembang, 3Februari 2016


Hal

: Permohonan Izin

Kepada Yth.
Ketua Departemen/Bagian Obstetrik dan Ginekologi
RSUP dr. Mohammad Hoesin/ FK UNSRI Palembang
di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: Dr. Singgih Prasetyo Nugroho

Semester

: III

Stase

: Kamar Bersalin III

Dengan ini bermaksud mengajukan izin untuk tidak dapat melakukan kegiatan PPDS
sebagaimana mestinya selama 2(dua) hari pada tanggal 11-12Februari 2016, dikarenakan
mengikuti acara 40 hari meninggalnya ibu kandung saya di Lahat. Selama izin, tugas dan
tanggung jawab saya dilimpahkan kepada:
Nama
Semester
Stase

: Dr. Fella Halimah P.


: III
: Kamar Bersalin III

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkannya.
Atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Dr. Singgih Prasetyo Nugroho)


Tembusan
1. KPS/ Sekretaris KPS
2. Ko. Seksi Akademik
2. Arsip