Anda di halaman 1dari 3

FORM RA- 01 : FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR

KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Calon Asesor
Data-data pribadi, pendidikan dan pekerjaan peserta :
Nama lengkap

HARSIH RUSWANTI

Tempat / tgl. lahir

TEGAL , 07 12 - 1974

Jenis kelamin

Wanita

Kebangsaan

INDONESIA

Alamat rumah

TEGALWANGI RT10 / 04 KEC. TALANG

*) Coret yang tidak perlu

KAB. TEGAL , Kode pos : 52193


No. Telepon/E-mail

Rumah : __ , HP : 081542217121
E-mail : harsih@ruswanti.yahoo.com

Pendidikan

D III KEPERAWATAN , Tahun kelulusan : 1996

Pekerjaan

PERAWAT
Telp : (0283) 355044 , Fax : 0283 324558

Bagian 2 : Tujuan Asesmen


Sertifikasi Asesor Kompetensi
Kompetensi

Resertifikasi Asesor

Bagian 3 : Rincian Unit-unit Kompetensi


Unit-unit Kompetensi yang diajukan dalam proses Pengakuan kompetensi Terkini Asesor
Kompetensi adalah sebagai berikut :
No
.
1.
2.
3.

Kode Unit

ASKP 001
ASKP 002
ASKP 003

Judul Unit
Merencanakan asesmen

Mengembangkan perangkat asesmen


Melaksanakan asesmen

Keterangan

ASKP 004

4.

Melakukan Kaji ulang asesmen(0

Bagian 4 : Rincian bukti-bukti pendukung


Pada bagian ini berisikan dokumen-dokumen yang mendukung pengajuan pengakuan
kompetensi terhadap klaster unit-unit kompetensi asesmen sebagai berikut :
NO

KODE/UNIT KOMPETENSI

BUKTI-BUKTI

ASKP 001 :
Merencanakan
asesmen kompetensi

1.1 Dokumen FORM - 01

KRITERIA
BUKTI
L
TL T

KET

1.2 Dokumen FORM - 02


1.3 Dokumen FORM - 03

ASKP 002 :
Mengembangkan
perangkat asesmen
Kompetensi

2.1 Dokumen FORM 03-A


2.2 Dokumen FORM 03-B
2.3 Dokumen FORM 03-C
2.4 Dokumen FORM 03-D

ASKP 003 :
Melaksanakan
asesmen kompetensi

3.1 Dokumen FORM 04


3.2 Dokumen FORM 05
3.1 Dokumen FORM 06
3.1 Dokumen FORM 07
3.1 Dokumen FORM 08

ASKP 004 : Melakukan


kaji ulang asesmen

4.1 Dokumen FORM 09

Bagian 5 :
Pernyataan Calon Asesor :
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah
akurat dan bukti yang diajukan asli.
Saya memberikan kewenangan kepada HSTC DAN HPMI menilai portofolio yang saya
ajukan untuk membuat setiap pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian
keterampilan saya dan menggunakan setiap informasi dan bukti yang diajukan dalam
aplikasi ini untuk tujuan tersebut.

Nama :

Tanda tangan :

Tanggal :

_________________________________

_______________________

_____________