Anda di halaman 1dari 5

FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan


Nama Asesi :
Nama Asesor : HARSIH RUSWANTI
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Tanggal Asesmen:
Tempat Asesmen:

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi


NO. KUK

Ketercapaian

Pertanyaan

Indikator Ketercapaian

1.1

Apa
saja
faktor yang
mempengar
uhi
pola
eliminasi
urin

- Jumlah cairan yang masuk


- Jumlah cairan yang keluar
- Rumus kebutuhan cairan : 30
cc/kg BB/24jam

1.2

Data
pemeriksaan
penunjang
apa yang di
perlukan

- Data laborat : ureum normal : 1-10


creatinin normal : 1-5

1.3

Data
Apa
saja
yang
perlu
di
analisa dan
diidentifikasi

Data riwayat penyakit


sebelumnya
Riwayat pekerjaan
Riwayat minum

Jawaban Asesi

Ya

Tidak

1.5

Sebutkan
Risiko
potensial
dan aktual

- Resiko potensial yang timbul misal


: BPH, CRF
- Resiko aktual yang timbul misal
:rasa ingin BAK, nyeri

2.1

Sebutkan
Berbagai
tindakan
keperawatan
baik mandiri
atau
kolaboratif
yang
diinformasik
an
kepada
klien/pasien.

- Mejelaskan Tindakan keperawatan


yang akan dilakukan misal :
kompres di daerah sympisis pubis
dengan kompres hangat
- Tindakan
kolaboratif
:
pemasangan kateter

2.2

Sebutkan
teknik,
rasional,
Tujuan,
peralatan,
metoda,
kepada
klien/pasien/
keluarga

- Tujuan
tindakan
:pemberian
kompres, pemasangan kateter
- Teknik yang di gunakan
- Metode yang digunakan
- rasionalisasi

2.3

Bagaimana
cara
menentukan
Kesiapan
klien/pasien
terhadap
tindakan

- pasien tidak menolak dilakukan


tindakan yg dibuktikan dg inform
consesnt
- ekspresi wajah tenang

2.4

Sebutkan
cara
agar
Rasa cemas
dan
takut
klien/pasien
dikurangi.

- Mampu mengidentifikasi cemas


- Mampu mengurangi cemas pasien
dengan teknik relaksasi, nafas
panjang
- Ekspresi wajah tenang

2.6

Apa
saja
cara
agar
Kebersihan
fisik
khususnya
intergritas
kulit dijaga.

- Menjaga agar kulit tetap bersih


- Menjaga kulit di sekitar tetap
kering
- Menjaga kebersihan lingkungan
sekitar pasien

3.4

Sebutkan
pendidikan
tentang
kebutuhan
cairan yang
di
berikan
pada pasien

- Minum air putih yang banyak


- Jangan minum bersoda yang
berlebihan
- Hindari minuman dalam kemasan

3.5

Jelaskan
Ukuranukuran
keamanan
dan
kenyamanan
klien/ pasien

- Pasien merasa nyaman yg ditandai


BAK
lancar,
urin
normal
1cc/kg/BB/jam
- Pasien tidak nyeri saat BAK

4.1

Apa yang di
observasi

- Yang di observasi : pasien


mengeluh ingin BAK, BAK tidak

4.2

4.3

dari
keluhan
,
tanda
,dan
gejala
Bagaimana
mengendalik
an
pola
eliminasi
pasien
Bagaimana
cara
menghitung
cairan in put
dan out put

lancar, nyeri tekan daerah


sympisis, teraba massa di
sypmpisis, urin sedikit
- Jangan menahan BAK
- Minum air putih banyak

Cairan in put berasal dari infus,


per oral
Cairan out put berasal dari urin
Kebutuhan cairan : 30 cc/ kg
BB/24 jam
Urin normal : 1cc/kg BB/jam
Balance cairan = in put-out putIWL

4.6

Sebutkan
Umpan balik
positif
didiskusikan
dengan
klien/pasien/
keluarga.

- Mendiskusikan dengan pasien dan


keluarga
- Pasien mengatakan bak lancar
- Pasien mengatakan tidak ada
keluhan saat BAK

4.5

Sebutkan
respon,
adaptasi dari
tindakan
keperawatan
Apakah
perlu
dilakukan
rujukan

- Respon pasien setelah dilakukan


tindakan : pasien merasa nyaman,
tidak nyeri

4.7

- Bila perlu tindakan lebih lanjut


maka konsulkan ke dokter

Tanda Tangan Asesi .......................................................................


Tanda Tangan Asesor .......................................................................

Tanggal ........................................................................
Tanggal.....4 Juni 2015...................................................................