Anda di halaman 1dari 5

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama
P
es : ________________________
er
ta
Nama
: HARSIH RUSWANTI
As
_____________________
es
__
or

Tanggal/Wakt
u

: ___4 Juni 2015__________,


____________

Tempat

: __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit
(unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar
Kompetensi dan pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki
secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit
kompetensi, serta matching-kan setiap bukti yang ada terhadap
setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
1.

Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul : MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI
____________________________________________________________________________
_________________

Penila Bukti-bukti
ian
Penduk
ung
B
K K
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi faktor yang merubah
fungsi eleminasi urin klien/pasien
KUK 1.1Faktor Apakah saudara dapat
yang
mengidentifikasi faktor yang
mempengaru
mempengaruhi pola eliminasi urin
hi pola
?
eliminasi urin
diidentifikasi
Komponen
asesmen
mandiri

Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self
Assessment)

KUK 1.2 Data- Apakah


saudara
dapat
data
hasil mengidentifikasi data-data hasil
pemeriksaan
pemeriksaan penunjang
penunjang
diidentifikasi.
KUK 1.2 Data Apakah
saudara
dapat
yang
mengidentifikasi dan menganalisa
teridentifikasi data
dianalisa.
KUK
1,3 Apakah Manifestasi perubahan
Manifestasi
fungsi urin ditentukan.
perubahan
fungsi
urin
ditentukan.
KUK 1.4 Risiko Apakah
saudara
dapat
potensial dan menetukan Risiko potensial dan
aktual
aktual
ditentukan.
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan untuk memperoleh
penanganan medis dan keperwatan sesuai dengan masalah
keperawatan
KUK
2.1
Berbagai Apakah
Berbagai
tindakan keperawatan tindakan
keperawatan
baik
mandiri
atau baik
mandiri
atau
kolaboratif
kolaboratif diinformasikan
diinformasikan kepada kepada klien/pasien.
klien/pasien.

KUK
2.2
peralatan,
teknik,
diterangkan
klien/pasien

Tujuan,
metoda,
rasional,
kepada

Apakah Tujuan, peralatan,


metoda, teknik, rasional,
diterangkan
kepada
klien/pasien

KUK 2.3 Kesiapan


apakah Kesiapan
klien/pasien ditentukan klien/pasien ditentukan
Apakah Rasa cemas dan
KUK 2.4 Rasa cemas
takut
klien/pasien
dan takut klien/pasien
dikurangi.
dikurangi
KUK 2.5 Privasi pasien Apakah
dijaga.
dijaga.

Privasi

pasien

KUK 2.6 Kebersihan Apakah Kebersihan fisik


fisik
khususnya khususnya
intergritas
intergritas kulit dijaga. kulit dijaga.

Elemen Kompetensi 3 Melaksanakan tindakan keperawatan untuk mengatasi


masalah eliminasi urin
KUK
3.1
Peralatan Apakah
Peralatan
disiapkan
sesuai disiapkan sesuai dengan
dengan teknik dan teknik dan metoda yang
metoda yang dipilih.
dipilih.
Tindakan
KUK
3.2
Tindakan Apakah
keperawatan diberikan
keperawatan
diberikan:
KUK 3.3 Pencegahan
infeksi saluran
perkemihan dijaga
sesuai SOP
KUK 3.4 Pasien dan
keluarga diberikan
pendidikan tentang
kebutuhan cairan
KUK
3.5
Ukuranukuran
/
pasien
dijelaskan. keamanan
dan kenyamanan klien

Apakah
Pencegahan
infeksi
saluran
perkemihan dijaga sesuai
SOP
Apakah
Pasien
dan
keluarga
diberikan
pendidikan
tentang
kebutuhan cairan.
Apakah
Ukuran-ukuran
keamanan
dan
kenyamanan
klien/
pasien dijelaskan.

KUK 3.6 Obat-obatan Apakah


Obat-obatan
diberikan
sesuai diberikan sesuai program
program dokter
dokter
KUK
3.7
pemeriksaan
disiapkan

Bahan Apakah
urin pemeriksaan
disiapkan

Bahan
urin

KUK 3.8
Apakah
Jumlah
Jumlah keseimbangan keseimbangan cairan (in
cairan (in put dan out put dan out put) , warna,
put) , warna, bau, dan bau, dan kejernihan urin
kejernihan
urin
di di pantau
pantau
Elemen Kompetensi 4 Melakukan penilaian efektifitas tindakan keperawatan
KUK 4.1 Keluhan,
Keluhan,
tanda,
dan
tanda, dan gejala
gejala
klien/pasien
di
klien/pasien di
observasi/dinilai
observasi/dinilai
KUK 4.2 Pola eliminasi Apakah Pola eliminasi
klien/pasien
klien/pasien dikendalikan.
dikendalikan.

KUK 4.3 Jumlah cairan


in put dan out put
diteliti/dinilai
KUK 4.4 Tanda- tanda
dan gejala
infekssaluran eliminasi
urin dideteksi dan
dilaporkan ke dokter
KUK 4.5 Kemampuan
respon, adaptasi dan
asuhan diri ( self care0
klien/pasien
ditentukan
KUK 4.6 Umpan balik
positif didiskusikan
dengan
klien/pasien/keluarga
KUK 4.7 Rujukan
dilakukan bila perlu
Elemen kompetensi 5
keperawatan

Apakah Jumlah cairan in


put dan out put
diteliti/dinilai
Apakah Tanda- tanda dan
gejala
infekssaluran
eliminasi urin dideteksi
dan dilaporkan ke dokter
Apakah
Kemampuan
respon,
adaptasi
dan
asuhan diri ( self care0
klien/pasien ditentukan
Apakah
Umpan
balik
positif
didiskusikan
dengan
klien/pasien/keluarga
Apakah
Rujukan
dilakukan bila perlu
Mendokumentasikan tindakan dan kegiatan

KUK 5.1
Skedul
kateterisasi
,
jumlah out put dan
in
put
,
pembatasan cairan
dan
lain-lain
dicatat secara rinci

Apakah Skedul kateterisasi ,


jumlah out put dan in put ,
pembatasan cairan dan lainlain dicatat secara rinci

KUK 5.2 Apakah


reaksi dan respon
klien
/pasien
dicatat
untuk
didiskusikan
bersama
tim
kesehatan

Apakah reaksi dan respon


klien /pasien dicatat untuk
didiskusikan bersama tim
kesehatan

Batasan Variabel

1. Apakah
saudara
merekomendasikan
sesuai SOP
2. Apakah
saudara
merekomendasikan
kinerja profesional

Pengetahuan
dan ketrampilan

Aspek kritis

1. Apakah saudara dapat


menjelaskan
tentang
pencatatan
askep
/perkembangan pasien
2. Apakah saudara dapat
melakukan komunikasi
terapetik saat serah
terima pasien
1. Apakah saudara dapat
menjelaskan
tentang
tanggung
gugat
dan
tanggung jawab terhadap
keputusan dan tindakan
keperawatan
2. Apakah saudara dapat
menjelaskan
upaya
preventif
tentang
tanggung
gugat
dan
tanggung jawab terhadap
keputusan dan tindakan
keperawatan

Rekomendasi Asesor :

Peserta :
Nama
Tada tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor : Harsih Ruswanti


Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal