Anda di halaman 1dari 2

Yayasan Al-Irsyad Al-Islamiyyah

Rumah Sakit Siti Khodijah


Jl. Bandung 39-47 Pekalongan Telp.(0285)-422845,423590
Email : khodijahpkl@gmail.com

LABEL PASIEN

PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT

No Rekam Medik :
Nama

Tanggal Lahir

RM -

(Harap diisi atau menempel stiker bila ada)

IDENTITAS PASIEN
Alamat
:
No Telp
:
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
No Telp:
Selaku Pasien/Wali hukum RS Siti Khodijah dengan menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Siti Khodijah sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan
prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan
fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Siti Khodijah atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit
Siti Khodijah akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/Perusahaan dan atau
lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

Yayasan Al-Irsyad Al-Islamiyyah


Rumah Sakit Siti Khodijah
Jl. Bandung 39-47 Pekalongan Telp.(0285)-422845,423590
Email : khodijahpkl@gmail.com

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN


Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit
Siti Khodijah melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Siti Khodijah tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat
inap,jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
ditempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun
yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya
dan memakai identitias yang diberikan oleh RS.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handaitaulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada
permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ..
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit.
TANDA TANGAN
Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada PersetujuanUmum/ General Consent.
Tanda Tangan dan Nama
(wali jika pasien< 18 tahun) Tanggal
TandaTangan dan Nama
Saksi Tanggal