Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS

Pengkajian tanggal 15 April 2015 jam 10.00 WIB


Ruangan : Bedah G

I.

Identitas
Nama

: Ny. Jm

Umur

: 35 tahun

Tgl MRS : 9 April 2015

Jenis Kelamin : Perempuan


Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )

Pendidikan

: SD ( tidak tamat/ klas 5 )

Alamat

: Sepet, Lidah kulon 38 Surabaya.

Alasan dirawat:
Terbakar lampu templek karena tiba-tiba tidak sadar dan jatuh
Keluhan Utama sebelumnya :
Luka pada pantatnya yang terbakar tidak sembuh-sembuh.
Upaya yang telah dilakukan :
Berobat di Rumah Sakit daerah Wiyung tidak sembuh-sembuh akhirnya diperiksakan
ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Bulan Februari 2015 menjalani operasi daerah mandibula karena open fraktur
mandibula sequental.
II.

Riwayat Keperawatan
II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
- Bulan Februari 2015 menjalani operasi mandibula oleh karena open fraktur mandibula

(sequental )
- Mempunyai penyakit Epilepsi, 2 bulan terakhir tidak pernah minum obat/kontrol
dengan alasan tidak ada biaya.
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan :

Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 4 minggu yang lalu karena tiba-tiba
tidak sadarkan diri dan jatuh dekat lampu templek.

Sewaktu sadar klien mendapati pakaiannya sudah terbakar dan didapati luka bakar
pada daerah kedua pantatnya.

Klien segera diperiksakan oleh suaminya ke RS daerah Wiyung dengan cara berobat
jalan.

Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah, tidak mau makan
dan sulit tidur bahkan berteriak teriak akhirnya diperiksakan di RSUD Dr. Soetomo
Surabaya disarankan untuk rawat inap.

II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :


Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis,
Epilepsi ataupun sakit berat yang lainnya.
Genogram

Keterangan
= Laki laki

= Klien

= Perempuan

= Tinggal dalam satu rumah

II.4 Riwayat Kesehatan lainnya :


- Klien ikut KB suntik
- Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu
II.5 Aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas Sehari-Hari
Makan dan minum

Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
Makan 3 kali sehari, nasi, Tidak mau makan, habis
sayur

dan

ikan,

buah seperempat porsi, dengan

kadang-kadang, tidak ada cara disuap oleh suaminya.


makanan pantangan, semua
makanan yang ada disukai.
Minum air putih, sehari
1500-2000 cc.
Eliminasi

BAK lancar 5 6 kali BAK lancar 5 kali sehari


sehari,

warna

kuning dengan posisi menungging

jernih, jumlah 1500-2000 warna kuning agak gelap,


cc / hari. BAB setiap hari BAB tiap pagi dengan
Istirahat dan tidur

konsistensi lunak.

bantuan.

Tidak pernah tidur siang

Tidak bisa tidur siang,


tidur

malam

terbangun
Aktivitas

Sebagai ibu rumah tangga, Ditempat tidur


jam 05.00 mulai memasak,
mempersiapkan
anak-2
sekolah,

nya

seragam

yang

akan

mencuci

dan

membersihkan

rumah

sering

kadang-kadang.
Kebersihan diri

Mandi dan gosok gigi 2 Mandi 2 kali sehari diseka


kali

sehari,

mencuci suaminya, tidak gosok gigi

rambut 2 kali seminggu, Mandi di kamar mandi


memotong kuku bila sudah setiap

panjang, tidak ada jadwal dimandikan

hari

sekali
perawat

khusus, ganti baju setiap ruangan


sore.
Rekreasi

Bila ada waktu senggang


antara jam 10-00 12.00
menonton

TV

dirumah

tetangganya, tidak pernah


ketempat rekreasi.
III.

Pemeriksaan Fisik :
-

Keadaan umum :
Klien terbaring dengan posisi miring kekanan, kedua kaki ditekuk kadang
menungging, gelisah, merintih kadang berteriak.

Tanda Vital :
Suhu axilla 36 C Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 18 x/menit

IV.

Pengkajian Sistem :
IV.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan
tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan
suara nafas tambahan.
IV.2 Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med
Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun
extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi :
88x/menit, Suhu 36 C. Tangan kiri terpasang infus RL 28 tetes permenit.

IV.3 Sistem Persyarafan :


-

Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.

Kepala dan Wajah :


Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis
pembuluh darah, Pupil isocor.

Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena


yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.

Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin
dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat,
dingin dan raba masih mampu membedakan.

IV.4 Sistem Perkemihan :


Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah 1500-200 cc perhari ,
baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri
saat BAK.
IV.5 Sistem Pencernaan :
-

Mulut dan tenggorok :


Terpasang kawat rahang dengan membuka mulut maksimal 1 cm, gigi terdapat
sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries,
tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.

Abdomen :
Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus terdengar 10 kali permenit, Perkusi
timpani. Skibala -.

Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid.
Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit
BAB tiap pagi. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari.

IV.6 Sistem Tulang Otot Integumen


-

Kemampuan pergerakan sendi tangan bebas, ekstremitas bawah relatif jarang


digerakkan dengan bebas karena nyeri , ekstremitas atas (tangan kiri terpasang
infus RL 28tetes / menit menetes lancar, tidak ada ekstrapasase. Kekuatan otot

ekstremitas atas 5 dan bawah X , Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit
kembali detik pertama. Akral hangat.Terdapat luka bakar pada daerah : Rectus
Femoris Dextra grade II A 1 %, Rectus Femoris Sinistra grade II AB 5 % dan
Gluteus dextra, sinistra grade II AB 3 %.
IV.7 Sistem Endokren :
Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan
sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan
hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.
IV.8 Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif, klien
mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sering sakit dan suaminya
pekerjaannya tidak menetap.
IV.9 Spiritual :
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia
bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit
tidak berhenti berdoa untuk kesembuhannya.
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
-

Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 5,5 )

Natrium

: 129 ( 136-144 )

Clorida

: 100 ( 97 113 )

Kreatinin Serum: 0,89 ( kurang 1,2 )

BUN

Bilirubin terikat : 0,08 ( kurang 0,05 )

SGOT

: 40 ( kurang 29 )

SGPT

: 56,2

Albumin

: 2,82 ( 3,2 4,5 )

: 11,7 ( 10 20 )

Darah lengkap tanggal 15 April 2002

WBC

12

(L 4,3 10

RBC

3,78

(4,33 5,95) juta/ul

HGB

10,3

(L 13,4 17,7

HCT

33,3

(L 40 47

MCV

88,1

(80 93)

MCH

28,6

(27 31)

MCHC

32,4

(30 35) gr/dl

PLT

471

(150 350)

LYMPH

10,5

(25 33)%

MXD

11,5%

NEUT

78

(57 67)%

LYMPH

1,3

(1,5 4,0)%

MXD

1,4

NEUT

9,3

(2,0 7,5)%

RDW-CV

13,1

(11,5 14,5)%

PDW

7,4fl

MPV

70

P-LCK

87%

Terapi :
-

Tarivid 2 x 400 mg

Katrasil 3 x 50 mg

Clobazam 2 x 10 mg

Vit BC 3 x 1

(65 12 fl)

P 4,3 11,3)
P 11,4 15,1)
P 38 42)%

PENGELOMPOKAN
DATA
S : Klien mengatakan
Lukanya

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB
Trauma
:
kerusakan Kerusakan integritas kulit
tidak permukaan kulit karena

sembuh-sembuh sejak destruksi


terbakar

lapisan

kulit

lamou (parsial/luka bakar dalam).

templek

minggu

yang lalu karena tibatiba tidak sadar dan


jatuh.
Mempunyai

riwayat

penyakit

ayan

(Epilepsi).
Sudah

berobat

RUMAH

ke

SAKIT

DAERAH

WIYUNG

tetapi belum sembeh.


O : Terdapat kerusakan
jaringan

(Combustio)

pada daerah :
Pedis Dextra Gr II A
1%
Cruris Sinistra Gr II
AB 5%
Gluteus Dextra Sinistra
Gr II AB 3,5%
S : Klien mengatakan

status

hipermetabolik Perubahan nutrisi : Kurang

Malas makan karena (sebanyak 50 % - 60% dari kebutuhan tubuh


mual, badan tidak enak lebih besar dari proporsi
semua.
Suami
mengatakan

normal pada cedera berat)


klien atau katabolisme protein.
istrinya

sering teriak-teriak dan

gelisah

bila

diberi

makan langsung mual


O : Conjunctiva merah
muda
Menolak makan, diit
dari RS dimakan
porsi
Bising usus 10 X /mt.
Lab. Albumin serum
2,82 gr/dl
S

Klien

mengatakan Kerusakan kulit/jaringan; Nyeri

nyeri pada daerah luka pembentukan


bakar

yang

menerus,

edema.

terus Manipulasi jaringan cidera

bertambah contoh debridemen luka.

hebat bila bergerak


O

Gelisah,

kadang

berteriak merintih.
Tensi 110/70 mmHg,
Nadi 88 X / mt
S : Klien mengatakan : gangguan neuromuskuler, Kerusakan mobilitas fisik
Malas

untuk nyeri/tak

nyaman,

menggerakkan kakinya penurunan kekuatan dan


dan

tidur

karena

telungkup tahanan.
bertambah

nyeri.
Lebih

senang

tidur

dengan posisi miring


dan kaki ditekuk

Subyektif :

Nyeri o/k luka bakar

Syndroma

Klien mengatakan makan,

deficit

perawatan diri

mandi, BAB dan BAK Pembatasan gerak


dibantu

oleh

suami/kakaknya

dan deficit perawatan diri

perawat.

(ketergantungan )

Obyektif :
Kebutuhan makan, mandi,
BAB dan BAK dibantu
Pertahanan primer tidak Resiko tinggi infeksi
adekuat;

kerusakan

perlinduingan
jaringan

kulit;
traumatik.

Pertahanan sekunder tidak


adekuat; penurunan Hb,
penekanan

respons

inflamasi
krisis situasi;
traumatik

peran

kejadian Gangguan

klien (penampilan peran)

tergantung, kecacatan dan


nyeri

citra

tubuh

Rumusan Diagnose Keperawatan :


1.

Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan destruksi permukaan kulit / otot


sekunder luka bakar

2.

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake kurang sekunder dari
kebutuhan nutrisi yang meningkat, pemasangan kawat rahang, mual

3.

Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan sekunder luka bakar

4.

Resiko terjadi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

5.

Syndroma deficit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak

6.

Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka bakar lebih dari 4 minggu.

7.

Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

Rencana Intervensi dan Rasional


Diagnosa

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Keperawatan
Kerusakan
integritas Memumjukkan
regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
kulit

berhubungan jaringan

dengan

Trauma

kerusakan

: Kriteria

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
hasil:

Mencapai sekitar luka.

tentang sirkulasi pada aera graft.

permukaan penyembuhan tepat waktu pada Lakukan perawatan luka bakar yang tepat Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan

kulit karena destruksi area luka bakar.

dan tindakan kontrol infeksi.

lapisan

Pertahankan

(parsial/luka

kulit
bakar

penutupan

menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.


luka

indikasi.

dalam).

sesuai Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen


porcine peptida yang melekat pada permukaan
luka sampai lepasnya atau mengelupas secara
spontan kulit repitelisasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko


Pertahankan posisi yang diinginkan dan pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft
imobilisasi area bila diindikasikan.

dapat mengubah posisi yang mempengaruhi


penyembuhan optimal.

Pertahankan balutan diatas area graft baru Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

permukaan tembus pandang tak reaktif.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
minyaki dengan krim, beberapa waktu memerlukan

perawatan

khusus

untuk

dalam sehari, setelah balutan dilepas dan mempertahankan kelenturan.


penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :

Graft

kulit

diambil

dari

kulit

orang

itu

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan sendiri/orang lain untuk penutupan sementara


biologis.

pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap


ditanam.

Perubahan

nutrisi

Kurang dari kebutuhan


tubuh berhubungan dgn
status

hipermetabolik

(sebanyak 50 % - 60%
lebih

besar

dari

proporsi normal pada


cedera

berat)

atau

katabolisme protein.
Nyeri

berhubungan Pasien

dengan

Kerusakan mendemonstrasikan hilang dari prn dan sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM

kulit/jaringan;
pembentukan
Manipulasi

dapat Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok

ketidaknyamanan.

prosedur

perawatan

luka.

Evaluasi buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang

edema. Kriteria evaluasi: menyangkal keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila disebabkan


jaringan nyeri,

cidera
debridemen luka.

melaporkan

perasaan luka bakar luas.

perpindahan

interstitial

berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas

contoh nyaman, ekspresi wajah dan


postur tubuh rileks.

oleh

kapiler.
Pertahankan

pintu

kamar

tertutup, Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,

tingkatkan suhu ruangan dan berikan menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
selimut

ekstra

untuk

memberikan membantu menghemat kehilangan panas.

kehangatan.
Berikan ayunan di atas tempat tidur bila Menururnkan nyeri dengan mempertahankan
diperlukan.

berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap

luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada


aliran udara.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila selama

gerakan

pasien tak dapat membantu membalikkan ketidaknyamanan.


badan sendiri.
Kerusakan
fisik

mobilitas
berhubungan

dengan

gangguan

neuromuskuler,
nyeri/tak

nyaman,

penurunan

kekuatan

dan tahanan.
Kurang

pengetahuan

tentang

kondisi,

prognosis

dan

kebutuhan pengobatan
berhubungan
Salah

dengan

interpretasi

informasi

Tidak

mengenal

sumber

informasi

membantu

meinimalkan

Resiko tinggi infeksi Pasien bebas dari infeksi.


berhubungan

dengan Kriteria

evaluasi:

tak

Pantau:
ada

Penampilan luka bakar (area luka Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

Pertahanan primer tidak demam, pembentukan jaringan

bakar, sisi donor dan status balutan di penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

adekuat;

atas sisi tandur bial tandur kulit

perlinduingan

kerusakan granulasi baik.


kulit;

dilakukan) setiap 8 jam.

traumatik.

Suhu setiap 4 jam.

Pertahanan

sekunder

Jumlah makanan yang dikonsumsi

tidak

adekuat;

jaringan

penurunan

Hb,

penekanan

respons

inflamasi

setiap kali makan.


Bersihkan area luka bakar setiap hari dan Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) meningkatkan pembentukan granulasi.
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam
sesuai pesanan, implementasikan perawatan
yang ditentukan untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan balutan vaseline atau
op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
pemberian krim baru. Gunakan sarung Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari
tangan steril dan beriakn krim antibiotika infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang
topikal yang diresepkan pada area luka baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
bakar dengan ujung jari. Berikan krim
secara menyeluruh di atas luka.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur

Beritahu dokter bila demam drainase membantu mengidentifikasi patogen penyebab


purulen atau bau busuk dari area luka sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat

bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
Dapatkan

kultur

luka

dan

berikan diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn

antibiotika IV sesuai ketentuan.

media kultur untuk pertumbuhan bakteri.


Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
linen tempat tidur steril, handuk dan skort rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung mencetuskan pasien pada kebosanan.
tangan dan penutup kepala dengan masker
bila memberikan perawatan pada pasien.
Tempatkan
ruangan

radio

pasien

atau
untuk

televisis

pada

menghilangkan

kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan


globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
suplemen

nutrisi

seperti

ensure

atau nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu

sustacal dengan atau antara makan bila penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
masukan

makanan

kurang

dari

50%. energi.

Anjurkan NPT atau makanan enteral bial


pasien tak dapat makan per oral.

Gangguan citra tubuh


(penampilan

peran)

berhubungan

dengan

krisis situasi; kejadian


traumatik peran klien
tergantung,
dan nyeri.

kecacatan

Tindakan Keperawatan

TANGGAL/JAM
15 4 2015 Dinas Pagi

TINDAKAN PERAWAT

07.00

Timbang terima klien

07.30

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

11.00

Bersama dengan dokter merawat luka padadaerah luka operasi

NAMA PERAWAT

Melaksanakan observasi ensi 110/70 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 84x/mnt, RR 18 x/mnt.


12.00

Membantu klien makan, tidak mau melanjutkan makan.


Memberi minum susu habis 1 gelas kecil (150 cc).
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10

12.30

Galih

mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.


Menjelaskan pada klien tentang :
-

Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

Upaya untuk mencegah infeksi

Pentingnya nutrisi dan kebutuhannya.

Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.

16 4 2015 Dinas Sore

Galih

14.00

Timbang terima klien

14.30

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

15.00

Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt.


Menganjurkan klien menarik nafas panjang saat nyeri
Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.
Membantu klien minum susu habis 1 gelas

15.30

Memberikan diit dan membantu makan.

Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
18.45

Melaksanakan latihan gerak sendi

17 4 2015 Dinas Pagi


07.00

Timbang terima klien

07.30

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien

08.30

Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt,

08.45

Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.

09.00

Membantu klien minum susu habis 1 gelas

12.00

Memberikan diit dan membantu makan.

Galih

Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
12.30

Melaksanakan latihan gerak sendi

13.30
18 4 - 2015 Dinas Pagi

Timbang terima klien

07.00

Timbang terima klien.

07.30

Merapikan tempat tidur.

08.30

Mengobservasi tensi 100/70 mmHg, Suhu 36.5 C, Nadi 96 x/mnt, RR 18 x/mnt. Terpasang

08.45

douer kateter dengan produksi urine 500 cc warna jarnih.

09.00

Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang

12.00

Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).

Galih

Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10 mg


dan Vit B Complek 3x1 tablet.

12.30
19 4 - 2015 Dinas Pagi

Melaksanakan latihan gerak sendi

07.00

Timbang terima klien

07.30

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien

08.30

Mengobservasi Tensi 120/70 mmHg, Suhu 36 7 C, Nadi 108 x /mnt, RR 18 x / mnt. Urine
jernih, 700 cc.

12.00

Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).


Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg, Clobazam 2 x 10 mg dan
Vit B Complek 3x1 tablet.

Galih

Evaluasi
DIAGNOSA

NAMA

TANGGAL
15-42015

CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
Kerusakan integritas kulit.

PERAWAT
S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi
kemarin .
O. Terdapat combusio pada gluteal 3,5%, Cruris S 5% dan pedis D 1%.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan 1-7

Nutrisi

S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, minum susu
habis tiga gelas ( 07.00-13.00 )
O. Makan pagi habis dua sendok , minum susu tiga gelas
A. Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan rencana tanggal 8
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.

Nyeri

S. Mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat


O. Gelisah, bertyeriak-teriak
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana .
Kolaborasi dengan team medis Katrasil 3 x 50 mg

Kerusakan Mobilitas fisik

S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.

O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .


A. Masalah teratasi
P. Lanjutkan observasi .
Deficit perawatan diri

S. Mengatakan makan, mandi, BAB dan BAKdibantu suiami/ kakaknya dan


perawat
O. Segala aktivitas dibantu oleh keluarganya dan perawat
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana.

Resiko infeksi

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.


O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36 C , Nadi 88X / menit
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana
Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

16=4-2015

Nyeri

S. mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat


O. Gelisah, bertyeriak-teriak
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana .
Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

Mobilitas fisik

S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.


O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .

Subhan

A. Masalah teratasi
P. Lanjutkan observasi .
Resiko infeksi

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.


O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36 C , Nadi 88X / menit
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana
Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

17-4-2015

Integritas kulit

S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit


O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi
Telah dilakukan STG
Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra
A. Masalah bertambah luas
P. Lanjutkan intervensi awal
Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 minggu.
Lakukan evaluasi sesuai program.

Nutrisi

S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak
minum susu
O. makan pagi habis dua sendok
A. Masalah belum teratasi

Galih

P. Lanjutkan rencana
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet..
Nyeri

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha


O. Gelisah, berteriak-teriak
A. Masalah belum teratasi
P. Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

Resiko infeksi

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.dan bertambah banyak.


O. Combusio Gr.2 AB 9,5 %, luka donor STG daerah paha dextra. suhu 36 C ,
Nadi 88X / menit
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana
Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

18-4-2015

Integritas kulit

S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit


Minta balutan kaki dibuka saja.
O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi
Telah dilakukan STG
Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra
A. Masalah bertambah luas

Galih

P. Lanjutkan intervensi awal


Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 mingguS.
Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit
Minta balutan kaki dibuka saja.
Nutrisi

S. mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak
minum susu
O. makan pagi habis dua sendok
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tanggal 8
Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.

Nyeri

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha


O. Gelisah, berteriak-teriak
A. Masalah belum teratasi
P. Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

Resiko infeksi

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.dan bertambah banyak.


O. Combusio Gr.2 AB 9,5 %, luka donor STG daerah paha dextra. suhu 36 C ,
Nadi 88X / menit
A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana
Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

Galih