Anda di halaman 1dari 2

Lampiran

Perihal

Semarapura, 18 Nopember 2015


Kepada
Yth. : Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bali
di
Denpasar

: 1 (satu) gabung
: Permohonan bekerja

Nama

: I Gede Eriawan, A.Md

Tempat/Tanggal lahir : Tegak, 12 April 1986


Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Hindu

Pendidikan

: D III Akuntansi

Alamat

: Dusun Kaja Kangin Desa Tegak, Klungkung

No. Telp/Hp

: 081 338 151 460

Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak agar dapat


diterima sebagai Tenaga Kontrak Operator E-JKBM Dinas Kesehatan Provinsi
Bali Tahun 2016 yang ditugaskan di seluruh Kabupaten/Kota Se-Bali.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Photo copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir
2. Pas Photo bewarna 3x4 sebanyak 2 lembar.
3. Surat Pernyataan
4. Surat Keterangan Sehat dari instansi pemerintah
5. Photo copy sertifikat computer
Besar harapan saya agar Bapak mempertimbangkan permohonan kerja
yang saya ajukan dan atas perhatian Bapak, saya ucapan terima kasih.

Hormat saya,

( I Gede Eriawan, A.Md )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: I Gede Eriawan, A.Md

Tempat/Tanggal lahir : Tegak, 12 April 1986


Pendidikan

: D III Akuntansi

Alamat

: Dusun Kaja Kangin Desa Tegak, Klungkung

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan.
2. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri.
3. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi Pemerintah/Swasta.
4. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adatif lainnya.
5. Bersedia untuk ditempatkan pada Dinas Kesehatan/Puskesmas/Rumah Sakit Jejaring JKBM
di Kabupaten/Kota Se-Bali sebagai Tenaga Kontrak Oprator E-JKBM Dinas Kesehatan
Provinsi Bali Tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Hormat saya,

( I Gede Eriawan, A.Md)