Anda di halaman 1dari 73

RUMAH SAKIT XYZ

PANDUAN
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN

RUMAH SAKIT XYZ


Jalan ........................
2015
2015

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal

RUMAH SAKIT XYZ

KATA PENGANTAR
Panduan Penyusunan Dokumen ini berisi langkah-langkah menyusun dokumen
berupa kebijakan, keputusan, pedoman, panduan, prosedur, program, laporan,
risalah rapat, formulir dan dokumen eksternal (Regulasi Pemerintah) yang
dipersyaratkan dalam pemenuhan dokumen akreditasi di Indonesia yang
mengacu pada buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang
diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012 ditambah dokumen
berupa laporan, risalah rapat, formulir dan dokumen eksternal.
Panduan ini diharapkan dapat menjadi panduan (guideline) dan contoh dalam
menyusun dokumen di RS.XYZ, sehingga integritas sistem, efektifitas dan
efisiensi kerja dapat tercapai.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah berpartisipasi aktif menyumbangkan tenaga dan pikiran sehingga
tersusun panduan ini dan kami menyadari bahwa dalam panduan ini masih ada
kekurangan, oleh karena itu saran dan masukan demi perbaikan sangat kami
harapkan agar isi panduan ini menjadi sempurna pada masa mendatang.

Semarang, ..
Tim Mutu
RS.XYZ

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal

RUMAH SAKIT XYZ


KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ
Nomor : .................................
TENTANG
PANDUAN
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
RUMAH SAKIT XYZ
DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ,
Menimbang

: a. bahwa
dengan
semakin
berkembangnya
tuntutan
masyarakat akan adanya transparansi dan tertib
administrasi, membawa pengaruh terhadap kebutuhan
sistem administrasi yang lebih baik dalam mengatur
dokumentasi untuk mendukung kelancaran pelaksanaan
tugas-tugas manajerial dan operasional RS. XYZ;
b. bahwa Panduan Penyusunan dan Pengendalian Dokumen
dibuat untuk memperoleh keseragaman dalam menyusun
dan mengendalikan dokumen di RS.XYZ;
c. bahwa untuk pemberlakuan panduan di lingkungan Rumah
Sakit XYZ diperlukan surat keputusan.

Mengingat

: 1. Panduan Penyusunan Dokumen


Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012;
2.
3. .

Akreditasi,

Komisi

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
RUMAH SAKIT XYZ.
Kesatu
: Panduan dimaksud dalam keputusan ini adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan
keputusan ini;
Kedua
: Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Rumah Sakit XYZ;

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal iii

RUMAH SAKIT XYZ


Ketiga

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan


ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di Semarang
pada tanggal ..
Direktur,

dr.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal iv

RUMAH SAKIT XYZ


DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR
.................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ NOMOR ..
..
DAFTAR ISI ...
DAFTAR LAMPIRAN

iii
v
ix

BAB I

PENDAHULUAN ..

BAB II

KEBIJAKAN ..

BAB III

PEDOMAN / PANDUAN ....

11

BAB IV

PROSEDUR .

30

BAB V

PROGRAM ...

34

BAB VI

LAPORAN .....

48

BAB VII

RISALAH RAPAT .

51

BAB VIII

FORMULIR ...

54

BAB IX

PENGENDALIAN DOKUMEN ...

57

BAB X

PENUTUP .

62

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal

RUMAH SAKIT XYZ


DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN I
LAMPIRAN II
LAMPIRAN III

Halaman
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI ...
1
KODE GUGUS TUGAS .......
177
SPO PENGENDALIAN DOKUMEN .

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal vi

RUMAH SAKIT XYZ

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal vii

RUMAH SAKIT XYZ


LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR
RS.XYZ
NOMOR
: .
TANGGAL : ..
PANDUAN
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
RUMAH SAKIT XYZ

BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen
dan operasional RS.XYZ. Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan
penyusunan dokumen yang terintegrasi antara gugus tugas satu dengan gugus
tugas lain yang dapat dijadikan acuan dalam pelaksanaan penyusunan
dokumen akreditasi di lingkungan RS.XYZ.
Panduan ini dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman pelaksanaan
kegiatan penyusunan dokumen akreditasi dan memudahkan dalam
pengendalian pelaksanaan kerja di lingkungan RS.XYZ.
Pedoman ini disusun dengan memperhatikan dan merujuk pada buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit tahun 2012.
B.
Ruang Lingkup
Rumah Sakit XYZ sebagai salah satu organisasi, mempunyai tugas
melaksanakan kegiatan administratif sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Rumah Sakit XYZ dalam melaksanakan tugas tersebut antara lain ditunjang
oleh salah satu komponen penting ketatalaksanaan organisasi yaitu dokumen
yang merupakan salah satu unsur administrasi.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 1

RUMAH SAKIT XYZ


Ruang lingkup panduan ini meliputi pengaturan tentang:
1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. Prosedur
4. Program
5. Laporan
6. Formulir
7. Risalah Rapat
8. Dokumen Eksternal
C.
1.

Pengertian Umum
Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi tata naskah
dinas, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Cap Dinas adalah tulisan dan/atau lambang ................. yang digunakan
sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku, dan dibubuhkan pada
ruang tandatangan.
3. Dokumen adalah keterangan yang meyakinkan atau arsip yang
dipergunakan sebagai bahan pembuktian atau untuk mendukung suatu hal
dan biasanya berupa arsip penting dan asli.
4. Dokumen Eksternal/dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang
diterbitkan oleh pihak luar organisasi dan digunakan untuk menunjang
operasional organisasi.
5. Dokumen Internal/dokumen terkendali adalah dokumen yang diterbitkan,
dikendalikan dan digunakan untuk kelancaran internal organisasi.
6. Dokumentasi adalah suatu usaha aktif atau rangkaian pekerjaan yang
bertugas mengumpulkan, menyusun, menyelidiki/meneliti dan mengolah
serta memelihara bahan guna menyiapkan informasi yang bermanfaat.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo instansi, dan cap
dinas.
8. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar
lingkungan instansi yang bersangkutan.
9. Komunikasi Internal adalah tata hubungan penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar gugus tugas/unit pengolah dalam
organisasi secara vertikal dan horisontal.
10. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka
penyelenggaraan tugas kedinasan di suatu organisasi.
11. Gugus Tugas adalah organisasi yang mengelola surat dinas dan atau arsip
dinamis aktif sebagai bahan kerja.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 2

RUMAH SAKIT XYZ

D.
1.
2.

Dasar
Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik No. YM.00.02.2.2.837
tertanggal 1 Juni 2001, perihal Bentuk Standar Prosedur Operasional
(SPO) yang diberlakukan mulai tanggal 1 Januari 2002.
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 3

RUMAH SAKIT XYZ

BAB II
KEBIJAKAN
A.

Pengertian
Kebijakan adalah Penetapan Direktur RS.XYZ pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat.

B.

Susunan
Mengingat kebijakan adalah merupakan penetapan direktur maka
dokumen kebijakan harus ditetapkan dengan surat keputusan direktur.
Dalam panduan ini, pembuatan kebijakan diatur dengan format lampiran
dari surat keputusan dan tata cara pembuatannya sebagai berikut:
1. Surat Keputusan Direktur
a. Judul/Penamaan Naskah Keputusan:
1) Kepala Surat Keputusan: sama dengan Kepala Surat Dinas
yang berlaku.
2) Kata KEPUTUSAN, nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan, nomor keputusan, kata TENTANG, dan judul
Keputusan diketik simetris dengan huruf kapital berurutan ke
bawah dan tidak diakhiri tanda baca.
b. Pembukaan Naskah Keputusan:
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan diketik
simetris dengan huruf kapital setelah angka (2) huruf a) di atas
dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans:
a) Kata Menimbang dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua diketik di marjin kiri setelah angka (1) di atas.
b) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokokpokok pikiran memuat unsur filosofis, juridis, dan sosiologis
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
Keputusan.
c) Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
d) Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan
huruf kecil diikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan
huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 4

RUMAH SAKIT XYZ


3)

4)

Dasar Hukum:
a) Kata Mengingat dengan huruf awal kapital diikuti tanda
baca titik dua diketik di marjin kiri di bawah Konsiderans.
b) Dasar hukum memuat peraturan perundang-undangan
yang digunakan sebagai dasar hukum yang tingkatannya
sama atau lebih tinggi.
c) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, maka perlu diperhatikan tata
urutan/hirarki secara kronologis tanggal/tahun terbitnya
peraturan perundang-undangan tersebut. Hirarki peraturan
sesuai dengan UU no. 10 Tahun 2004 diurutkan sebagai
berikut :
(1) Undang-undang,
(2) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang,
(3) Peraturan Pemerintah,
(4) Peraturan Presiden,
(5) Keputusan Presiden,
(6) Peraturan Menteri,
(7) Keputusan Menteri,
(8) Peraturan Daerah,
Disusul dengan Peraturan/keputusan yang berlaku di
lingkungan ................./Rumah Sakit.
d) Setiap dasar hukum diawali urutan angka diikuti tanda
baca titik dan pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda
baca titik koma.
Diktum:
a) Kata MEMUTUSKAN diketik simetris dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara setiap huruf dan diikuti tanda baca
titik dua, diletakkan di bawah Dasar Hukum.
b) Kata Menetapkan diketik dengan huruf awal kapital dan
diikuti tanda baca titik dua sesudah kata MEMUTUSKAN
yang diletakkan di marjin kiri (sejajar dengan kata
Menimbang dan Mengingat).
c) Judul Keputusan diketik dengan huruf kapital dan diakhiri
tanda baca titik yang diletakkan setelah tanda baca titik
dua pada angka (4) huruf (b) di atas.

c. Batang Tubuh/Isi Naskah Keputusan:


1) Semua substansi kebijakan yang diatur dalam Keputusan,
terdiri atas Ketentuan Umum, Materi Pokok, Ketentuan
Peralihan, dan Ketentuan Penutup yang diawali dengan

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 5

RUMAH SAKIT XYZ

2)

bilangan bertingkat/ diktum Pertama, Kedua, Ketiga, dan


seterusnya.
Semua substansi dicantumkan pada saat berlakunya
keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya.

d. Penutup Naskah Keputusan:


1) Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota sesuai alamat
instansi) dengan huruf awal kapital dan kata pada tanggal
(diisi tanggal penetapan) dengan huruf kecil, diketik berurutan
ke bawah di sebelah kanan bawah.
2) Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik
berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak
digarisbawahi, dan diketik di sebelah kanan bawah setelah kata
pada tanggal.
2. Kebijakan/Lampiran Surat Keputusan
a) Kepala Naskah Kebijakan:
(1) Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL:
dicantumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas.
(2) Kata KEBIJAKAN dan judul Kebijakan diketik simetris dengan
huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri tanda baca.
b) Batang Tubuh Naskah Kebijakan:
(1) Materi kebijakan, diawali dengan urutan angka diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di marjin kiri.
(2) Apabila materi kebijakan memuat hal-hal yang lebih rinci, maka
dibuat menjadi Kebijakan Umum dan Kebijakan Khusus.
c) Penutup Naskah Kebijakan:
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik
berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak
digarisbawahi, dan diketik di sebelah kanan bawah.
Catatan :
1. Kebijakan ditandatangani oleh direktur.
2. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan.
3. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh direktur.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 6

RUMAH SAKIT XYZ


Format Naskah Kebijakan dapat dilihat pada Format 2.1 s/d 2.1a.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 7

RUMAH SAKIT XYZ


Format 2.1
Naskah Keputusan
Kop Surat Dinas
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ
NOMOR : /.//..
TENTANG
KEBIJAKAN ................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ,
Menimbang

: a. bahwa ..................................................................................;
b. bahwa ....................................................................

Mengingat

: 1. Undang-undang ..................................................................;
2. Peraturan ...........................................................................;
3. Keputusan menteri .;
4. Anggaran Dasar ...;
5. Peraturan ..;
6. Keputusan ...
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ TENTANG


KEBIJAKAN ..............................
Kesatu
: ;
Kedua
: ;
Ketiga
: Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran RS.XYZ;
Keempat
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di ..................................
pada tanggal .............
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap
Nama Lengkap
Format 2.1a

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 8

RUMAH SAKIT XYZ


Naskah Lampiran Kebijakan Unit
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RS.XYZ
Nomor : ../......./..
Tanggal : ...................................

KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA


RUMAH SAKIT XYZ

Kebijakan Umum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Peralatan di gugus tugas harus selalu dilakukan pemeliharaan dan


kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pelayanan di gugus tugas harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
Semua petugas gugus tugas wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati
hak pasien.
Pelayanan gugus tugas dilaksanakan dalam 24 jam.
Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus
1.
2.
3.
4.
5.

Setiap calon karyawan RS. XYZ diwajibkan memeriksa kesehatan badan


dan kondisi mental.
Setiap karyawan wajib memenuhi dan mentaati semua syarat-syarat
keselamatan dan kesehatan kerja yang diwajibkan.
Petugas K3 diwajibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga
kerja dalam peningkatan keselamatan dan kesehatan kerja.
Setiap kecelakaan akibat kerja dalam lingkup rumah sakit wajib melapor
kepada tim K3 RS. XYZ.
Pelayanan K3 harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
karyawan serta pasien RS. XYZ.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 9

RUMAH SAKIT XYZ


6.

Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas


wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
7. Penempatan pegawai disesuaikan dengan kondisi kesehatan karyawan.
8. Menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara teratur, melalui
monitoring lingkungan kerja dengan hazard yang ada.
9. Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan kerja pada setiap unit
kerja
10. Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai dengan kondisi
kesehatan
11. Melaksanakan surveilan kesehatan pekerja
Direktur,
Rumah Sakit XYZ

dr. ...................

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 10

RUMAH SAKIT XYZ

BAB III
PEDOMAN/PANDUAN
A.

Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas memuat kumpulan acuan/ ketentuan dasar
yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, pedoman merupakan hal pokok yang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan dan dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan.
Dalam dokumen akreditasi, pedoman dibedakan menjadi 2 yaitu pedoman
pengorganisasian dan pedoman pelayanan.
Pedoman pengorganisasian adalah pedoman yang mengatur tentang
organisasi dan tata aturan adminisrasi organisasi, sedangkan pedoman
pelayanan adalah pedoman yang mengatur pelayanan dan keselamatan
kerja yang harus dilakukan oleh suatu organisasi.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk

penyusunan

dokumen

pedoman/panduan ini yaitu :


1.
2.
3.

Setiap pedoman/panduan harus ditetapkan dengan keputusan


direktur untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut.
Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2 tahun
sekali.
Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah Sakit dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 11

RUMAH SAKIT XYZ


B.

Susunan
1. Kepala Naskah Pedoman/Panduan:
a. Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL:
dicantumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas.
b. Kata PEDOMAN/PANDUAN dan judul Pedoman/Panduan diketik
simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri
tanda baca.
2.

Batang Tubuh Naskah Pedoman:


a. PEDOMAN PENGORGANISASIAN
1) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan
huruf kapital yang memuat latar belakang, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di
marjin kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut :
A.

B.

C.

D.
E.

2)

Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus
tugas (bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa
yang diharapkan dari layanan gugus tugas untuk
pencapaian tujuan RS.
Maksud dan Tujuan
Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya
pedoman, BUKAN maksud dan tujuan akhir yang akan
dicapai.
Ruang Lingkup
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang
dibahas dalam pedoman ini (lingkup organisasi dan
layanan gugus tugas).
Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang
perlu dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan
Daerah,
Peraturan/Keputusan
Yayasan/Rumah Sakit) yang digunakan sebagai referensi
dalam penyusunan pedoman ini.

Kata BAB II dan GAMBARAN UMUM, diketik simetris dengan


huruf kapital. Gambaran umum ini memuat materi gambaran

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 12

RUMAH SAKIT XYZ

3)

4)

5)

umum rumah sakit, tugas pokok atau fungsi rumah sakit serta
gambaran umum gugus tugas yang diawali dengan urutan
huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf
awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
GAMBARAN UMUM sebagai berikut:
A. Gambaran RS.XYZ
Sub bab ini berisi gambaran umum rumah sakit (sejarah,
profil saat ini dan jenis-jenis layanan)
B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit
Sub bab ini memuat tugas poko dan fungsi rumah sakit
secara umum.
C. Gambaran Umum Gugus Tugas
Sub bab ini memuat tugas dan fungsi gugus tugas,
lingkup layanan gugus tugas.
Kata BAB III dan VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN
TUJUAN, diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini
memuat tentang Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dasar dan Tujuan
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Kata BAB IV dan STRUKTUR ORGANISASI, diketik simetris
dengan huruf kapital.
Bab ini memuat tentang (1) struktur organisasi rumah sakit
dan gambaran gugus tugas didalam struktur organisasi rumah
sakit; (2) struktur organisasi unit/gugus tugas yang dimulai
dari pejabat satu tingkat di atasnya.
Kata BAB V dan URAIAN TUGAS/JABATAN, diketik simetris
dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang detail uraian
tugas masing-masing pejabat/petugas yang ada dalam
struktur organisasi gugus tugas. Uraian tugas harus memuat
nama jabatan, hasil kerja yang diharapkan, uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan syarat jabatan dengan
susunan sebagai berikut:

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 13

RUMAH SAKIT XYZ


Uraian Tugas (....nama jabatan...)
JABATAN
KUALIFIKASI/
1. Pendidikan : ............
KRITERIA
2. Pengalaman Kerja minimal
tahun.
3. Ketrampilan : .................
4. Pelatihan : ..................
5. Pelatihan : ......................
6. dst.
TANGGUNG
1. Bertanggung jawab atas
JAWAB
2. Bertanggung jawab terhadap
3. dst
WEWENANG
1. Berwenang memberikan
2. Berwenang mengusulkan
3. Berwenang melaksanakan ..
4. Dst
TUGAS POKOK
URAIAN TUGAS
1. .
1.1
1.2
1.3 dst
2. ..
2.1 .
2.2 ..
2.3 Dst
3. ..
3.1 .
4. 4.1 .
5. 5.1 .
6)

Kata BAB VI dan TATA HUBUNGAN KERJA, diketik simetris


dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang tata hubungan
kerja gugus tugas dengan gugus tugas/profesi lain secara
internal, dan gugus tugas dengan pihak eksternal (jika ada).

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 14

RUMAH SAKIT XYZ


Contoh :
Skema Hubungan Kerja
IRJA

IRNA

Penunjang

Pengadaan/
Logistik

Keuangan

Manajemen

INTERN
PASIEN/
KELUARGA

GUGUS
TUGAS

PENGUNJUNG

EKSTERN

SUPPLIER

REKANAN

BPFK

DEPKES/DINKES/
PEMERINTAH

LAIN-LAIN

Hubungan kerja dengan Logistik :

Permintaan barang rutin, menggunakan formulir BON


PERMINTAAN BARANG kode : ..................

Pengajuan permintaan barang sesuai dengan SPO


Nomor ....../SPO/.........., dst.
7)

Kata BAB VII dan KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA


DAN POLA KETENAGAAN, diketik simetris dengan huruf
kapital. Bab ini memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga,
dan tata cara penghitungan tenaga (pola ketenagaan).
Format Pola Ketenagaan sebagai berikut:

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 15

RUMAH SAKIT XYZ


Nama
Jabatan
Ka Instalasi
Ka Ruang
Pelaksana

8)

9)

Kualifikasi
Pendidikan
Sertifikasi
Dokter Umum
PPGD
D3 Keperawatan
PPGD

Jumlah
Kebutuhan
1
1

Kata BAB VIII dan PENILAIAN KINERJA, diketik simetris


dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang tata cara
penilaian kinerja petugas dalam hal ini menggunakan form
Evaluasi Kinerja Individual (EKI) yang telah ditetapkan. Kata
Penilaian Kinerja SDM, Tujuan dan Sasaran, Instrumen
Penilaian Kinerja dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia, diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di marjin kiri setelah kata PENILAIAN KINERJA
dengan susunan :
A. Penilaian Kinerja SDM
B. Sasaran dan Tujuan
C. Instrumen Penilaian Kinerja
D. Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kata BAB IX dan PROGRAM ORIENTASI, diketik simetris
dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang ketentuan
tentang jenis dan materi orientasi baik orientasi umum
maupun orientasi khusus. Orientasi Umum adalah orientasi
yang dilakukan oleh bagian SDM sedangkan orientasi khusus
diselenggarakan oleh gugus tugas masing-masing. Kata
Jenis Orientasi, dan Materi Orientasi, diawali dengan
urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan
huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah
kata PROGRAM ORIENTASI.
Sistematika penulisan:
A. Jenis Orientasi
1. Orientasi Umum
Hari
Ke

Materi

Waktu

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Metoda

Penanggung
Jawab

hal 16

RUMAH SAKIT XYZ


2. Orientasi Khusus
Hari Ke

B.

Materi

Waktu

Metoda

Penanggung
Jawab

Materi Orientasi

10) Kata BAB X dan PERTEMUAN/RAPAT, diketik simetris


dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang pertemuan atau
rapat-rapat yang diadakan dan/atau diikuti oleh gugus tugas
berupa rapat rutin dan rapat insidentil.
11) Kata BAB XI dan PELAPORAN, diketik simetris dengan huruf
kapital. Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang harus
dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
12) Kata BAB XII dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf
kapital. Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman.
b.

PEDOMAN PELAYANAN
1) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan
huruf kapital yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan,
ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di
marjin kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut :
A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus
tugas (bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa
yang diharapkan dari layanan gugus tugas untuk
pencapaian tujuan RS.
B. Maksud dan Tujuan
Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya
pedoman, BUKAN maksud dan tujuan akhir yang akan
dicapai.
C. Ruang Lingkup

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 17

RUMAH SAKIT XYZ

2)

3)

4)

Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang


dibahas dalam pedoman ini (lingkup pelayanan gugus
tugas).
D. Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang
perlu dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
E. Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan
Daerah,
Peraturan/Keputusan
Yayasan/Rumah Sakit) yang digunakan sebagai referensi
dalam penyusunan pedoman ini.
Kata BAB II dan STANDAR KETENAGAAN diketik simetris
dengan huruf kapital yang didalamnya memuat kualifikasi
Sumber Daya Manusia, distribusi ketenagaan, pengaturan
dinas dan prosedur rekrutmen serta seleksi. Kata Kualifikasi
Sumber Daya Manusia, Distribusi Tenaga, Pengaturan
Dinas/Jaga dan Uraian Tugas, diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
STANDAR KETENAGAAN.
Kata BAB III dan STANDAR FASILITAS diketik simetris
dengan huruf kapital diawali dengan urutan huruf kapital
diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital
berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata STANDAR
FASILITAS. Bab ini memuat memuat:
A. Standar Fasilitas/Sarana dan Prasarana yang harus
ada di unit/gugus tugas meliputi jenis dan jumlah : (1)
ruangan, luas dan fungsinya, (2) peralatan kerja kerja, (3)
mesin/peralatan/sarana lain yang menjadi tanggungjawab
unit/gugus tugas. (4) Peralatan kantor. (5) Sarana
penunjang : sumber daya listrik, air, alat komunikasi dll.
(6) Peralatan keselamatan (APD)
B. Denah Ruang.
Kata BAB IV dan TATALAKSANA PELAYANAN diketik
simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat jenis
layanan dan proses layanan yang dilakukan oleh gugus tugas
yang bersangkutan. Bab ini sebagai penjabaran dari sub bab
ruang lingkup dalam Bab I. Pengetikan diawali dengan urutan
huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf
awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
TATALAKSANA PELAYANAN.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 18

RUMAH SAKIT XYZ


5)

6)

7)

8)

Kata BAB V dan PENGELOLAAN LIMBAH diketik simetris


dengan huruf kapital yang didalamnya memuat Sumber
limbah (limbah dari hasil proses layanan, barang
kadaluwarsa, barang bekas, dll), Jenis limbah yang dihasilkan
(umum, berbahaya, infeksius, radioaktif), bentuk limbah (cair,
padat, gas) dan cara mengelola atau menangani limbah yang
dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan. Pengetikan
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di
marjin kiri setelah kata PENGELOLAAN LIMBAH.
Kata BAB VI dan LOGISTIK diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat kebutuhan barang rutin dan
non rutin yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan
meliputi : jenis bahan/barang yang dibutuhkan, cara
memperoleh, cara penyimpanan, cara pengawasan dan
pengendalian
serta pencatatan dan pelaporannya.
Pengetikan diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di marjin kiri setelah kata LOGISTIK.
Kata BAB VII dan KESELAMATAN PASIEN diketik simetris
dengan huruf kapital yang didalamnya memuat 6 sasaran
keselamatan pasien, risiko yang mungkin timbul dari
pelayanan unit/gugus tugas dan pelaporan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). Pengetikan diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
KESELAMATAN PASIEN.
Kata BAB VIII dan KESELAMATAN KERJA DAN
KESEHATAN SUMBER DAYA MANUSIA diketik simetris
dengan huruf kapital yang didalamnya memuat faktor-faktor
risiko terjadinya kecelakaan kerja di unit/gugus tugas yang
bersangkutan dan cara penangannya, ketentuan umum
tentang keselamatan dan kesehatan SDM (cuci tangan dan
penggunaan APD), risiko terjadinya bahaya (insiden) K3,
identifikasi tempat-tempat berbahaya, pencegahan terhadap
risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja, jenis APD dan
ketentuan penggunaannya, pemeriksaan kesehatan berkala
yang secara mandatory harus dilakukan. Pengetikan diawali
dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik
dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata KESELAMATAN KERJA.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 19

RUMAH SAKIT XYZ


9)

Kata BAB IX dan PENGENDALIAN MUTU diketik simetris


dengan huruf kapital yang didalamnya memuat gambaran
umum tentang mutu layanan yang diharapkan dari unit/gugus
tugas, hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga mutu
layanan (standar input, proses dan output), pengukuran
kepuasan pelanggan, penanganan keluhan, saran pelanggan,
indikator mutu dan sasaran mutu unit/gugus tugas.
Pengetikan diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di marjin kiri setelah kata PENGENDALIAN MUTU.
10) Kata BAB X dan PENCATATAN DAN PELAPORAN,
diketik simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang
jenis-jenis pencatatan dan pelaporan yang harus dibuat,
format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
11) Kata BAB XI dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf
kapital. Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman.
3.

4.

Batang Tubuh Naskah Panduan:


(1) Kata BAB I dan DEFINISI diketik simetris dengan huruf kapital
yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan, batasan
operasional dan landasan hukum yang diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital
berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata DEFINISI.
(2) Kata BAB II dan RUANG LINGKUP diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat ruang lingkup panduan
pelayanan yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah
di marjin kiri setelah kata RUANG LINGKUP.
(3) Kata BAB III dan TATALAKSANA diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat tatalaksana pelayanan sebagai
penjabaran dari ruang lingkup yang diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital
berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata TATALAKSANA.
(4) Kata BAB IV dan DOKUMENTASI diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat tatacara pendokumentasian yang
diperlukan yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah
di marjin kiri setelah kata DEFINISI.
Penutup Naskah Pedoman/Panduan:

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 20

RUMAH SAKIT XYZ


Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik berurutan
ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi, dan
diketik di sebelah kanan bawah.
Format Naskah Pedoman/Panduan dapat dilihat pada Format 3 s.d 3b.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 21

RUMAH SAKIT XYZ


Format 3
Naskah Pedoman
Pengorganisasian
LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS.XYZ
Nomor
: .../......./20.......
Tanggal
: ...................................
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KERJA/GUGUS TUGAS/INSTALASI/BAGIAN........
BAB I
PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.

Latar Belakang
Maksud dann Tujuan
Ruang Lingkup
Batasan Operasional
Landasan Hukum
BAB II
GAMBARAN UMUM

A.
B.
C.

Gambaran RS.XYZ
Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit
Gambaran Umum Gugus Tugas
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN

A.
B.
C.
D.
E.

Visi
Misi
Falsafah
Nilai Dasar
Tujuan
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

A. Struktur Organisasi RS.XYZ


B.

Struktur Organisasi unit/gugus tugas

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 22

RUMAH SAKIT XYZ

BAB V
URAIAN JABATAN
A.
B.

Uraian Tugas Kepala/Koordinator Gugus Tugas


Uraian Petugas

BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA
...............................................................................................................................
............................................................
BAB VII
KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA DAN POLA KETENAGAAN
...............................................................................................................................
............................................................
BAB VIII
PENILAIAN KINERJA
A.

B.

Penilaian Kinerja Individual


3. ..
a. .
1) .
a)
b) .
2) .
b. .
4.
Pengembangan Sumber Daya Manusia
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A.
B.

Jenis Orientasi
Materi Orientasi
BAB X
PERTEMUAN/RAPAT

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 23

RUMAH SAKIT XYZ


...............................................................................................................................
............................................................
BAB XI
PELAPORAN
...............................................................................................................................
............................................................
BAB XII
PENUTUP
...............................................................................................................................
............................................................
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap
Nama Lengkap

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 24

RUMAH SAKIT XYZ


Format 3a
Naskah Pedoman
Pelayanan
LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS.XYZ
Nomor
: .../....../20.......
Tanggal
: ...................................
PEDOMAN PELAYANAN
UNIT KERJA/GUGUS TUGAS/INSTALASI/BAGIAN........
BAB I
PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.

Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A.
B.
C.
D.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dan Uraian Tugas


Pengaturan Dinas/Jaga
Distribusi Ketenagaan
Pola Ketenagaan
BAB III
STANDAR FASILITAS

A.
B.

Standar Fasilitas/Sarana dan Prasarana


Denah Ruang
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

...............................................................................................................................
.............
BAB V

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 25

RUMAH SAKIT XYZ


PENGELOLAAN LIMBAH
...............................................................................................................................
.............
BAB VI
LOGISTIK
...............................................................................................................................
.............
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
A.
B.

Enam (6) Sasaran Keselamatan Pasien


Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
BAB VIII
KESELAMATAN KERJA

...............................................................................................................................
.............
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
A.
B.
C.

Gambaran Umum
Indikator Mutu unit/gugus
Sasaran Mutu unit/gugus

BAB X
PELAPORAN
...............................................................................................................................
............................................................
BAB XI
PENUTUP
...............................................................................................................................
.............

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 26

RUMAH SAKIT XYZ


Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap
Nama Lengkap

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 27

RUMAH SAKIT XYZ


Format 3b
Naskah Panduan
LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS.XYZ
Nomor
: .../....../20.......
Tanggal
: ...................................
PANDUAN PELAYANAN
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
BAB I
DEFINISI
A.
B.
C.
D.

Latar Belakang
Maksud dann Tujuan
Batasan Operasional
Landasan Hukum
BAB II
RUANG LINGKUP

................................................................................................................
....................................................................................................................
BAB III
TATA LAKSANA
..........................................................................................................
....................................................................................................................
BAB IV
DOKUMENTASI
..........................................................................................................
....................................................................................................................
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap
Nama Lengkap

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 28

RUMAH SAKIT XYZ


Catatan :
1. Sistematika pedoman/panduan pengorganisasian/pelayanan tersebut
diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi pedoman/panduan.
2. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian dalam akreditasi.
3. Asli pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS, sedangkan di
unit kerja berupa copy.
4. Paduan diketik dengan ukuran margin kiri/kanan/atas/bawah 3, font Arial
ukuran 11, dan spasi 1 .
5. Pedoman/panduan harus ditetapkan dengan surat keputusan.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 29

RUMAH SAKIT XYZ

BAB IV
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
A.

Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.

B.

Susunan

Susunan/Format

ini merupakan format minimal dan dapat diberi


tambahan sesuai dengan ketentuan di ................. dan atau standar profesi
yang bersangkutan, misalnya: nama penyusun SPO, unit yang memeriksa
SPO, dll namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO.

a) Kepala SPO:
Kepala SPO terdiri dari :
(1) Kolom Logo dan nama RS.XYZ.
(2) Kolom JUDUL SPO, diberi judul/nama sesuai dengan proses
kerjanya, misal : Konsultasi Medis, Biopsi Ginjal, Persiapan Pasien
Operasi, Penerimaan Mahasiswa Baru, dan sebagainya. Judul
SPO diketik simetris didalam kotak judul dengan huruf kapital dan
jenis huruf Arial 18.
(3) Kolom No.Dokumen, harus dibuat sistematis agar ada
keseragaman. Nomor SPO dibuat urut dari angka 1 untuk setiap
gugus tugas/jenis pelayanan, diketik dengan huruf Arial 11, centertop, pada kotak nomor dengan format sebagai berikut :
XXX.SPO.0000
Nomor Urut 4 digit
Kode Naskah SPO
Kode Gugus Tugas/Pelayanan
(4) Kolom No.Revisi, merupakan status revisi SPO. Untuk SPO baru
nomor revisi diberi nomor 00, SPO revisi pertama diberi nomor 01,
revisi ke-2 diberi nomor 02, revisi ke-3 diberi nomor 03, dan
setelah revisi ke-3 hendaknya kembali ke revisi 00. Nomor revisi
SPO diketik didalam kotak nomor revisi dengan huruf Arial 11,
center-top.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 30

RUMAH SAKIT XYZ


(5) Kolom Halaman, diisi nomor halaman yang bersangkutan dengan
mencantumkan juga total halaman, dengan pemisah garis miring
(/). Contoh : halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir : 5/5. Nomor halaman diketik didalam kotak nomor
halaman dengan huruf Arial 11, center-top.
(6) Kolom SPO diberi penamaan STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL, diketik simetris dengan huruf kapital, jenis huruf
Bookman Old Style 18.
(7) Kolom Tanggal Terbit, diberi tanggal sesuai terbitnya atau
diberlakukannya SPO. Diketik didalam kotak tanggal terbit dengan
huruf Arial 11, center-top
(8) Kolom Ditetapkan, diketik dengan huruf pertama kapital
dilanjutkan dengan kata nama jabatan pimpinan diketik dengan
huruf pertama kapital dan diakhiri dengan tanda koma, diberi tanda
tangan pimpinan dan nama terang penandatangan. Tanda tangan
hanya dituangkan pada halaman pertama. Jenis huruf Arial 11,
center-top.
Catatan:
Kepala SPO pada halaman-halaman berikutnya hanya memuat: Logo
dan nama kantor, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.

b) Batang Tubuh Naskah SPO:


(1) Kata Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit Terkait
diketik di marjin kiri dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah
dan setiap kata diberi nomor urut diikuti tanda baca titik. Jenis
huruf Arial 11.
(2) Setiap kata diterangkan secara singkat, jelas, dan urut sesuai
kronologi prosedur atau tata cara pelaksanaan kegiatan prosedur
tersebut.
(3) Kolom Pengertian, berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
(4) Kolom Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langah untuk
..
(5) Kolom Kebijakan, berisi :
(a) Kebijakan (Pengurus ................. atau Pemimpin Unit Kerja)
yang menjadi dasar dibuatnya SPO.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 31

RUMAH SAKIT XYZ


(b) Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/ keputusan dari kebijakan
terkait.
(6) Kolom Prosedur, bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu, dan staf/petugas yang berwenang.
Didalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang
digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja tersebut. Bila
memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut: SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA
(who, what, where, when, how ). Siapa melakukan apa, dimana
dilakukan, kapan dilakukan dan bagaimana cara melakukannya.
(7) Kolom Unit Terkait, berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.

c)

Penutup Naskah SPO:


Penutup Naskah SPO dapat berupa (jika ada):
(1) Lampiran-lampiran dari kegiatan prosedur.
(2) Diagram Alir (Flowchart).

Catatan :
Penyusunan SPO mengacu pada buku panduan penyusunan dokumen akreditasi dan
atau regulasi yang berlaku.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 32

RUMAH SAKIT XYZ


Format 4
Naskah SPO

LOGO RS

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(Arial 14, Center,
Bold)
Pengertian
(Arial 11 left top)

JUDUL SPO
(Arial 16, Center, Bold)
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
KODE.SPO.000
00
00/00
(Arial 11 center(Arial 11 center-top)
(Arial 11
top)
center-top)
Tanggal Terbit
Ditetapkan
(Arial 11 centerDirektur RS.XYZ
top)
(Arial 11 center-top)
dr. .

Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Unit Terkait

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 33

RUMAH SAKIT XYZ

Nama
:
Jabatan
:
Tanda Tangan :

Disiapkan oleh

..

Disetujui oleh
.
Wakil Direktur

BAB V
PROGRAM
A.

Pengertian
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi.
Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) Program adalah naskah
dinas yang berisi panduan/protokol dalam melaksanakan program kerja.

B.

Tujuan
Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja/gugus tugas
sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus:
(a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
(b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
(c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.

C.

Susunan
1. Kepala Naskah Program:
Kata PROGRAM dan nama program kegiatan serta tahun
pelaksanaan program, diketik simetris dengan huruf kapital berurutan
ke bawah, tanpa diakhiri tanda baca apapun.
Contoh :

- Nama program: program peningkatan mutu layanan RS.XYZ


Tahun 2014, maka ditulis: PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN
MUTU LAYANAN RS.XYZ TAHUN 2014

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 34

RUMAH SAKIT XYZ


- Nama program: program diklat RS.XYZ tahun 2014-2017, maka
ditulis: PROGRAM KEGIATAN DIKLAT RS TAHUN 2014-2017.

2. Batang Tubuh Naskah Program:


Batang tubuh Naskah Program minimal terdiri dari 9 item dengan
sistematika sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, dan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sistematika/format tersebut di atas adalah minimal, rumah


sakit/unit kerja dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi.

Contoh penambahan :
ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.
Petunjuk Penulisan :
1) Kata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, diawali
angka romawi. Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
2) Kata LATAR BELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK DAN
RINCIAN KEGIATAN, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN,
SASARAN, JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN, EVALUASI
PELAKSANAAN
KEGIATAN,
DAN
PENCATATAN,
PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN diketik berurutan ke
bawah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan datadata sehingga alasan diperlukannya program tersebut dapat lebih
kuat.
4) TUJUAN disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 35

RUMAH SAKIT XYZ


5)

6)

7)

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN adalah langkahlangkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
program tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa dengan cara membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
SASARAN adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan
tujuan
tertentu.
Penyusunan
sasaran
program
perlu
memperhatikan dan memenuhi kaidah SMART sebagai
berikut:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik pula.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas
harus
ditanamkan
kedalam
proses
perencanaan. Oleh karena itu metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
c) Aggressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Misalnya kita bisa menetapkan sasaran pengurangan
kematian misalnya di IGD hanya sampai setingkat tertentu,
namun meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya:
mengurangi komplain pasien sebesar 50%.
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 (satu) tahun.
Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 36

RUMAH SAKIT XYZ

8)

dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan


batas-batas tahun anggaran.
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal 5 tahun. Jadwal dapat
dibuat tabel sebagai berikut:
No
1
2
3

9)

KEGIATAN
Pembentukan
Tim
Rapat Tim
Dst

1
x
x

2
x

BULAN
6 7 8

10

11

12

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN


Yang dimaksud evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan. Oleh karena itu, yang ditulis dalam program adalah
kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam program adalah cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

10) PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN.


Pencatatan adalah catatan kegiatan, oleh karena itu yang ditulis
di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan. Laporan harus
diserahkan/ditujukan kepada siapa saja.
Evaluasi Kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam program bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 37

RUMAH SAKIT XYZ

3. Penutup Naskah Kerangka Acuan:


1)

2)

Kata Tempat dan tanggal diketik dengan huruf awal kapital


di sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah
nama jabatan/pejabat pembuat kerangka acuan dan nama
lengkap.
Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan
tanggal dibuat Kerangka Acuan.

Naskah Program dapat dilihat pada Format 5

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 38

RUMAH SAKIT XYZ


Format 5
Program
Kop Surat Dinas
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ
NOMOR : /....../
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM .
DI RS..................... TAHUN .
DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ,
Menimbang

a.
b.

Mengingat

1.
2.
3.
4.
5.
6.

bahwa dalam rangka memenuhi visi, misi DAN


Rencana Strategis RS.XYZ, perlu adanya program
;
bahwa untuk keperluan di atas perlu Keputusan
Direktur RS.XYZ.
Undang-Undang ..;
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
nomor
.tentang.;
..........................................................;
Keputusan Pengurus ................. Nomor .tentang
Pengangkatan .sebagai Pengurus ..................
MEMUTUSKAN:

Menetapkan
Kesatu

:
:

Kedua

Ketiga

MEMBERLAKUKAN PROGRAM ...


Program dimaksud adalah sebagaimana dalam lampiran
keputusan ini;
Pelaksanaan, monitor dan evaluasi program agar
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung
jawab;
Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran RS.XYZ;

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 39

RUMAH SAKIT XYZ


Keempat

Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila


dikemudian hari didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Semarang
pada tanggal .............
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap
Nama Lengkap

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 40

RUMAH SAKIT XYZ


LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS.XYZ
Nomor
: ................................
Tanggal
: .................................
PROGRAM BAGIAN SEKRETARIAT TAHUN 2013
RS. XYZ

I.

PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat,
dengan didukung adanya kemajuan ilmu pengetahuan serta globalisasi
teknologi informasi, maka sistem nilai dan orientasi masyarakat mulai
berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih
cepat, tepat, ramah dan bermutu.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan, maka fungsi RS.......... sebagai pemberi pelayanan publik
secara bertahap harus terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan
efisien serta memberi kepuasan kepada setiap pelanggan. Oleh karena itu
peningkatan mutu pelayanan harus terus diupayakan.
Peningkatan mutu pelayanan akan dapat tercapai jika didukung dengan
adanya sistem, prosedur dan sumber daya yang ada di rumah sakit
tersebut.

II.

LATAR BELAKANG
Sekretariat adalah salah satu gugus tugas yang ada di RS.XYZ yang
memberikan pelayanan administrasi kesekretariatan dan bantuan lain,
yang dilaksanakan sebagai kegiatan penunjang, supaya tujuan pelayanan
rumah sakit dapat dicapai.
Dalam upaya memberikan pelayanannya, Sekretariat dituntut untuk
memberikan pelayanan administrasi perkantoran, administrasi informasi
dan kearsipan, serta pelayanan penunjang dengan sebaik-baiknya.
Secara umum dapat ditangkap kesan bahwa kinerja sekretariat belum
optimal dan sesuai harapan. Hal ini dapat dilihat dari kinerja pengelolaan
tata persuratan belum standar, monitoring surat masih belum dapat
dilaukan dan kearsipan juga masih belum mendapat penanganan yang
semestinya. Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk pencarian arsip aktif
masih dibawah standar yang seharusnya yaitu .. menit/per arsip.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 41

RUMAH SAKIT XYZ


Dilain pihak, pengelolaan retensi arsip juga menjadi masalah tersendiri,
sehingga arsip yang seharusnya dimusnahkan sampai saat ini belum bisa
dilakukan karena belum adanya pedoman yang baku untuk retensi arsip.
Oleh karena itu, Sekretariat perlu meningkatkan kinerjanya dengan
menggali potensi sumber daya yang ada agar lebih kompeten berdaya
guna.
III.

TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kinerja Sekretariat melalui program peningkatan
profesionalisme sumber daya manusia dan optimalisasi kerja.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan kinerja Sekretariat melalui :
a. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan saranaprasarana kerja.
b. Pelaksanaan dan Evaluasi pekerjaan kesekretariatan.
c. Peningkatan profesionalisme Sumber Daya Manusia

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN


1. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan saranaprasarana kerja.
a. Inventarisasi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja.
b. Usulan pembuatan/revisi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja.
c. Tindak Lanjut (penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan).
d. Inventarisasi sarana-prasarana kerja.
2. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan
a. Pelaksanaan pengelolaan surat keluar.
b. Pelaksanaan pengelolaan surat masuk.
c. Pelaksanaan pengarsipan.
d. Pelaksanaan perijinan.
e. Pelaksanaan permintaan penggandaan.
f. Pelaksanaan rapat dan protokoler.
3. Peningkatan profesionalisme Sumber Daya Manusia
a. Pelatihan internal dan eksternal.
b. Pendidikan berkelanjutan.
V.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 42

RUMAH SAKIT XYZ


1. Rapat rutin bagian sekretariat untuk membahas rencana kerja dan
evaluasi kegiatan.
2. Rapat Manajemen bidang Administrasi dan Keuangan 1 bulan sekali.
3. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan saranaprasarana kerja :
a. Membuat formulir identifikasi dan perubahan dokumen pedoman,
prosedur dan alur kerja.
b. Melaksanakan pengumpulan/inventarisasi pedoman, prosedur dan
alur kerja.
c. Meneliti kesesuaian pedoman, prosedur dan alur kerja.
d. Mengusulkan kepada pejabat yang berwenang.
e. Melaksanakan revisi / perbaikan pedoman, prosedur dan alur kerja
f. Melakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan di Sekretariat dan
bagian terkait.
g. Menginventarisasi dan mengusulkan sarana-prasarana kerja dan
kebutuhan sarana-prasarana untuk peningkatan kinerja bagian
Sekretariat.
4. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan
a. Melakukan optimalisasi pelaksanaan pengelolaan surat keluar, surat
masuk dan tatacara pengarsipannya dengan cara sistem
komputerisasi.
b. Memproses perijinan yang diperlukan.
c. Optimalisasi dan efisiensi pelaksanaan penggandaan dengan cara
pencatatan dan meminimalisir angka kesalahan penggandaan.
d. Pembuatan jadwal rapat berkala dan monitoring pelaksanaanya.
e. Melaksanakan dan mengorganisir kegiatan protokoler yang ada.
5. Peningkatan Profesionalisme Sumber Daya Manusia
a. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi.
b. Melakukan pelatihan internal : sistem, prosedur dan alur kerja yang
baru/hasil revisi.
c. Mengikutsertakan pelatihan eksternal bagi karyawan bagian
sekretariat sesuai kebutuhan.
d. Memotivasi setiap karyawan bagian sekretariat untuk mengikuti studi
lanjut.
VI. SASARAN
1. Tercapainya pembuatan/revisi sistem, pedoman, prosedur dan alur
kerja bagian sekretariat.
2. Tepenuhinya sarana-prasarana kerja.
3. Terlaksananya sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja bagian
sekretariat.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 43

RUMAH SAKIT XYZ


4.

Terlaksananya rapat internal bagian sekretariat setiap 1 (satu) bulan


sekali
5. Terlaksananya pengelolaan surat keluar dan surat masuk yang baik,
benar dan cepat sesuai prosedur.
6. Terlaksananya tata kearsipan yang cepat dan akurat.
7. Terlaksananya rapat-rapat rumah sakit sesuai jadwal.
8. Terlaksananya kegiatan protokoler rumah sakit dengan lancar.
9. Terpenuhinya ijin-ijin yang diperlukan.
10. Terlaksananya peningkatan mutu SDM.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No
1.
2.
3.

2
x
x

3
x
x

4
x
x

TAHUN 2013
BULAN
5 6 7 8 9
x x x x x
x x x x x

KEGIATAN
Rapat rutin bagian
Rapat Manajemen bidang
Administrasi & Keuangan
PENINJAUAN SISTEM,
PEDOMAN, PROSEDUR,
ALUR KERJA DAN
SARANA-PRASARANA
KERJA
a. Membuat formulir
identifikasi dan
perubahan dokumen
pedoman, prosedur dan
alur kerja.
b. Melaksanakan
pengumpulan/
inventarisasi dan
meneliti kesesuaian
pedoman, prosedur dan
alur kerja.
c. Mengusulkan
pembuatan/revisi:
o Sistem Kearsipan
RS.
o Pedoman Kerja
bagian Sekretariat
o Standar Prosedur
Operasional (SPO):
SPO Penerimaan
Surat Masuk, SPO
Pengelolaan Surat
keluar, SPO
Permintaan
Penggandaan, dll

1
x
x

10
x
x

11
x
x

12
x
x

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 44

RUMAH SAKIT XYZ


d.

4.

5.

Pelaksanaan
pembuatan/revisi
dokumen sesuai
usulan.
e. Menginventarisir dan
mengusulkan saranaprasarana kerja :
o Komputer 1 unit
o Almari Dokumen
Akreditasi 1 unit
PELAKSANAAN
PEKERJAAN
KESEKRETARIATAN
a. Melakukan optimalisasi
pelaksanaan
pengelolaan surat
keluar, surat masuk dan
tatacara
pengarsipannya
dengan cara sistem
komputerisasi.
b. Memproses perijinan
yang diperlukan.
c. Optimalisasi dan
efisiensi pelaksanaan
penggandaan dengan
cara pencatatan dan
meminimalisir angka
kesalahan
penggandaan.
d. Pembuatan jadwal
rapat berkala dan
monitoring
pelaksanaanya.
e. Melaksanakan dan
mengorganisir kegiatan
protokoler yang ada
dan kegiatan RS lain
( HUT RS, dll).
PENINGKATAN
PROFESIONALISME
SUMBER DAYA MANUSIA
1. Melakukan analisis
ketenagaan, kuantitas,
kualifikasi.
2. Melakukan pelatihan
internal: sistem,
prosedur dan alur kerja
yang baru/hasil revisi.
3. Mengikutsertakan
pelatihan eksternal bagi

x
x

x
x

x
x

x
x

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 45

RUMAH SAKIT XYZ


karyawan bagian
sekretariat :
o
Pelatihan
Kearsipan
o
Pelatihan
Kesekretariatan.
o
Pelatihan Service
Excellent.

x
x

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN


1. Setiap 1 bulan petugas bagian sekretariat membuat laporan sesuai
dengan pekerjaannya.
2. Setiap 1 bulan kepala bagian sekretariat membuat laporan kegiatan
bagian sekretariat kepada wakil direktur administrasi dan keuangan.
3. Setiap 1 tahun kepala bagian Sekretariat membuat laporan kegiatan
bagian kepada wakil direktur administrasi dan keuangan.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan saranaprasarana kerja
a. Setiap staf bagian Sekretariat
wajib mengusulkan kepada
Kepala Bagian Sekretariat atas dokumen yang perlu diubah
karena sudah tidak sesuai lagi dalam pelaksanaannya.
b. Kepala Sekretariat membuat laporan rekapitulasi, analisis,
evaluasi dan rencana perbaikan/tindaklanjut atas perubahan
dokumen bagian Sekretariat.
c. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan memberikan
rekomendasi/persetujuan atas laporan kepala bagian Sekretariat.
2. Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatan
a. Setiap staf bagian Sekretariat wajib mencatat dan melaporkan
kepada Kepala Bagian Sekretariat.
b. Kepala Sekretariat membuat laporan rekapitulasi, analisis,
evaluasi dan rencana perbaikan/tindaklanjut kegiatan bagian
Sekretariat.
c. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan memberikan
rekomendasi atas laporan kepala bagian Sekretariat.
3. Peningkatan Profesionalisme Sumber Daya Manusia
a. Setiap staf yang dikirim mengikuti pelatihan harus membuat
laporan peningkatan mutu sesuai kebutuhan
b. Setiap staf yang dikirim mengikuti pendidikan berkelanjutan harus
membuat laporan hasil akhir pendidikan dan penerapnnya.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 46

RUMAH SAKIT XYZ


Demikian Program Bagian Sekretariat tahun 2013 dibuat untuk dapat
dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya.

., .................
Mengetahui,
Bagian Sekretariat,
Nama Pejabat ,

..

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 47

RUMAH SAKIT XYZ

BAB VI
LAPORAN
A.

Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian. Naskah laporan dapat dibuat
dengan 2 format yaitu laporan deskriptif/narasi dan laporan yang dibuat
dalam bentuk tabel.

B.

Susunan
a. Kepala Naskah Laporan:
1) Kop Naskah: sama dengan Kepala Surat Dinas.
2) Kata LAPORAN,TENTANG, dan judul laporan diketik simetris
dengan huruf kapital berurutan ke bawah di bawah kop naskah
laporan.
b. Batang Tubuh Naskah Laporan:
1) Kata Pendahuluan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah
kiri, kemudian diketik berurutan ke bawah dengan huruf awal
kapital terdiri atas:
a)
Umum
b)
Maksud dan Tujuan
c)
Ruang Lingkup
d)
Dasar
2) Kata KEGIATAN PROGRAM, WAKTU EVALUASI, HASIL
EVALUASI, REKOMENDASI dan PENUTUP diketik berurutan ke
bawah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) Materi Laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
4) Rekomendasi perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
5) Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan untuk
masa yang akan datang dan ucapan terima kasih.
c. Penutup Naskah Laporan:
1) Kata Dibuat di dan pada tanggal diketik dengan huruf awal kapital
di sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah nama
jabatan/pejabat pembuat laporan dan nama lengkap.
2) Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal
dibuat Laporan.
Naskah Laporan dapat dilihat pada Format 6 dan 6a

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 48

RUMAH SAKIT XYZ


Format 6
Laporan
Kop Surat
LAPORAN
TENTANG
.......................................................................................................................
A.

PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B.

PROGRAM KERJA
.......................................................................................................................
dan seterusnya

C.

WAKTU EVALUASI
.......................................................................................................................

D.

HASIL EVALUASI
.......................................................................................................................

E.

REKOMENDASI
.......................................................................................................................
PENUTUP
.......................................................................................................................

F.

Dibuat di .............................
pada tanggal .............
Pejabat Pembuat Laporan,
tanda tangan dan cap
instansi
Nama Lengkap

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 49

RUMAH SAKIT XYZ


Format 6a
Laporan
Kop Surat Dinas
LAPORAN EVALUASI DAN TINDAKLANJUT
.
NO.

STANDAR/PEDOMAN/
SPO/PROGRAM/
KEGIATAN

WAKTU
EVALUASI

HASIL
EVALUASI

REKOMENDASI

TINDAK
LANJUT

Dibuat di ..............................
pada tanggal .............
Pejabat Pembuat Laporan,
tanda tangan dan cap
instansi
Nama Lengkap

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 50

RUMAH SAKIT XYZ

BAB VII
RISALAH RAPAT
1.

Pengertian
Risalah Rapat atau Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan
intisari jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan
masalah/topik
sampai
dengan
pengambilan
keputusan/kegiatan dan penutup.

2.

Susunan Risalah Rapat terdiri atas:


a. Kepala Risalah Rapat
Keterangan tentang risalah rapat terdiri atas :
1) Tulisan RISALAH RAPAT atau NOTULA RAPAT dan Nama
Rapat yang ditempatkan di tengah naskah berurutan ke bawah.
2) Hari, Tanggal.
3) Jam.
4) Tempat.
5) Jumlah Hadir.
6) Jumlah Tidak Hadir
b. Isi Risalah Rapat
Isi risalah Rapat terdiri dari :
1) Kolom nomor, berisi nomor urut sesuai pokok masalah.
2) Kolom masalah/topik, berisi masalah/topik yang dibahas.
3) Pembahasan, berisi proses pembahasan dari masalah/topik
4) Keputusan/tindaklanjut, berisi keputusan rapat dan tindaklanjut
yang harus dilakukan.
5) Batas waktu, berisi batas waktu penyelesaian tindaklanjut.
6) Penanggung jawab, berisi pelaksana/penanggung jawab
tindaklanjut
7) Tanggal Selesai, diisi tanggal penyelesaian keputusan/tindaklanjut
(diisi dalam rapat berikutnya)
8) Hasil, diisi hasil tindaklanjut (diisi dalam rapat berikutnya)
c. Penutup Naskah Risalah Rapat
1) Tempat dan tanggal penetapan Risalah Rapat
2) Nama Pimpinan Sidang dan pembuat/notulis/jabatan
3) Tanda tangan
4) Nama jelas dan jabatan

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 51

RUMAH SAKIT XYZ

d. Penandatanganan Risalah Rapat :


Risalah Rapat yang ditandatangani oleh notulis dan disetujui oleh
pimpinan rapat dalam rapat berikutnya, dibuat diatas kertas ukuran A4
(kwarto), dengan jenis huruf Arial ukuran 11/12.
Bentuk/model Naskah Dinas Risalah Rapat, dapat dilihat pada Format 7.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 52

RUMAH SAKIT XYZ


Format 7
Risalah Rapat
RISALAH RAPAT
RAPAT ..
Tanggal
Jam
Tempat
NO

MASALAH/
TOPIK

:
:
:

Hadir

Tidak Hadir
PEMBAHASAN

KEPUTUSAN/
TINDAKLANJUT

:
BATAS
WAKTU

PENANGGUNG
JAWAB

Menyetujui,
Pimpinan Rapat

Nama Pimpinan Rapat

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

TANGGAL
SELESAI

HASIL

..............., .
Notulis,

Nama Notulis

hal 53

RUMAH SAKIT XYZ

BAB VIII
FORMULIR
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
Formulir sangat penting artinya untuk menjalankan organisasi. Hampir semua
peristiwa didalam organisasi terjadi karena formulir dan memerlukan formulir
untuk merekamnya.
Dalam Organisasi, formulir bermanfaat untuk :
a. Menetapkan tanggung jawab mengenai timbulnya transaksi bisnis
perusahaan.
b. Merekam data mengenai transaksi bisnis perusahaan.
c. Mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua
kejadian dalam bentuk tulisan.
d. Menyampaikan informasi pokok dari orang yang satu ke orang yang lain di
dalam organisasi yang sama atau ke dalam organisasi lainnya.
Menurut sumbernya, formulir dapat digolongkan menjadi 3 golongan :
1. Formulir yang dibuat dan disimpan dalam perusahaan.
2. Formulir yang dibuat dan dikirim kepada pihak luar perusahaan.
3. Formulir yang diterima dari pihak luar perusahaan.
Ada 4 keadaan yang mendasari perlunya penggunaan formulir :
1. Jika suatu kejadian harus dicatat.
2. Jika Informasi tertentu harus dicatat berulang kali, penggunaan formulir
akan mengurangi waktu penulisan informasi tersebut.
3. Jika berbagai informasi yang saling berhubungan perlu disatukan dalam
tempat yang sama, untuk memudahkan pengecekan yang cepat mengenai
kelengkapan informasinya, maka formulir harus digunakan.
4. Jika dibutuhkan menetapkan tanggungjawab terjadinya transaksi, formulir
perlu digunakan.
Penomoran dan Revisi
Setiap Formulir harus diberi identitas khusus/nomor dan harus bisa dikenali
nomor revisi. Contoh : FRM.SKR.00.001
FRM : Kode Formulir, SKR : Kode Sekretariat (Gugus Tugas), 00 : revisi ke-0
dan 001 : formulir ke-1 di Gustu Sekretariat.
Contoh Format Formulir dapat dilihat pada Format 8

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 54

RUMAH SAKIT XYZ


Format 8
Formulir

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 55

RUMAH SAKIT XYZ


BAB IX
PENGENDALIAN DOKUMEN
A. PENDAHULUAN
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen
dan operasional RS.XYZ. Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan
pengendalian dokumen yang dapat dijadikan acuan di lingkungan RS.XYZ.
Panduan ini dimaksudkan untuk memastikan dokumen yang beredar adalah
dokumen yang sesuai.
B. RUANG LINGKUP
1. Pengendalian dokumen mencakup pengendalian dokumen internal dan
eksternal.
2. Pengendalian catatan mutu mencakup pembuatan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan pemusnahan catatan mutu di bagian/bidang/instansi
yang terkait.
C. URAIAN UMUM
1. Level dokumen internal terdiri dari Kebijakan, Pedoman/Pandun, dan
Standar Prosedur Operasional (SPO).
2. Dokumen eksternal yang dikendalikan adalah :
a. Persyaratan standar internasional/regional/nasional.
b. Peraturan perundangan yang terkait.
c. Manual mesin/peralatan medis/peralatan penunjang medis.
3. Dokumen eksternal poin 2.a dan 2.b harus ditinjau keabsahannya setiap 6
(enam) bulan sekali oleh Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait.
Peninjauan melalui komunikasi dengan lembaga terkait langsung atau dari
informasi media yang ada (seperti internet, media cetak, media elektronik,
dll). Peninjauan termasuk kemungkinan penambahan dokumen.
4. Sekretariat rumah sakit bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen internal dan eksternal.
5. Copy dokumen internal dikendalikan dengan pemberian stempel Terkendali
atau Tidak Terkendali.
6. Dokumen eksternal dikendalikan dengan cara pemberian stempel
Eksternal dan nomor dokumen eksternal.
7. Master dokumen internal disimpan oleh Sekretariat dan diidentifiikasi
dengan label pada folder.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 56

RUMAH SAKIT XYZ


8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Perubahan dokumen internal dikendalikan dengan pemberian status


revisi/status perubahan, dan dicatat dalam transaksi dokumen.
Dokumen eksternal yang telah beredar di RS. XYZ, dilakukan pendataan
dengan menggunakan form Daftar Induk Dokumen Eksternal.
Uraian tugas dikendalikan oleh Bagian Sumber Daya Manusia.
Penggandaan dokumen dilakukan oleh Sekretariat.
Catatan mutu yang telah habis masa retensinya dapat tetap disimpan bila
dibutuhkan untuk keperluan khusus.
Pemusnahan rekam medis pasien diatur tersendiri.
Revisi dokumen internal maksimal sampai revisi ke 04, apabila ada revisi
ke 05 dianggap revisi 00 kembali.

D. PENGERTIAN
1. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
bagian/bidang/instalasi di RS. XYZ, dan bila terjadi perubahan maka harus
dilakukan penarikan dokumen lama untuk kemudian diganti dengan
dokumen baru. Dokumen tersebut harus diberi stempel/cap Dokumen
Terkendali.
2. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
internal/eksternal RS. XYZ, dan bila terjadi perubahan maka tidak harus
dilakukan penarikan dan penggantian dokumen lama. Dokumen tersebur
diberi stempel/cap Dokumen Tidak Terkendali.
3. Dokumen tidak berlaku adalah dokumen yang telah digantikan dengan
dokumen baru dan dapat dilakukan pemusnahan terhadap dokumen lama
tersebut.
4. Dokumen eksternal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh
badan/instansi/pihak luar RS. Panti Wilasa Citarm. Dokumen tersebut
diberi stempel/ca Dokumen Ekternal.
5. Dokumen internal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh RS. XYZ.
6. Catatan mutu adalah semua jenis arsip, data, slip, tanda tangan
persetujuan (approval) dan sejenisnya yang menyertai sebuah proses,
sebagai bukti tertulis bahwa proses tersebut telah dilaksanakan atau
dilakukan.
7. Masa retensi adalah tenggang waktu berlakunya Catatan Mutu.

E. TUJUAN

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 57

RUMAH SAKIT XYZ


Untuk mengendalikan dokumen internal, dokumen eksternal, dan catatan mutu
di RS. XYZ.
F. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
1. Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait :
a. Mengidentifikasi kebutuhan dokumen yang terkait.
b. Membuat draft dan membahas sesuai dengan hasil identifikasi.
c. Menyerahkan draft dokumen kepada Wakil Direktur terkait.
2. Wakil Direktur :
a. Memeriksa dan mengevaluasi dokumen yang dibuat oleh Kepala
Bagian/Bidang/Instalasi.
b. Meminta Kepala Bagian/Bidang/Instansi untuk melakukan revisi
dokumen bila diperlukan.
c. Menyerahkan
draft
dokumen
yang
disetujui
ke
Kepala
Bagian/Bidang/Instansi untuk disusun menjadi dokumen final.
3. Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait :
a. Menyerahkan dokumen final ke Sekretariat
4. Sekretariat :
a. Memberi nomor dokumen.
b. Menyerahkan dokumen final kepada Direktur dan Wakil Direktur untuk
disahkan.
5. Direktur dan Wakill Direktur :
a. Mengesahkan dokumen dan menyerahkan kembali ke Sekretariat.
6. Sekretariat :
a. Mendaftar dokumen internal yang sudah disahkan dalam Daftar Induk
Dokumen Internal.
b. Menggandakan atau memperbanyak dokumen yang sudah mendapat
pengesahan atau persetujuan, untuk kemudian didistribusikan.
c. Memberikan status TERKENDALI atau TIDAK TERKENDALI pada copy
dokumen dengan stempel.
d. Mendistribusikan copy dokumen kepada pemegang atau pemakai
dokumen yang bersangkutan.
e. Mendaftar penerima atau pemegang copy dokumen ke dalam Daftar
Distribusi Dokumen.
7. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Menerima copy dokumen dan menempatkan copy dokumen di tempat
kerja yang mudah untuk dimanfaatkan jika diperlukan.
b. Menjaga dan memelihara dokumen agar terhindar dari kerusakan atau
hilang.
c. Menerapkan dokumen dan mengevaluasi efektivitasnya.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 58

RUMAH SAKIT XYZ


d. Mengusulkan perubahan dokumen dengan menggunakan form usulan
pembuatan atau perubahan dokumen ke Wakil Direktur bila dokumen
tidak dapat diterapkan secara efektif.
8. Wakil Direktur :
a. Meninjau atau menolak usulan perubahan sesuai kebutuhan.
9. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Apabila
usulan
perubahan
disetujui,
maka
Kepala
Bagian/Bidang/Instansi terkait menyusun draft perbaikan, kembali ke
poin 1.c
10. Wakil Direktur dan Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Memerintahkan kepada Sekretariat dan petugas administrasi bagian
untuk menarik copy dokumen terkendali yang sudah tidak berlaku.
11. Sekretariat :
a. Melakukan penarikan copy dokumen terkendali yang tidak berlaku dan
mengganti dengan dokumen yang baru.
b. Master dokumen yang sudah tidak berlaku diberi stempel DOKUMEN
TIDAK BERLAKU. Dan membuat berita acara pemusnahan dokumen.
G. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Mendaftarkan dokumen eksternal ke Sekretariat.
2. Sekretariat :
a. Memberi nomor dokumen di dokumen eksternal.
b. Mendata dokumen eksternal dengan mengisi daftar dokumen eksternal.
3. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Meninjau perubahan atau penambahan dokumen eksternal ke lembaga
terkait atau melalui media yang disediakan.
b. Mencari dan menyediakan dokumen terbaru yang dibutuhkan ke
lembaga terkait.
c. Menginformasikan perubahan atau penambahan dokumen ke
Sekretariat.
4. Sekretariat :
a. Merevisi Daftar Dokumen Eksternal.
H. PENGENDALIAN CATATAN MUTU :
1. Sekretariat dan Kepala Bagian/Bidang/Instalasi :
a. Mengidentifikasi dan menetapkan masa retensi catatan mutu dengan
menggunakan Daftar Induk Catatan Mutu.
b. Menyerahkan Daftar Induk Catatan Mutu ke Wakil Direktur untuk
disahkan.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 59

RUMAH SAKIT XYZ


2.
3.

4.

5.

Wakil Direktur :
a. Mengesahkan penetapan masa retensi yang diusulkan oleh Sekretariat.
Petugas Administrasi Bagian/Instalasi :
a. Menyimpan Catatan Mutu sesuai dengan masa retensinya.
b. Menyimpan Catatan Mutu ditempat yang mudah dijangkau bila
dibutuhkan.
c. Memelihara Catatan Mutu agar terhindar dari kerusakan atau hilang.
d. Memeriksa masa retensi Catatan Mutu dan menyingkirkan Catatan
Mutu yang telah habis masa retensinya.
e. Melaporkan Catatan Mutu yang telah habis masa retensinya ke Kepala
Bagian/Bidang/Instalasi.
Kepala Bagian/Bidang/Instalasi :
a. Mengecek laporan catatan mutu yang telah habis retensinya dan
menyeleksi catatan mutu yang akan dimusnahkan.
b. Memerintah petugas administrasi bagian/instalasi untuk memusnahkan/
menyimpan secara khusus catatan mutu yang telah habis masa
retensinya atau menyimpannya secara khusus apabila catatan mutu
tersebut masih diperlukan.
Petugas Administrasi Bagian/Instalasi :
a. Melakukan pemusnahan/penyimpanan secara khusus catatan mutu.
b. Membuat berita acara pemusnahan catatan mutu dengan persetujuan
Wakil Direktur.
c. Menyerahkan berita acara pemusnahan catatan mutu ke Sekretariat.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 60

RUMAH SAKIT XYZ


BAB X
PENUTUP
Hal-hal yang belum/belum cukup diatur di dalam Pedoman Komunikasi ini bisa
diatur lebih lanjut oleh masing-masing gugus tugas terkait.
Pedoman ini dapat ditinjau sewaktu-waktu untuk direvisi sesuai dengan
kebutuhan.

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 61

RUMAH SAKIT XYZ

Formulir Usulan Perubahan Dokumen

Nomor: ______

Pemohon
Nama :

Tanggal :

Jenis Dokumen:

Perubahan Yang Diminta:

Kebijakan
Formulir

Pedoman

SPO

Dokumen Baru

Lainnya, ______________________

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Revisi Dokumen

Judul Dokume

No.
Lama

Judul Lama :

No.
Baru:

Judul Baru :

Dokumen Terkait Yang Direvisi:

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 62

RUMAH SAKIT XYZ


Uraian Perubahan:

Penanggung Jawab Unit/Gugus Tugas


Disetujui
Tidak Disetujui

Alasan: ______

Tanda Tangan: ______

QMR/WAKIL DIREKTUR
Kurang Informasi. Dikembalikan ke Penanggung Jawab Divisi/Bidang: ______
Alasan: ______

Diterima

Tanda Tangan: ______

1. Penomoran dokumen :
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 63

RUMAH SAKIT XYZ


Dokumen

Kebijakan

Penomoran

000/RS.PW.C/SK/BLN/THN

Keterangan

000 : No. urut

Contoh Dokumen

023/RS.PW.C/SK/V/2013

RS.PW.C : Kode
Rumah Sakit
SK : Kode Surat
Keputusan
BLN
:
(Romawi)

Bulan

THN : Tahun
Pedoman/
Panduan

99.PD.000

999 : Kode Gugus 14.PD.001


Tugas
PD
:
Inisial
Pedoman/Panduan
000

Standar
99.SPO.000
Prosedur
Operasional
(SPO)

: No.Urut
Pedoman

999 : Kode Gugus 14.SPO.001


Tugas
SPO : Inisial SPO
000 : No.Urut

Program

000/PRG/99/THN

000 : No.Urut
PRG

022/PRG/09/2013
Inisial

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 64

RUMAH SAKIT XYZ


Program
99 : Kode Gugus
Tugas
THN : Tahun

Formulir

99.FORM.000

999 : Kode Gugus 14.FORM.001


Tugas
FORM :
Formulir

Inisial

000 : No.Urut
Dokumen
Eksternal
(Regulasi)

0000/RS.PW.C/DE/THN

0000 : No.Urut

0004/RS.PW.C/DE/2013

RS.PW.C : Kode
Rumah Sakit
DE
:
Dokumen
Eksternal

Inisial

THN : Tahun

2. Pengesahan
No

Nama

Disusun/Diusulkan

Disetujui

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Ditetapkan

hal 65

RUMAH SAKIT XYZ


Dokumen
1.

Kebijakan

Kepala/Koordinator
Bagian/Instalasi/
Unit/Komite

Wakil Direktur

Direktur

2.

Pedoman/
Panduan

Kepala/Koordinator
Bagian/Instalasi/
Unit/Komite

Wakil Direktur

Direktur

3.

SPO

Kepala/Koordinator
Bagian/Instalasi/
Unit/Komite

Wakil Direktur

Direktur

4.

Program

Kepala/Koordinator
Bagian/Instalasi/
Unit/Komite

Wakil Direktur

Direktur

5.

Formulir

Kepala/Koordinator
Bagian/Instalasi/
Unit/Komite

Wakil Direktur

Direktur

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

hal 66