FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

WAKTU WAWANCARA

NAMA PEWAWANCARA

No

TANDA TANGAN:
Umum

Kelengkapan administrasi (Lengkap/ Tidak Lengkap)

Motivasi memilih lamaran Tempat Kerja.

Pengalaman klinik di bidang keahlian

Penghasilan pribadi (keluarga)

Domisili + akses ke Tempat Kerja

Pengalaman organisasi

Status kesehatan pribadi

Kesediaan untuk mematuhi aturan kerja dalam hal ini :

-

Kehadiran

Memakai Pakaian & Penampilan rapi

Mengoptimalkan fasilitas Tempat Kerja

Mengoptimalkan fasilitas RS.

Gaji yang diinginkan/diminta

10

Alasan memilih Tempat kerja ini

11
12

Jawaban

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

WAKTU WAWANCARA

NAMA PEWAWANCARA

No
1
2
3
4
5
6
7

Khusus; Kompetensi dalam:

Anamnesa/ mewawancarai pasien
Memeriksa fisik obat
Menentukan Penjelasan Obat
- Menjelaskan risikonya obat
- Menulis resep obat
Menegakkan diagnosa (WD)
- Menjelaskan diagnosa (WD & DD)
- Menulis diagnosa akhir (ICD 10 & ICOPIM)
Menentukan penatalaksanaan obat
Menentukan penyediaan pengobatan
Melakukan tindakan :
- Menjelaskan resep
- Menjelaskan alternatif obat pengganti
- Menjelaskan risiko obat
Menulis resep obat dan atau alat kesehatan
- Menjelaskan kegunaan dan cara pemakaian obat

Keterangan penilaian:
K =
Kurang
C =
Cukup
B =
Baik
BS =
Baik Sekali

TANDA TANGAN:
Penilaian atas
jawaban
K
C B BS

Rekomendasi