Anda di halaman 1dari 3

SURVEI KEPUASAN PASIEN

a. Data Umum
Jenis Kelamin

:Laki-

laki/Perempuan
Usia
:.. Thn
Suku
:..
Pendidikan terakhir
:
Pekerjaan Anda
:..
Lama Anda dirawat di RS
:minggu/bulan
b. Data Pelayanan Keperawatan
Petunjuk:
Jawaban pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda pada kolom
sebelah kanan
Ss ( nilai 4 )
: Jika Anda Sangat Setuju dengan isi pernyataan
S
( nilai 3 )
: Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
Ts ( nilai 2 )
: Jika Anda Tidak Setuju dengan isi pernyataan
Sts ( nilai 1 )
:
Jika Anda
Sangat tidak setuju dengan isi
pernyataan

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pertanyaan
Perawat menyambut dengan ramah ketika Anda datang
Perawat memperkenalkan diri
Perawat menjelaskan sarana di ruangan yang dapat
dimanfaatkan
Perawat menjelaskan aturan-aturan
Perawat menanyakan masalah-masalah yang Anda alami
terkait dengan kondisi kesehatan Anda
Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang Anda alami
Perawat membicarakan tujuan perawatan yang hendak dicapai
Perawat meminta pendapat Anda dalam merencanakan
tindakan yang akan diberikan kepada Anda
Perawat menjelaskan kegiatan yang harus dilatih untuk
dilakukan secara mandiri
Perawat melakukan penyuluhan kesehatan untuk mengatasi
masalah Anda
Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar ( makan,
minum ) ketika Anda mengalami kesulitan
Perawat mau mendengarkan keluhan Anda dengan sabar
Perawat segera menanggapi keluhan Anda
Perawat mendampingi Anda ketika dokter melakukan
pemeriksaan
Perawat menjaga privasi Anda saat melakukan tindakan
keperawatan
Perawat selalu membuat perjanjian dengan Anda
Perawat selalu menepati janji yang ditetapkan
Perawat bersikap sopan
Perawat berpenampilan rapi
Perawat menjelaskan kegiatan yang harus Anda lakukan
dirumah

S
T
S
s
s

St
s

21
22

Perawat menjelaskan obat-obatan yang harus diteruskan


dirumah
Perawat menjelaskan waktu kontrol
Sub total
Total nilai

c. Saran Anda demi perbaikan pelayanan keperawatan


1)

2)

3)

4)

Total Nilai
Kepuasan pasien =

X 100 %
88

SURVEI KEPUASAN KELUARGA PASIEN


d. Data Umum
Jenis Kelamin

:.

Laki-laki/Perempuan
Usia
:.. Thn
Suku
:..
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan Anda
:..
Lama Anda dirawat di RS :minggu/bulan
e. Data Pelayanan Keperawatan
Petunjuk:
Jawaban pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda pada kolom
sebelah kanan
Ss ( nilai 4 )
:
Jika Anda
Sangat Setuju dengan isi
pernyataan
S
( nilai 3 )
: Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
Ts ( nilai 2 )
:
Jika Anda Tidak
Setuju dengan isi
pernyataan
Sts ( nilai 1 )
: Jika Anda Sangat tidak setuju dengan isi
pernyataan

N
o

Pertanyaan

Perawat bersikap sopan

Perawat berpenampilan rapi

S
T
S
s
s

St
s

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Perawat menggali informasi dari keluarga


Perawat memberikan informasi mengenai masalah yang
dihadapi
Perawat memberikan informasi mengenai tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien ( inform consent )
Perawat menjelaskan perkembangan pasien
Perawat melakukan penyuluhan kepada keluarga mengenai
cara perawatan yang harus dilakukan keluarga dirumah
Perawat menyiapkan keperluan pulang pasien yang meliputi
jadwal kegiatan harian dan sisa obat
Perawat menjelaskan waktu kontrol
Perawat Perawat menjelaskan tentang persiapan rencana
pulang yang mudah dimengerti
Perawat memberikan penjelasan rujukan yang dapat digunakan
jika ada yang perlu dikonsultasikan
Perawat membantu keluarga untuk konsul dokter
Sub total
Total nilai

c. Saran Anda demi perbaikan pelayanan keperawatan


1)

2)

3)

4)

Total Nilai
Kepuasan Keluarga pasien =

X 100 %
48