Anda di halaman 1dari 1

PENOLAKAN PELAYANAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini saya nama :

Umur : .tahun Alamat :


.....
.

Dengan ini menyatakan penolakan untuk menjalani pelayanan rawat inap


terhadap diri saya /
....saya * bernama
....
Umur : ...tahun Alamat : ...
..
.

Saya memahami perlunya dan manfaat pelayanan rawat inap sebagaimana telah
dijelaskan oleh dokter kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul bila tidak men-jalani pelayanan rawat inap. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena Ilmu kedokteran bukanlah Ilmu pasti, maka keberhasi-lan
pelayanan rawat inap bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Jakarta, ...
Nama jelas pasien / wali* : ...
...
Tanda tangan pasien / wali* :
Wali adalah .......pasien

Tanda tangan dan nama saksi :

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu