Anda di halaman 1dari 2

BRSU TABANAN

PROSEDUR
TETAP
Pengertian
Tujuan

Kebijakan

Prosedur

PROSES PENILAIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN


RAWAT JALAN TERINTEGRASI
No. Dokumen :
Revisi:
Halaman:
02.05.01.PT 396
00
1/1
Tanggal Terbit:
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
1 MEI 2013

Dr. I Nyoman Susila, M. Kes


19630222 198903 1 008
Suatu tindakan pengkajian awal data pasien, pada saat pasien tersebut pertama kali
datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah kesehatan, yang dilakukan
oleh dokter dan perawat secara terintegrasi
1. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien
2. Mengetahui riwayat psikososial-ekonomi pasien
3. Mengetahui keadaan fisik pasien
4. Menegakkan diagnosis kerja
5. Menentukan rencana penatalaksanaan pasien
1. Pengkajian dilakukan pada saat pasien datang pertama kali dengan suatu
keluhan.
2. Kunjungan kedua dan selanjutnya dirawat jalan setiap perubahan kondisi pasien
dilakukan pengkajian ulang pada catatan perkembangan terintegrasi
3. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka assesmen awal harus kembali
dilakukan dengan review pengkajian sebelumnya dan jika ada perubahan
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dicatat pada form terintegrasi
4. Isi pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat psikososial-ekonomi,
pemeriksaan fisik, penilaian nyeri, diagnose dan rencana tindak lanjut serta
menyertakan pengkajian pada populasi khusus seperti anak anak dan ibu hamil
dan geriatri
5. Pengkajian awal lengkap didokumentasikan pada formulir rawat jalan secara
lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing masing SMF
6. Pengisian form pengkajian awal medis rawat jalan diisi secara terpadu oleh
perawat dan dokter
7. Pencatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan menggunakan huruf
cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang
1. Perawat menanyakan identitas pasien yang kemudian dicocokan dengan data
pada rekam medis
2. Perawat menulis nama lengkap, alamat dan tanggal lahir pasien serta tanggal
dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan keperawatan
3. Perawat melakukan pengkajian keperawatan dengan mengisi form rawat jalan
pada kolom diisi oleh perawat
4. Setelah perawat mengisi lengkap pasien diperiksa oleh dokter
5. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada formulir
rawat jalan
6. Dokter melakukan pengkajian dari data yang diperoleh untuk menentukan
diagnosis kerja

Unit terkait

7. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan dokter lanjut mengisi rencana
penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan
Instalasi Rawat Jalan