Anda di halaman 1dari 2

PENILAIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen:
02.05.01.PT 413
Tanggal Terbit:
BRSU TABANAN
PROSEDUR
TETAP
Pengertian
Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Revisi:
00

Halaman:
1/1
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

1 MEI 2013
Dr. I Nyoman Susila, M. Kes
19630222 198903 1 008
Suatu tindakan pengkajian ulang data pasien, pada saat kunjungan kedua dan
seterusnya yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penilaian ulang
medis pasien rawat jalan untuk mengetahui keluhan terkini dan perkembangan
penyakit pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosa dan rencana penatalaksanaan
lebih lanjut
1. Assesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk
rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari
2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, assesmen medis dan
keperawatan awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter dan perawat harus
mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu
pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan
yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar
terintegrasi
3. Penilaian ulang dilakukan pada kunjungan pasien kedua dan selanjutnya
dengan suatu keluhan pada catatan perkembangan terintegrasi yang dilakukan
oleh perawat dan dokter secara berurutan
4. Isi Penilaian ulang meliputi Subjective (keluhan terkini), Objective
(pemeriksaan terkini), Assesment (Diagnosis), Dan Planning (Rencana
Penatalaksanaan)
5. Pengkajian ulang didokumentasikan pada formulir integrasi rawat jalan secara
lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing masing SMF
6. Pencatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan menggunakan huruf
cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang
1. Dokter dan perawat menanyakan identitas pasien yang kemudian dicocokan
dengan data pada rekam medis
2. Dokter dan perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir pasien
serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan
3. Dokter dan perawat melakukan anamnesis guna menggali keluhan terkini
pasien dan respon pengobatan sebelumnya, yang kemudian dicatat pada
formulir integratif rawat jalan dengan format SOAP

Unit terkait

4. Dokumentasikan penilaian ulang terintegrasi dengan baik menggunakan


tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang.
Instalasi Rawat Jalan