Anda di halaman 1dari 61

laporan

Pada tgl 24 oktober 2011 dipuskesmas kec, cilincing ada acara sertijab
yang mengundang Ka. PKM tapi pada waktu itu Ka. PKM Kec. Tidak dapat
hadir karna ada rapat di DPRD DKI pada Hari dan jam yang sama, acara di
wakili olek Ka Sub bag Tata Usaha, ada Ka. Puskesmas Kel. Drg, Pangodian
keluar dari ruangan rapat dengan alasan : yang memimpin acara bukan
kepala Puskesmas Kec. Ini suatu kebiasaa Drg. Dina setiap mengundang
tidak pernah ada.
ka. Sub bag tata usaha sdh menjelaskan kepada Yang hadir ketidak
hadiran ibu ka. PKM Kec. Tp Pak Pangondian Tetap Tidak Mau Terima
tetap Keluar dari ruangan sehingga Berita Acara Serah Terima Tidak
di tanda Tangani.

Rekap kehadiran Drg. Pangondian Periode Januari s/d Juni 2011


Berdasarkan Kehadiran Absen Terlambat Datang dan Cepat Pulang
terdapat Ketidak Hadiran selama 19 Hari .
Langkah :
1 Panggil
2

Pertanyaan Panggilan :
1

Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?

Apakah Bapak Mengetahui mengapa dipanggil ?

Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?

Mengapa Bpk pada Waktu Acara Sertijab bpk Keluar Ruang Rapat
dengan Alasan Bukan Ka. Puskesmas Kecamatan
Jawab

Rekap kehadiran Drg. Pangondian Periode Januari s/d Juni 2011


Berdasarkan Kehadiran Absen Terlambat Datang dan Cepat Pulang
terdapat Ketidak Hadiran selama 19 Hari .
Jawab :

Bapak sudah Melakukan Pelanggaran Disiplin PNS No. 53 Th. 2010 : pasal 3 Poin
6 : Menjujung tinggi kehormatan negara, Pemerintah dan
martabat PNS
7 : Mengutamakan Kepentingan Negara dari pada kepentingan
sendiri, seseorang dan/atau golongan
10. Masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja

asal 3 Poin

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING


Jl. Madya Kebantenan No.4 Semper Timur Jakarta Utara
Telp / Fax : 021 - 4412889

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .
Pada hari ini Rabu Tanggal 7 Bulan Maret Tahun dua ribu dua belas saya Tim Pemeriksa
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004
: III d
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Pandebesi Karo karo


: 196407231988111001
: III b
: Koordinator Kepegawaian

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan ......................


telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

: Ulus Komartono
: 196806151987031001
: II d
: Staf Puskesmas Kel. Rorotan
: Puskesmas Kec. Cilincing

Karena yang bersangkutran diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3....... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010, Tentang Hukuman Disiplin PNS
1. Pertanyaan : Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan

Jawab
4. Pertanyaan
Jawab

:
: Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah bapak kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaatiketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Bapak masih melanggar ?
:

5. pertanyaan

: Ini adalah panggilan yang ke 2 , secara lisan bapak berjanji akan mentaati ketentuan jam
kerja tapi pada kenyataannya, absen pada bulan Januari Terlambat 596 Menit,
Cepat
Pulang: 1.856 Menit dan pada Bulan Pebruari 2012 terlambat :1.207 Menit , Cepat pulang
1.055 Menit Jadi Total 4.714 Menit ( 19 Hari )
Apakah Bapak bersedia kami jatuhkan Hukuman disiplin sesuai Ketentuan PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Peraturan Gub Prov. DKI Jakarta,
N0. 12 Tahun 2012 Pasal 19 ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Pejabat Pemeriksa

Nama

: Ulus Kumartono

Nama

Nip

Nip

Tanda Tangan

196806151987031001

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004

Tanda Tangan

2 Nama
Nip

: Pandebesi Karo Karo


196407231988111001

Tanda Tangan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .
Pada hari ini.............. Tanggal .................. Bulan................Tahun dua ribu sebelas sayaTtim Pemeriksa
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan ......................


telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

drg. Sutiono Andy Kho


195611141993031000
IV/A
Dokter Gigi
Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutran diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3....... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010


1. Pertanyaan : Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan
Jawab
4. Pertanyaan
Jawab
5. pertanyaan

:
: Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah bapak kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaatiketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Bapak masih melanggar ?
:
: Ini adalah panggilan yang ke 2 , secara lisan bapak berjanji akan mentaati ketentuan jam
kerja tapi pada kenyataannya, absen pada bulan Januari Terlambat 954 Menit,
Cepat
Pulang: 1.615 Menit dan pada Bulan Pebruari 2012 terlambat :963 Menit , Cepat pulang
760 Menit Jadi Total 4.292 Menit ( 16 Hari )
Apakah Bapak bersedia kami jatuhkan Hukuman disiplin sesuai Ketentuan PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Peraturan Gub Prov. DKI Jakarta,
N0. 12 Tahun 2012 Pasal 19 ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya

Yang diperiksa

Pejabat Pemeriksa

Nama

Nama

Nip

Nip

Tanda Tangan

Tanda Tangan

:
:
:

:
:
:

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING


Jl. Madya Kebantenan No.4 Semper Timur Jakarta Utara
Telp / Fax : 021 - 4412889

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .
Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh belas Bulan September Tahun dua ribu dua belas saya Tim
Pemeriksa
:
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004
: III/ d
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Pandebesi Karo karo


: 196407231988111001
: III/ b
: Koordinator Kepegawaian

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan No .....................


Tanggal 13 September 2012, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Dr. Riki Tsan


196212121988121002

IV/A
Dokter Spesialis Mata
Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010, Tentang Hukuman Disiplin PNS
1. Pertanyaan : Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan

Jawab
4. Pertanyaan
Jawab

:
: Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah bapak kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Bapak masih melanggar ?
:

5. pertanyaan

Pada bulan Januari s/d Maret 2012 Terdapat keterlambat : 1,666 Menit,

Cepat Pulang : 7.077 Menit.

Jadi Total : 8.743 menit ( 19 Hari kerja ) , sedangkan jumlah alpa selama Bulan Januari s/d Maret 2012
sebanyak 32 hari jadi total alpa = 51 hari kerja, pada Bulan April s/d Juni 2012 keterlambatan : 1.577,
cepat pulang : 7.950 menit jadi total : 9527 menit ( 21 hari kerja ) , alpa pada Bulan April s/d Juni 2012
15 hari kerja jadi total alpa : 36 hari kerja.
Berdasarkan Rekap Absen keterlambatan dan cepat pulang pada absen Bapak pada bulan Januari s/d Juni
2012 terdapat alpa yang lebih dari 5 hari kerja, berarti bapak tidak mentaati ketentuan jam kerja PNS PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Bapak akan dikenakan Hukuman Disiplin Sesuai Ketentuan
yang berlaku apakah Bapak Bersedia ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Pejabat Pemeriksa

Nama

: Dr. Riki Tsan

Nama

Nip

Nip

Tanda Tangan

196212121988121002

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004

Tanda Tangan

2 Nama
Nip

: Pandebesi Karo Karo


196407231988111001

Tanda Tangan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing

Drg. Dini Indrawati


Nip. 196905062000122003

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .

Pada hari ini.............. Tanggal .................. Bulan................Tahun dua ribu sebelas sayaTtim Pemeriksa
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan ......................


telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip

: drg. Sutiono Andy Kho


: 195611141993031000

Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

: IV/A
: Dokter Gigi
: Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutran diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3....... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010


1. Pertanyaan : Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan
Jawab
4. Pertanyaan
Jawab
5. pertanyaan

:
: Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah bapak kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaatiketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Bapak masih melanggar ?
:
: Ini adalah panggilan yang ke 2 , secara lisan bapak berjanji akan mentaati ketentuan jam
kerja tapi pada kenyataannya, absen pada bulan Januari Terlambat 954 Menit,
Cepat
Pulang: 1.615 Menit dan pada Bulan Pebruari 2012 terlambat :963 Menit , Cepat pulang
760 Menit Jadi Total 4.292 Menit ( 16 Hari )
Apakah Bapak bersedia kami jatuhkan Hukuman disiplin sesuai Ketentuan PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Peraturan Gub Prov. DKI Jakarta,
N0. 12 Tahun 2012 Pasal 19 ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Pejabat Pemeriksa

Nama

Nama

Nip

Nip

Tanda Tangan

Tanda Tangan

saya Tim

3... Angka

ai Ketentuan

ayaTtim Pemeriksa

..3....... Angka

ati ketentuan jam


Menit,
Cepat
it , Cepat pulang

DKI Jakarta,

ejabat Pemeriksa

anda Tangan

:
:
:

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING


Jl. Madya Kebantenan No.4 Semper Timur Jakarta Utara
Telp / Fax : 021 - 4412889

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .
Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh belas Bulan September Tahun dua ribu dua belas saya Tim
Pemeriksa
:
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004
: III/ d
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Pandebesi Karo karo


: 196407231988111001
: III/ b
: Koordinator Kepegawaian

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan No .....................


Tanggal 13 September 2012, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

: drg. Syamsiar Kurniati Lubis


: 195705171987012001
: IV/b
: Dokter Gigi Puskesmas Kel.Sukapura
: Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010, Tentang Hukuman Disiplin PNS
1. Pertanyaan : Apakah Ibu dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan

Jawab
4. Pertanyaan
Jawab

:
: Apakah Ibu Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah Ibu kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Ibu masih melanggar ?
:

5. pertanyaan

Pada bulan Januari s/d Maret 2012 Terdapat keterlambat : 1,455 Menit,

Cepat Pulang : 1.283 Menit.

Jadi Total :2.738 menit ( 6 Hari kerja ) , sedang pada bulan April s/d Juni Keterlambatan : 2.519 menit
cepat pulang : 1.346 menit jadi total : 3865 menit ( 8 hari kerja )
Berdasarkan Rekap Absen keterlambatan dan cepat pulang pada absen Ibu pada bulan Januari s/d Juni
2012 terdapat alpa yang lebih dari 5 hari kerja, berarti Ibu tidak mentaati ketentuan jam kerja PNS PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Ibu akan dikenakan Hukuman Disiplin Sesuai Ketentuan
yang berlaku apakah Ibu Bersedia ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Pejabat Pemeriksa

Nama

drg. Syamsiar Kurniati Lubis

Nama

Nip

195705171987012001

Nip

Tanda Tangan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004

Tanda Tangan

2 Nama
Nip

: Pandebesi Karo Karo


196407231988111001

Tanda Tangan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing

Drg. Dini Indrawati


Nip. 196905062000122003

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .

Pada hari ini.............. Tanggal .................. Bulan................Tahun dua ribu sebelas sayaTtim Pemerik
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan ......................


telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

drg. Sutiono Andy Kho


195611141993031000
IV/A
Dokter Gigi

Unit Kerja

: Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutran diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3....... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010


1. Pertanyaan : Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan
Jawab
4. Pertanyaan
Jawab
5. pertanyaan

:
: Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah bapak kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaatiketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Bapak masih melanggar ?
:
: Ini adalah panggilan yang ke 2 , secara lisan bapak berjanji akan mentaati ketentuan jam
kerja tapi pada kenyataannya, absen pada bulan Januari Terlambat 954 Menit,
Cepat
Pulang: 1.615 Menit dan pada Bulan Pebruari 2012 terlambat :963 Menit , Cepat pulang
760 Menit Jadi Total 4.292 Menit ( 16 Hari )
Apakah Bapak bersedia kami jatuhkan Hukuman disiplin sesuai Ketentuan PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Peraturan Gub Prov. DKI Jakarta,
N0. 12 Tahun 2012 Pasal 19 ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Nama

Nip

Tanda Tangan

TARA

NG

a Utara

dua belas saya Tim

ntuan Pasal ..3... Angka

Pulang : 1.283 Menit.

ambatan : 2.519 menit

a bulan Januari s/d Juni

tuan jam kerja PNS PP RI

n Disiplin Sesuai Ketentuan

bagaimana mestinya

kawati, S.Sos

191986032004

si Karo Karo

31988111001

u sebelas sayaTtim Pemeriksa

entuan Pasal ..3....... Angka

gan Benar ?

akan mentaati ketentuan jam


rlambat 954 Menit,
Cepat
bat :963 Menit , Cepat pulang

suai Ketentuan PP RI
ran Gub Prov. DKI Jakarta,

bagaimana mestinya
Pejabat Pemeriksa
Nama

Nip

Tanda Tangan

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING


Jl. Madya Kebantenan No.4 Semper Timur Jakarta Utara
Telp / Fax : 021 - 4412889

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh belas Bulan September Tahun dua ribu dua belas saya
Pemeriksa
:
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004
: III/ d
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Pandebesi Karo karo


: 196407231988111001
: III/ b
: Koordinator Kepegawaian

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan No .....................


Tanggal 13 September 2012, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

: drg. Sri Kusmaini


: 195705171987012001
: IV/A
: Dokter Gigi Puskesmas Kel.Sukapura
: Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3...

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010, Tentang Hukuman Disiplin PNS
1. Pertanyaan : Apakah Ibu dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab

:
: Apakah Ibu Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:

3. pertanyaan

Jawab
4. Pertanyaan

: Tahukah Ibu kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?


( Masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Ibu masih melanggar ?

Jawab

5. pertanyaan

Pada bulan Januari s/d Maret 2012 Terdapat keterlambat : 128 Menit,

Cepat Pulang :289 Menit.

Jadi Total : 417 menit (1 Hari kerja ) , sedang pada bulan April s/d Juni Keterlambatan : 136 menit
cepat pulang : 1.086 menit jadi total : 1.222 menit (3 hari kerja )
Berdasarkan Rekap Absen keterlambatan dan cepat pulang pada absen Ibu pada bulan Januari s/d Juni
2012 terdapat alpa yang lebih dari 4 hari kerja,

No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Ibu akan dikenakan Hukuman Disiplin Sesuai Keten
yang berlaku apakah Ibu Bersedia ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mest
Yang diperiksa
Nama

:
:

Pejabat Pemeriksa
drg. Syamsiar Kurniati Lubis

Nama

: Nining Ekawati, S.Sos

Nip

Tanda Tangan

195705171987012001

Nip

: 196312191986032004

Tanda Tangan

2 Nama
Nip

: Pandebesi Karo Karo


196407231988111001

Tanda Tangan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing

Drg. Dini Indrawati


Nip. 196905062000122003

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .

Pada hari ini.............. Tanggal .................. Bulan................Tahun dua ribu sebelas saya
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan ......................


telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

drg. Sutiono Andy Kho


195611141993031000
IV/A
Dokter Gigi
Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutran diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3..

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010


1. Pertanyaan : Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan

:
: Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?

Jawab
3. pertanyaan
Jawab
4. Pertanyaan
Jawab
5. pertanyaan

:
: Tahukah bapak kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaatiketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Bapak masih melanggar ?
:

: Ini adalah panggilan yang ke 2 , secara lisan bapak berjanji akan mentaati k

kerja tapi pada kenyataannya, absen pada bulan Januari Terlambat 954 Men
Pulang: 1.615 Menit dan pada Bulan Pebruari 2012 terlambat :963 Menit ,
760 Menit Jadi Total 4.292 Menit ( 16 Hari )
Apakah Bapak bersedia kami jatuhkan Hukuman disiplin sesuai Ketentuan P
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Peraturan Gub Prov. DK
N0. 12 Tahun 2012 Pasal 19 ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mest
Yang diperiksa

Nama

Nip

Tanda Tangan

KARTA UTARA

CILINCING

mur Jakarta Utara


89

dua ribu dua belas saya Tim

No .....................
rhadap :

adap ketentuan Pasal ..3... Angka

man Disiplin PNS

an Rohani ?

n dengan Benar ?

nit,

Cepat Pulang :289 Menit.

d Juni Keterlambatan : 136 menit

bsen Ibu pada bulan Januari s/d Juni

akan Hukuman Disiplin Sesuai Ketentuan

akan sebagaimana mestinya

Nining Ekawati, S.Sos

2.7155555556

196312191986032004

Pandebesi Karo Karo

196407231988111001

un dua ribu sebelas sayaTtim Pemeriksa

......................

hadap ketentuan Pasal ..3....... Angka

i dan Rohani ?

gan dengan Benar ?

ak berjanji akan mentaati ketentuan jam


Januari Terlambat 954 Menit,
Cepat
12 terlambat :963 Menit , Cepat pulang

disiplin sesuai Ketentuan PP RI


S, Peraturan Gub Prov. DKI Jakarta,

akan sebagaimana mestinya


Pejabat Pemeriksa
Nama

Nip

Tanda Tangan

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING


Jl. Madya Kebantenan No.4 Semper Timur Jakarta Utara
Telp / Fax : 021 - 4412889

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .
Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh belas Bulan September Tahun dua ribu dua belas saya Tim
Pemeriksa
:
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004
: III/ d
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Pandebesi Karo karo


: 196407231988111001
: III/ b
: Koordinator Kepegawaian

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan No .....................


Tanggal 13 September 2012, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

: Enggum Gumih
: 140335449
: II/C
: Perawat Puskesmas Kel Cilincing I
: Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010, Tentang Hukuman Disiplin PNS
1. Pertanyaan : Apakah Ibu dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan

Jawab
4. Pertanyaan
Jawab

:
: Apakah Ibu Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah Ibu kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Ibu masih melanggar ?
:

5. pertanyaan

Pada bulan April s/d Juni 2012 Terdapat keterlambat : 1.872 Menit,

Cepat Pulang :1.171 Menit.

Jadi Total : 3.043 menit ( 7 Hari kerja ) ,


Berdasarkan Rekap Absen keterlambatan dan cepat pulang pada absen Ibu pada bulan April s/d Juni
2012 terdapat alpa yang lebih dari 5 hari kerja, berarti Ibu tidak mentaati ketentuan jam kerja PNS PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Ibu akan dikenakan Hukuman Disiplin Sesuai Ketentuan
yang berlaku apakah Ibu Bersedia ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Pejabat Pemeriksa

Nama

Enggum Gumih

Nama

Nip

140335449

Nip

Tanda Tangan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004

Tanda Tangan

2 Nama
Nip

: Pandebesi Karo Karo


196407231988111001

Tanda Tangan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing

Drg. Dini Indrawati


Nip. 196905062000122003

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .

Pada hari ini.............. Tanggal .................. Bulan................Tahun dua ribu sebelas sayaTtim Pemerik
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan ......................


telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

drg. Sutiono Andy Kho


195611141993031000
IV/A
Dokter Gigi
Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutran diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3....... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010


1. Pertanyaan : Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan
Jawab
4. Pertanyaan
Jawab
5. pertanyaan

:
: Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah bapak kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaatiketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Bapak masih melanggar ?
:
: Ini adalah panggilan yang ke 2 , secara lisan bapak berjanji akan mentaati ketentuan jam
kerja tapi pada kenyataannya, absen pada bulan Januari Terlambat 954 Menit,
Cepat
Pulang: 1.615 Menit dan pada Bulan Pebruari 2012 terlambat :963 Menit , Cepat pulang
760 Menit Jadi Total 4.292 Menit ( 16 Hari )
Apakah Bapak bersedia kami jatuhkan Hukuman disiplin sesuai Ketentuan PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Peraturan Gub Prov. DKI Jakarta,
N0. 12 Tahun 2012 Pasal 19 ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Nama

Nip

Tanda Tangan

TARA

NG

a Utara

dua belas saya Tim

ntuan Pasal ..3... Angka

lang :1.171 Menit.

a bulan April s/d Juni

tuan jam kerja PNS PP RI

n Disiplin Sesuai Ketentuan

bagaimana mestinya

kawati, S.Sos

191986032004

si Karo Karo

31988111001

u sebelas sayaTtim Pemeriksa

entuan Pasal ..3....... Angka

gan Benar ?

akan mentaati ketentuan jam


rlambat 954 Menit,
Cepat
bat :963 Menit , Cepat pulang

suai Ketentuan PP RI
ran Gub Prov. DKI Jakarta,

bagaimana mestinya
Pejabat Pemeriksa
Nama

Nip

Tanda Tangan

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING


Jl. Madya Kebantenan No.4 Semper Timur Jakarta Utara
Telp / Fax : 021 - 4412889

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .
Pada hari ini
Pemeriksa

Tanggal

Bulan September Tahun dua ribu dua belas saya Tim

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004
: III/ d
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Suradi
196606281986031003

III/ b
PJ. Kepegawaian

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan No .....................


Tanggal
, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. Carla Wuwungan


: 197706012007012000
: III/b
: Dokter Gigi Puskesmas Kel.Sukapura
: Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010, Tentang Hukuman Disiplin PNS
1. Pertanyaan : Apakah Ibu dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan

Jawab
4. Pertanyaan
Jawab

:
: Apakah Ibu Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah Ibu kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Ibu masih melanggar ?
:

5. pertanyaan

Pada bulan Januari s/d Maret 2012 Terdapat keterlambat : 652 Menit,

Cepat Pulang : 983 Menit.

Jadi Total : 1.635 menit (4 Hari kerja ) , sedang pada bulan April s/d Juni Keterlambatan : 544 menit
cepat pulang :1863 menit jadi total : 2407 menit ( 5 hari kerja )
Berdasarkan Rekap Absen keterlambatan dan cepat pulang pada absen Ibu pada bulan Januari s/d Juni
2012 terdapat alpa yang lebih dari 5 hari kerja, berarti Ibu tidak mentaati ketentuan jam kerja PNS PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Ibu akan dikenakan Hukuman Disiplin Sesuai Ketentuan
yang berlaku apakah Ibu Bersedia ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Pejabat Pemeriksa

Nama

Dr. Carla Wuwungan

Nip

197706012007012000

Tanda Tangan

1.

Nama
Nip

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004

Tanda Tangan

2 Nama
Nip

: Pandebesi Karo Karo


196407231988111001

Tanda Tangan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing

Drg. Dini Indrawati


Nip. 196905062000122003

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .

Pada hari ini.............. Tanggal .................. Bulan................Tahun dua ribu sebelas sayaTtim Pemerik
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan ......................


telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

drg. Sutiono Andy Kho


195611141993031000
IV/A
Dokter Gigi

Unit Kerja

: Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutran diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3....... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010


1. Pertanyaan : Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan
Jawab
4. Pertanyaan
Jawab
5. pertanyaan

:
: Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah bapak kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaatiketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Bapak masih melanggar ?
:
: Ini adalah panggilan yang ke 2 , secara lisan bapak berjanji akan mentaati ketentuan jam
kerja tapi pada kenyataannya, absen pada bulan Januari Terlambat 954 Menit,
Cepat
Pulang: 1.615 Menit dan pada Bulan Pebruari 2012 terlambat :963 Menit , Cepat pulang
760 Menit Jadi Total 4.292 Menit ( 16 Hari )
Apakah Bapak bersedia kami jatuhkan Hukuman disiplin sesuai Ketentuan PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Peraturan Gub Prov. DKI Jakarta,
N0. 12 Tahun 2012 Pasal 19 ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Nama

Nip

Tanda Tangan

TARA

NG

a Utara

dua ribu dua belas saya Tim

ntuan Pasal ..3... Angka

Pulang : 983 Menit.

ambatan : 544 menit

a bulan Januari s/d Juni

tuan jam kerja PNS PP RI

n Disiplin Sesuai Ketentuan

bagaimana mestinya

kawati, S.Sos

191986032004

si Karo Karo

31988111001

u sebelas sayaTtim Pemeriksa

entuan Pasal ..3....... Angka

gan Benar ?

akan mentaati ketentuan jam


rlambat 954 Menit,
Cepat
bat :963 Menit , Cepat pulang

suai Ketentuan PP RI
ran Gub Prov. DKI Jakarta,

bagaimana mestinya
Pejabat Pemeriksa
Nama

Nip

Tanda Tangan

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING


Jl. Madya Kebantenan No.4 Semper Timur Jakarta Utara
Telp / Fax : 021 - 4412889

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .
Pada hari ini Kamis Tanggal sembilan belas Bulan September Tahun dua ribu dua belas saya Tim
Pemeriksa
:
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004
: III/ d
: Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

: Pandebesi Karo karo


: 196407231988111001
: III/ b
: Koordinator Kepegawaian

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan No .....................


Tanggal 13 September 2012, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

: Sdri. Deserawati
: 196812181996032005
: II/C
: Assisten Apoteker Puskesmas Kelurahan Cilincing II
: Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010, Tentang Hukuman Disiplin PNS
1. Pertanyaan : Apakah Ibu dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab
3. pertanyaan

Jawab
4. Pertanyaan
Jawab

:
: Apakah Ibu Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:
: Tahukah Ibu kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?
( Masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Ibu masih melanggar ?
:

5. pertanyaan

Pada bulan Januari s/d Maret 2012 Terdapat keterlambat : 125 Menit,

Cepat Pulang : 685 Menit.

Jadi Total :810 menit ( 2 Hari kerja ) , sedang pada bulan April s/d Juni Keterlambatan : 1.442 menit
cepat pulang : 1.103 menit jadi total : 2.545 menit (6 hari kerja )
Berdasarkan Rekap Absen keterlambatan dan cepat pulang pada absen Ibu pada bulan Januari s/d Juni
2012 terdapat alpa yang lebih dari 5 hari kerja, berarti Ibu tidak mentaati ketentuan jam kerja PNS PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Ibu akan dikenakan Hukuman Disiplin Sesuai Ketentuan
yang berlaku apakah Ibu Bersedia ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Pejabat Pemeriksa

Nama

Deserawati

Nama

Nip

196812181996032005

Nip

Tanda Tangan

: Nining Ekawati, S.Sos


: 196312191986032004

Tanda Tangan

2 Nama
Nip

: Pandebesi Karo Karo


196407231988111001

Tanda Tangan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing

Drg. Dini Indrawati


Nip. 196905062000122003

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


NO .

Pada hari ini.............. Tanggal .................. Bulan................Tahun dua ribu sebelas sayaTtim Peme
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Berdasarkan wewenang yang Ada pada Saya/ Surat panggilan ......................


telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
Nip
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

drg. Sutiono Andy Kho


195611141993031000
IV/A
Dokter Gigi
Puskesmas Kecamatan Cilincing

Karena yang bersangkutran diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ..3....... Angka

...11.. Peraturan Pemerintah No, 53 Tahun 2010


1. Pertanyaan : Apakah bapak dalam keadaan Sehat jasmani dan Rohani ?
Jawab
2. pertanyaan
Jawab

:
: Apakah Bapak Bersedia memberikan Keterangan dengan Benar ?
:

3. pertanyaan
Jawab
4. Pertanyaan
Jawab
5. pertanyaan

: Tahukah bapak kewajiban Pegawai Negeri Sipil ?


( Masuk kerja dan mentaatiketentuan jam kerja )
:
: Bapak Tahu, Kenapa Bapak masih melanggar ?
:

: Ini adalah panggilan yang ke 2 , secara lisan bapak berjanji akan mentaati ketentuan ja

kerja tapi pada kenyataannya, absen pada bulan Januari Terlambat 954 Menit,
Cepa
Pulang: 1.615 Menit dan pada Bulan Pebruari 2012 terlambat :963 Menit , Cepat pulan
760 Menit Jadi Total 4.292 Menit ( 16 Hari )
Apakah Bapak bersedia kami jatuhkan Hukuman disiplin sesuai Ketentuan PP RI
No. 53 Tahun 2010 ,Tentang Hukuman Disiplin PNS, Peraturan Gub Prov. DKI Jakarta,
N0. 12 Tahun 2012 Pasal 19 ?

Jawab

6. Pertanyaan

Jawab

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapt digunakan sebagaimana mestinya
Yang diperiksa

Nama

Nip

Tanda Tangan

ARA

NG

a Utara

ibu dua belas saya Tim

ntuan Pasal ..3... Angka

ulang : 685 Menit.

mbatan : 1.442 menit

bulan Januari s/d Juni

uan jam kerja PNS PP RI

n Disiplin Sesuai Ketentuan

agaimana mestinya

awati, S.Sos

91986032004

i Karo Karo

1988111001

u sebelas sayaTtim Pemeriksa

entuan Pasal ..3....... Angka

an Benar ?

akan mentaati ketentuan jam


rlambat 954 Menit,
Cepat
bat :963 Menit , Cepat pulang

suai Ketentuan PP RI
an Gub Prov. DKI Jakarta,

agaimana mestinya
Pejabat Pemeriksa
Nama

Nip

Tanda Tangan