Anda di halaman 1dari 58

1

KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)


I. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
PMKP 1
4 EP Direktur RS bersama Tim/Komite mutu dan keselamatan pasien membuat Program peningkatan mutu dan
PMKP 1.1
5 EP keselamatan pasien (PMKP) RS, dan dilaporkan kepada Pemilik RS dan Pemerintah ( Dinas Kesehatan ).
PMKP 1.2
3 EP Direktur RS menjabarkan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS dengan membuat perencanaan,
PMKP 1.3
2 EP pengorganisasian, pembagian tugas, mengarahkan dan melaksanakan, evaluasi dan tindak lanjut serta pencatatan
PMKP 1.4
3 EP dan pelaporan.
PMKP 1.5
3 EP Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RS meliputi:
1. Clinical pathway (minimal 5 buah);
2. Manajemen resiko;
3. Failure Mode Effect Analysis (FMEA);
4. Pemilihan dan pengumpulan data indikator keberhasilan (Indikator klinis=11, indikator manajerial=9, Indikator dari
International Library JCI; 5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien /SKP).
Direktur RS memberikan fasilitas penuh khususnya pada proses pengumpulan data, validasi data, analisis data,
laporan dan publikasi data (berupa SDM dg. kemampuan statistik memadai dan sistem IT).
Direktur RS mensosialisasikan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien keseluruh staf RS (Melalui: Buletin,
papan pengumuman, rapat dll.).Salah satu Informasi adalah: pencapaian indikator SKP.
Direktur RS membuat Program pelatihan yang terstruktur untuk melatih seluruh staf RS agar bisa berpartisipasi
dalam Program peningkatan mutu dan keselamatan RS .
ii. RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN
PMKP 2
4 EP Direktur RS mengkoordinir unit2/individu untuk perbaikan kinerja klinis/manajerial dengan membuat rancangan
baru/modifikasi dari : sistem, proses dan outcome/hasil dg. memakai indikator2 keberhasilan.
Rancangan baru/modifikasi tersebut harus diselaraskan dengan:
1. Misi dan rencana organisasi;
2. Kebutuhan pasien, masyarakat dan staf RS;
3. Informasi klinis dan manajerial terkini;
4. Praktek bisnis yang sehat;
5. Hasil dari manajemen resiko;
6. Pengetahuan dan ketrampilan di RS;
6. Hasil studi banding dg. RS lain (mis: praktek klinik yang lebih baik di RS lain);
7. Informasi dari peningkatan mutu;
8. Berbagai proses, sistem dan hasil/outcome yang sudah ada.
PMKP 2.1
4 EP Melaksanakan pedoman praktek klinik/Clinical pathway , diprioritaskan di 5 area klinik, dievaluasi dan ditindak lanjuti.
iii. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
PMKP 3
3 EP Direktur RS menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

2
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Indikator keberhasilanterkait yang harus diprioritaskan:


1. 11 indikator klinis5 dari international library (profil indicator saja). Jika tidak memakai international library 16
indikator klinis;
2. 9 Indikator manajerial;
3. 5 indikator SKP.
11 Area klinis yang penting: 1. Asesmen pasien, 2. Pelayanan Laboratorium, 3. Pelayanan Radiologi dan
diagnostic imajing, 4. Pelayanan bedah,
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya, 6. Kesalahan medis dan KNC, 7. Pelayanan anestesi dan sedasi, 8.
Penggunaan darah dan produk darah,
9. Kelengkapan Rekam Medik, 10. PPI, 11. Riset klinik.
9 Area manajerial yang penting: 1. Pengadaan rutin alkes dan obat, 2. Pelaporan yang diwajibkan oleh undang2,
3. Manajemen Resiko, 4. Manajemen penggunaan sumber daya, 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, 6.
Harapan dan kepuasan staf, 7. Demografi pasien dan diagnosis klinik,
8. Manajemen keuangan, 9. Pencegahan dan pengendalian hal2 yang dapat menimbulkan masalah keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
PMKP 3.1
6 EP Direktur RS menetapkan indikator kunci area klinis (11 indikator klinis 5 dari international library atau 16 indikator
klinis)
PMKP 3.2
5 EP Direktur RS menetapkan indikator kunci area manajerial (9 indikator manajerial)
PMKP 3.3
3 EP Direktur RS menetapkan indikator kunci SKP ( 5 indikator SKP)
iV. VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN
PMKP 4
4 EP Harus ada staf khusus dengan pengalaman klinis/manajerial dan kemampuan statistik yang memadai yang bertugas
mengumpulkan data, menganalisa data, menyajikan data dalam bentuk informasi dan laporan/publikasi yang
diperlukan.
PMKP 4.1
2 EP Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
PMKP 4.2
4 EP Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan dari waktu kewaktu secara internal, membandingkan dengan
rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek klinis yang baik.
PMKP 5
3 EP Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data a.l. : 1. Pengumpulan data ke 2 (ulang) oleh
orang ke 2, 2. Menggunakan sampling secara statistik yang sahih, 3. Kalkulasi akurasi dg. rumus: Elemen data yang
didapat : jumlah total Elemen data X 100akurasi baik jika nilai >90%.
PMKP 5.1
2 EP Direktur RS menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya. Data yang
dipublikasikan telah divalidasi.
PMKP 6
4 EP
Direktur RS melalui Tim PMKP RS mengelola laporan insiden dan membuat prioritas resiko (Risk Grading
Matrix) dan melakukan investigasi komprehensif (RCA=Root Cause Analysis) untuk laporan insiden sentinel.
Kejadian sentinel termasuk antara lain:
a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri);
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari

3
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

penyakitnya;
c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan;
d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya.
PMKP 7
7 EP Direktur RS melalui Tim PMKP RS mengelola laporan insiden dan membuat prioritas resiko (Risk Grading Matrix) dan
melakukan investigasi sederhana untuk laporan insiden KTD.
PMKP 8
4 EP Direktur RS melalui Tim PMKP RS mengelola laporan insiden dan membuat prioritas resiko (Risk Grading Matrix) dan
melakukan investigasi sederhana untuk laporan insiden KNC. Salah satu KNC yang harus dilaporkan adalah KNC
obat/medikasi.
V. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
PMKP 9
3 EP Direktur RS melaksanakan Program PMKP dengan konsisten dan melakukan perbaikan terus menerus. Program
dilaksanakan dan Indikator-indikator yang ada dievaluasi pencapaiannya. Jika ada ketidak sesuaian maka dilakukan
tindakan perbaikan. Begitu seterusnya sehingga merupakan siklus PDCA dan dibuatkan laporan berkala.
PMKP 10
7 EP Didalam mengevaluasi pencapaian indikator-indikator maka hal- hal yang perlu diperhatikan adalah:
1. Menentukan area mana yang akan dievaluasi pencapaiannya;
2. Melengkapi sumber dayanya (petugasnya, peralatannya, sistemnya) agar evaluasi bisa cermat dan valid;
3. Melakukan tabulasi dan analisa data;
4. Membuat laporan yang menyimpulkan apakah target tercapai atau tidak dan apa rekomendasinya.
PMKP 11
3 EP Direktur RS melaksanakan Manajemen risiko (antara lain untuk: untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf).
Melakukan evaluasi dan tindakan pencegahan terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya agar tidak terjadi
kejadian sentinel dengan melakukan FMEA (failure mode effect analysis).
FMEA dilaksanakan dengan memperhatikan hal hal sebagai berikut:
1. Tentukan prioritas KPC, KNC, KTD mana yang akan dintervensi (peluang X dampak);
2. Membuat alur proses dari kejadian yang akan diintervensi;
3. Dengan brainstorming, dilakukan inventarisasi modus-modus kegagalan;
4. Menentukan prioritas modus-modus kegagalan mana yang akan diintervensi (peluang X dampak);
5. Menentukan langkah-langkah korektif dan pencegahan dengan membuat tabel yang terdiri dari:
a. Nomor urut; b. Modus kegagalan; c. Penyebab kegagalan; d. Tindakan korektif dan preventifnya; e. Cara
pelaksanaan (How); f. Siapa yang melaksanakan (whom); g. Kapan dilaksanakan (when); h. Dimana dilaksanakan
(where); i. Jangka waktu pelaksanaan (time); j. Kebutuhan dana (money); k. Monitoring evaluasi.

4
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

2. MPO (Manajemen dan Penggunaan Obat)


i. ORGANISASI DAN MANAJEMEN
MPO 1
6 EP Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-undang, dan peraturan yang berlaku dan diorganisir untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Harus ada Pedoman Pelayanan Farmasi yang berisi: 1. Latar belakang, 2. Standar
ketenagaan, 3. Standar fasilitas, 4. Tata Laksana Pelayanan, Keselamatan Pasien, 5. Keselamatan kerja, 6.
Pengendalian mutu.
Juga harus ada Pedoman pengorganisasian Farmasi yang berisi:1. Pendahuluan, 2. Gambaran umum RS, 3. Visi,
Misi, Falsafah, Nilai dan tujuan RS, 4. Struktur organisasi RS, 5. Struktur organisasi unit kerja, 6. Uraian jabatan: Nama
jabatan, Hasil kerja, Uraian tugas, Tanggung jawab, Wewenang, Syarat jabatan, 7. Tata hubungan kerja, 8. Pola
ketenagaan, 9. Penilaian kinerja, 10. Kegiatan orientasi., 11. Pertemuan/rapat, 12. Pelaporan.
RS juga harus punya sumber informasi obat /Formularium RS. RS harus melakukan evaluasi pelayanan farmasi
minimal 1 tahun 1 kali.
MPO 1.1
2 EP Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yang terlatih mensupervisi pelayanan farmasi atau
kefarmasian (pharmaceutical). Tugasnya adalah mensupervisi: 1. Seleksi dan pengadaan obat, 2. Penyimpanan obat,
3. Pemesanan dan pencatatan obat, 4. Persiapan dan penyaluran obat, 5. Monitoring efek samping obat, 6.
Pengelolaan kesalahan obat. Direktur menerbitkan SPK (surat penugasan klinis) dan RKK (rincian kewenangan klinis)
kepada ahli farmasi tersebut.
SELEKSI DAN PENGADAAN
MPO 2
3 EP RS menjamin bahwa obat dan alat medik yang diresepken dokter selalu siap tersedia dengan memperhatikan hal hal
sebagai berikut: 1. Ada formularium RS yang direvisi berkala sesuai kebutuhan terkini RS; 2. Ada data stok minimal
masing-masing obat dan alkes serta perencanaan pengadaannya (dalam keadaan biasa dan darurat), khususnya unit
pelayanan beresiko tinggi: a. Anestesi, b. radiologi, c. diagnostic imajing, d. kardiologi, e. radiation onkologi, f.
laboratorium, g. kamar operasi, h. unit intensif, i. unit gawat darurat; 3. Ada kerjasama dengan luar RS (24 jam) untuk
penyediaan obat yang tidak ada atau habis tetapi belum terpenuhi; 4. Mekanisme jika obat diresepkan tidak tersedia:
a. Pemberitahuan ke dokter, b. Mencari dari luar RS , c. Mengusulkan substitusi/pengganti dengan sifat yang sama.
MPO 2.1
6 EP Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit .
Ada sistem pengendalian obat (oleh TIM Farmasi dan terapi) dengan memperhatikan hal- hal sebagai berikut:
1. Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit;
2. Praktisi kesehatan (dokter, apoteker, paramedis) dilibatkan pada proses:
a. pemesanan dan pencatatan obat;
b. persiapan obat;
c. penyaluran/pemberian obat;
d. proses monitoring pasien;
e. Evaluasi dan revisi formularium RS dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Evaluasi kepatuhan
penggunaan formularium; 2. Usulan berkala ( minimal 1 tahun 1 kali) dari praktisi kesehatan untuk menambah atau
mengeluarkan item obat yang ada di formularium RS; 3. Rapat tim membahas usulan tersebut (no. 2) dan

5
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

MPO 2.2

3 EP

PENYIMPANAN
MPO 3
5 EP

memutuskan secara bijaksana dengan petimbangan mendalam (a.l. safety dan efektifitas) item yang ditambah dan
item yang dikelurakan di formularium RS; 4. Melakukan monitoring efek samping obat terutama obat baru.
Item obat yang masuk kriteria untuk ditambahkan: 1. Obat generik; 2. Perbandingan obat generik: original: me
too=x:y:z; 3. Benefit-risk ratio paling menguntungkan pasien; 4. Mutu terjamin termasuk bioavailabilitas dan
stabilitas; 5. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan; 6. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan; 7.
Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien; 8. Benefit- cost ratio tertinggi berdasar biaya
langsung dan tidak langsung; 9. Paling efektif, aman, paling dibutuhkan utk. pelayanan dengan harga terjangkau.
Item obat yang masuk kriteria untuk dihapus/dikeluarkan dari formularium RS: 1. Obat yang jarang
digunakan (slow moving), akan dievaluasi; 2. Obat yang tidak digunakan (death stock) setelah 3 bulan, diingatkan
kepada dokter, jika 3 bulan kemudian tetap tidak digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan dari formularium RS; 3.
Obat yang dalam proses penarikan oleh pemerintah atau pabrikan.
RS menjamin bahwa obat dan alat medik yang diresepken dokter selalu siap tersedia dengan memperhatikan hal hal
sebagai berikut:
1. Ada formularium RS yang direvisi berkala sesuai kebutuhan terkini RS;
2. Ada data stok minimal masing-masing obat dan alkes serta perencanaan pengadaannya (dalam keadaan biasa dan
darurat), khususnya unit pelayanan beresiko tinggi: a. Anestesi, b. radiologi, c. diagnostic imajing, d. kardiologi, e.
radiation onkologi, f. laboratorium, g. kamar operasi, h. unit intensif, i. unit gawat darurat.
3. Ada kerjasama dengan luar RS (24 jam) untuk penyediaan obat yang tidak ada atau habis tetapi belum terpenuhi;
4. Mekanisme jika obat diresepkan tidak tersedia: a. Pemberitahuan ke dokter, b. Mencari dari luar RS , c.
Mengusulkan substitusi/pengganti dengan sifat yang sama.
Obat disimpan dengan baik dan aman.
Cara penyimpanan obat harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk; Disesuaikan penyimpanannya dengan: a.

Bentuk sediaan, b. Jenisnya, c. suhu penyimpanan, d. stabilitasnya, e. sifat bahan, f. ketahanan terhadap cahaya.
b) Bahan yang terkontrol (controlled substances) disimpan dan dilaporkan secara akurat sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku.
A. Bahan berbahaya: 1. Simpan dalam tempat yang terpisah, 2. Tersedia apar, 3. Diberi label klasifikasi
B3;
B. Gas medis: 1. Disimpan terpisah dari perbekalan farmasi, 2. Bebas dari sumber api, ada APAR, 3.
Ventilasi harus baik;
C. Obat Narkotika: Disimpan dalam lemari khusus dengan kunci ganda dan setiap pengeluaran harus
dicatat dan dilaporkan oleh penanggung jawab.
c) Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label secara akurat
menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan;
d) Elektrolit pekat konsentrat tidak disimpan di unit asuhan kecuali merupakan kebutuhan klinis yang penting
dan bila disimpan dalam unit asuhan dilengkapi dengan pengaman untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang

6
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

MPO 3.1

MPO 3.2

MPO 3.3

PEMESANAN
MPO 4
6

MPO 4.1

hati-hati;
e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik sesuai kebijakan rumah sakit untuk
memastikan obat disimpan secara benar; dan aman;
f)
Obat yang dibawa oleh pasien dari rumah harus dicatat (diformulir rekonsiliasi obat) dan disimpan ditempat
tertentu;
g). Obat HIGH ALERT diberi stiker HIGH ALERT, obat NORUM/LASA diberi stiker NORUM/LASA.
Hal hal lain yang perlu diperhatikan untuk obat high alert/norum/lasa:
1. Sebelum memberikan obat lakukan double check keperawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat,
dosisi, rute, waktu);
2. Obat dalam infus: cek kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus, isi
dengan catatan sesuai ketentuan;
3. Obat sitostatika disimpan terpisah dengan obat lain dan diberi stiker high alert.
EP Cara penyimpanan obat seperti pada MPO 3 berlaku juga untuk : 1. Produk nutrisi, 2. Bahan radioaktif, 3. Obat
sample.
EP Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi. Penyimpanan obat
emergensi harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Tersedia di unit intensif, gawat darurat, kamar operasi, rawat inap (tertentu);
2. Mudah diakses sewaktu waktu;
3. Aman dari kehilangan dan penyalah gunaan (kunci plastik dengan register);
4. Tidak ada obat yang kadaluwarsa atau rusak;
5. Obat selalu dimonitor dan diganti jika: 1. Rusak atau kadaluwarsa; 2. Sehabis dipakai.
EP Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat . Persaratan penarikan obat harus memperhatikan hal-hal
sebagai berikut: 1. Penelusuran obat kadaluwarsa; 2. Penarikan obat kadaluwarsa; 3. Pemusnahan obat kadaluwarsa.
DAN PENCATATAN (ordering & transcribing)
EP Hal-hal yang harus diperhatikan terkait peresepan dan pencatatan obat:
1. Hanya yang berhak menulis dan memesan resep saja yang dilayani;
2. Tersedia daftar yang berhak menulis resep dan memesan resep;
3. Resep harus lengkap (ada contoh dan keterangan resep yang lengkap);
4. Sebelum menulis resep harus melakukan penyelarasan obat/medical reconciliation (membandingkan antara daftar
obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya
terapi suatu obat);
5. Penulisan resep harus memperhatikan 3 kemungkinan: a. Kontra indikasi, b. Interaksi obat, c. Reaksi alergi;
6. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca, jika tidak jelas harus ada mekanisme konfirmasi ke penulis resep;
7. Menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan RS dan tidak boleh menggunakan singkatan yang dilarang
(tersedia daftar singkatan yang digunakan dan daftar singkatan yang dilarang;
8. Semua staf yang terlibat harus dilatih dan menguasai hal-hal terkait peresepan dan pencatatan.
EP Hal-hal yang harus diperhatikan terkait pemesanan obat:
1. Data identifikasi pasien yang akurat;

7
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

MPO 4.2

3 EP

MPO 4.3

3 EP

PERSIAPAN DAN
MPO 5
3 EP

MPO 5.1

6EP

2. Elemen dari penulisan resep dan pencatatan obat dipenuhi (lihat contoh resep);
3. Nama obat harus ditulis jelas, nama generik /nama dagang, kalau perlu keduanya;
4. Penggunaan obat bila perlu agar menjadi perhatian, beri kode PRN=pro re nata;
5. Terkait obat HIGH ALERT/NORUM/LASA harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut: a. Pemesanan lewat
verbal/telepon untuk obat obat HIGH ALERT/NORUM/LASA harus dieja huruf perhuruf, dan hanya boleh waktu
emergensi saja,b. Setiap unit harus punya daftar OBAT HIGH ALERT/NORUM/LASA , c. Obat HIGH ALERT/NORUM/LASA
harus disimpan ditempat yang terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas, d. Semua staf yang terlibat tahu
pengelolaan HIGH ALERT/NORUM/LASA;
6. Pemesanan obat yang tidak lengkap, tidak terbaca, tidak jelas harus dikonfirmasi ulang kepemesan;
7. Perhatian khusus pemesanan berikut ini: a. Pemesanan emergensi, b. Pemesanan dalam daftar tunggu, c.
Pemesanan automatic stop (obat tertentu yang dihentikan otomatis oleh farmasi beberapa waktu tertentu setelah
penggunaan awal, untuk evaluasi dan keamanan);
8. Pemesanan obat lewat telepon harus: a. tulis lengkap, b. baca ulang, c. konfirmasi, 9. Perhatian khusus pemesanan
yang berdasarkan berat (pasien anak).
Ada daftar petugas yang boleh menulis resep dan yang boleh memesan obat/alkes, sehingga mudah dikenali oleh
petugas farmasi.
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasien. Ada formulir pencatatan obat (form
rekonsiliasi obat) yang berisi: 1. Obat yang diresepkan/dipesankan, 2. Cara pemberian, dosis, waktu, 3. Formulir ini
dilampirkan waktu dirujuk atau pemulangan.
PENYALURAN (dispensing)
Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih. Lingkungan tempat menyiapkan obat
harus memenuhi persaratan sebagai berikut:
1. Terletak dilokasi yang terlindungi dari debu, kotoran dan polutan lainnya;
2. Akses terbatas hanya untuk petugas yang berwenang;
3. Pengendalian kebersihan lingkungan tiap hari: a. Pembersihan lantai, gudang penyimpanan, meja kerja;
4. Defrosting kulkas kalau perlu, suhu 2-8, hanya untuk menyimpan obat;
5. Jika ada tumpahan (bahan yang memancing insek dan lalat) segera dibersihkan;
6. Tidak boleh makan minum;
7. Peralatan untuk dispensing/menyiapkan obat harus dicuci setiap selesai dipakai (untuk menghindarkan cross
contamination);
8. Ruang penyimpanan stok harus harus teratur urut menurut bentuk (tablet, kapsul, syrup, campuran) dan
alphabet , sistim FIFO atau FEFO;
9. Petugas menguasai tehnik aseptik.
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya . Harus ada formulir telaah resep yang berisi item-item:1. Kejelasan
tulisan resep, 2. Tepat obat, 3. Tepat dosisi, 4. Tepat rute, 5. Tepat waktu, 6. Duplikasi, 7. Alergi, 8. Interaksi obat, 9.
Berat badan (pasien anak), 10. Kontra indikasi lainnya. Formulir diisi oleh petugas yang kompeten dengan melihat
catatan profil pasien , Jika ada yang tidak jelas segera dikonfirmasi kepenulis resep. Untuk mengetahui adanya
interaksi obat,agar menggunakan software interaksi obat .

8
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

MPO 5.2

5 EP

Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat
yang tepat . Setelah siap untuk disalurkan maka obat harus diberi label yang terdiri dari: 1. Nama obat, 2.
Dosis/konsentrasi, 3. Tanggal penyiapan, 4. Tanggal kadaluarsa, 5. Nama pasien.
Obat disalurkan/diberikan ke pasien dalam bentuk yang paling mudah/sederhana/aman. Ada pencatatan obat untuk
memudahkan petugas memonitor keakuratan penyaluran/pemberian obat dan ketepatan waktu
penyaluran/pemberian obat.
PEMBERIAN (Administration)
MPO 6
3 EP Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat .Pada pedoman
pengorganisasian farmasi harus ada petugas yang diberikan wewenang untuk pemberian obat. Pada keadaan
emergensi ada petugas non profesional yang diberi wewenang memberikan obat.
MPO 6.1
5 EP Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berdasarkan pesanan obat . Verifikasi
harus dilakukan terhadap beberapa hal: 1. Verifikasi obat dengan resep atau pemesanan, 2. Verifikasi waktu dan
frekuensi pemberian dengan resep atau pemesanan, 3. Jumlah dosisi dengan resep atau pemesanan, 4. Route
pemberian dengan pemesanan, 5. Identitas pasien, 6. Pencatatan proses verifikasi dan proses pemberian sesuai
resep dalam RM.
MPO 6.2
3 EP Semua obat yang digunakan pasien sebelum ke RS harus dicatat lengkap pada formulir tertentu di RM. Hal-hal yang
dicatat adalah: 1. Nama obat, 2. Dosis dan frekeuensi, 3. Cara pemberian, 4. Durasi.
PEMANTAUAN (Monitoring)
MPO 7
5 EP Efek obat terhadap pasien dimonitor . Jika ada kejadian efek samping obat (adverse effect) maka pasien dokter,
perawat dan praktisi kesehatan lainnya harus memonitor dan melaporkan dan petugas yang berwenang mencatat
pada formulir MESO dan formulir KTD untuk selanjutnya diproses pada pelaporan MESO dan pelaporan keselamatan
pasien.
MPO 7.1
4 EP Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah
sakit . Jika ada kejadian kesalahan obat (KTD) atau KNC maka pasien, dokter, perawat dan praktisis kesehatan lainnya
harus memeonitor dan melaporkan dan petugas yang berwenang mencatat pada formulir KNC/KTD untuk selanjutnya
diproses pada pelaporan keselamatan pasien.

9
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

3.TKP (Tatakelola Kepemimpinan dan Pengarahan)


TATAKELOLA
TKP 1
4 EP

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws) Harus ada
Peraturan internal RS yang memuat hal-hal pokok sebagai berikut:
1. Nama badan hukum pemilik RS, tujuan RS, Filosof RS (laba/nirlaba),
2.Pengaturan tentang Governing body (pemilik atau yang mewakili) yaitu: a. Komposisinya, b.Kewenangan
dan tanggung jawabnya, a.l: a.1. Memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada
masyarakat, a.2. Memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit, a.3.
Memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi
rumah sakit, a.4. Menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit, a.5.Memberikan persetujuan atas
rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien, a.5. Pengawasan kinerja RSc. Peran terhadap staf
medis,d. Pengaturan rapat,e. Tata cara pemilihan, pengangkatan dan pemberhentian, lama tugas/masa
kerja
3. Mekanisme pengawasan, ada 4 hal yang perlu diperhatikan: a. Review pelayanan pasien, b. review keuangan
dan anggaran, c. review bangunan dan pekerjaan, d. Memberikan saran terhadap penetapan staf medis,
4. Pengaturan tentang Direksi RS:
a. Sebutan pemimpin tertinggi RS (Direktur Utama/Direktur/Kepala RS dll.),
b. Jumlahnya,
c. Persaratannya,
d. Tanggung jawab dan wewenangnya a.l:
d.1. Menjalankan RS dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku, selain itu juga secara umum
harus :d.1.1. Mempunyai pengalaman cukup dalam managerial RS, d.1.2. Bertanggung jawab operasional RS sehari
hari, d.1.3. Merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada pemilik RS, d.1.4. Mematuhi kebijakan yang disepakati,
d.1.5. Merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator,
d.2. Menentukan misi RS dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut,
d.3.Bersama dng pemuka masyarakat & pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan utk memenuhi kebutuhan
masyarakat,
d.4 Melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yg perlu utk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani RS,
d.5. Mengupayakan agar peralatan, perbekalan (supplies), dan obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang,
d.6. Bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen,
d.7. Mengupayakan agar kontrak dan perjanjian dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit,
d.8. Melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua staf,
d.9. Merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan

10
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

TKP 1.1

3 EP

TKP 1.2

3 EP

TKP 1.3

2 EP

kewenangan Direksi,
d.10. Mengupayakan agar pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam
konsep peningkatan mutu, d.11. Mengupayakan agar para praktisi independen yang bukan pegawai RS harus
memiliki kredensial yang benar untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien RS,
e Tata cara pengangkatan dan pemberhentian direksi ,
f. Lama tugas/masa kerja direksi,
g. Hubungan direksi dengan pemilik RS,
h. Hubungan direksi dengan staf medis,
5. Mekanisme review dan revisi peraturan internal RS: a. Bagaimana mekanismenya, b. siapa yang
berwenang ,
6. Peraturan RS: Kebijakan teknis operasional RS tidak boleh bertentangan dengan peraturan internal RS. Kebijakan
teknis operasional RS a.l.:
1. Harus ada satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen atau unit pelayanan di rumah sakit,
2. Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan
oleh departemennya,
3. Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau unit pelayanan, maupun dengan
departemen atau unit pelayanan lain,
4. Pimpinan departemen merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh
departemen atau unit pelayanan,
5. Pimpinan departemen merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau unit
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut,
6. Pimpinan departemen memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab
di departemen atau di unit pelayanan dimana mereka ditugaskan,
7. Pimpinan departemen melakukan evaluasi kinerja departemen atau unit pelayanan dan kinerja stafnya.
7. Etika organisasi: 1. RSmenjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka, 2. Norma-2 seperti pada nomor 1 tersebut mencakup: a.
Menghormati Hak pasien dan keluarga, b. RS menginformasikan kepemilikan dari RS, c. Menjelaskan secara jujur
pelayanan bagi pasien, d. Aturan yang jelas terkait : pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge), secara teliti membuat penagihan atas pelayanan,
menyelesaikan konflik jika finansial merugikan pasien, ada kode etik dalam pelayanan klinis maupun manajerial dan
penyelesaiannya jika terjadi masalah.
Misi RS yang yang telah dibuat oleh direksi ditindak lanjuti oleh pemilik RS sbb: 1. Disetujui/disahkan, 2.
Dipublikasikan, 3. Direview berkala.
Rencana strategi RS yang telah dibuat oleh direksi harus disetujui oleh pemilik RS atau yang mewakili. Rencana
strategi harus mencakup jugapendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rencana anggaran yang telah dibuat oleh direksi harus disetujui oleh pemilik atau yang mewakili. Dan selanjutnya
pemilik mengalokasikan anggaran yang telah direncanakan tersebut.

11
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

TKP 1.4

3 EP

Direksi RS yang telah terpilih sesuai peraturan, harus ditetapkan oleh pemilik RS. Selanjutnya minimal 1 tahun sekali
dilakukan evaluasi kinerja Direksi RS oleh pemilik RS.
TKP 1.5
2 EP Perencanaan program mutu dan keselamatan pasien yang telah dibuat direksi harus disetujui oleh pemilik RS.
Selanjutnya Pemilik RS menindak lanjuti pelaporan pelaksanaan program tersebut (yang pelaksanaannya oleh
direksi).
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
TKP 2
6 EP Direksi bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Selain
itu juga secara umum harus :
1. Mempunyai pengalaman cukup dalam managerial RS;
2. Bertanggung jawab operasional RS sehari hari;
3. Merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada pemilik RS;
4. Mematuhi kebijakan yang disepakati;
5. Merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator.
TKP 3
4 EP Direksi RS dan jajarannya menentukan misi RS dan membuat rencana (rencana strategik) dan kebijakan yang
dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.
TKP 3.1
4 EP Direksi RS dan jajarannya bersama dng pemuka masyarakat & pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan
(dalam rencana strategik) utk memenuhi kebutuhan masyarakat termasuk partisipasi RS tentang promosi kesehatan
dan pencegahan penyakit. Perencanaan strategik RS dibicarakan dengan: 1. tokoh masyarakat, 2. organisasi
pelayanan kesehatan lainnya, 3. individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat.
TKP 3.2
4 EP Didalam rencana strategik tersebut dilakukan identifikasi dan perencanaan jenis pelayanan klinis yg perlu utk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS. Pelayanan yang direncanakan harus memenuhi hal-hal sebagai
berikut: 1. Konsisten dengan misi RS, 2. Pelayanan yang sifatnya eksperimental harus ada proses untuk mengkaji dan
menyetujui pelayanan tersebut.
TKP
3 EP Didalam rencana strategik semua peralatan, perbekalan (supplies), dan obat ,pengadaan dan penggunaannya harus
3.2.1
sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.
TKP 3.3
6 EP Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen. Pelayanan klinis dan
manajemen bisa dilaksanakan secara langsung atau; 1. Pelayanan rujukan, 2. Konsultasi, 3. Mekanisme kontrak kerja,
4. Perjanjian lainnya.
Untuk itu didalam renstra RS harus dimasukkan:
1. Identifikasi pelayanan klinis dan manajerial apa yang akan dilaksanakan secara tidak langsung dan bentuknya apa;
2. Pelayanan klinis dan managerial yang akan dipakai /diusulkan, harus bermutu/disertifikasi oleh badan yang
berwenang;
3. Ada mekanisme kontinuitas pelayanan dalam MOU walaupun kontrak berakhir.
TKP
3 EP Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3.3.1
rumah sakit. Semua pelayanan klinis maupun manajerial yang tidak langsung (dikerjakan oleh pihak lain) baik
Rujukan, konsultasi, Kontrak kerja atau bentuk kerjasama lainnya harus dibuat MOU dan laporan mutunya harus
dievaluasi oleh RS, jika laporan mutu tidak memenuhi persaratan maka harus ada tindak lanjut (mis. MOU tidak
diperpanjang dll.).

12
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

TKP
3.3.2

4 EP

TKP 3.4

3 EP

TKP 3.5

4 EP

TKP 4

6 EP

PENGATURAN
TKP 5
2 EP

TKP 5.1

4 EP

TKP
5.1.1
TKP 5.2

2 EP

TKP 5.3

2 EP

5 EP

RS punya identifikasi profesional luar RS yang memberikan pelayanan tertentu di didalam RS (diagnostik, konsultasi
dan pengobatan termasuk telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan
sejenis). Seluruh profesional luar RS tersebut harus dikredensial oleh komite medik dan diberikan SPK dan RKK oleh
direksi. Secara berkala juga harus dilakukan evaluasi kinerja profesional.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu ,
dan harus melaksanakan/berpartisipasi dalam program mutu RS. Salah satu pelaksanaan konsep mutu adalah
evaluasi kinerja profesional.
Direksi RS jajarannya membuat dan melaksanakan program rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan bagi semua staf
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam struktur organisasi adalah:
1. Efektif dan efisien untuk melaksanakan tanggung jawab dan wewenang masing-masing anggota organisasi;
2. Sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS;
3. Mendukung komunikasi antar profesi;
4. Mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan;
5. Mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi;
6. Mendukung pengawasan mutu pelayanan klinik.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit .
Departemen atau unit pelayanan dipimpin oleh seorang yang kompeten (sudah mendapatkan pendidikan, pelatihan
dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan). Dalam pedoman pengorganisasian masuk dalam
Uraian jabatan: Nama jabatan, Hasil kerja, Uraian tugas, Tanggung jawab, Wewenang, Syarat jabatan.
Setiap departemen/unit pelayanan harus membuat Pedoman Pelayanan yang berisi: 1. Latar belakang, 2. Standar
ketenagaan, 3. Standar fasilitas,
4. Tata Laksana Pelayanan, 5. Keselamatan Pasien, 6. Keselamatan kerja, 7. Pengendalian mutu.
Juga harus ada Pedoman pengorganisasian yang berisi:1. Pendahuluan, 2. Gambaran umum RS, 3. Visi, Misi,
Falsafah, Nilai dan tujuan RS, 4. Struktur organisasi RS, 5. Struktur organisasi unit kerja, 6. Uraian jabatan: Nama
jabatan, Hasil kerja, Uraian tugas, Tanggung jawab, Wewenang, Syarat jabatan, 7. Tata hubungan kerja, 8. Pola
ketenagaan, 9. Penilaian kinerja, 10. Kegiatan orientasi., 11. Pertemuan/rapat, 12. Pelaporan.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau unit pelayanan,dengan departemen atau
unit pelayanan lain.
Kepala Deparetemen atau unit pelayanan merencanakan dan mengusulkan kebutuhan sumber daya untuk kebutuhan
pelayanan. Sumber daya yang dibutuhkan a.l. : Ruangan, peralatan, SDM, sistem dan lain lain.Kepala departeman
juga harus mempunyai strategi untuk tetap melaksanakan pelayanan jika sumber daya belum terpenuhi.
Kepala departemen atau unit pelayanan harus punya kriteria terkait pendidikan, ketrampilan dan pengalaman untuk
bisa bekerja secara profesional di departeman atau unit pelayanan. Kriteria ini pula yang dipakai untuk melakukan
seleksi staf dan merekomendasikan kepada Direksi.

13
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

TKP 5.4

2 EP

Kepala departemen atau unit pelayanan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan
bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.
TKP 5.5
5 EP Kepala departemen atau unit pelayanan melakukan evaluasi kinerja departemen atau atau pelayanan dan kinerja
stafnya.
ETIKA ORGANISASI
TKP 6
3 EP RS mempunyai program manajemen etis RS yang prinsipnya melindungi hak pasien dan keluarga terhadap
penyimpangan norma-norma bisnis, finansial, etis dan hukum.
TKP 6.1
5 EP Program manajemen etis RS tersebut secara lebih rinci mencakup: 1. Pemasaran, 2. Penerimaan pasien rawat inap, 3.
Pemindahan pasien, 4. Pemulangan pasien, 5. Pemberitahuan tentang kepemilikan RS, 6. Penjelasan tentang
pelayanan, 7. Penjelasan tentang pembiayaan, 8. Penyelesaian konflik finansial antara pasien dan RS.
TKP 6.2
2 EP Program manajemen etis RS tersebut diatas juga mencakup: 1. Penyelesaian konflik terkait pelayanan medis/klinis
lainnya antara pasien dan pemberi pelayanan, antara sesama pemberi pelayanan, 2. Keputusan tentang donor dan
transplantasi, 3. Penyelesaian konflik terkait pelayanan nonklinislainnya antara pasien dan pemberi pelayanan,
antara sesama pemberi pelayanan, 4. Pencatatan dan pelaporannya.

14
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

3. MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)


KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
MFK 1
3 EP
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan
fasilitas. Ada inventarisasi dokumen eksternal RS yang berhubungan dengan managemen fasilitas dan keselamatan
RS(berupa UU, Peraturan pemerintah, peraturan menteri, pedoman nasional dll.). Dokumen eksternal tersebut
disahkan oleh Direksi sebagai referensi managemen fasilitas dan keselamatan RS.
Direksi membuat program manajemen fasilitas dan keselamatan RS yang secara garis besar mencakup:
1. Manajemen resiko/identifikasi resiko;
2. Tindakan preventif dan korektifnya;
3. Pendidikan dan pelatihan staf;
4. Monitoring dan evaluasi (termasuk audit oleh badan eksternal);
5. Tindak lanjut dan rencana perbaikan berkesinambungan.
Ruang lingkup program managemen fasilitas dan keselamatan RS adalah:
1. Keselamatan: Mengupayakan agar gedung, halaman dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya
atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung;
2. Keamanan: Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh
mereka yang tidak berwenang;
3. Bahan berbahaya: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya
lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman;
4. Manajemen emergensi: Membuat disaster plan terkait wabah, bencana dan keadaan emergensi lainnya;
5. Pengamanan kebakaran: Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap;
6. Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko;
7. Sistem utilitas: listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
MFK 2
4 EP Program manajemen fasilitas dan keselamatan RS (MFK RS) yang dibuat oleh direksi tersebut diatas harus selalu
diupdate, dievaluasi dan ditindak lanjuti secara berkesinambungan.
MFK 3
3 EP Program manajemen fasilitas dan keselamatan RS tersebut pelaksanaannya dikoordinir oleh tim atau individu yang
kompeten dibidangnya (berdasarkan pengalaman atau pelatihan).
MFK 3.1
2 EP Program manajemen fasilitas dan keselamatan RS tersebut pelaksanaannya dimonitor dan dievaluasi (a.l.
menyediakan data insiden, cidera & kejadian lainnya) yang mendukung tindak lanjut dan rencana perbaikan
berkesinambungan.
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
MFK 4
6 EP Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan keamanan lingkungan
fisik .

15
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Identifikasi resiko keselamatan pada program MFK RS mencakup : 1. Gedung, halaman dan pelengkapnya, 2.
Peralatan RS, 3. Kegiatan pembangunan dan renovasi.
Identifikasi resiko keamanan pada program MFK RS mencakup: 1. Proteksi dari kehilangan, 2. Proteksi dari
pengrusakan dan kerusakan, 3. Akses oleh mereka yang tidak berwenang.
Beberapa tindakan preventif dan korektif terhadap resiko keselamatan dan keamananan adalah:
1. Pemberian identitas kepada staf, pengunjung, vendor, dan area-area yang beresiko;
2. Memonitor (dengan menggunakan cctv kamera sekuriti) dan menjaga keamanan area-area yang beresiko;
3. Audit oleh badan eksternal yang menjamin bahwa fasilitas dan sistem RS terjamin keselamatan dan keamanannya;
4. Melaksanakan pengamanan pada waktu pembangunan dan renovasi;
5. Sarana dan prasarana yang tajam/rusak yang dapat meyebabkan cedera agar diperbaiki;
6. Area yang jalur evakuasinya tidak baik agar diperbaiki;
7. Generator emergensi dan sistem otomatisnya;
8. Peralatan kebakaran dilengkapi : 8.1. Apar, 8.2. Hidran, 8.3. Sprinkle, 8.4. Alarm , 8.5. Pintu kebakaran, 8.6. Tanda
jalur evakuasi, 8.7. Alat bantu lainnya.
MFK 4.1
3 EP Identifikasi resiko keselamatan dan keamanan beserta tindakan preventif dan korektifnya yang sudah dibuat pada
program MFK RS diatas harus dilaksanakan, dievaluasi dan ditindak lanjuti. Hal ini adalah demi keselamatan dan
keamanan pasien, keluarga, staf dan penunjung.
MFK 4.2
2 EP Program MFK RS harus dimasukkan dalam rencana anggaran RS.
BAHAN BERBAHAYAdan KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA
MFK 5
8 EP Program MFK RS untuk bahan berbahaya terdiri dari:
1. Daftar bahan berbahaya dan resikonya: a. Bahan kimia, b. Khemoterapi, c. Bahan limbah dan radioaktif, d. Gas dan
uap berbahaya, e. Limbah medis dan infeksius;
2. Cara penggunaan dan penyimpanan yang aman;
3. Tindakan jika terjadi paparan, tumpahan dan insiden lainnya a.l. : a. Cara investigasi, pencatatan dan pelaporan, b.
Alat dan prosedur perlindungan yang aman dan benar, c. Penanganan limbah dan pembuangannya;
4. Memastikan semua perijinan terkait bahan berbahaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Labelisasi semua bahan berbahaya;
6. Audit eksternal terkait pengelolaan bahan berbahaya.
MFK 6
2 EP Ada Panduan penanggulangan musibah masal dengan substansi sebagai berikut:
1. Strategi dan peran RS untuk membantu jika ada musibah masal di luar RS;
2. Strategi dan peran RS jika ada musibah masal di dalam RS;
3. Strategi komunikasi;
4. Pengelolaan sumber daya, termasuk sumber daya alternatif;
5. Pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian termasuk alternatif tempat pelayanan;
6. Identifikasi/pemetaan dan penugasan personil RS;
7. Strategi jika terjadi konflik personil terkait penugasan.
MFK 6.1
3 EP Panduan penanganan musibah masal yang telah dibuat harus diujicobakan/disimulasikan setiap tahun (sekurang
kurangnya point 3 s/d 7). Selesai uji coba, dilakukan debriefing/diskusi/Tanya jawab. Pada waktu uji coba harus ada

16
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

badan eksternal yang mengaudit.


PENGAMANAN KEBAKARAN
MFK 7
3 EP Ada Panduan penanggulangan kebakaran dengan substansi sebagai berikut:
1. Strategi dan peran RS jika ada musibah kebakaran di dalam RS;
2. Strategi komunikasi;
3. Pengelolaan sumber daya, termasuk sumber daya alternatif;
4. Pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian termasuk alternatif tempat pelayanan dan evakuasi medik;
5. Identifikasi/pemetaan dan penugasan personil RS;
6. Strategi jika terjadi konflik personil terkait penugasan.
Panduan penanggulangan kebakaran tersebut mencakup seluruh RS termasuk pihak 3 yang berada dalam RS.
Panduan penganggulanag kebakaran tersebut disimulasikan/uji coba diseluruh RS.
MFK 7.1
5 EP Dalam panduan penanggulanan kebakaran tersebut strategi RS adalah:
1. Mengurangi resiko kebakaran: a. Penyimpanan dan penanganan bahan mudah terbakar mis. gas medik, bahan
bakar kendaraan, b. Larangan merokok diseluruh RS;
2. Bahaya terkait pengerjaan/renovasi prasarana gedung dll. yang dekat dengan area pelayanan, area pengunjung
dan area staf;
3. Jalur evakuasi jika terjadi kebakaran : a. Tanda harus jelas dalam asap gelap, b. Pintu kebakaran sesuai peraturan,
c. Jalur evakuasi selalu bebas hambatan;
4. Sistem peringatan dini kebakaran : a. Smoke detector, b. Alarm kebakaran, c. Patroli kebakaran;
5. Sistem supresi kebakaran : A. Hidran + selang air, b. Supresan kimia (APAR), c. Sistem penyemburan (sprinkle);
6. Edukasi personil ;
7. Partisipasi personil ;
8. Pengorganisasian :
a. Fire marshal tiap unit dengan tugas: a.1 Edukasi personil unit, a.2 Evaluasi kesiapan unit/personil dg. cek list, a.3.
Membuat perencanaan perbaikan saran dan reedukasi,
b. Uji coba 1 th 1 kali seluruh RS dengan penyertaan/audit pihak ke 3 (PMK) dan didokumentasikan.
MFK 7.2
5 EP Strategi dalam panduan penanggulangan kebakaran point 1-8 tersebut diatas harus dilaksanakan dengan tahapan
sebagai berikut:
1. Sistem harus diinspeksi, dujicoba, dipelihara pada periode-periode tertentu dan didokumnetasikan (mis dalam
bentuk cek list);
2. Staf dilatih untuk bisa menguasai sistem;
3. Staf bisa memeragakan cara membawa pasien ketempat yang aman (evakuasi).
MFK 7.3
3 EP DILARANG MEROKOK diseluruh area RS (area klinis, area pengunjung maupun area staf) dan berlaku pula DILARANG
MEROKOK untuk pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Ditempel peringatan dilarang merokok diarea klinis,
pengunjung dan staf.
PERALATAN MEDIS
MFK 8
6 EP Program MFK RS juga mencakup peralatan medis.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan peralatan medis adalah:

17
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis;


2. Seleksi dan pengadaan alat baru dan ada kriteria peralatan yang sudah tidak bisa dipakai dan mekanisme
penarikannya;
3. Inspeksi dan test/uji fungsi alat baru sesuai rekomendasi pabrik;
4. Ada jadwal kalibrasi ,pemeliharaan dan penggantian suku cadang;
5. Monitoring KNC, KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pencegahan dan tindakan korektifnya
untuk kegiatan tsb;
6. Staf yang melaksanakan point 1-5 kompetent dibidangnya;
7. Pendokumentasian kegiatan/laporan-laporan/perencanaan pengadaan dan perbaikan alat medis.
MFK 8.1
2 EP Data hasil monitoring pada program MFK RS peralatan medis digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan jangka
panjang rumah sakit untuk pengadaan dan perbaikan alat medis.
MFK 8.2
3 EP Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan . Hal-hal yang harus diperhatikan: 1. Kriteria alat
medis yang tidak layak pakai; 2. Mekanisme penarikannya; 3. Strategi agar pelayanan tetap berjalan walaupun alat
medis tidak ada.
SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)
MFK 9
2 EP Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler atau alternatif, untuk
memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien.
MFK 9.1
3 EP Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya,
terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan listrik.
Identifkasi peralatan, sistem dan tempat/area yang potensial menimbulkan resiko kepada pasien,
pengunjung dan personil RS antara lain:
1. Area yang memerlukan pencahayaan 24 jam: a. Rawat Inap, UGD, ICU, Kamar Operasi, Laboratorium, Radiologi,
Gizi, Hemodialisa.
2. Area yang memerlukan pendinginan 24 jam: a. Rawat Inap, UGD, ICU, Kamar Operasi, Laboratorium, Radiologi, Gizi,
Hemodialisa.
3. Perlu pendukung hidup 24 jam: ICU.
4. Area yang memerlukan air bersih 24 jam : a. Rawat Inap, UGD, ICU, Kamar Operasi, Laboratorium, Gizi,
Hemodialisa.
5. Sistem gas medis.
6. Sistem limbah.
7. Sistem ventilasi.
8. Sistem kunci.
9. Tandon air dan sistem pipa ait yang aman dari kontaminasi.
10. Generator listrik yang cukup dan respon cepat.
Daftar tindakan pencegahan dan koreksi segera jika terjadi kegagalan fungsi:
1. Jika listrik mati, ada sumber darurat listrik kapasitas cukup dan respon cepat.
2. Jika air mati, ada sumber darurat air bersih yang aman dari kontaminasi.
3. Ada uji coba keandalan sumber darurat listrik dan air bersih pada periode tertentu dan didokumentasikan.

18
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

MFK 9.2

MFK 10

MFK 10.1

MFK 10.2

PENDIDIKAN
MFK 11
2

MFK 11.1

MFK 11.2

4. Mencegah kontaminasi limbah diarea Gizi, Kamar Operasi, Pusat sterilisasi.


5. Mencegah ventilasi yang tidak adekuat di labotratorium, Gizi, Gas anestesi.
6. Mencegah kebocoran pipa gas medic dan kesalahan gas medic.
7. Mencegah sistem perkabelan yang tidak rapid an tidak aman.
8. Sistem switch dan relay harus semprna dan berkualitas prima.
9. Mencegah kontaminasi sumber air (HD, IBS, GIZI) dengan pemeriksaan kualitas air secara biologis dan kimia pada
periode tertentu oleh petugas yang kompeten.
10. Memastikan sistem kunci berfungsi baik.
EP Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi dari air minum dan listrik secara teratur sesuai dengan sistem dan
hasilnya didokumentasikan.
EP Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu
ditingkatkan/diperbaiki/diganti.
EP Petugas yang kompeten atau pihak ke 3 yang ditetapkan memonitor mutu air (terutama air untuk hemodialysis)
secara teratur.
EP Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut
digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem
utiliti/pendukung.
STAF
EP RS membuat, melaksanakan dan mengevaluasi modul-modul edukasi untuk staf, pengunjung dan pihak ke 3/vendor.
Modul yang harus ada adalah:
1. Keselamatan dan keamanan RS;
2. Pengelolaan bahan berbahaya;
3. Kesiapan menghadapi bencana;
4. Pengamanan kebakaran;
5. Pengelolaan peralatan medis;
6. Pengelolaan sistem utilitas.
Memastikan bahwa modul bisa dipahami dan dilaksanakan dengan test tertulis dan peragaan serta ada pencatatan
pelaporan proses ke direktur.
EP Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk
pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan.
Pemahaman modul edukasi untuk staf antara lain dibuktikan dengan mampunya staf menjelaskan dan
memperagakan:
1. Penanganan kebakaran;
2. Meminimalisir resiko keselamatan dan keamanan;
3. Pengelolaan bahan berbahaya;
4. Penanganan musibah masal (internal maupun eksternal).
EP Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.

19
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

MFK 11.3

2 EP

Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok.
Tes ini didokumentasikan.

20
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

4. KPS (Kualifkasi dan Pendidikan Staf)


PERENCANAAN
KPS 1
3 EP

KPS 1.1
KPS 2

3 EP
5 EP

KPS 3

5 EP

KPS 4

5 EP

KPS 5

7 EP

Ada perencanaan SDM di RS dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:


1. Misi RS;
2. Keragaman pasien;
3. Jenis pelayanan;
4. Teknologi yang dipakai dalam menunjang pelayanan;
5. Mengacu pada regulasi yang berlaku (a.l KMK 81/2004 ttg. Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM kesehatan, Pola
ketenagaan RS).
Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang mutakhir.
Ada proses rekruitmen staf dengan meperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Ada syarat-syarat untuk ikut seleksi;
2. Pelaksanaan Seleksi;
3. Proses kredensial (validasi dokumen dan evaluasi kualifikasi/kompetensi staf);
4. Proses appointment (penugasan staf di unit-unit);
5. Rekredensial (dilakukan pada periode tertentu mis. 3 tahun, atau sewaktu-waktu bila diperlukan) ;
5. Proses dilaksanakan dan seragam di seluruh RS.
Ada proses kredensial dan evaluasi kinerja staf klinis (medis dan paramedis) dengan mempertimbangkan hal-hal
sebagai berikut:
1. Validasi STR dan ijazah serta dokumen kompetensi lainnya (divalidasi ke Institusi yang mengeluarkan dokumen);
2. Evaluasi keahlian/kompetensi staf klinis (untuk staf baru);
3. Jika sudah bekerja di unit, maka pada periode tertentu atau sewaktu waktu bila diperlukan bisa dilakukan
reevaluasi/rekredensial;
4. Disamping evaluasi keahlian/kompetensi, juga harus dilakukan evaluasi kinerja, apakah tanggung jawab dan
kewenangan sudah dilaksanakan dengan baik.
Ada proses kredensial dan evaluasi kinerja staf non klinis (non medis dan non paramedis) dengan mempertimbangkan
hal-hal sebagai berikut:
1.Validasi STR dan ijazah serta dokumen kompetensi lainnya (divalidasi ke Institusi yang mengeluarkan dokumen);
2. Evaluasi keahlian/kompetensi staf non klinis (untuk staf baru);
3. Jika sudah bekerja di unit, maka pada periode tertentu atau sewaktu waktu bila diperlukan bisa dilakukan
reevaluasi/rekredensial;
4. Disamping evaluasi keahlian/kompetensi, juga harus dilakukan evaluasi kinerja, apakah tanggung jawab dan
kewenangan sudah dilaksanakan dengan baik.
Ada informasi kepegawaian masing-masing staf berupa file yang berisi:
1.STR, IJazah;
2. Penugusan klinis dan kewenangan klinis;

21
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

3. Riwayat pekerjaan;
4. Dokumentasi proses kredensial dan evaluasi kinerja;
5. Catatan pendidikan tambahan yang diikuti (lampiran sertifikat-sertifikat);
6. Seluruh informasi pada file selalu diperbarui.
KPS 6
5 EP Ada perencanaan SDM seluruh RS yang berisi:
1.Jumlah SDM;
2. Jenis dan kualifikasi/keahlian/kompetensi SDM yang diinginkan;
3. Penugasan/penempatan SDM;
4. Proses rotasi/transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain.
KPS 6.1
2 EP Pelaksanaan perencanaan SDM RS ini harus selalu dimonitor dan direvisi bila perlu.
ORIENTASI DAN PENDIDIKAN
KPS 7
4 EP Setiap petugas yang akan bekerja (staf klinis dan non klinis, pekerja kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa/trainee)
diberi orioentasi umum tentang rumah sakit dan khusus tentang unit kerjanya. Orientasi diberikan kepada: 1.
petugas baru, 2. petugas lama tetapi ada penugasan baru. Materi orientasi a. l. : 1. PPI, 2. Perintah lewat telepon, 3.
Pelaporan KTD,KNC sentinel, 4. K3RS.
KPS 8
4 EP Ada perencenaan pendidkan/pelatihan berkelanjutan untuk SDM RS dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut:
1. Berdasar identifikasi kebutuhan pelatihan dalam ruang lingkup: a. peningkatan mutu dan keselamatan pasien, b.
ada perkembangan teknologi dan sistem baru, c. Memenuhi kebutuhan pasien;
2. Pendidikan /pelatihan terjadwal baik dan dilaksanakan secara terus menerus;
3. Pendidikan/pelatihan dilaksanakan sesuai kompetensi.
KPS 8.1
4 EP Salah satu pendidikan/pelatihan berkelanjutan adalah tehnik resusitasi/PPGD (Trauma life support dan cardiac life
support). Hal-hal yang harus diperhatikan pada pendidikan/pelatihan ini adalah:
1. Ada identifikasi staf mana yang harus dilatih;
2. Pelatihan diberikan secara teratur/terjadwal (minimal setiap 2 tahun) dan terus menerus (refreshing bila
diperlukan);
3. Ada kriteria kelulusan dan sertifikat;
4. Materi yang diberikan disesuaikan dengan kompetensi staf.
KPS 8.2
2 EP Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.
KPS 8.3
6 EP Jika RS dipakai sebagai tempat pendidikan profesional kesehatan, maka harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. RS memperoleh/menerima parameter dari program akademis institusi pendidikan;
2. RS menyiapkan mekanisme pengawasan terhadap program;
3. RS mempunyai data yang lengkap dari peserta/trainee;
4. RS mempunyai data kualifikasi/kompetensi akademis dari peserta;
5. RS menyiapkan sistem supervisi proses pendidikannya(tersedia nara sumber dan clinical instructor yang
kompeten);
6. Peserta harus ikut program orientasi RS a.l. : PPI, PMKP, K3 RS.
KPS 8.4
5 EP RS harus membuat program kesehatan dan keselamatan staf dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

22
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. Ada daftar tempat-tempat/unit beresiko penularan penyakit;


2. Ada daftar staf yang beresiko tertular penyakit;
3. Ada upaya preventif (Vaksinasi, skrining kesehatan staf baru, orientasi staf baru dan lama);
4. Ada upaya kuratif a.l. : 1. cara melapor,menerima pengobatan,konseling serta tindak lanjut atas cedera : tertusuk
jarum, terpapar penyakit infeksius, 2. Identifikasi resiko kondisi yang membahayakan/penularan penyakit, 3.
Pengobatan penyakit akibat kerja yang umum (cedera punggung, hepatitis, paru kronis dll.)
STAF MEDIS Menentukan keanggotaan staf medis
KPS 9
5 EP RS melalui komite medik melakukan proses kredensial terhadap staf medik dengan memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
1. Validasi STR dan ijazah keinstitusi asal;
2. Evaluasi keahlian/kompetensi staf medik(pada waktu akan bekerja,tiap 3 tahun, atau sewaktu-waktu bila
diperlukan);
3. Menerbitkan SPK (Surat penugasan klinis dilampiri RKK(Rincian kewenangan klinis);
4. Menginformasikan kepada staf RS kualifikasi terkini/kompetensi baru dari staf medik;
5. Membuat file dokumen masing-masing staf medik dan selalu diperbarui datanya.
KPS 9.1
3 EP Komite medik melaksanakan rekredensial terhadap staf medik dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Minimal 3 tahun sekali atau sewaktuwaktu bila diperlukan;
2. Dilakukan oleh komite medik (komite kerdensial) dengan melakukan evaluasi keahlian/kompetensi terkini kalau
perlu memanggil mitra bestari;
3. Memberikan rekomendasi ke direktur untuk selanjutnya diterbitkan SPK dan RKK baru.
STAF MEDIS Penetapan Kewenangan Klinik
KPS 10
4 EP Kewenangan klinis setiap staf medik ditentukan dalam proses kredensial dan rekredensial a.l. : 1. Dilakukan pada
sebelum bertugas, 3 tahun sekali atau sewaktu-waktu bila diperlukan, 2. Validasi STR, ijazah dan sertifikat lainnya ke
institusi yang mengeluarkan 3. Evaluasi keahlian /kompetensi staf terkini, kalau perlu memanggil mitra bestari, 3.
Memberikan rekomendasi ke direktur untuk selanjutnya diterbitkan SPK dan RKK baru 4.Menginformasikan kepada
staf RS kualifikasi terkini/kompetensi baru dari staf medik.
STAF MEDIS FUNGSIONAL - Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis Fungsional
KPS 11
5 EP RS melalui komite medik (sub komite mutu) melakukan evaluasi kinerja profesional staf medik dengan
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Dilakukan 1 tahun 1 kali;
2. Materi evaluasi a.l.: a. Kepatuhan terhadap PPK, CP,b. Kepatuhan terhadap formularium RS, c. Data morbiditas dan
mortalitas, d. Pola konsultasi dengan staf medis lain;
3. Sistem evaluasi terstruktur dan seragam,a.l: hasil yang ada dibandingkan dengan literatur kedokteran terkini, hasil
yang ada sudah melalui analisis statistik yang mendalam;
4. Hasil evaluasi kinerja profesional ini dipublikasikan seperlunya dan didokumentasikan dalam file masing-masing
staf medik.
STAF KEPERAWATAN
KPS 12
6 EP RS melakukan proses kredensial untuk staf keperawatan RS dan yang berasal dari luar RS dengan memperhatika hal-

23
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

hal sebagai berikut:


1. Verifikasi dan validasi STR, Ijazah, sertifikat keinstitusi yang mengeluarkan;
2. Evaluasi keahlian/kompetensi oleh komite keperawatan;
3. Penerbitan SPKK (surat penugasan kerja klinis) dilampiri RKKK (rincian kewenangan kerja klinis) dan publikasi
seperlunya;
4. Semua berkas di simpan dalam masing-masing file staf keperawatan dan selalu diperbaharui.
KPS 13
2 EP Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk menetapkan rincian kewenangan kerja klinis staf keperawatan baik
perawat didalam RS atau perawat dari luar RS.
KPS 14
3 EP Staf keperawatan harus ikut berpartisipasi dalam PMKP. Dalam periode tertentu (1 tahun 1 kali) harus dilakukan
evaluasi kinerja profesional keperawatan, hasilnya ditndak lanjuti untuk perbaikan mutu dan didokumentasikan.
STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
KPS 15
6 EP RS melakukan proses kredensial untuk staf kesehatan profesional lainnya dengan memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
1.Verifikasi dan validasi STR, Ijazah, sertifikat keinstitusi yang mengeluarkan;
2. Evaluasi keahlian/kompetensi oleh bagian SDM;
3. Penerbitan SPKK (surat penugasan kerja klinis) dilampiri RKKK (rincian kewenangan kerja klinis) dan publikasi
seperlunya;
4. Semua berkas di simpan dalam masing-masing file staf kesehatan professional lainnya dan selalu diperbaharui.
KPS 16
2 EP RS mempunyai standar prosedur untuk menetapkan rincian kewenangan kerja klinis staf kesehatan profesional
lainnya .
KPS 17
3 EP Staf kesehatan professional lainnya harus ikut berpartisipasi dalam PMKP. Dalam periode tertentu (1 tahun 1 kali)
harus dilakukan evaluasi kinerja profesional staf kesehatan professional lainnya, hasilnya ditndak lanjuti untuk
perbaikan mutu dan didokumentasikan.

24
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

5. HPK (Hak Pasien dan Keluarga)


HAK PASIEN DAN KELUARGA
HPK 1
5 EP Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama
dalam pelayanan.
Didalam Undang Undang Rumah Sakit nomor 44 tahun 2009 pasal 32 yang termasuk dalam Hak Pasien adalah:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Terkait Hak Pasien ini Direksi Rumah Sakit wajib untuk :
1. Bekerja sama dengan seluruh jajaran RS untuk melindungi dan mengedepankan Hak Pasien dan keluarga;
2. Memahami Hak Pasien dan keluarga dalam hubungan dengan komunitas yang dilayaninya;
3. Menghormati Hak Pasien terkait privasi dan kerahasiaan informasi medis;
4. Memberikan pendidikan kepada seluruh staf RS tentang Hak Pasien, sehingga;

25
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

HPK 1.1

2 EP

HPK
1.1.1

2 EP

HPK 1.2

2 EP

HPK 1.3

3 EP

HPK 1.4

4 EP

1.Staf mengerti dan dapat memberikan edukasi dan informasi dengan baik;
2.Mampu mengajak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan;
3.Mengimplementasikan secara utuh Hak Pasien dalam Pelayanan RS;
Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien. Hal ini
adalah merupakan implementasi Hak Pasien dalam pelayananan RS nomor 13 yaitu: Menjalankan ibadah sesuai
agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya; dan nomor 16 yaitu:
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
Implementasinya di RS adalah:
1. Ada asesmen kebutuhan pelayanan rohani (menyangkut agama dan kepercayaan) lengkap dengan solusinya.
2. Staf melaksanakan secara utuh hasil asesmen dan solusinya.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan
rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien. Asesmen kebutuhan pelayanan rohani
seperti diatas juga termasuk kebutuhan pelayanan rohani yang sifatnya rutin dan/atau kompleks (upacara keagamaan
dll.).
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien .Hal ini adalah merupakan implementasi Hak Pasien dalam
pelayanan di RS untuk Hak Pasien nomor 9 yaitu: Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya; Implementasinya di RS adalah:
1. Ada asesmen harapan dan kebutuhan privasi dan kerahasiaan informasi medis selama pelayanan dan pengobatan
a.l. pada waktu pelaksanan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian terapi dan transportasi yang memperhatikan
privasi pasien, tidak menampilkan data pasien pada pintu kamar/ ruang-ruang lainnya/nurse station, staf tidak
membicarakan ditempat umum, tidak membuka data medik pasien.
3. Jika diperlukan akses terhadap data pasien harus ada ijin.
2. Staf melaksanakan secara utuh hasil asesmen dan solusinya.
Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan. Hal ini adalah
merupakan implementasi Hak Pasien dan keluarga nomor 14 yaitu : Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
Ada SPO perlindungan barang milik pasien dengan substansi sebagai berikut:
1. Berlaku untuk pasien emergensi, bedah rawat sehari, rawat inap, pasien lainnya yang tidak mampu mengamankan
barangnya dan tidak mampu membuat keputusan mengenai barang pribadinya;
2. Barang dan nilai barang milik pasien dicatat;
3. Barang disimpan sedemikian rupa sehingga tidak hilang atau rusak.
4. Ada serah terima antara pemilik barang dan penyimpan barang.
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik Hal ini adalah merupakan implementasi hak pasien nomor 14 yaitu:
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
Ada SPO perlindungan pasien dari kekerasan fsik dan gangguan keselamatan pasien dengan substansi
sebagai berikut:
1. Berlaku untuk pasien bayi, anak-anak, manula, pasien lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya maupun
meminta pertolongan (mis pasien koma dan gangguan jiwa);

26
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

HPK 1.5

3 EP

HPK 1.6

3 EP

HPK 2

3 EP

2. Memonitor area terpencil atau terisolasi dan secara cepat merespon jika pasien dalam bahaya kekerasan atau
gangguan keselamatan (mis: kelalaian asuhan, tidak dibantu pada waktu kebakaran atau musibah RS lainnya);
3. Penggunaan identitas pengunjung dan pengawasannya;
4. Staf RS harus berpartisipasi dalam menjaga keamanan dan keselamatan pasien.
Bayi, Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko (pasien koma, gangguan jiwa), mendapatkan
perlindungan yang layak. Hal ini adalah implementasi hak pasien dalam pelayanan di RS nomor 14 yaitu: Memperoleh
keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
Ada SPO perlindungan pasien dari kekerasan fsik dan gangguan keselamatan pasien dengan substansi
sebagai berikut:
1. Berlaku untuk pasien bayi, anak-anak, manula, pasien lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya maupun
meminta pertolongan (mis pasien koma dan gangguan jiwa);
2. Memonitor area terpencil atau terisolasi dan secara cepat merespon jika pasien dalam bahaya kekerasan atau
gangguan keselamatan (mis: kelalaian asuhan, tidak dibantu pada waktu kebakaran atau musibah RS lainnya);
3. Penggunaan identitas pengunjung dan pengawasannya;
4. Staf RS harus berpartisipasi dalam menjaga keamanan dan keselamatan pasien.
lnformasi tentang pasien adalah rahasia . Hal ini adalah merupakan implementasi Hak Pasien dalam pelayanan di RS
nomor 9 yaitu: Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
Implementasinya adalah:
1. Ada asesmen harapan dan kebutuhan privasi dan kerahasiaan informasi medis selama pelayanan dan pengobatan
a.l. pada waktu pelaksanan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian terapi dan transportasi yang memperhatikan
privasi pasien, tidak menampilkan data pasien pada pintu kamar/ ruang-ruang lainnya/nurse station, staf tidak
membicarakan ditempat umum, tidak membuka data medik pasien.
3. Jika diperlukan akses terhadap data pasien harus ada ijin.
2. Staf melaksanakan secara utuh hasil asesmen dan solusinya.
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan. Partisipasi pasien dalam
hal ini adalah dalam hal memberikan keputusan tentang pelayanan, bertanya tentang pelayanan, menolak
prosedur diagnostik dan pengobatan dan merupakan implementasi Hak Pasien No. 11 yaitu: Memberikan
persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya; dan No.12 yaitu:Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
Implementasinya di RS adalah regulasi/SPO yang mengatur:
1. Penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan;
2. Penolakan pelayanan resusitasi;
3. Penolakan atau pemberhentian pengobatan bantuan hidup dasar;
4. Cara memperoleh second opnion didalam maupun diluar RS;
5. Umpan balik dari pasien terkait pelayanan berkesinambungan, apakah pasien benar2 merasakan pelayanan
berkesinambungan? (APK 2);
6. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (APK 3.5);
7. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan pasien dalam proses kematian

27
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

HPK 2.1

4 EP

HPK
2.1.1

2 EP

HPK 2.2

4 EP

HPK 2.3

2 EP

HPK 2.4

2 EP

(PP7.1);
8. Edukasi kepada Pasien dan keluarga tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
pelayanannya (PPK 2);
9. Proses merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan lebih awal jika diperlukan
(APK 3);
10. Edukasi kepada pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif (PPK 5);
11. Pelatihan staf RS agar bisa memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga dengan baik terkait partisipasi
pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
Implementasi Hak Pasien No. 10. yaitu: Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan; adalah:
1. Hasil asesmen diurut berdasar prioritas/kepentingannya/kegawatannya (berupa diagnose dan rencana
pelayanan/pengobatan) dan diinformasikan kepada pasien dan keluarganya serta didokumnetasikan dalam RM
(AP 4.1);
2. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (PPK 2);
3. Edukasi kepada Pasien dan keluarga tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
pelayanannya dan bisa memberikan keputusan setelah diberikan informasi (prosedur informed consent) (PPK 2).
Implementasi Hak Pasien no 10 tentang hasil pengobatan adalah: Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan, baik yang diharapkan maupun yang tidak diharapkan. Dan ditulis di RM (form bukti
pemberian informasi) (PP 2.4)
Implementasi Hak pasien no 11 tentang penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan di RS adalah:
1. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan (APK 3.5);
2. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka (APK 3.5);
3. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut;
4. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan;
5. Jika pasien punya dokter keluarga, maka dokter keluarga harus diberitahu.
Implementasi Hak pasien no 11 tentang penolakan pelayanan resusitasi atau menolak atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar adalah:
1. Posisi rumah sakit harus sejalan dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan;
2. Melaksanakan SPO Penolakan pelayanan resusitasi;
3. Melaksanakan SPO Penolakan atau pemberhentian pengobatan bantuan hidup dasar.
Implementasi di RS dari Hak pasien No 3 yaitu Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi; antara lain adalah:
1. Melaksanakan asesmen manajemen nyeri dengan lengkap, karena: nyeri merupakan bagian yang umum dari
pengalaman pasien, dan nyeri yang tidak berkurang menimbulkan dampak yang tidak diharapkan kepada pasien
secara fisik maupun psikologis. Respon pasien terhadap nyeri seringkali berada dalam konteks norma sosial dan
tradisi keagamaan.

28
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

2. Melaksanakan manajemen nyeri yang baik sesuai hasil asesmen, dan hal ini juga merupakan bagian dari layanan
yang manusiawi.
HPK 2.5
2 EP Implementasi Hak pasien No. 12. yaitu: Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis, dan Hak pasien No 3. yaitu:
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi; adalah:
1. Mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik dengan melakukan
asesmen pasien terminal;
2. Melakukan intervensi dalam proses asuhan sesuai hasil asesmen pasien terminal, dan hal ini juga merupakan
bagian dari layanan yang manusiawi.
HPK 3
5 EP Implementasi dari Hak pasien No. 6. yaitu: Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan; dan Hak
pasien No.15. yaitu: Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya; adalah:
1.Pasien dan keluarga diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat;
2. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit ;
3. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian.
HPK 4
2 EP Implementasi dari Hak Pasien No.13. yaitu: Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya; dan Hak Pasien No. 16. yaitu: Menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya; adalah:
1. Ada asesmen kebutuhan pelayanan rohani (menyangkut agama dan kepercayaan) lengkap dengan solusinya;
2. Asesmen kebutuhan pelayanan rohani seperti diatas juga termasuk kebutuhan pelayanan rohani yang sifatnya rutin
dan/atau kompleks (upacara keagamaan dll.);
3. Staf melaksanakan secara utuh hasil asesmen dan solusinya.
HPK 5
3 EP Implementasi Hak Pasien No 2. Yaitu: Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien; adalah:
1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien;
2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada
setiap saat;
3. Menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif;
4. Ada cek list yang berisi:
a. Daftar dari seluruh 18 Hak Pasien;
b. Apa yang harus ada dan apa yang harus dikerjakan oleh RS untuk mengimplementasikan masing-masing Hak
pasien tersebut.
INFORMED CONSENT
HPK 6
3 EP implementasi Hak Pasien No10. yaitu: Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan; dan Hak Pasien No. 11 yaitu: Memberikan persetujuan
atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya; adalah
prosedur Informed Consent yang terdiri dari:
1. Pasien diberikan informasi tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan;
2. Informasi diberikan oleh staf yang kompeten;
3. Pendokumentasian terdiri dari:

29
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

a. Muatan informasi yang diberikan kepada pasien (ditandatangani oleh pemberi informasi, penerima informasi,
saksi) ;
b. Pernyataan persetujuan atau penolakan (ditandatangani oleh pemberi informasi, penerima informasi, saksi);
HPK 6.1

3 EP

HPK 6.2

3 EP

HPK 6.3

2 EP

HPK 6.4

6 EP

Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi
pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan. Implementasi Hak Pasien No10. yaitu:
Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan; adalah:
1. Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada pasien dan bila perlu
kepada keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi :
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yang memberikan pengobatan
d. Potensi manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif
f. Kemungkinan keberhasilan
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan
h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.
2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka;
3.Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk
pelayanannya.
Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks UU dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat
memberikan persetujuan. Beberapa hal yang harus diperhatikan terkait prosedur informed consent:
1. Jika pasien tidak bisa mengikuti prosedur informed consent (anak , terganggu kesadaran fisiknya,tidak mampu
berkomunikasi secara wajar, mengalami kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan mengalami penyakit mental sehingga
tidak mampu membuat
keputusan secara bebas) maka yang boleh mengikuti dan tandatangan adalah keluarga terdekat;
2. Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau
didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.
3. Informed consent harus dilaksanakan sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
4. Ada daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.
Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar
pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.
Informed consentharus dilaksanakan sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi, didokumentasikan di RM.

30
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

HPK
2 EP
6.4.1
PENELITIAN
HPK 7
7 EP

HPK 7.1

4 EP

HPK 8

4 EP

HPK 9

5 EP

Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent
yang khusus.
Jika RS melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek dan
ada pasien/keluarga yang mau turut serta dalam penelitian yang relevan dengan kebutuhan pengobatan pasien
tersebut maka pasien tersebut harus:
1. Diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka;
2. Diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan;
3. Diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko;
4. Diberi penjelasan tentang alternatif lainnya yang dapat menolong mereka;
5. Diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti;
6. Diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah sakit;
7. Semua penjelasan/informasi didokumentasikan dan ditandatangani, pernyataan persetujuan atau penolakan juga
didokumentasikan dan ditandtangani.
Salah satu tanggung jawab utama RS jika melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang
melibatkan manusia sebagai subyek adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien serta perlindungan pasien,
untuk itu pasien diminta lebih mendalami hal hal sebagai berikut:
1. Menelaah protokol penelitian;
2. Menimbang risiko relatif dan manfaat;
3. Memberikan surat persetujuan;
4. Mengundurkan diri dari keikutsertaan.
Prosedur Informed consent harus selesai sebelum penelitian berjalan. Prosedur tersebut adalah:
1. Pasien diberikan informasi tentang hal yang berhubungan dengan penelitian yang telah direncanakan;
2. Informasi diberikan oleh staf yang kompeten;
3. Pendokumentasian terdiri dari:
a. Muatan informasi yang diberikan kepada pasien (ditandatangani oleh pemberi informasi, penerima informasi,
saksi) ;
b. Pernyataan persetujuan atau penolakan (ditandatangani oleh pemberi informasi, penerima informasi, saksi);
jika RS melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subyek
maka ditetapkan sebuah komite atau suatu mekanisme lain melakukan pengawasan atas seluruh kegiatan tersebut
dengan memperhatikan hal hal sebagai berikut:
1. Membuat pernyataan yang jelas mengenai maksud pengawasan kegiatan;
2. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur;
3. Kegiatan pengawasan mencakup pertimbangan risiko dan manfaat penelitian bagi subjek;
4. Kegiatan pengawasan mencakup menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

31
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

DONASI ORGAN
HPK 10
2 EP

HPK 11

6 EP

RS memfasilitasi masyarakat yang ingin mendonorkan organnya dengan memperhatikan hal hal sebagai berikut:
1. Ada tim di RS yang menangani donor dan transpalntasi;
2. Ada regulasi RS yang mengatur masyarakat yang ingin mendonorkan organnya;
3. Referensi regulasi RS a.l.:
a.PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 1981 TENTANG BEDAH MAYAT KLINIS DAN BEDAH
MAYAT ANATOMIS SERTA TRANSPLANTASI ALAT DAN ATAU JARINGAN TUBUH MANUSIA;
b. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2014 TENTANG PENENTUAN KEMATIAN
DAN PEMANFAATAN ORGAN DONOR.
c. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2009 TENTANG KESEHATAN.
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan. RS mengawasi
pelaksanaan donor dan transplantasi dengan memperhatikan beberapa hal:
1. Regulasi rumah sakit tentang cara mendapatkan donor dan mendonasi organ;
2. Regulasi tentang transplantasi;
3. Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang transplantasi;
4. Pelatihan staf agar memahami isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan;
5. Pelaksanaan donor dan transpalntasi mendapat persetujuan dari donor hidup;
6. Kerjasama rumah sakit dengan lembaga kemasyarakatan untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk
mendonasi.

32
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

7. PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)


PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI
PPI 1
3 EP Ada organisasi PPI di RS (Tim PPI atau Komite PPI) diketuai oleh Dokter yang kompeten dalam PPI (ada sertifikat dll.)
dengan pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan serta program PPI yang jelas.
PPI 2
6 EP Pada pedoman pengorganisasian harus tercantum bentuk koordinasi yang jelas dengan: 1. Dokter, 2. Perawat/Bidan,
3. Profesional PPI, 4. Urusan rumah tangga/house keeping, 5. Tenaga kesehatan/non kesehatan lainnya (Sanitasi,
Pemeliharaan sarana, Laundry, Petugas cleaning service, Gizi/Dapur).
PPI 3
4 EP Ada Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang
akseptabel sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar sanitasi dan kebersihan .
PPI 4
3 EP Program PPI yang ada sudah masuk dalam perencanaan strategis RS. Tim PPI dalam kegiatannya sudah dilengkapi
dengan SIM khususnya SIM PPI.
FOKUS DARI PROGRAM
PPI 5
7 EP Garis besar program mencakup:
1. Ada ICRA PPI dan ICRA Bangunan;
2. Surveilance;
3. Investigasi outbreak dengan koordinasi dengan PMKP (daftar KPC,KNC, KTD, Sentinel);
4. Masuk dalam indikator muru PMKP.
PPI 5.1
3 EP Ruang lingkup program mencakup: 1. Area staf/manajerial; 2. Area pengunjung; 3. Area Klinis.
PPI 6
4 EP Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan
kesehatan. Harus melaksanakan beberapa Surveilance dalam program PPI antara lain:
1. Infeksi saluran nafas (mis: Ventilator);
2. Infeksi saluran kencing (mis: pemasangan kateter urine;
3. Infeksi aliran darah (mis: pemasangan infus);
4. Infeksi luka operasi;
5. Pola kuman dan kepekaan antibiotika di RS;
6. Observasi pemunculan ulang infeksi dimasyarakat.
Prioritas mana yang akan dilakukan surveillance mengacu pada hasil ICRA PPI.
PPI 7
3 EP RS harus melaksanakan ICRA PPI lengkap termasuk strateginya (Kebijakan, Prosedur, Edukasi, Perbaikan kegiatan).
PPI 7.1
4 EP Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta
manajemen laundry dan linen yang benar. Dipertegas dengan SPO: 1. Sterilisasi dan desindfeksi;2. Pengelolaan
laundry; 3. Pengelolaan linen.

33
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

PPI 7.1.1

4 EP

PPI 7.2

3 EP

Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan. Dipertegas dengan SPO: 1. Identifikasi perbekalan kadaluwarsa; 2. Pengelolaan alat yang
di reuse.

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat . Dipertegas dengan SPO
Pengelolaan sampah.
PPI 7.3
3 EP Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan benda tajam dan jarum . Dipertegas dengan SPO
Pengelolaan benda tajam dan jarum.
PPI 7.4
2 EP Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian
mekanik dan permesinan. Dipertegas dengan Pedoman pelayanan gizi dan Pedoman pengendalian infeksi pada
mekanik dan permesinan.
PPI 7.5
2 EP Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi.
Dipertegas dengan pelaksanaan ICRA bangunan.
PROSEDUR ISOLASI
PPI 8
6 EP Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi
pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial. Semua pasien resiko tinggi penularan infeksi harus di asesmen dan
dilakukan intervensi a.l. :
1. Dimasukkan ruang isolasi: untuk pasien yang infeksius masuk ruang tekanan negative, untuk yang rentan terhadap
infeksi masuk ruang tekanan positif;
2. Pengaturan alur dengan pasien biasa;
3. SPO pengelolaan ruang isolasi;
4. Diklat staf.
TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE
PPI 9
5 EP Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan
secara benar bila diperlukan. Dipertegas dengan SPO: 1. Penggunaan universal precaution; 2. SPO Hand hygiene.
INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PPI 10
2 EP Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dipertegas dalam Program PPI (a.l.membuat indikator mutu PPI, Tim PPI
termasuk dalam koordinasi PMKP)

34
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

PPI 10.1

3 EP

PPI 10.2

PPI 10.3

PPI 10.4

PPI 10.5

PPI 10.6
2
PENDIDIKAN
PPI 11
5

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan . Dipertegas
dingan pelksanaan ICRA PPI dan ICRA Bangunan.
EP Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang
secara epidemiologis penting bagi rumah sakit. Dipertegas dengan membuat indikator mutu yang diintegrasikan
dengan PMKP.
EP Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses
untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin. Dipertegas dingan
pelaksanaan ICRA PPI dan ICRA Bangunan.
EP Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data
dasar/ databases referensi internasional terkini.
EP Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan
dan staf (Dokter, perawat, petugas lainnya, manajemen)
EP Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan .
STAF TENTANG PROGRAM
EP Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter,
pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam pelayanan.
Pendidikan/edukasi dilakukan secara kontinyu dan periodik masuk dalam program PPI.

35
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

8. SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)


STANDAR SKP 1 (SASARAN I) : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
EP 1
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
EP 2
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
EP 3
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2).
EP 4
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur.
EP 5
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi. Ditegaskan
dengan pelaksanaan SPO Identifikasi pasien.
STANDAR SKP 2 (SASARAN II) ; RUMAH SAKIT MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UNTUK MENINGKATKAN EFEKTIVITAS
KOMUNIKASI ANTAR PARA PEMBERI LAYANAN.
EP 1
Perintah lisan & melalui telepon/hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah/ hasil pemeriksaan
tersebut. (MKI.19.2, EP 1).
EP 2
Perintah lisan & melalui telpon/hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah/hasil
pemeriksaan tersebut. (AP.5.3.1).
EP 3
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
EP 4
Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dlm melakukan verifikasi thd akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon. (AP.5.3.1.).
Ditegaskan dengan pelaksanaan SPO Perintah lisan dan melalui telepon.
STANDAR SKP 3 (SASARAN III); RS MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UTK MEMPERBAIKI/MENINGKATKAN KEAMANAN OBATOBAT YG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
EP 1
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan
obat-obat yang perlu diwaspadai. Ditegaskan dengan SPO Penanganan obat High Alert.
EP 2
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
EP 3
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
EP 4
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted).
STANDAR SKP 4 (SASARAN IV) ; RS MENGEMBANGKAN SUATU PENDEKATAN UNTUK MEMASTIKAN TEPAT LOKASI, TEPAT
PROSEDUR, DAN TEPAT PASIEN OPERASI.
EP 1
RS menggunakan suatu tanda yg jelas & dpt dimengerti utk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses
penandaan/ pemberi tanda.
EP 2
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional
EP 3
Tim operasi yg lengkap menerapkan & mencatat prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur / tindakan pembedahan.
EP 4
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat

36
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar
operasi. Ditegaskan dengan SPO Penandaan lokasi operasi dan SPO surgical safety checklist.
STANDAR SKP 5 (SASARAN V) : RUMAH SAKIT MENGEMBANGKAN SUATU PENDEKATAN UNTUK MENGURANGI RISIKO
INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN.
EP 1
RS mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(al.dari WHO Patient Safety).
EP 2
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
EP 3
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan. Dipertegas dengna SPO Hand Hygiene.
STANDAR SKP 6 (SASARAN VI); RUMAH SAKIT MENGEMBANGKAN SUATU PENDEKATAN UNTUK MENGURANGI RISIKO PASIEN
DARI CEDERA KARENA JATUH.
EP 1
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4).
EP 2
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat
juga AP.1.6, EP 5).
EP 3
Langkah-2 dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang
berkaitan secara tidak disengaja
EP 4
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit.
Dipertegas dengan SPO penanganan resiko jatuh.

37
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

9. PPK (Pendidikan Pasien dan Keluarga)


STANDAR PPK 1
3
Rumah Sakit harus memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya sehingga mereka mendapat pengetahuan dan
EP
ketrampilan untuk berpartisipasi dalam proses asuhan pasien dan pengambilan keputusan asuhan pasien. RS harus membuat
Program pendidikan kepada pasien dan keluarganya dan melaksanakan program tersebut dengan organisasi yang efektif dan
efisien. Organisasi terdiri dari unsur-unsur Diklat, Pelayanan, Kepegawaian.
STANDAR PPK 2
7
Agar pendidikan kepada pasien dan keluarga yang diberikan oleh RS bisa lebih efektif dan efisien maka RS harus mengidentifikasi
EP
apa saja kebutuhan pengetahuan dan ketrampilan pasien dan keluarga agar bisa berpartisipasi dalam asuhan pasien dan
pengambilan keputusan. Proses identifikasi ini dijabarkan dalam bentuk Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
yang terdiri dari pokok-pokok sebagai berikut:
1. Asesmen Kemampuan dan kemauan belajar pasien:
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga;
b. kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa;
c. hambatan emosional dan motivasi;
d. keterbatasan fisik dan kognitif;
e. kesediaan pasien untuk menerima informasi.
2. Asesmen Kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga a.l. :
a. Pengambilan keputusan: a.1. dalam Informed consent a.2. dalam proses pelayanan;
b. Partisipasi dalam proses pelayanan: b.1. merawat luka, b.2. memberi makan, b.3. memberikan obat, b.4. fisioterapi, b.5
mengenali kondisi khusus pasien dan tindakannya, b.6 . memahami asuhan pasien berkelanjutan (rujukan, kontrol kembali, konsul,
evaluasi penunjang dll.), b.7.Hal-hal lain terkait pelayanan:
1. Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hanya obat yang dibawa pulang), termasuk
potensi efek samping obat;
2. Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman;
3. Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk OTC/over the counter), serta makanan,;
4. Diet dan nutrisi;
5. Manajemen nyeri;
6. Teknik-teknik rehabilitasi.
STANDAR PPK 2.1
3
Karena akan dilakukan pendidikan kepada pasien dan keluarga maka sebelum itu harus dilakukan asesmen kemampuan dan
EP
kemaunan belajar pasien dan keluarga yang memperhatikan hal-hal sbb. : a. Keyakinan dan nilai-niali pasien dan keluarga; b.
kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa; c. hambatan emosional dan motivasi; d. keterbatasan fisik dan kognitif; e.
kesediaan pasien untuk menerima informasi.Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan; Temuan asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Asesmen ini menjadi bagian dari asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan
keluarga.
STANDAR PPK 3

38
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

3
EP

Dalam pendidikan pasien dan keluarga, salah satu topik pendidikannya adalah tentang asuhan pasien berkelanjutan. Untuk itu
harus disiapkan/diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Modul sederhana (untuk pengajaran kepada pasien dan keluarga) tentang asuhan pasien berkelanjutan (rujukan, control
kembali, konsul, evaluasi penunjang);
2. Data/daftar fasilitas pelayanan/penunjang diluar RS: 1. Rumah Sakit 2. Penunjang 3. Organisasi/Badan di masyarakat penyedia
layanan kesehatan 4. Individu (dokter,perawat dll.);
3. Data MOU dengan fasilitas pelayanan/penunjang di luar RS;
4. Program pelatihan/pendidikan pasien dan keluarga.
STANDAR PPK 4
5
Dalam pendidikan pasien dan keluarga, topik lainnya adalah terkait pelayanan pasien. Untuk itu harus dibuat modul sederhana
EP
(untuk pembelajaran pasien) tentang:
1. Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hanya obat yang dibawa pulang), termasuk
potensi efek samping obat;
2. Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman;
3. Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk OTC/over the counter), serta makanan;
4. Diet dan nutrisi;
5. Manajemen nyeri;
6. Teknik-teknik rehabilitasi .
STANDAR PPK 5
3
Metode pembelajaran untuk pemberi edukasi RS (tenaga kesehatan profesioanal) dan juga untuk pasien dan
EP
keluargasebaiknya memakai sistem CBSA (cara belajar siswa aktif) dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Informasi verbal yang disampaikan oleh pelatih diperkuat dengan materi tertulis (modul sederhana), audio visual, psikomotorik;
2. Ada interaksi dua arah (Tanya jawab);
3. Ada verifikasi bahwa informasi difahami oleh peserta (pre dan post tes sederhana).
STANDAR PPK 6
4
Pendidikan kepada pasien dan keluarga harus diberikan oleh tenaga kesehatan profesional dengan persaratan sebagai berikut:
EP
1. Menguasai modul-modul;
2. Sudah dilatih;
3. Alokasi waktu pelatihan cukup (sesuai program);
4. Alokasi waktu untuk edukasi pada pasien dan keluarga cukup.

39
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

10. MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)


KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
MKI 1
4 EP Pemberian informasi kepada publik harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Ada data populasi pasien RS;
2. Apa strategi komunikasi/publikasi/marketing RS yang diterapkan untuk populasi pasien RS;
3. Ada informasi tentang pelayanan, jam operasional dan bagaimana proses untuk mendapatkan pelayanan;
4. Ada informasi tentang mutu RS.
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
MKI 2
3 EP Muatan informasi yang penting yang harus disampaikan kepada pasien dan keluarga adalah:
1. Tentang pelayanan yang ada di RS;
2. Bagaimana proses mendapatkan pelayanan;
3. Sumber alternatif jika pelayanan yang dibutuhkan tidak ada di RS.
MKI 3
3 EP Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format sederhana, jelas dan bahasa yang
dapat dimengerti.
Format /sarana bisa elektronik: web, radio, lcd, televisi , IT, e mail, telepon, handphone dll.
Non elektronik: brosur, profil, papan informasi, koran, bulletin, rapat, RM dll..
Untuk bahasa dipakai bahasa Indonesia, namun jika pada data populasi pasien ada pasien yang tidak bisa berbahasa
Indonesia maka perlu disediakan penterjemah.
Pada anak-anak sedapat mungkin penjelasan oleh keluarga, kalau tidak memungkinkan, baru memakai penterjemah
anak.
KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT
MKI 4
5 EP Harus ada komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit antara lain:1. Antara profesi-struktural; 2. Antara profesipasien/keluarga; 3. Antara Struktural-pihak luar RS.
Muatan informasi yang dikomunikasikan berupa: 1. Visi, misi RS; 2. Renstra; 3. Pelayanan RS; 4. Kinerja RS; 5.
Kebijakan penting lainnya.
Sarana komunikasi dapat berupa:
A. Elektronik: web, radio, lcd, televisi , IT, e mail, telepon, handphone dll.
B. Non elektronik: brosur, profil, papan informasi, koran, bulletin, rapat, RM dll.
MKI 5
3 EP Harus ada komunikasi yang efektif diantara profesi, unit-unit/instalasi, yang terlibat dalam pelayanan klinis.
Sarana komunikasi untuk pelayanan klinis dapat berupa: 1. RM/catatan terintegrasi; 2. Telepon; 3. Handphone; 4.
Pertemuan/rapat pelayanan klinis; 5. Adanya tim/komite terkait pelayanan klinis (Tim PPI, TIM PMKP dll.); 6.
Poster/Buletin.
Sarana komunikasi untuk pelayanan klinis tersebut juga dipakai untuk komunikasi efektif antara pemilik dan
managemen.
MKI 6
4 EP Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan/pengobatan dikomunikasikan antara praktisi medis,
keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya secara berkesinambungan.
Harus ada serah terima setiap ada pergantian penanggung jawab pelayanan (baik medis, keperawatan atau praktisi

40
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

kesehatan lainnya).
Informasi tentang pasien yang harus diserah terimakan a.l. :
1. Status kesehatan pasien/kondisi pasien terakhir;
2. Ringkasan asuhan yang telah diberikan;
3. Perkembangan kondisi pasien/respon terhadap pengobatan/tindakan;
4. Hal-hal penting lainnya.
Informasi asuhan pasien yang berkesinambungan tercermin a.l. pada: 1. Serah terima antar shift jaga; 2. Mekanisme
konsul; 3. Case manager; 4. Catatan terintegrasi pada RM; 5. Proses rujukan intra RS dan antar RS.
MKI 7
3 EP Berkas RM adalah salah satu alat komunikasi/sumber informasi penting terkait pelayanan klinis/proses asuhan dan
perkembangan pasien pasien.
Hal-hal penting terkait rekam medis adalah:
1. Harus jelas siapa saja yang boleh mengakses RM;
2. RM harus selalu tersedia jika dibutuhkan (untuk pencatatan asuhan pasien, sebagai sumber informasi pada proses
asuhan pasien/pelayanan klinik);
3. RM harus selalu diupdate baik isi informasinya maupun format RM itu sendiri.
MKI 8
7 EP Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.
Pada transfer antar RS maka harus disertakan Resume/ringkasan informasi asuhan pasien yang berisi:
1. Alasan masuk rawat inap;
2. Temuan (fisik, penunjang) yang signifikan;
3. Diagnosa;
4. Tindakan/Pembedahan;
5. Obat-obatan;
6. Kondisi pasien saat ditransfer.
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
MKI 9
4 EP Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal. Kebutuhan informasi internal a.l.: 1. Informasi klinis (Data penyakit dll.); 2. Informasi
manajerial (Data logistik, kepegawaian dll.).
Kebutuhan informasi eksternal a.l.: 1. Pelayanan RS; 2. Laporan mutu RS dll.
Manajemen informasi tersebut harus terus dikembangkan dan dimasukkan dalam Renstra RS.
MKI 10
4 EP Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga . Harus ada: 1. Daftar informasi apa saja yang bersifat rahasia; 2. Siapa saja
yang boleh mengakses informasi tersebut dan bagaimana cara mendapatkan akses; 3. Monitoring kepatuhan
pelaksanaan.
MKI 11
5 EP Keamanan informasi, termasuk integritas data, dijaga. Harus ada: 1. Daftar informasi apa saja yang bersifat rahasia;
2. Siapa saja yang boleh mengakses informasi tersebut dan bagaimana cara mendapatkan akses; 3. Monitoring
kepatuhan pelaksanaan.
MKI 12
3 EP Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan informasi. Jika sudah
melewati masa retensi harus dimusnahkan sesuai peratutan yang berlaku.
MKI 13
5 EP Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol (yang boleh dan tidak boleh

41
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

digunakan), singkatan(yang boleh dan tidak boleh digunakan), dan definisi. Pelaksanaannya harus dimonitor dan
dievaluasi.
MKI 14
4 EP Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format
/laporan yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Harus ada: 1. Daftar laporan
apa saja yang harus dibuat; 2. Tanggal penyerahan masing-masing laporan; 3. Kepada siapa diserahkan masingmasing laporan; 4. Siapa yang harus membuat laporan.
MKI 15
2 EP Staf manajerial dan klinis harus berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.
MKI 16
2 EP Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak
berhak.
Dokumen RM harus : 1. Dilindungi dari kehilangan dan kerusakan; 2. Dilindungi dari akses dan penggunaan yang tidak
sah.
MKI 17
3 EP Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten harus mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip
manajemen informasi.
Pendidikan tersebut membuat individu mampu untuk :
1. Memahami keamanan dan kerahasiaan data serta informasi;
2. Menggunakan instrument pengukuran, alat statistik dan metode analisis data;
3. Membantu dalam menginterpretasi data;
4. Menggunakan data untuk pengambilan keputusan;
5. Mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan;
6. Menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses asuhan dan proses kerja.
MKI 18
4 EP Harus ada sistem pengendalian dokumen a.l.:
1. Siapa yang mereview dan menyetujui;
2. Kapan review ulangan;
3. Harus selalu update/terkini;
4. Bagaimana merevisi;
5.Pemeliharaan agar selalu mudah dibaca, tidak duplikasi dan diimplementasikan;
6. Pencatatan Dokumen eksternal;
7. Retensi dan pemusnahan/penghapusan dokumen;
8. Sistem penelusuran yang bisa melacak dokumen melalui : judul, tanggal terbit, revisi, jumlah halaman, siapa yang
mereview.
REKAM MEDIS PASIEN
MKI 19
2 EP Rumah sakit membuat dan menyimpan rekam medis untuk setiap pasien yang menjalani asesmen dan pengobatan.
Setiap berkas RM diberi nomor sedemikian rupa sehingga mudah disimpan dan mudah dicari kembali.
MKI 19.1 5 EP Isi dari RM a.l.: Data identifikasi pasien, asesmen, diagnose, semua proses pelayanan klinik (pengobatan, tindakan
medik,pembedahan, pemeriksaan penunjang, resume medik, catatan terintegrasi dll. sehingga merupakan sumber
informasi dan komunikasi para praktisi pelayanan kesehatan.
MKI
4 EP RM setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat a.l.: jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri

42
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

19.1.1

pengobatan/respon terhadap pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut
pelayanan.
MKI 19.2 6 EP Untuk menjaga kerahasiaan dan keamamanan RM maka diatur hal-hal sebagai berikut:
1. Siapa staf yang berwenang mengisi RM;
2. Form pengisian jelas dan tertentu;
3. Bagaimana cara mengoreksi RM;
4. Siapa yang boleh mengakses RM;
5. Bagaimana cara mengakses.
MKI 19.3 3 EP Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya, tanggal dan jam
pengisian.
MKI 19.4 7 EP Secara berkala harus dilakukan review RM a.l.:
1. Secara sampling yang memadai;
2. Dilakukan oleh Tim yang ditunjuk;
3. Fokus review: a. Ketepatan waktu penyerahan; b. Kejelasan tulisan; c. Kelengkapan pengisian;
4. Berkas yang direview bisa RM pasien yang sedang dirawat atau yang sudah pulang;
5. Hasil review dikoordinasikan dengan PMKP.
KUMPULAN DATA DAN INFORMASI
MKI 20
3 EP Kumpulan data dan informasi diselaraskan dalam bentuk laporan yang mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit, dan program manajemen mutu.
MKI 20.1 2 EP Ada daftar laporan rutin apa saja yang diperlukan untuk : 1. Staf Klinis; 2. Struktural/manajemen; 3. Agen/badan/pihak
diluar RM.
MKI 20.2 4 EP Data eksternal didokumnetasikan dan dipergunakan untuk : 1. Pembanding kinerja RS; 2. Referensi untuk membuat
kebijakan dll.; 3.Terjaga kerahasiaannya.
MKI 21
5 EP Kumpulan data dan informasi harus mendukung ; 1. Pelayanan pasien/klinis; 2. Pendidikan; 3. Penelitian; 4.
Manajemen; 5. Kumpulan data dan informasi harus tersedia sesuai yang dibutuhkan dan tepat waktu.

43
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

11. MDGs (Millennium Development Goals)


SASARAN MDGs 1
RSmelaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)dalam rangkamenurunkan angka kematian bayi
& meningkatkan kesehatan ibu
EP 1
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK
EP 2
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk
pelaporannya
EP 3
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
EP 4
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
EP 5
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
EP 6
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
SASARAN MDGs 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA
EP 1
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
EP 2
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya
EP 3
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
EP 4
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
EP 5
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
EP 6
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
EP 7
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
SASARAN MDGs 3
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.
EP 1
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB
EP 2
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk
pelaporannya
EP 3
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar
EP 4
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
EP 5
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
EP 6
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

44
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

12. APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)


ADMISI KE RUMAH SAKIT
APK 1
6 EP RS bisa menerima pasien (rawat inap/rawat jalan/UGD) jika sumber daya yang ada di RS memadai untuk pelayanan
pasien tersebut. Untuk itu perlu dilakukan skrining /asesmen ( melalui triase, pemeriksaan fisik dan penunjang sesuai
standarPPK atau CP) agar bisa memutuskan apakah pasien diterima atau dirujuk.
APK 1.1
7 EP Harus ada prosedur:1. Pendaftaran rawat jalan, 2. Pendaftaran rawat Inap, 3. Penerimaan pasien UGD ke rawat inap,
4. Menahan pasien untuk observasi, 5. Tempat tidur penuh. Staf menguasai prosedur2 tersebut dan bisa
berkomunikasi secara baik dengan pasien dan keluarga.
APK
4 EP Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan(Triase).
1.1.1
APK
3 EP Pelayanan pasien di RS diprioritaskan untuk preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif.
1.1.2
APK
4 EP Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan
1.1.3
diagnosis dan pengobatan. Pasien harus diberi informasi jika ada penundaan pelayanan, alasan penundaannya,
alternatif2 pelayanan yang bisa diberikan RS, didokumentasikan.
APK 1.2
5 EP Pada pendaftaran rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan,
hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut dan didokumentasikan.
APK 1.3
4 EP Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan
pelayanan. Sebelum melakukan pelayanan harus diasesmen dulu kendala yang ada pada pasien (fisik, bahasa,
budaya dll.) dan kendala yang ada harus diatasi agar pelayanan bisa berjalan dengan baik.
APK 1.4
6 EP Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan
kriteria yang telah ditetapkan
berdasarkan fisiologi. Harus ada kriteria masuk unit dan kriteria keluar unit. Staf menguasai kriteria tersebut,
dilaksanakan dan didokumentasikan di RM.
KONTINUTAS PELAYANAN
APK 2
4 EP Harus ada staf yang ditunjuk untuk mengkoordinasikan semua fase pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan
agar pelayanan bisa berjalan berkesinambungan dan tidak terputus putus (Mis: Case manager). Harus ada prosedur
transfer intra maupun antar RS. Harus ada umpan balik dari pasien terkait pelayanan berkesinambungan, apakah
pasien benar2 merasakan pelayanan berkesinambungan?
APK 2.1
5 EP Persyaratan staf yang terlibat dalam pelayanan: 1. Kompeten; 2. Dikenal di RS; 3. Mengisi RM (catatan
terintegrasi); 4. Setiap perpindahan tanggung jawab pelayanan harus ada serah terima dan didokumentasikan di RM
.
PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
APK 3
5 EP Merujuk atau memulangkan pasien oleh DPJP harus sesuai dengan ketentuan/kriteria yang ada dan kebutuhan
pasien. Harus ada kriteria rujuk/transfer dan kriteria pasien pulang.
Kriteria pasien pulang:

45
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

APK 3.1

4 EP

APK 3.2

6 EP

APK
3.2.1

6 EP

APK 3.3

5 EP

APK 3.4

4 EP

APK 3.5

3 EP

PERPINDAHAN /
APK 4
5 EP

APK 4.1

2 EP

1. Sembuh;
2. Pulang atas permintaan/menolak pengobatan/dengan ijin untuk waktu tertentu;
3. Belum sembuh;
4. Perlu asesmen khusus dan dirujuk ke ahli lain;
5. Meninggal.
Perencanaan merujuk/memulangkan pasien bisa ditulis lebih awal pada form discharge planning.
Dalam rencana pemulangan ada pilihan a.l.:
1. Bagaimana dengan pasien yang komplek/kritis;
2. Apa perlu diasesmen ulang sebelum pulang;
3. Bagaimana kelanjutan pelayanan penunjang dan medisnya.
Pada waktu akan merujuk atau memulangkan pasien harus ada kepastian pelayanan lanjutannya : 1. Rumah Sakit; 2.
Penunjang; 3. Organisasi/Badan di masyarakat penyedia layanan kesehatan; 4. Individu (dokter,perawat dll.). RS
harus punya daftar pelayanan lanjutan tsb 1-4 agar bisa menghubungi sebelumnya dan memberikan alamat yang
jelas.
Tentang resume pasien pulang: 1. diisi oleh DPJP; 2. Berisi a.l. instruksi tindak lanjut; 3. Rangkap 3 arsip, pasien,
penerima rujukan; 4. Sebelum pasien pulang resume harus sudah lengkap.
Isi resume pasien pulang (rawat inap): 1. Alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya, 2. Temuan fisik
yang penting, 3. Prosedur operasi/diagnostik, 4. Medika mentosa 5. Keadaan saat pulang, 6. Instruksi tindak
lanjut/kontrol
Pada RM rawat jalan masing2 pasien harus ada ringkasan resume rawat inap pasien tersebut yang berisi:
1. Diagnosa yang penting;
2. Alergi;
3. Medika mentosa yang sekarang;
4. Prosedur bedah yang lalu;
5. Riwayat perawatan/medika mentosa yang lalu.
Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut. Instruksi tindak lanjut sebaiknya:
1. Mudah dimengerti oleh pasien dan keluarga; 2. Kapan kembali kontrol; 3. Kapan kembali jika ada hal2 yang
mendesak/emergency; 4. Apa yang harus dilakukan keluarga dirumah terkait kondisi pasien.
Untuk pasien yang pulang karena menolak nasehat medis: 1. Diberi informasi mengenai resikonya; 2. RS
memberitahu dokter keluarganya; 3. Pendokumentasian di RM.
RUJUKAN PASIEN
Dalam hal merujuk pasien harus diperhatikan:
1. Harus sesuai dengan kriteria transfer antar RS;
2. Pengalihan tanggung jawab ke RS penerima;
3. Ada yang bertanggung jawab selema proses rujukan;
4. Ada mekanisme jika rujukan tidak bisa dilaksanakan;
5. Memastikan bahwa RS penerima sumber dayanya memadai untuk pasien yang dirujuk.
Pada waktu merujuk harus dipastikan bahwa RS penerima sumber dayanya memadai untuk dapat memenuhi

46
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

APK 4.2

4 EP

APK 4.3
APK 4.4

2 EP
5 EP

TRANSPORTASI
APK 5
6 EP

kebutuhan pasien yang akan dirujuk dan kontinuitas pelayanan. Lebih baik jika ada MOU sebelumnya dengan RS
penerima .
RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh
rumah sakit pengirim.
Selama proses rujukan pasien berlangsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Hal yang perlu dicatat: 1. RS tujuan dan nama staf
RS yang menyetujui penerimaan pasien, 2. Alasan pasien dirujuk, 3. Kondisi khusus sehubungan dengan proses
rujukan, 4. Catatan semua perubahan kondisi pasien selama proses rujukan.
Syarat transportasi untuk pasien:
1. Harus disesuaikan sarana transportasinya dengan kondisi pasien (transfer antar RS, pulang dari rawat inap atau
kunjungan rawat jalan dll.);
2. Kendaraan transportasi (baik kontrak maupun milik RS) memenuhi syarat (pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan, peralatan medik lengkap);
3. Ada monitoring semua proses transportasi;
4. Menanggapi keluhan pelanggan (dengan kuesioner sederhana, mengisi pilihan: sangat puas, puas, tidak puas.
Mengisi kolom saran).

47
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

13. AP (Asesmen Pasien)


ASESMEN PASIEN
AP 1
3 EP Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen
yang baku. Pasien rawat jalan, rawat inap, UGD harus dilakukan asesmen untuk mengetahui kebutuhan
pelayanannya. Harus ada pedoman asesmen pasien.
AP 1.1
4 EP Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi.
Dalam Pedoman asesmen minimal memuat garis2 besar sebagai berikut:
1. Isi minimal/contoh asesmen awal dari berbagai disiplin klinis ;
2. Siapa yang berkompeten mengisi asesmen tersebut;
3. Asesmen dirancang untuk bisa dipakai di rawat jalan, rawat inap, UGD.
AP 1.2
4 EP Isi minimal asesmen awal setiap pasien meliputi faktor2: fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan
fisik dan riwayat kesehatan. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal, rencana medika mentosa, rencana
tindakan/pembedahan, rencana diagnostik penunjang (laboratorium dan radiologi), rencana edukasi, termasuk
rencana intervensi keperawatan.
AP 1.3
5 EP Seluruh proses pelaksananaan asesmen awal (medis, keperawatan) dilakukan oleh staf yang kompeten dan
didokumnetasikan di RM.
AP 1.3.1
3 EP Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi mengikuti asesmen pasien UGD. Jika ada
pembedahan harus dijelaskan diagnose pra bedah dan rencana pembedahannya.
AP 1.4
3 EP Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai sesegera mungkin sesuai kondisi pasien dan ketentuan RS agar
pengobatan bisa efektif dan efisien. Asesmen awal yang dilakukan diluar RS harus dinilai ulang /diverifikasi pada saat
pasien masuk RS (rawat inap, rawat jalan, UGD).
AP 1.4.1
4 EP Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau
lebih cepat tergantung kondisi pasien. Untuk mengetahui respons terhadap pengobatan/pembedahan maka perlu
dilakukan asesmen ulang sesuai kondisi pasien, paling lambat 30 hari dan didokumnetasikan di RM. Asesmen ulang
bisa dilakukan di rawat jalan, rawat inap, UGD.

48
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

AP 1.5

4 EP

AP 1.5.1
AP 1.6

2 EP
6 EP

AP 1.7

3 EP

AP 1.8

2 EP

AP 1.9

3 EP

AP 1.10

2 EP

Di RM, asesmen awal didokumentasikan pada form asesmen awal medis dan form asesmen awal keperawatan.
Asesmen ulang didokumentasikan pada form catatan terintegrasi. Semua pelaku pelayanan jika membutuhkan
informasi terkait asesmen awal /ulang untuk medis/keperawatan melihat pada form-form tersebut.
Sebelum tindakan anestesi dan pembedahan harus dilakukan asesmen pra anestesi dan asesmen pra pembedahan.
Pasien di skrining untuk status gizi , sebagai bagian dari asesmen awal keperawatan (oleh perawat ) jika ada kelainan
dikonsul ke ahli gizi untuk asesmen gizi lanjutan (sebagai asesmen fungsional lebih lanjut) dan pengobatan
apabila dibutuhkan. Pada asesmen awal keperawatan juga ada asesmen fungsional lainnya: 1. Asesmen jatuh, 2.
asesmen nyeri. Jika pada asesmen2 tersebut ditemukan resiko kejadian jatuh dan nyeri maka bisa dilakukan asesmen
fungsional lebih lanjut dan dilakukan intervensi/langkah2 mengurangi resiko dan dilakukan asesmen ulang untuk
menilai hasil intervensi.
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan asesemen nyeri dan bila ada resiko maka dilakukan asesmen
fungsional lebih lanjut (umur, intensitas, kualitas, frekuensi, lokasi, lamanya) dan dilakukan intervensi nyerinya serta
asesmen ulang untuk menilai hasil intervensinya.
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit. Asesmen awal
juga dilakukan untuk pasien2 tertentu yaitu: 1. Anak-anak; 2. Dewasa muda; 3. Lanjut usia yang lemah; 4. Sakit
terminal; 5. Nyeri kronis; 6. Wanita dalam proses melahirkan; 7. Wanita dalam proses terminasi kehamilan; 8.
Ganguan emosional; 9. Ketergantungan obat/alkohol; 10. Korban kekerasan/terlantar; 11. Penyakit menular; 12.
Kemoterapi/radiasi; 13. Daya imunnya rendah.
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai
kebutuhan individual mereka .
Elemen yang harus dimasukkan dalam asesmen:
a. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan
f.
Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai
apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i.
Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus (gigi, pendengaran, mata). Jika
ditemukan resiko/kelainan penyakit pada asesmen khusus, maka harus dirujuk kepelayanan yang kompeten, kalau
perlu keluar RS.

49
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

AP 1.11

2 EP

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge), khususnya pasien yang
pemulangannya kritis/komplek. Pada awal pasien MRS sudah harus mengisi form rencana pemulangan pasien dan
pada waktu pulang data dari form tersebut ditulis di resume pasien pulang dan dibawakan ke pasien.
AP 2
6 EP Asesmen ulang pada pasien bisa dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Ingin mengetahui respon terhadap pengobatan/pembedahan;
2. Untuk rencana pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien;
3. Bila terjadi perubahan kondisi yang signifikan pada pasien;
4. Pada pasien akut, asesmen ulang dilakukan sesuai kondisi pasien, paling lambat tiap hari;
5. Pada pasien non akut, asesmen ulang dilakukan sesuai kebutuhan, paling lambat 30 hari;
6. Semua proses asesmen ulang harus di dokumnetasikan di catatan terintegrasi.
AP 3
5 EP Staf yang kompeten melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang.
AP 4
2 EP Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Bentuk2 integrasi pada pelayanan: 1. Catatan terintegrasi, 2.
Case manager, 3. Rapat Tim pelayanan.
AP 4.1
3 EP Hasil asesmen diurut berdasar prioritas/kepentingannya/kegawatannya (berupa diagnose, rencana
pelayanan/pengobatan,rencana diagnostik, rencana edukasi) dan diinformasikan kepada pasien dan keluarganya
serta didokumnetasikan dalam RM.
PELAYANAN LABORATORIUM
AP 5
5 EP Pelayanan laboratorium mengacu pada regulasi yang ada a.l.: Pedoman Praktek Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
DepKes, 2008, Permenkes 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik, Kepmenkes
1792/MENKES/SKXII/2010 tentang Pedoman Pemeriksaan Kimia Klinik , Pedoman Pelayanan dan Pedoman
pengorganisasian laboratorium RS serta SPO-SPO. Standar fasilitas, SDM dan Sistem harus memadai (adekuat,
teratur dan nyaman). Jika pemeriksaan dilakukan diluar RS maka harus ada MOU dengan laboratorium luar tersebut
dimana laporan mutunya harus disampaikan ke RS. Pasien yang spesimennya diperiksa dilaboratorium luar RS harus
diberi informasi.
AP 5.1
6 EP Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
Program memuat a.l. :
1. Identifikasi resiko dan penanggulangannya;
2. Penanganan limbah berbahaya;
3. Pelatihan/orientasi prosedur keselamatan dan keamanan kerja;
4. Pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya baru;
5. Laporan tahunan.
AP 5.2
5 EP Ada staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman dan jumlahnya memadai untuk melaksanakan tes dan
membuat interpretasi hasil-hasil. Tanggung jawab dan kompetensi staf a.l. diperlukan pada:
1. Supervisor pemeriksaan laboratorium;
2. Pelaksana pemeriksaan laboratorium;
3. Interpretasi hasil test dan melaporkan hasil test.
AP 5.3
3 EP Ada ketentuan respon time hasil pemeriksaan laboratorium baik elektif maupun cito. Respon time tersebut dievaluasi

50
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

AP 5.3.1

5 EP

AP 5.4

7 EP

AP 5.5

5 EP

AP 5.6

6 EP

AP 5.7

5 EP

AP 5.8

6 EP

AP 5.9

6 EP

pencapaiannya sebagai indikator mutu. (berkoordinasi dengan Tim PMKP).


Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.
Prosedur menyangkut hal2 sebagai berikut:
1. Verifikasi dan validasi hasil kritis oleh pengelola laboratorium sebelum hasil diserahkan;
2. Penyerahan hasil kritis segera ke DPJP yang meminta dan didokumnetasikan di RM;
3. Ada daftar hasil kritis untuk setiap pemeriksaan di laboratorium;
4. Monitoring KNC, KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pencegahan dan tindakan korektifnya.
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium, dilaksanakan dan dilaporkan.
Program menyangkut hal2 sebagai berikut:
1. Seleksi dan pengadaan alat;
2. Inventarisasi;
3. Inspeksi dan test/uji fungsi;
4. Kalibrasi dan pemeliharaan;
5. Monitoring KNC, KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pencegahan dan tindakan korektifnya
untuk kegiatan tsb.
Ada daftar reagensia esensial dan bahan habis pakai lainnya beserta jumlah stok minimalnya. Reagensia dan bahan
habis pakai harus disimpan ditempat yang benar sesuai ketentuan pada kemasannya, diberi label, cara mengeluarkan
FIFO (first in first out), stok opname pada periode tertentu untuk menjamin kualitas bahan (kalau perlu dilakukan
pengetesan).
Ada prosedur untuk permintaan pemeriksaan, pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman,
penyimpanan dan pengawetan, , penerimaan dan tracking specimen, pembuangan specimen. Prosedur dilaksanakan
dan dievaluasi.
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Nilai rentang ini harus:
1. Disertakan pada laporan hasil;
2. Untuk pemeriksaan diluar RS, nilai rentang juga harus disertakan;
3. Nilai rentang harus sesuai dengan demografi dan geografi RS;
4. Dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan
laboratorium patologi. Rincian tanggung jawabnya adalah sebagai berikut:
1. Mengembangkan, melaksanakan semua kebijakan dan prosedur di laboratorium;
2. Pengawasan administratif;
3. Melaksanakan program kontrol mutu;
4. Merekomendasikan laboratorium di luar RS;
5. Memonitor dan mengevaluasi semua pelayanan laboratoirum baik didalam maupun diluar RS.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
1. Validasi metode tes untuk akurasi, presisi hasil;

51
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

2. Surveilance harian atas hasil oleh staf yang kompeten;


3. Langkah koreksi yang cepat bila ada ketidak sesuaian;
4. Pengetesan reagensia.
AP 5.9.1
2 EP Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency). Test keahlian ini untuk mengukur kinerja laboratorium, yaitu dengan
membandingkan hasil dengan hasil laboratorium luar. Menjalankan kegiatan PME (peningkatan mutu eksternal).
AP 5.10
4 EP RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.
Didalam MOU dengan laboratorium luar harus dicantumkan:
1. Data kontrol mutu harus dilaporkan secara berkala ke RS;
2. Data kontrol mutu akan dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh RS (oleh petugas yang kompeten);
3. Laporan tahunan data kontrol mutu ke direktur a.l. untuk: Pembaharuan kontrak/MOU apakah dilanjutkan atau tidak
tergantung evaluasi dan tindak lanjut data kontrol mutu yang masuk.
AP 5.11
2 EP Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Ada daftar nama
konsultan diluar RS, alamat, no telepon agar mudah dihubungi.
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
AP 6
3 EP Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan
memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku. Pelayanan Radiologi dan diagnostik
imaging mengacu pada: 1. Permenkes 410/Menkes/SK/III/2010 tentang perubahan Kepmenkes
1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Rdiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan, 2.
Permenkes 780/Menkes/Per/III/2008 tentang Penyelenggaraan Radiologi. Pelayanan radiologi dengan standar fasilitas,
SDM dan sistem memadai serta ada pelayanan Radiologi dan diagmostik imaging untuk pasien gawat darurat 24 jam.
AP 6.1
2 EP Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi pengelola radiologi diagnostik
imaging dan direktur, serta harus bermutu baik.
Didalam MOU dengan laboratorium luar harus dicantumkan:
1. Data kontrol mutu harus dilaporkan secara berkala ke RS;
2. Data kontrol mutu akan dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh RS (oleh petugas yang kompeten);
3. Laporan tahunan data kontrol mutu ke direktur a.l. untuk: Pembaharuan kontrak/MOU apakah dilanjutkan atau tidak
tergantung evaluasi dan tindak lanjut data kontrol mutu yang masuk.
Pasien harus diberi informasi apabila pelayanan dilakukan di luar RS.
AP 6.2
7 EP Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi. Ada program keamanan (safety) di Radiologi dan
diagnostik imaging, dijalankan dan didokumentasikan.
Program memuat a.l. :
1. Identifikasi resiko dan penanggulangannya;
2. Penanganan limbah berbahaya;
3. Pelatihan/orientasi prosedur keselamatan dan keamanan kerja;
4. Pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya baru;
5. Laporan tahunan.
AP 6.3
6 EP Ada staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman dan jumlahnya memadai untuk melaksanakan tes dan
membuat interpretasi hasil-hasil. Tanggung jawab dan kompetensi staf a.l. diperlukan pada:

52
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

AP 6.4

3 EP

AP 6.5

7 EP

AP 6.6

5 EP

AP 6.7

6 EP

AP 6.8

6 EP

AP 6.9

4 EP

AP 6.10

2 EP

1. Supervisor pemeriksaan Radiologi dan diagnostik imaging;


2. Pelaksana pemeriksaan Radiologi dan diagnostik imaging;
3. Interpretasi hasil test dan membuat laporan hasil test.
Ada ketentuan respon time hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imaging baik elektif maupun cito. Respon time
tersebut dievaluasi pencapaiannya sebagai indikator mutu. (berkoordinasi dengan Tim PMKP).
Ada program pengelolaan peralatan Radiologi dan diagnostik imaging, dilaksanakan dan dilaporkan.
Program menyangkut hal2 sebagai berikut:
1. Seleksi dan pengadaan alat;
2. Inventarisasi;
3. Inspeksi dan test/uji fungsi;
4. Kalibrasi dan pemeliharaan;
5. Monitoring KNC, KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pencegahan dan tindakan korektifnya
untuk kegiatan tsb.
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. Ada daftar film x ray dan bahan habis pakai lainnya beserta
jumlah stok minimalnya.Film x ray dan bahan habis pakai harus disimpan ditempat yang benar sesuai ketentuan
pada kemasannya, diberi label, cara mengeluarkan FIFO (first in first out), stok opname pada periode tertentu untuk
menjamin kualitas bahan (kalau perlu dilakukan pengetesan).
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Rincian tanggung jawabnya adalah sebagai berikut:
1. Mengembangkan, melaksanakan semua kebijakan dan prosedur di Radiologi dan diagnostik imaging;
2. Pengawasan administratif;
3. Melaksanakan program kontrol mutu;
4. Merekomendasikan Radiologi dan diagnostik imaging di luar RS;
5. Memonitor dan mengevaluasi semua pelayanan Radiologi dan diagnostik imaging didalam maupun diluar RS.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
1. Validasi metode tes untuk akurasi, presisi hasil;
2. Surveilance harian atas hasil oleh staf yang kompeten;
3. Langkah koreksi yang cepat bila ada ketidak sesuaian;
4. Pengetesan reagensia/x ray.
RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh Radiologi luar.
Didalam MOU dengan laboratorium luar harus dicantumkan:
1. Data kontrol mutu harus dilaporkan secara berkala ke RS;
2. Data kontrol mutu akan dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh RS (oleh petugas yang kompeten);
3. Laporan tahunan data kontrol mutu ke direktur a.l. untuk: Pembaharuan kontrak/MOU apakah dilanjutkan atau tidak
tergantung evaluasi dan tindak lanjut data kontrol mutu yang masuk.
Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Ada daftar nama
konsultan diluar RS, alamat, no telepon agar mudah dihubungi.

53
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

14. PP (Pelayanan Pasien)


PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
PP 1
3
Pelayanan di RS harus seragam dan harus dilaksanakan dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
EP
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar
atau sumber pembiayaan;
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu
atau waktu tertentu;
c. Harus dilakukan asesmen yang cermat untuk menentukan diagnosa dan kebutuhan pelyanannnya;
d. Tingkat asuhan/kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh
rumah sakit;
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang seragam diseluruh
rumah sakit.
PP 2
3
Pelayanan di RS harus terintegrasi dan terkoordinasi dengan baik agar pelayanan menjadi efektif dan efisien.
EP
Pelayanan terintgrasi dan terkoordinasi ini a.l.:
1. Asuhan pasien secara tim;
2. Proses audit medik;

54
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

3. Adanya case manager;


4. Adanya catatan terintegrasi;
5. Adanya rapat-rapat koordinasi.
PP 2.1
7
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien (oleh DPJP, perawat, dan pemberi pelayanan kesehatan lain) harus dilakukan,
EP
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Harus individual berdasarkan data asesmen awal pasien;
2. Paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap;
3. Ditulis indikator keberhasilan asuhan/pengobatannya (mis: indikator keberhasilan: penurunan suhu rektal,
peningkatan kesadaran dll.);
4. Pencapaian indikator harus dievaluasi dan ditindak lanjuti;
5. Direview dan ditandatangani DPJP;
6. Rencana asuhan dicatat di RM pada form tertentu yang sudah disediakan (mis; form catatan terintegrasi, form
asesmen).
PP 2.2
3
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien ditulis dengan lengkap di form yang sudah ditentukan dan dilaksanakan oleh
EP
staf yang kompeten. Perencanaan pengobatan dan tindakan medik,keperawatan,pembedahan ditulis di form asesmen,
catatan terintegrasi. Perencanaan pemeriksan penunjang ditulis di form pemeriksaan laboratorium dan radiologi dan
harus ditulis dengan lengkap indikasi klinis/diagnose dan alasan pemeriksaan yang rasional.
PP 2.3
2
Setelah melakukan tindakan medik atau pembedahan harus menulis di form laporan tindakan medik/laporan
EP
pembedahan.
PP 2.4
2
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan. Dan
EP
ditulis di form bukti pemberian informasi.
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
PP 3
3
RS harus melaksanakan pelayanan resiko tinggi dengan memperhatikan hal-hal sebagi berikut:
EP
1. Dilakukan asesmen pasien resiko tinggi;
2. Dilakukan intervensinya berdasarkan hasil asesmen;
3. Staf telah dilatih dan menguasai cara asesmen dan intervensinya;
4. Yang termasuk pelayanan resiko tinggi adalah: 1. Kasus emergensi; 2. Pelayanan resusitasi; 3. Pemberian darah dan
komponen darah; 4. Penggunaan respirator; 5. Pasien penyakit menular atau daya imun yang direndahkan; 6. Pasien
cuci darah; 7. Pasien yang menggunakan alat penghalang; 8. Pasien usia lanjut, cacat, anak-2, dan populasi yang
beresiko disiksa (anak-anak, usia lanjut); 9. Kemoterapi.
PP 3.1
2
Untuk kasus emergensi harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.
EP
PP 3.2
2
Untuk resusitasi harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.
EP
PP 3.3
2
Untuk pemberian darah harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.
EP
PP 3.4
3
Untuk pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma harus mengikuti panduan pelayanan
EP
pasien resiko tinggi.

55
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

PP 3.5

3
EP
PP 3.6
2
EP
PP 3.7
2
EP
PP 3.8
6
EP
PP 3.9
2
EP
MAKANAN DAN
PP 4
5
EP

Untuk pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan mengikuti panduan pelayanan
pasien resiko tinggi.
Untuk pasien dialisis (cuci darah) harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.
Untuk pasien yang diberi penghalang harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.

Untuk pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa harus mengikuti panduan
pelayanan pasien resiko tinggi.
Untuk pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi risiko tinggi harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko
tinggi.
TERAPI NUTRISI
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia
secara reguler.
Penyediaan makanan untuk pasien harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Tersedia lengkap bervariasi di bagian gizi sesuai kebutuhan pasien;
2. Pesanan secara tertulis berdasar status gizi dan kebutuhan pasien;
3. Pemberian makan kepada pasien harus sesuai dengan pesanannya;
4. Harus diberikan edukasi kepada pasien tentang makanan yang diberikan oleh RS dan yang dibawa sendiri.
PP 4.1
5
Beberapa persyaratan pengelolaan makanan yang harus diperhatikan adalah:
EP
1. Disiapkan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan;
2. Disimpan sedemikian rupa sehingga mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan;
3. Produk nutrisi enteral harus dikelola sesuai rekomendasi pabrik;
4. Distribusi makanan secara tepat waktu dan sesuai dengan pesanan;
5. Pelaksanaan pengelolaan makanan harus dimonitoring dan dievaluasi serta tindak lanjut.
PP 5
4
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. Jika pada asesmen gizi awal ditemukan pasien dengan resiko nutrisi
EP
maka dilanjutkan dengan asesmen gizi lanjutan dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Ditentukan resiko nutrinya/status gizinya;
2. Perencanaan pemberian nutrisinya;
3. Monitoring proses pemberian nutrisinya;
4. Monitoring respon pemberian nutrisinya;
5. Pencatatan di RM.
PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI
PP 6
4
Pasien dibantu dalam pengelolaan nyeri dengan cara:
EP
1. Melakukan asesmen awal nyeri dan lanjutannya secara lengkap;
2. Melakukan intervensi nyeri sesuai hasil asesmen nyeri;
3. Memberikan edukasi nyeri kepada pasien;
4. Melaksanakan pelatihan pengelolaan nyeri untuk staf.
PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP) - 2 STANDAR - 8 EP

56
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

PP 7

3
EP

Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan dengan cara sebagai berikut:
1. Melakukan asesmen pasien terminal;
2. Melakukan intevensi sesuai hasil asesmen, a.l :
a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga;terutama Pengelolaan
nyeri dan penyulit lainnya.
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; terutama dalam mengambil
keputusan dan evaluasi kualitas pelayanannya.
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan
keluarganya.

PP 7.1

5
EP

Asuhan pasien terminal a.i.:


a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga;terutama Pengelolaan
nyeri dan penyulit lainnya.
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; terutama dalam mengambil
keputusan dan evaluasi kualitas pelayanannya.
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan
keluarganya.

57
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

15. PAB (Pelayanan Anestesi dan Bedah)


ORGANISASI DAN MANAJEMEN
PAB 1
4 EP Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar
profesional. Pelayan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk darurat diluar jam kerja. Apabila
pelaksananya dari luar RS harus mendapatkan rekomendasi dari Direktur.
PAB 2
6 EP Beberapa hal penting lainnya terkait pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) adalah:
1. Pelayanan harus seragam diseluruh RS;
2. Pelayanan dibawah kepemimpinan dokter anestesi yang kompeten dengan tugas:
1. Implementasi seluruh proses dan prosedur;
2. Monitoring, evaluasi dan pengembangan proses dan prosedur yang dilaksanakan;
3. Melaksanakan pengendalian mutu;
4. Merekomendasikan kepada Direktur jika diperlukan staf dari luar RS .
PELAYANAN SEDASI
PAB 3
7 EP Hal-hal yang perlu diperhatikan/harus dilakukan pada pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam :
1. Harus dilakukan asesmen pra sedasi dan perencanaan intervensi berdasarkan asesmen;
2. Dokumentasi seluruh proses sedasi dalam RM sebagai salah satu bentuk komunikasi efektif;
3. Melaksanakan informed consent;
4. Monitoring pasien secara adekuat;
5. Dilaksanakan oleh staf yang kompeten;
6. Fasilitas memadai;
7. Ada kriteria discharge dari sedasi.
PELAYANAN ANESTESI
PAB 4
4 EP Hal-hal yang perlu diperhatikan/harus dilakukan pada pelayanan pasien anestesi:
1. Harus dilakukan asesmen pra anestesi dan pra induksi dan perencanaan intervensi berdasarkan asesmen;
2. Dokumentasi seluruh proses anestesi dan induksi dalam RM sebagai salah satu bentuk komunikasi efektif;
3. Melaksanakan informed consent;
4. Monitoring pasien secara adekuat;
5. Dilaksanakan oleh staf yang kompeten;
6. Fasilitas memadai;
7. Ada kriteria sadar dari anestesi.
PAB 5
2 EP Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien .
PAB 5.1
2 EP Risiko, manfaat, komplikasi yang potensial dan alternatif anestesi termasuk pemberian darah dan produk darah
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien. Informed consent
ini dilakukan oleh dokter anestesi atau petugas lain yang kompeten.
PAB 5.2
3 EP Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien .

58
KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

PAB 5.3

3 EP

Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor sesuai ketentuan dan dituliskan
dalam rekam medis pasien.
PAB 6
4 EP Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku/kriteria discharge anestesi.
PELAYANAN BEDAH
PAB 7
3 EP Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen. Setiap pembedahan
harus dilakukan asesmen prabedah oleh DPJP dan dibuat perencanaan pembedahannya berdasar asesmen dan
didokumentasikan.
PAB 7.1
3 EP Risiko, manfaat, komplikasi yang potensial dan alternatif prosedur pembedahan termasuk pemberian darah/produk
darah didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.
Informed consent ini dilakukan oleh dokter bedah atau petugas lain yang kompeten.
PAB 7.2
2 EP Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan
berkesinambungan.
Laporan operasi berisi a.l. :
1. Diagnosa paska operasi;
2. Nama dokter bedah dan asisten;
3. Nama prosedur;
4. Spesimen bedah untuk pemeriksaan;
5. Catatan spesifik ada tidaknya komplikasi termasuk jumlah kehilangan darah;
6. Tanggal, waktu dan tanda tangan dokter bedah.
PAB 7.3
2 EP Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam
status pasien
PAB 7.4
6 EP Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan . Perencanaan paska bedah harus selesai
sebelum pasien keluar kamar operasi dan sudah ditandatangani DPJP.Perencanaan paska bedah terdiri dari : medis,
keperawatan, pihak lain.