FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Yuslinar, AMK
: 19760402 201407 2 005
: Pekantua, 02-04-1976
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.Gunung Daek No.79 Tembilahan

Nama Kecil
: Ina
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip

dr.H.Udin Syafriudin
NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Winarti, AMK
: 19810811 201407 2 002
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip

dr.H.Udin Syafriudin
NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Linda Dewi, AMK

: 19810907 201407 2 003
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip

dr.H.Udin Syafriudin
NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Siti Murasih, AMKG

: 19830317 201407 2 003
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

10. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
11.

dr.H.Udin Syafriudin

12.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Sukanto, AMK
: 19830623 201407 1 001
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

13. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
14.

dr.H.Udin Syafriudin

15.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Sahariah, AMK
: 19790302 201407 2 004
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji

Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

16. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
17.

dr.H.Udin Syafriudin

18.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Jeni Handayani, AMK

: 19820608 201407 2 004
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

19. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
20.

dr.H.Udin Syafriudin

21.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Romi Susanti, AMK

: 19810925 201407 2 002
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

22. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
23.
24.

dr.H.Udin Syafriudin
NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77

TANGGAL

: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Endriawati, Amd.Keb
: 19790302 201407 2 005
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

25. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
26.

dr.H.Udin Syafriudin

27.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Novi Hasdiani
: 19771129 201407 2 002
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/a)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

28. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
29.

dr.H.Udin Syafriudin

30.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama

: Sri Rujiati, AMK

Nama Kecil

NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: 19820205 201407 2 009

:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

31. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
32.

dr.H.Udin Syafriudin

33.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Nurmadiyah, A.Md
: 19801225 201407 2 002
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

34. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
35.

dr.H.Udin Syafriudin

36.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Abuzen Ansyari, AMK

: 19791021 201407 1 002
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

37. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
38.

dr.H.Udin Syafriudin

39.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Saparuddin, AMK
: 19790725 201407 1 004
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji

Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

40. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
41.

dr.H.Udin Syafriudin

42.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Nurhaya, AMK
: 19730110 201407 2 006
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

43. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
44.

dr.H.Udin Syafriudin

45.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Sudirman, AMK
: 19820901 201407 1 004
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

46. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
47.
48.

dr.H.Udin Syafriudin
NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77

TANGGAL

: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Anita, AMK
: 19810503 201407 2 006
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

49. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
50.

dr.H.Udin Syafriudin

51.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Faizal Ikhsan, AMK

: 19830224 201407 1 003
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

52. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
53.

dr.H.Udin Syafriudin

54.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama

: Ratina, AMAF

Nama Kecil

NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: 19801101 201407 2 002

:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

55. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
56.

dr.H.Udin Syafriudin

57.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Jumarniati, AMK
: 19810330 201407 2 004
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

58. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
59.

dr.H.Udin Syafriudin

60.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Desna Yanti Indra, AMK

: 19821217 201407 2 003
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

61. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
62.

dr.H.Udin Syafriudin

63.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Winna Br Ginting, AMKG

: 19800830 201407 2 002
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji

Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

64. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
65.

dr.H.Udin Syafriudin

66.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Tri Haryani
: 19820208 201407 2 003
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/a)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

67. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
68.

dr.H.Udin Syafriudin

69.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Ria Febrina, AMK

: 19810216 201407 2 005
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan
perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

70. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
71.
72.

dr.H.Udin Syafriudin
NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77

TANGGAL

: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Siti Hairani
: 19801120 201407 2 007
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/a)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

73. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
74.

dr.H.Udin Syafriudin

75.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
TANGGAL

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

: 143/MENKES/PER/VII/77
: 1 JULI 1977

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: Nukari Rasmina
: 19690228 201407 2 003
:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Nama Kecil
:
Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/a)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

76. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
77.

dr.H.Udin Syafriudin

78.

NIP.19760415 200903 1 004

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL
: 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NO / DPT / 2015 /

/812

Dokter Penguji Tersendiri /Team Penguji /Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Tembilahan
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Prop.Riau Nomor:800/Sekr-Tu/SK/DPT/2011/19
Tanggal 03 Januari 2011 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah
( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama

: Citra Sihombing, AMK

Nama Kecil

NIP
Tempat/Tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: 19820821 201407 2 004

:
: Calon Pegawai Negeri Sipil
: Jl.
Tembilahan

Karpeg
:
Golongan ruang : ( II/c)
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir dengan surat Nomor:1553/UK-V/800/2015 Tanggal 28 Oktober 2015.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a.
b.
c.
d.

Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas.
Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan

perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 26 Tahun 1977
tanggal 30 April 1977.

Tembilahan, 28 Oktober 2015

Salinan Hasil Keputusan Penguji
Kesehatan dikirim kepada :

Dokter Penguji Tersendiri,

79. 1.Dinkes Propinsi Riau di Pekanbaru

2.Yang Bersangkutan
3.Arsip
80.
81.

dr.H.Udin Syafriudin
NIP.19760415 200903 1 004