STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang ibu yang
berusia 60 tahun yang sedang rawat inap di Puskesmas Wangon I.
B. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. M

Umur

: 60 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Alamat

: Randegan Rt 07/ 01, Wangon, Banyumas.

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Tanggal periksa

: 22 Maret 2010

C. ANAMNESIS
1.

Keluhan Utama

: Demam

Keluhan Tambahan

: BAB (25x dalam 2 hari) pusing, mual,

muntah (>5x dalam waktu satu
hari),

nafsu makan menurun, merasa

kehausan, menggigil, nyeri perut (melilit),

lemas.
2.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, demam
dirasakan sepanjang hari, sangat menganggu aktivitas. Ketika melakukan
aktivitas ringan keluhan dirasakan semakin berat, sedangkan ketika istirahat
keluhan dirasakan membaik.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

-

Penyakit serupa

: Disangkal

Riwayat mondok di PUSKESMAS

: Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan
pasien.
-

Orang tua (ayah/ibu)

: Disangkal

Keluarga (anak)

: Disangkal

Saudara kandung (kakak/adik)

: Disangkal

5. Riwayat Sosial dan Exposure

-

Community

: Pasien dalam kesehariannya hanya

tinggal bersama suami

Home

: Rumah pasien cukup memenuhi

kriteria rumah sehat, seperti cukup
ventilasi udara, cahaya yang masuk ke
rumah baik, lantai rumah dari keramik.

Hobby

:-

Occupational

: Petani

Personal habit

: Memasak

Diet

: Komposisi makanan dirasa kurang

memenuhi standar gizi baik.

6.

Drug

:-

Riwayat Gizi :
Sehari-hari pasien biasa mengkonsumsi nasi, lauk pauk (tahu, tempe,
ikan) sayuran (lalap, oseng sayur). Jarang mengkonsumsi daging dan susu.

7.

Riwayat Psikologi :
Pasien bahagia dengan hidupnya. Pasien juga selalu terbuka kepada
keluarganya. Penyakit ini membuat pasien cemas karena mengakibatkan
pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya dengan baik. Saat pasien sakit,
suaminya memberikan perhatian kepadanya dan setia mendampinginya.

8.

Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah.
Pasien bekerja sebagai petani bersama dengan suaminya. Biaya hidup mereka
tanggung berdua. Pasien dapat hidup berkecukupan.

9.

Riwayat Demografi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan
harmonis. Hal tersebut dapat terlihat dari reaksi keingintahuan pasien tentang
hasil pemeriksaan penyakit yang diderita oleh tenaga medis, dan ketika pasien
diputuskan untuk rawat inap, seluruh keluarga memutuskan untuk menginap
juga guna penjaga pasien.

10.

Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita pasien dirasakan sangat menghambat
ktivitasnya sehari-hari yang berpengaruh kepada penghasilan.
11. Anamnesis Sistemik
a. Keluhan Utama

: Demam

b. Kepala

: Simetris, ukuran normal, sakit kepala (+)

c. Mata

: Penglihatan jelas

d. Hidung

Keluar cairan (-)

e. Telinga

: Pendengaran jelas, keluar cairan (-)

f. Mulut

Sariawan (-), gusi bengkak (+), mukosa merah

muda

g. Tenggorokan

: Sakit menelan (+)

h. Pernafasan

: Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)

i. Sistem Kardiovaskuler

Nyeri dada (-)

j. Sistem Gastrointestinal :

Mual, nyeri perut (-)

k. Sistem Muskuloskeletal :

Lemas (+), nyeri sendi (+)

l. Sistem Genitourinaria

: Kencing (N)

m. Ekstremitas

: Bengkak (-), luka (-)

: Atas
Bawah

: Bengkak (-), luka (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Sedang, kesadaran compos mentis.
2. Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 120/70 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 104 x /menit, regular

: 24 x /menit
: 38,5O C

3. Status gizi
a.

BB

: 60 kg

b.

TB

: 170 cm

Kesan status gizi

: Baik.

BMI : BB/ TB2 = 0,2076 ( Normal)

4. Kulit

: Sianosis (-), ikterus(-), turgor kulit = >1 detik

5. Kepala

: Bentuk kepala normal

6. Mata

: Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), air mata (+), mata cekung (-/-)

7. Telinga

: Bentuk normal, sekret (-/-)

8. Hidung

: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

9. Mulut

: Bibir sianosis (-)

9. Tenggorokan

: Radang (-)

10.

: Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)

Leher

11. Thoraks
Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-)
Cor

: I : Ictus cordis tak tampak

P : Ictus cordis tak kuat angkat
P : Batas kiri atas

: SIC II 1 cm lateral LPSS

Batas kanan atas

: SIC II LPSD

Batas kanan bawah

: SIC IV LPSD

Batas kiri bawah

: SIC V 2 cm medial LMCS

Batas jantung kesan tidak melebar (konfigurasi jantung dalam

batas normal)
A:

BJ III intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo: I : Pengembangan dada kanan = kiri

P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-)
12.

Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

13. Abdomen :
Inspeksi

: Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-), tanda radang (-)

Auskultasi

: Peristaltik sedikit meningkat

Palpasi

: Nyeri tekan pada ulu hati (+), hepar dan lien tidak teraba

Perkus

: Timpani normal

14. Genitalia

: Tidak dilakukan

15. Anorektal

: Tidak dilakukan

16. Ekstremitas :
Superior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tinja
Biakan tinja
Media : agar MacConkey, xylose-lysine deoxycholate (XLD), agar SS.

 Pemeriksaan darah rutin

Leukositosis (5.000 15.000 sel/mm3), terkadang dapat ditemukan
leucopenia.
F. DIAGNOSIS BANDING

Disentri Amoeba

Disentri Shigella

G. DIAGNOSIS
Penderita Ny. M usia 60 tahun tinggal dalam keluarga yang terdiri dari pasien
beserta suami. Sehingga bentuk keluarga disebut nuclear family. Dengan
diagnosis disentri basiler. Kondisi psikologi keluarga cukup baik, yang terlihat
dari dukungan keluarga yang diberikan. Status ekonomi keluarganya menengah
kebawah, rumah pasien cukup padat untuk dihuni bersama anggota kelurga, lantai
rumah pasien terbuat dari keramik, serta dinding pasien terbuat dari batu bata, dan
atap rumahnya terbuat dari genting. Sumber air minum berasal dari sumur,
hubungan pasien dekat kepada suaminya
1. Diagnosis Biologis

: Disentri basiler

2. Diagnosis Psikologis

: Pasien memiliki sifat yang terbuka, yang

terlihat dari cara pasien bercerita kepada
tenaga medis.

3. Diagnosis Ekonomi

: Status ekonomi menengah ke bawah

4. Diagnosis Sosial

: Kondisi lingkungan dan rumah cukup baik.

5. Diagnosis Demografi

: Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga

harmonis

H. PENATALAKSANAAN
1.

Non Medika mentosa

a.

Biasakan kepada seluruh anggota keluarga agar mencuci tangan sebelum

makan

b.

Diet makanan lunak seperti bubur agar lebih mudah untuk dicerna

c.

Kurangi jajan di luar karena higienitas makanan di luar kurang baik

d.

Edukasi kepada pasien untuk lebih memperhatikan kebersihan makanan

yang dikonsumsi

e.

higienitas makanan perlu di perhatikan.

f.

Istirahat cukup

g.

Penilaian dan koreksi terhadap status hidrasi dan keseimbangan elektrolit.

h.

Berikan diet lunak tinggi kalori dan protein untuk mencegah malnutrisi.
Dosis tunggal tinggi vitamin A (200.000 IU) dapat diberikan untuk
menurunkan tingkat keparahan disentri. Dalam pemberian obat-obatan,
harus diperhatikan bahwa obat-obat yang memperlambat motilitas usus
sebaiknya tidak diberikan karena adanya risiko untuk memperpanjang
masa sakit.

2.

Dukungan Psikologis
Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari
keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari
dokter dan tenaga medis lainnya.

3.

Medikamentosa
a. Antipiretik : Paracetamol 3x 500mg
b. Diaform 3x2 tab
c. Cotrimoxazole 2x2 tab
d. Antasid 3x1 tab 500 mg
e. Antihistamin : CTM 3x1 tab 500mg

4.

Pencegahan
a.

Memasak air minum sampai matang untuk mencegah

penularan penyakit.

b.

Menjaga sanitasi dan kebersihan lingkungan.

c.

Mengkonsumsi

makanan

yang

bergizi

untuk

meningkatkan sistim imun, untuk mencegah timbulnya panyakit seperti

sebelumnya

d.

Beritahukan kepada orang tua anak untuk selalu

mencuci tangan dengan bersih sehabis membersihkan tinja dan sebelum
makan untuk mencegah autoinfeksi

5.

Promosi Kesehatan
a. Sanitasi air dan kebersihan lingkungan
b. Penyaringan, pengelola, pembuatan/distributor/penjualan makanan dan
minuman
c. Pencarian dan pengobatan kasus typoid karier.
d. Pemeriksaan air minum dan MCK

6.

Modifikasi Gaya Hidup

a.

Hindari makanan yang tidak dimasak sempurna

b. Hindari makanan yang higienitasnya kurang

c.

Minum dari sumber air yang bersih yang telah dimasak mendidih

d. Olah raga teratur setiap hari atau seminggu 3-5x dalam seminggu.

H. FOLLOW UP
23 Maret 2010
S : mual, muntah, demam, menggigil, pusing, nyeri perut, haus, BAB>3x,
mencret
O : Keadaan umum tampak sedang, sadar
VS

: Tensi
Nadi

: 100/60 mmHg

RR

: 28 x/mnt, reguler

: 94 x/mnt

Suhu : 38,5 C

A : Observasi keadaan umum

Injeksi B12
P : Habiskan obat yang diberikan, makan makanan lunak dan bergizi,
penderita dianjurkan istirahat cukup.
24 Maret 2010
S : Muntah, mual, pusing, mengigil, nyeri perut, mencret > 5x
O : Keadaan umum tampak sedang, sadar
VS : Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 94 x/mnt

RR

: 23 x/mnt, reguler

Suhu : 36 C

A : observasi keadaan umum

P : Habiskan obat yang diberikan, makan makanan lunak dan bergizi,
penderita dianjurkan istirahat cukup.
25 Maret 2010
S : mencret berkurang, BAB ada darah, nyeri tekan abdomen (+) regio
lumbal sinistra dan inguinal sinistra.
O : Keadaan umum tampak sedang, sadar
VS

: Tensi
Nadi

: 120/80 mmHg

RR

: 18 x/mnt, reguler

: 88 x/mnt

Suhu : 37 C

A : Observasi keadaan umum

P : Habiskan obat yang diberikan, makan makanan lunak dan bergizi,
penderita dianjurkan istirahat cukup.
26 Maret 2010
S : mencret berkurang, masih berdarah, lemes, mual, muntah, pusing, perut
terasa melilit saat mau BAB.
O : Keadaan umum tampak sedang, sadar
VS

: Tensi
Nadi

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/mnt, reguler

: 83 x/mnt

Suhu : 36 C

A : Observasi keadaan umum

Movadium 3x2 tab
Metronidazole 3x500mg
Extra belladon 3x1 tab
Antasida 3x1 tab
P : Habiskan obat yang diberikan, makan makanan lunak dan bergizi,
penderita dianjurkan istirahat cukup.

Kesimpulan :
Dari follow up yang telah dilakukan dari tanggal 23 Maret 2010 sampai
26April 2010, pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik.

Flow Sheet
NO

TGL

Problem

TD

Nadi

RR

Suhu

Planning

Target

94x/menit

28x/menit

38,5

Observ. KU

Habiskan obat

(mm/Hg
1

23/3/2010

Mual,

100/60

muntah,
demam,

Paraceta
mol 3x 500mg

menggigil,

pusing,

Diaform

perut,

makan
makanan lunak
dan bergizi,

3x2 tab

nyeri

yang diberikan,

Cotrimo

istirahat cukup

xazole 2x2 tab

haus,

BAB>3x,

Antasid
3x1 tab 500 mg

mencret

CTM
3x1 tab 500mg

24/3/2010

Mual,

100/60

94x/menit

24x/menit

36

Observ. KU

muntah,
pusing,

Habiskan obat
Paraceta

mol 3x 500mg

mengigil,

nyeri

Diaform

mencret

makan
makanan lunak
dan bergizi,

3x2 tab

perut,

yang diberikan,

Cotrimo

istirahat cukup

xazole 2x2 tab

>5x

Antasid
3x1 tab 500 mg

CTM 3x1 tab

3

25/3/2010

Mencret
berkurang,

120/80

88x/menit

20x/menit

37

500mg
Observ. KU

BAB ada
darah,

mol 3x 500mg

nyeri tekan
abdomen

Habiskan obat
Paraceta

Diaform

(+)

Cotrimo
xazole 2x2 tab

diberikan,
makan
makanan

3x2 tab

yang

Antasid
3x1 tab 500 mg

lunak dan
bergizi,
istirahat
cukup

 CTM 3x1 tab

4

26/3/2010

500mg
-Observ. KU

Habiskan obat

berkurang,

- Movadium 3x2 tab

yang

masih

-Metronidazole

diberikan,

berdarah,

3x500mg

makan

lemeas,

-extra belladon 3x1

makanan

mual,

tab

lunak dan

muntah,

-antasida 3x1

bergizi,

Mencret

120/80

80x/menit

20x/menit

36

pusing,

istirahat

perut

cukup

terasa

KU membaik,

melilit saat

usul Pulang.

mau BAB

LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

LAPORAN JAGA II
Disentri Basiller

Disusun Oleh
VARISTA RAHMALIA SOEDARTO
G1A209114

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
MARET 2010