Anda di halaman 1dari 1

Sticker Pasien

LEMBAR

KONSULTASI

ANESTESI
Kepada YTH : Prof/DR/dr. Spesialis Anestesi
*Biasa/Emergency
Tanggal Konsul
:
Dengan Hormat,
Mohon bantuan teman sejawat untuk :
Konsultasi
Anestesi
pada

pasien

berikut

..
Yang
akan
dilakukan
Tindakan
pada

dengan
(Hari/Tgl/Jam)

..
Terima Kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Jakarta, ..
Hormat Kami,

dr.

SURAT JAWABAN KONSULTASI ANESTESI / PREOPERATIF


Tanggal/Jam : ..
Dengan Hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat
ini :
Status Anestesi
: ASA 1 2 3 4 5 E
Saran Tindakan Medik / Anestesi : 1. Anestesi Umum
2. Anestesi Blok Regional/Epidural/Spinal
3. Anestesi Lokal
Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya
Jakarta, ..
Hormat Kami,

Dr.
..