Anda di halaman 1dari 52

REFERAT BEDAH PLASTIK

PENATALAKSANAAN PADA TRAUMA MIDFACE

Oleh :
Ismael

G99151020

Bani Zakiyah

G99141152

Nur Zahratul Jannah

G99131007

Periode: 22-27 Februari 2016

Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, SpBP.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pendahuluan
Trauma adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan
keras tubuh. trauma midface adalah trauma yang terjadi pada
wajah bagian tulang nasal, zigomatikus, dan maksila. Kejadian
fraktur maksila adalah yang terbanyak dibanding tulang lainnya,
yaitu masing sebesar 29,85%, disusul fraktur zigomatikus
27,64% dan fraktur nasal 12,66%.
Trauma midfasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari
faktor yang datangnya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas,
kecelakaan kerja, kecelakaan akibat olah raga dan juga sebagai
akibat dari tindakan kekerasan. Tujuan utama perawatan fraktur
midfasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu
penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler,
fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara,
mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis
serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakitakibat
adanya mobilitas segmen tulang. Pada fraktur maksila juga
dapat muncul berbagai komplikasi yang cukup berat, dimana
apabila tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan
kecacatan dan kematian.
Trauma midfasial cukup sering terjadi. Hampir semua dokter
baik

itu

dokter

umum

maupun

dokter

spesialis

bedah

mendapatkan pasien trauma wajah selama praktiknya. Dokter


bedah plastik yang memiliki keahlian khusus dalam anatomi
wajah,

latar

belakang

estetika,

dan

keahlian

dalam

penyembuhan luka sering kali mendapatkan rujukan untuk


menangani pasien trauma wajah.

B. Fraktur Zygomatikus
Fraktur zygomaticomaxillary complex (ZMC) memegang
peranan

penting

dalam

struktur,

fungsi,

dan

keindahan

penampilan pada rangka wajah. ZMC membentuk kontur pipi


normal dan memisahkan isi rongga orbita dari fossa temporal
dan

sinus

maxilaris,

juga

mempunyai

peranan

dalam

penglihatan dan pengunyahan. Zygomatic arch adalah tempat


insersio otot masseter serta melindungi otot temporalis dan
processus coronoid (Ascani G, 2014, Satish M.2014).

Gambar 1. Anatomy of the zygoma. 1-5, Temporal, frontal,


maxillary, orbital, and infraorbital processes of zygoma; 6.
frontal bone; 7, maxillary bone; 8, temporal bone; 9, greater
wing of sphenoid bone; 10, zygomatic process of temporal bone;
11, zygomatic temporal suture; 12, zygomatic process of
maxilla; 13, zygomatic maxillary suture; 14, orbital surface of
maxilla; 15, infraorbital foramen (Fujioka et al. 2013, Satish M.
2014).
ZMC terdiri dari 4 struktur pendukung (buttress), yaitu :

1
2
3
4

Zygomaticomaxillary buttress
Frontozygomatic buttress
Infraorbital buttress
Zygomatic arch buttress (Parashar et al. 2014, Rana M. et al.
2012)
ZMC mempunyai 4 perlekatan pada tengkorak, yaitu :

1 Sutura zygomaticofrontal (perlekatan daerah superior pada os


frontale)
2 Sutura zygomaticomaxillary (perlekatan daerah medial pada
maksila)
3 Sutura Zygomaticotemporal (perlekatan daerah lateral pada os
temporal)
4 Sutura Zygomaticosphenoidal (perlekatan pada sayap terbesar
os sphenoid) (Parashar et al. 2014, Rana M. et al. 2012)
Fraktur ZMC juga dikenal sebagai fraktur tetrapod dan
merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi.
Tingginya insiden dari fraktur ZMC berhubungan dengan lokasi
zigoma

yang

lebih

menonjol

dan

berstruktur

konveks.

Predileksi terutama pada laki-laki, dengan perbandingan 4:1


dengan perempuan dan memuncak pada usia 20-30 tahun
(Ascani G, 2014).
1 Etiologi
Penyebab dari fraktur ZMC yang paling sering adalah
akibat benturan atau pukulan pada daerah inferolateral orbita
atau pada tonjolan tulang pipi
kendaraan

bermotor,

perkelahian,

(Kamath RAD et al. 2012).


2 Patofisiologi

dikarenakan kecelakaan
atau

cidera

olahraga

Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita


tepat

diatas

nervus

zigomatikofrontal,

alveolaris

sepanjang

arkus

inferior,

sutura

pada

sutura

zigomatikotemporal, dinding lateral zigomatikomaksila, dan


sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral
orbita,

sedangkan

dinding

medial

orbita

tetap

(Yamamoto K et al. 2013, Thangavelu K et al. 2013).

utuh

Gambar 2. Impingement of temporalprocess of zygoma on


coronoid process of mandible as result of depressed
zygomatic complex fracture. B and C. Downward
displacement of frontal process of zygoma and its
attached lateral palpebral ligament with separation of
zygomaticofrontal suture. Lateral canthus of eyelid and
eyeball are depressed. On upward gaze. involved
eyeball remains fixed due to incarceration of inferior
rectus and inferior oblique muscles between bony
fracture fragments of orbital floor. D, Fractures of
infraorbital process, floor of orbit, and lateral maxillary
sinus involving infraorbital canal, infraorbital foramen,
and nerve (Yamamoto K et al. 2013, Thangavelu K et
al. 2013).
3 Diagnosis
Diagnosis

dari

fraktur

zigoma

didasarkan

pada

pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang. Riwayat


trauma pada wajah dapat dijadikan informasi kemungkinan
adanya fraktur pada kompleks zigomatikus selain tanda-tanda
klinis. Tetapi pemeriksaan klinis seringkali sulit dilakukan
karena adanya penurunan kesadaran, oedem dan kontusio
jaringan

lunak

dari

pasien

yang

dapat

mengaburkan

pemeriksaan klinis, dan pula tidak ada indikator yang sensitif


terhadap adanya fraktur zigoma (Miscusi et al. 2013).
Dari anamnesis dapat ditanyakan kronologis kejadian
trauma, arah dan kekuatan dari trauma terhadap pasien
maupun

saksi

mata.

Trauma

dari

arah

lateral

sering

mengakibatkan fraktur arkus zigoma terisolasi atau fraktur


zigoma komplek yang terdislokasi inferomedial. Trauma dari
arah frontal sering mengakibatkan fraktur yang terdislokasi
posterior maupun inferior (Miscusi et al. 2013).
Pemeriksaan zigoma termasuk inspeksi dan palpasi.
Inspeksi dilakukan dari arah frontal, lateral, superior, dan
inferior. Diperhatikan simetri dan ketinggian pupil yang
merupakan petunjuk adanya pergeseran pada dasar orbita
dan aspek lateral orbita, adanya ekimosis periorbita, ekimosis
subkonjungtiva, abnormal sensitivitas nervus, diplopia dan
enoptalmus;

yang

merupakan

gejala

yang

khas

efek

pergeseran tulang zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya


(Pau CY et al. 2010).
Tanda yang khas dan jelas pada trauma zigoma adalah
hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus. Selain
itu hilangnya kurvatur cembung yang normal pada daerah
temporal

berkaitan

dengan

fraktur

arkus

zigomatikus.

Deformitas pada tepi orbita sering terjadi jika terdapat


pergeseran, terutama pada tepi orbital lateral dan infraorbita.
Ahli bedah juga meletakkan jari telunjuk dibawah margin
infraorbita, sepanjang zigoma, menekan ke dalam jaringan
yang oedem untuk palpasi secara simultan dan mengurangi
efek visual dari oedem saat melakukan pemeriksaan ini (Pau
CY et al. 2010).
Gejala klinis yang paling sering ditemui adalah keliling
mata kehitaman, yakni ekhimosis dan pembengkakan pada
kelopak

mat;

perdarahan

subkonjungtiva;

Proptosis

(eksophtalmus); diplopia (penglihatan ganda), karena fraktur

lantai dasar orbita dengan penggeseran bola mata dan luka


atau terjepitnya otot ekstraokuler inferior; mati rasa pada kulit
yang diinervasi oleh n.infraorbitalis (Loxha MP et al. 2013,
Yamamoto K et al. 2013).

Gambar 3. Pergeseran bola mata ke arah postero inferior (tanda


panah) yang terjadi setelah fraktur ZMC yang melibatkan rima
orbitalis dan dasar orbita (enophtalmos)

Pemeriksaan radiografis terlihat adanya kabut dan


opasitas di dalam sinus maksilaris yang terkena. Pengamatan
yang lebih cermat pada dinding lateral antrum pada regio
pendukung

(buttres)

(basis

os

zygomaticum)

sering

menunjukkan diskontinuitas atau step. Pergeseran yang


umumnya terjadi adalah inferomedial yang mengakibatkan
masuknya corpus zygoma ke dalam sinus maksilaris dan
mengakibatkan berkurangnya penonjolan malar (Bali R. et al,
2013, Loxha MP et al. 2013, Regan et al. 2014).

Gambar 4. pergeseran yang biasa terjadi pada fraktur ZMC


adalah ke arah inferomedial. (kanan) sesudah dilakukan
reduksi, elemen fraktur distabilisasi dengan kawat tunggal
pada sutura zygomaticofrontalis (Joe T, KimJ. 2014, Ungari et
al. 2012 ).
Penggunaan
membantu

CT

Scan

menegakkan

dan

diagnosa,

foto

roentgen

mengetahui

sangat
luasnya

kerusakan akibat trauma, dan perawatan. CT scan pada


potongan axial maupun coronal merupakan gold standard

pada

pasien

dengan

kecurigaan

fraktur

zigoma,

untuk

mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi


jaringan

lunak

orbital.

memperlihatkan

Secara

keadaan

nasomaxillary,

spesifik

pilar

dari

CT

scan

dapat

midfasial:

pilar

zygomaticomaxillary,

zygomaticofrontal,

infraorbital,

zygomaticosphenoid,

dan

zygomaticotemporal. Penilaian radiologis fraktur zigoma dari


foto

polos

dapat

menggunakan

foto

waters,

caldwel,

submentovertek dan lateral. Dari foto waters dapat dilihat


pergeseran pada tepi orbita inferior, maksila, dan bodi
zigoma.

Foto

frontozigomatikus

caldwel

dapat

dan

arkus

menunjukkan
zigomatikus.

region
Foto

submentovertek menunjukkan arkus zigomatikus (Bali R. et al.


2013, Ungari et al. 2012).
4 Klasifikasi
Klasifikasi fraktur ZMC adalah:

Fraktur stable after elevation:


(a) hanya arkus (pergeseran ke medial),
(b) rotasi pada sumbu vertikal, bisa ke medial atau ke lateral
(Ramanathan M dan Cherian MP. 2010).

Fraktur unstable after elevation:


(a) hanya arkus (pergeseran ke medial);
(b) rotasi pada sumbu vertikal, medial atau lateral;
(c) dislokasi en loc, inferior, medial, posterior, atau lateral;
(d) comminuted fracture (Cheon et al. 2013).
Klasifikasi fraktur ZMC terbagi menjadi :
1 Type A
a Relatif jarang terjadi
b Luka terbatas pada 1 komponen dari struktur tetrapod,
yaitu

i zygomatic arch (type A1)


ii dinding lateral orbital (type A2)
iii tepi inferior orbital (type A3)
2 Type B
a Mencakup seluruh 4 penopang ZMC (fraktur tetrapod
klasik)
b Terjadi sekitar 62% dari fraktur ZMC
3 Type C
a Type C adalah fraktur komplek dengan patahnya os
zygomatic itu sendiri.
b Biasanya fraktur terjadi pada zygomaticomaxillary dan
zygomaticotemporal (Cheon et al. 2013, Regan et al.
2014)
5 Penatalaksanaan fraktur ZMC
Fraktur ZMC biasanya memerlukan pengungkitan dan
pergeseran lateral pada waktu reduksi. Fraktur dengan
pergeseran minimal dan sedang yang tidak mengakibatkan
gangguan penglihatan bisa direduksi secara pengangkatan,
disertai insersi pengait tulang atau trakeal melalui kulit
(Akadiri OA, 2012, Ramanathan M dan Cherian MP. 2010).
Apabila pergeseran tulang lebih parah, beberapa jalur
lain bisa dipilih misalnya metode Gilles (jalan masuk melalui
kulit dengan melakukan diseksi mengikuti fascia temporalis
profundus ke aspek medial corpus zygomaticus dan arcus
zygomaticus),

melalui

insisi

pada

regio

sutura

zygomaticofrontalis dan peroral, baik di sebelah lateral


tuberositas atau melalui antrum (Akadiri OA, 2012).

Gambar 5. Gillies approach to reduction of a zygomatic arch


fracture
Reduksi yang memuaskan bisa disapatkan dengan cara
apa saja, dan faktor kritis adalah pengangkatan corpus
zygomaticus yang mengalami pergeseran, harus memadai
dan dipertahankan. Mengisi antrum dengan menggunakan
kasa yang mengandung obat melalui jendela nasoantral,
merupakan teknik yang umum digunakan (Gandi et al. 2012,
Subramanian et al. 2010).
Reduksi yang lebih akurat dengan stabilisasi segmen
yang diangkat dengan pengawatan sutural langsung atau
penempatan pelat adaptasi (zygomaticofrontal) kadang lebih
disukai. Walaupun pelat memberikan fiksasi yang bersifat
kaku, jaringan lunak tipis yang menutupinya memungkinkan
pelat menjadi menonjol dan teraba sehingga nantinya harus
dikeluarkan (Gandi et al. 2012).
Fraktur ZMC tertentu direduksi dengan insersi pengait
(hook) tulang di bawah corpus zygomaticus secara perkutan
(Lee et al. 2014).

Gambar 6. Intraoperative photograph of a titanium plating for rigid


fixation of a zygomatic-maxillary buttress fracture in a complex maxillary
fracture (Andrades P et al, 2010, Baek JE. et al, 2012).

Beberapa treatment untuk fraktur ZMC yang bisa


dilakukan:
1. Gillies approach
2. Lateral eyebrow approach
3. Upper buccal sulcus approach
4. Fixation at the ZF suture only
5. Fixation at the ZM suture only
6. Fixation at the ZF and ZM sutures
7. No treatment due to financial constraints
8. Antral packing
9. Observation (Baek JE. et al, 2012, Lee et al. 2014)
Optimalnya fraktur ditangani sebelum oedem pada
jaringan muncul, tetapi pada praktek di lapangan hal ini
sangat

sulit.

dilakukan
merupakan

Keputusan

terburu-buru
keadaan

untuk
karena

yang

penanganan
fraktur

darurat.

tidak

perlu

zigoma

bukan

Penundaan

dapat

dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu sampai


oedem mereda dan penanganan fraktur dapat lebih mudah
(Andrades P et al. 2010).
Penatalaksanaan

fraktur

zigoma

tergantung

pada

derajat pergeseran tulang, segi estetika dan defisit fungsional.

Perawatan fraktur zigoma bervariasi dari tidak ada intervensi


dan observasi meredanya oedem, disfungsi otot ekstraokular
dan parestesi hingga reduksi terbuka dan fiksasi interna.
Intervensi tidak selalu diperlukan karena banyak fraktur yang
tidak mengalami pergeseran atau mengalami pergeseran
minimal. Penelitian menunjukkan bahwa antara 9-50% dari
fraktur zigoma tidak membutuhkan perawatan operatif. Jika
intervensi diperlukan, perawatan yang tepat harus diberikan
seperti

fraktur

lain

yang

mengalami

pergeseran

yang

membutuhkan reduksi dan alat fiksasi (Beogo R et al. 2014,


Yamamoto K. et al. 2014).

C. Fraktur Maksila
1 Mekanisme Terjadinya Fraktur Maksila
Fraktur pada midface seringkali terjadi akibat kecelakan
kendaraan bermotor, terjatuh, kekerasan, dan akibat trauma
benda tumpul lainnya. Untuk fraktur maksila sendiri, kejadiannya
lebih rendah dibandingkan dengan fraktur midface lainnya
(Hopper, 2006).
Penyebab

trauma

maksilo

fasial

bervariasi,

mencakup

kecelakaan lalu lintas, kekerasan fisik, terjatuh, olah raga dan


trauma

akibat

senjata

api.

Kecelakaan

lalu

lintas

adalah

penyebab utama trauma maksilofasial yang dapat membawa


kematiandan kecacatan pada orang dewasa secara umum
dibawah usia 50 tahun dan angka terbesar biasanya terjadi pada
pria dengan batas usia 21-30 tahun. Bagi pasien dengan

kecelakaan lalu lintas yang fatal menjadi masalah karena harus


rawat inap di rumah sakit dengan cacat permanen yang dapat
mengenai ribuan orang per tahunnya. Berdasarkan studi yang
dilakukan, 72 % kematian oleh trauma maksilofasial paling
banyak disebabkan kecelakaan lalu lintas (Arosarena, 2009;
Rhea, 2005).
Disamping mekanisme yang disebutkan di atas, osteoporosis
ternyata juga berpengaruh terhadap insiden fraktur maksilofasial
termasuk

maksila.

Hal

tersebut

didapatkan

dari

review

retrospektif yang dilakukan pada 59 pasien fraktur maksilofasial


yang berusia 60 tahun ke atas di sebuah trauma centre antara
tahun 1989 dan 2000. Didapat bahwa semakin parah kondisi
osteoporosis,

semakin

besar

kemungkinan

jumlah

fraktur

maksilofasial yang dialami. Oleh karena itu, benturan yang lebih


ringan akibat terjatuh bisa menimbulkan fraktur maksilofasial
multipel sebagaimana yang terjadi pada kecelakaan kendaraan
bermotor jika pasien mengalami osteoporosis yang parah (Alcala,
2008; Werning, 2004).

2 Klasifikasi
Berdasarkan eksperimen yang dilakukan oleh Rene Le Fort,
terdapat tiga pola fraktur maksila, yaitu Le Fort I, II, dan III.Selain
fraktur Le Fort, terdapat pula fraktur alveolar, danvertikal atau
sagital maupun parasagittal (Rhea, 2005).

Gambar 2. Fraktur Le Fort I, II, & III.


1 Fraktur Le Fort I
Fraktur Le Fort I dikenal juga
dengan fraktur Guerin yang terjadi di
atas

level

palatum,
prosesus

gigi

yang

meliputi
alveolar

menyentuh
keseluruhan

dari

maksila,

kubah palatum, dan prosesus pterigoid dalam blok tunggal.


Fraktur membentang secara horizontal menyeberangi basis
sinus maksila. Dengan demikian buttress maksilari transversal
bawah akan bergeser terhadap tulang wajah lainnya maupun
cranium (Hopper, 2006).
2 Frakrur Le Fort II
Pukulan pada maksila atas atau pukulan yang berasal dari
arah frontal menimbulkan fraktur dengan segmen maksilari
sentral

yang

berbentuk

zygomaticomaxillary

dan

piramida.

frontomaxillary

mengalami fraktur maka keseluruhan


maksila akan bergeser terhadap basis
cranium (Hopper, 2006).
3 Fraktur Le Fort III
Selain
buttress,

pada
fraktur

pterygomaxillary
terjadi

pada

zygomatic arch berjalan ke sutura


zygomaticofrontal

membelah

Karena

lantai

sutura
(buttress)

orbital sampai ke sutura nasofrontal. Garis fraktur seperti itu


akan memisahkan struktur midfasial dari kranium sehingga
fraktur ini juga disebut dengan craniofacial dysjunction.
Maksila tidak terpisah dari zygoma ataupun dari struktur
nasal. Keseluruhan rangka wajah tengah lepas dari basis
kranium dan hanya disuspensi oleh soft tissue (Tiwana, 2006).
3 Diagnosis dan Manifestasi Klinis
Fraktur maksila terbagi atas fraktur Le Fort I, Le Fort II dan Le
Fort III, dimana pemeriksaan klinis pada masing-masing fraktur
Le Fort tersebut berbeda.
1 Le Fort I
Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort I dilakukan dalam
dua pemeriksaan yakni secara ekstra oral dan intra oral. Pada
pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan
visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat
adanya edema pada bibir atas dan ekimosis. Sedangkan
secara palpasi terdapat bergeraknya lengkung rahang atas.
Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara
visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat
adanya open bite anterior. Sedangkan secara palpasi terdapat
rasa

nyeri.

dilakukan

Selanjutnya

dengan

foto

pemeriksaan
rontgen

dengan

anterolateral (Edward, 2013).


2 Le Fort II
Pemeriksaan klinis pada fraktur Le
Fort

II

dilakukan

dalam

fraktur

dua

pemeriksaan yakni secara ekstra oral

Le

proyeksi

Fort

wajah

dan intra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan


dilakukan dengan visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi
dapat terlihat pupil cenderung sama tinggi, ekimosis, dan
edema periorbital. Sedangkan secara palpasi terdapat tulang
hidung bergerak bersama dengan wajah tengah, mati rasa
pada daerah kulit yang dipersarafi oleh nervus infraorbitalis.
Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara
visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat
adanya

gangguan

oklusi

tetapi

tidak

separah

jika

dibandingkan dengan fraktur Le Fort I. Sedangkan secara


palpasi terdapat bergeraknya lengkung rahang atas.
Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan
dengan foto rontgen proyeksi wajah anterolateral, foto wajah
polos dan CT scan (Vijay, 2014).
3 Le Fort III
Pemeriksaan klinis pada fraktur Le Fort III dilakukan secara
ekstra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan
dilakukan dengan visualisasi. Secara visualisasi dapat terlihat
pembengkakan

pada

daerah

kelopak

mata,

ekimosis

periorbital bilateral. Usaha untuk melakukan tes mobilitas


pada maksila akan mengakibatkan pergeseran seluruh bagian
atas wajah.
Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan
dengan foto rontgen proyeksi wajah anterolateral, foto wajah
polos dan CT scan (Vijay, 2014).
Mobilitas dan maloklusi merupakan hallmark adanya fraktur
maksila. Namun, kurang dari 10 % fraktor Le Fort dapat terjadi

tanpa mobilitas maksila. Gangguan oklusal biasanya bersifat


subtle, ekimosis kelopak mata bilateral biasanya merupakan
satu-satunya temuan fisik. Hal ini dapat terjadi pada Le Fort II
dan

III

dimana

disrupsi

periosteum

tidak

cukup

untuk

menimbulkan mobilitas maksila. Secara umum langkah diagnosis


dilakukan melalui tahap berikut:
1 Anamnesis
Jika

memungkinkan,

riwayat

cedera

seharusnya

didapatkan sebelum pasien tiba di departemen emergency.


Pengetahuan tentang mekanisme cedera memungkinkan dokter
untuk mencurigai cedera yang terkait selain cedera primer.
Waktu diantara cedera atau penemuan korban dan inisiasi
treatment merupakan informasi yang amat berharga yang
mempengaruhi resusitasi pasien (Hopper, 2006).
Tanda-tanda patah pada tulang rahang meliputi :
a Dislokasi, berupa perubahan posisi rahang yg menyebabkan
maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang
atas
b Pergerakan
penderita

rahang

yang

menggerakkan

abnormal,
rahangnya

dapat
atau

terlihat

bila

pada

saat

dilakukan
c Rasa sakit pada saat rahang digerakkan
d Pembengkakan pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan
lokasi daerah fraktur.
e Krepitasi berupa suara

pada

saat

pemeriksaan

akibat

pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang


f

digerakkan
Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan
daerah sekitar fraktur.

g Discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat


pembengkakan
h Disability, terjadi gangguan fungsional berupa penyempitan
i

pembukaan mulut.
Hipersalivasi dan Halitosis, akibat berkurangnya pergerakan
normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan
hilangnya efek self cleansing karena gangguan fungsi

pengunyahan.
Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila

fraktur terjadi di bawah nervus alveolaris.


k Inspeksi. Epistaksis, ekimosis (periorbital, konjungtival, dan
skleral), edema, danhematoma subkutan mengarah pada
fraktur

segmen

maksila

ke

bawah

dan

belakangmengakibatkan terjadinya oklusi prematur pada


l

pergigian posterior.
Palpasi. Palpasi bilateral dapat menunjukkan step deformity
pada suturazygomaticomaxillary, mengindikasikan fraktur

pada rima orbital inferior.


m Manipulasi Digital. Mobilitas

maksila

dapat

ditunjukkan

dengan cara memegang dengankuat bagian anterior maksila


diantara ibu jari dengan keempat jari lainnya, sedangkan
tanganyang satunya menjaga agar kepala pasien tidak
bergerak. Jika maksila digerakkan maka akanterdengar suara
krepitasi jika terjadi fraktur.
n Cerebrospinal Rhinorrhea atau Otorrhea. Cairan serebrospinal
dapat mengalamikebocoran dari fossa kranial tengah atau
anterior (pneumochepalus) yang dapat dilihat padakanal
hidung ataupun telinga. Fraktur pada fossa kranial tengah
atau anterior biasanya terjadipada cedera yang parah. Hal

tersebut

dapat

dilihat

melalui

pemeriksaaan

fisik

dan

radiografi.
o Maloklusi Gigi. Jika mandibula utuh, adanya maloklusi gigi
menunjukkan dugaan kuatke arah fraktur maksila. Informasi
tentang

kondisi

sebelumnyaakan
maloklusi

ini.

gigi

terutama

membantu
Pada

masihdipertahankan,

Le

diagnosis

Fort

namun

pola

jika

III

oklusal
dengan

gigi
tanda

pola

oklusal

gigi

maksila

berotasi

dan

bergeser secara signifikan ke belakang danbawah akan


terjadi maloklusi komplit dengan kegagalan gigi-gigi untuk
kontak satu sama lain.
2 Pemeriksaan Fisik
a Inspeksi: Epistaksis, ekimosis (periorbital, konjungtival,
dan skleral), edema, dan hematoma subkutan mengarah
pada fraktur segmen maksila ke bawah dan belakang
mengakibatkan terjadinya oklusi prematur pada pergigian
posterior (Rhea, 2005).
b Palpasi:
deformity

Palpasi
pada

bilateral

dapat

sutura

menunjukkan

step

zygomaticomaxillary,

mengindikasikan fraktur pada rima orbital inferior (Hopper,


2006).
c Manipulasi Digital: Mobilitas maksila dapat ditunjukkan
dengan cara memegang dengan kuat bagian anterior
maksila diantara ibu jari dengan keempat jari lainnya,
sedangkan tangan yang satunya menjaga agar kepala
pasien tidak bergerak. Jika maksila digerakkan maka akan

terdengar suara krepitasi jika terjadi fraktur (Hopper,


2006).
d Maloklusi Gigi: Jika mandibula utuh, adanya maloklusi
gigi menunjukkan dugaan kuat ke arah fraktur maksila.
Informasi tentang kondisi gigi terutama pola oklusal gigi
sebelumnya akan membantu diagnosis dengan tanda
maloklusi ini. Pada Le Fort III pola oklusal gigi masih
dipertahankan, namun jika maksila berotasi dan bergeser
secara signifikan ke belakang dan bawah akan terjadi
maloklusi komplit dengan kegagalan gigi-gigi untuk kontak
satu sama lain (Rhea, 2005).
e Cerebrospinal

Rhinorrhea

atau

Otorrhea:

Cairan

serebrospinal dapat mengalami kebocoran dari

fossa

kranial tengah atau anterior (pneumochepalus) yang dapat


dilihat pada kanal hidung ataupun telinga. Fraktur pada
fossa kranial tengah atau anterior biasanya terjadi pada
cedera yang parah. Hal tersebut dapat dilihat melalui
pemeriksaaan fisik dan radiografi (Hopper, 2006).
3 Pemeriksaan Penunjang
a Foto AP: Walaupun garis patah kadang tidak jelas, dengan
membandingkan
diskontinuitas
pengisian

sisi
tulang

sinus

kontralateral,
secara

oleh

bias

radiologis.

darah

yang

ditemui
Perhatikan

menyebabkan

pengaburan gambar sinus.


b CT Scan bisa melihat garis patah yang tidak nampak dalam
foto

radiologis

biasa.

CT

Scan

3-dimensi

akan

menggambarkan bentuk tulang muka keseluruhan fan


lubang tulang yang patah atau melesak dapat dikenali

dengan lebih jelas, dikerjakan atas indikasi khusus. CT scan


pada potongan axial maupun coronal merupakan gold
standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma,
untuk mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan
evaluasi jaringan lunak orbital. Secara spesifik CT scan
dapat memperlihatkan keadaan dari midfasial, seperti
nasomaxillary,

zygomaticomaxillary,

zygomaticofrontal,

infraorbital,

zygomaticosphenoid,

dan

zygomaticotemporal (Selmi, 2014).


c Penilaian radiologis dari foto polos dapat menggunakan
foto waters, caldwel, submentovertek dan lateral. Dari foto
waters dapat dilihat pergeseran pada tepi orbita inferior,
maksila, dan zigoma. Foto caldwel dapat menunjukkan
region

frontozigomatikus

danarkus

zigomatikus.

Foto

submento vertek menunjukkan arkus zigomatikus.


4 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada fraktur maksila meliputi penegakan
airway, kontrol pendarahan, penutupan luka pada soft tissue,
dan menempatkan segmen tulang yang fraktur sesuai dengan
posisinya melalui fiksasi intermaksilari (Fraioli, 2008).
Sekarang ini treatment fraktur Le Fort tidak hanya bertujuan
untuk memperbaiki oklusi sebelum fraktur, tapi juga proyeksi,
lebar, dan panjang wajah serta integritas kavitas nasal, orbita
dan

kontur

soft

tissue.

Tujuan

tersebut

dicapai

dengan

melakukan CT scan potongan tipis, reduksi terbuka ekstensif


semua fraktur, stabilisasi rigid menggunakan plat dan sekrup,

cangkok tulang apabila terdapat gap akibat hilangnya segmen


tulang, dan reposisi selubung soft tissue (Hopper, 2006).
1 Fiksasi Maksilomandibular: Teknik ini merupakan langkah
pertama

dalam

treatment

fraktur

maksila

untuk

memungkinkan restorasi hubungan oklusal yang tepat dengan


aplikasi arch bars serta kawat interdental pada arkus dental
atas dan bawah. Prosedur ini memerlukan anestesi umum
yang diberikan melalui nasotracheal tube. Untuk ahli bedah
yang sudah berpengalaman dapat pula diberikan melalui oral
endotracheal tube yang ditempatkan pada gigi molar terakhir.
Tracheostomy biasanya dihindari kecuali terjadi perdarahan
masif dan cedera pada kedua rahang, karena pemakaian
fiksasi rigid akan memerlukan operasi selanjutnya untuk
membukannya (Hopper, 2006).
2 Akses

Fiksasi:

Akses

untuk

mencapai

rangka

wajah

dilakukan pada tempat-tempat tertentu dengan pertimbangan


nilai estetika selain kemudahan untuk mencapainya. Untuk
mencapai

maksila

anterior

dilakukan

insisi

pada

sulkus

gingivobuccal, rima infraorbital, lantai orbital, dan maksila


atas

melalui

blepharoplasty

zygomaticofrontal

dicapai

(insisi

melalui

subsiliari).
batas

lateral

Daerah
insisi

blepharoplasty. Untuk daerah frontal, nasoethmoidal, orbita


lateral, arkus zygomatic dilakukan melalui insisi koronal bila
diperlukan (Hopper, 2006).
3 Reduksi

Fraktur:

Segmen-segmen

kembali secara anatomis.


fraktur,

stabilisasi

awal

fraktur

ditempatkan

Tergantung pada kompleksitas

sering

dilakukan

dengan

kawat

interosseous. CT scan atau visualisasi langsung pada fraktur

membantu

menentukan

yang

mana

dari

keempat

pilar/buttress yang paling sedikit mengalami fraktur harus


direduksi terlebih dahulu sebagai petunjuk restorasi yang
tepat

dari

panjang

wajah.

Sedangkan

fiksasi

maksilomandibular dilakukan untuk memperbaiki lebar dan


proyeksi wajah (Hopper, 2006).
4 Stabilisasi Plat dan Sekrup: Fiksasi dengan plat kecil dan
sekrup lebih disukai. Pada Le Fort I, plat mini ditempatkan
pada tiap buttress nasomaxillary dan zygomaticomaxillary.
Pada Le Fort II, fiksasi tambahan dilakukan pada nasofrontal
junction dan rima infraorbital. Pada Le Fort III, plat mini
ditempatkan

pada

artikulasi

zygomaticofrontal

untuk

stabilisasi. Plat mini yang menggunakan sekrup berukuran 2


mm dipakai untuk stabilisasi buttress maksila. Ukuran yang
sedemikian kecil dipakai agar plat tidak terlihat dan teraba.
Kompresi seperti pada metode yang dijukan oleh Adam tidak
dilakukan kecuali pada daerah zygomaticofrontal. Sebagai
gantinya maka dipakailah plat mini agar dapat beradaptasi
secara

pasif

menjadi

kontur

rangka

yang

diinginkan.

Pengeboran untuk memasang sekrup dilakukan dengan gurdi


bor yang tajam dengan diameter yang tepat. Sebelumnya
sekrup didinginkan untuk menghindari terjadinya nekrosis
dermal tulang serta dilakukan dengan kecepatan pengeboran
yang rendah. Fiksasi maksilomandibular dengan traksi elastis
saja dapat dilakukan pada fraktur Le Fort tanpa mobilitas.
Namun, apabila dalam beberapa hari oklusi tidak membaik,
maka dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal (Hopper,
2006).

5 Cangkok Tulang Primer: Tulang yang rusak parah atau


hilang saat fraktur harus diganti saat rekonstruksi awal. Bila
Gap yang terbentuk lebih dari 5 mm maka harus digantikan
dengan cangkok tulang. Cangkok tulang diambil dari kranium
karena aksesibilitasnya (terutama jika diakukan insisi koronal),
morbiditas tempat donor diambil minimal, dan memiliki
densitas

kortikal

tinggi

dengan

volum

yang

berlimpah.

Pemasangan cangkokan juga dilakukan dengan plat mini dan


sekrup. Penggantian defek dinding antral lebih dari 1.5 cm
bertujuan untuk

mencegah prolaps soft tissue dan kelainan

pada kontur pipi (Hopper, 2006).


6 Pelepasan Fiksasi Maksilomandibular: Setelah reduksi
dan fiksasi semua fraktur dilakukan, fiksasi maksilomandibular
dilepaskan, oklusi diperiksa kembali. Apabila terjadi gangguan
oklusi pada saat itu, berarti fiksasi rigid harus dilepas, MMF
dipasang kembali, reduksi dan fiksasi diulang (Hopper, 2006).
7 Resuspensi Soft tissue: Pada saat menutup luka, soft tissue
yang telah terpisah dari rangka dibawahnya ditempelkan
kembali.

Untuk

menghindari

dystopia

lateral

kantal,

displacement massa pipi malar ke inferior, dan kenampakan


skleral yang menonjol, dilakukan canthoplexy lateral dan
penempelan kembali massa soft tissue pipi pada rima
infraorbita (Hopper, 2006).
8 Fraktur Sagital dan Alveolar Maksila: Pada fraktur ini
dapat terjadi rotasi pada segmen alveolar denta, dan merubah
lebar wajah. Sebagian besar terjadi mendekati garis tengah
pada palatum dan keluar di anterior diantara gigi-gigi kuspid.
Fraktur sagital dan juga tuberosity dapat distabilkan setelah

fiksasi maksilomandibular dengan fiksasi sekrup dan plat pada


tiap buttress nasomaksilari dan zygomaticomaxillary (Hopper,
2006).
9 Perawatan Postoperative Fraktur Maksila: Manajemen
pasca operasi terdiri dari perawatan secara umum pada
pasien seperti kebesihan gigi dan mulut, nutrisi yang cukup,
dan antibiotik selama periode perioperasi (Hopper, 2006).

D. Fraktur Nasal
1. Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan
ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang
dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya.
Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan atau patah yang
terjadi pada bagian tulang di organ hidung (Efiaty, 2007)
2. Etiologi
Penyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan
trauma langsung pada hidung atau muka. Penyebab utama
dari trauma dapat berupa:

Cedera saat olahraga


Akibat perkelahian
Kecelaaan lalu lintas
Terjatuh
Masalah kelahiran
Kadang dapat iatrogenik (Van, 2009)

3. Patofisiologi
Tulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami
fraktur karena hidung letaknya menonjol dan merupakan
bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat menghadapi
tekanan dari luar. Pola fraktur yang diketahui beragam
tergantung pada kuatnya objek yang menghantam dan
kerasnya tulang. Seperti dengan fraktur wajah yang lain,
pasien muda cenderung mengalami fraktur kominunitiva
septum nasal dibandingkan dengan pasien dewasa yang
kebanyakan frakturnya lebih kompleks (Lalwani, 2007).

Daerah terlemah dari hidung adalah kerangka kartilago


dan pertemuan antara kartilago lateral bagian atas dengan
tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris. Daerah
terlemah merupakan tempat yang tersering

mengalami

fraktur atau dislokasi pada fraktur nasal (Samual, 2013).


Kekuatan

yang

besar

dari

berbagai

arah

akan

menyebabkan tulang hidung remuk yang ditandai dengan


deformitas bentuk C pada septum nasal. Deformitas bentuk C
biasanya dimulai di bagian bawah dorsum nasal dan meluas
ke posterior dan inferior sekitar lamina perpendikularis os
ethmoid dan berakhir di lengkung anterior pada kartilago
septum kira-kira 1 cm di atas krista maksilaris. Kebanyakan
deviasi akibat fraktur nasal meliputi juga fraktur pada
kartilago septum nasal (Samual, 2013)
.

Gambar 1: Penulangan hidung


Fraktur nasal lateral merupakan yang paling sering
dijumpai pada fraktur nasal. Fraktur nasal lateral akan
menyebabkan

penekanan

pada

hidung

ipsilateral

yang

biasanya meliputi setengah tulang hidung bagian bawah,


prosesus nasi maksilaris dan bagian tepi piriformis. Trauma
lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal adalah

fraktur frontalis, ethmoid dan tulang lakrimalis, fraktur


nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita; fraktur lamina
kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort
I, II, dan III (Lalwani, 2007).

4. Klasifikasi
Fraktur hidung dapat dibedakan menurut :
1 Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi, ala nasi, dan
tulang rawan triangularis.
2 Arah datangnya trauma :
-

Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan fraktur


impresi dari salah satu tulang nasal. Pukulan lebih besar
mematahkan kedua belah tulang nasal dan septum nasi
dengan akibat terjadi deviasi yang tampak dari luar.

Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai bagian


distal hidung atau kedua tulang nasal bisa patah dengan
akibat tulang hidung jadi pesek dan melebar. Bahkan
kerangka hidung luar dapat terdesak ke dalam dengan akibat
cedera pada kompleks etmoid.

Datang dari arah kaudal : relatif jarang.


Jenis fraktur nasal meliputi :

1 fraktur nasal sederhana,


2 fraktur pada prosessus frontalis maksila,
3 fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi,
4 fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari sulkusnya di
vomer,
5 fraktur kominutiva pada vomer, dan

6 fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir dari


hidung (Corry, 2013).
Fraktur hidung sederhana
Jika hanya terjadi fraktur tulang hidung saja dapat
dilakukan reposisi fraktur dengan analgesia lokal. Akan tetapi
pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak kooperatif
tindakan reposisi dilakukan dalam keadaan narkose umum
(Efiaty, 2007).
Analgesia lokal dapat dilakukan dengan pemasangan
tampon lidokain 1-2% yang dicampur dengan epinefrin 1:
1000. Tampon kapas yang berisi obat analgesia lokal ini
dipasang masing-masing 3 buah pada setiap lubang hidung.
Tampon pertama diletakkan pada meatus superior tepat di
bawah tulang hidung, tampon kedua diletakkan di antara
konka media dan septum dan bagian distal dari tampon
tersebut terletak dalam foramen sfenopalatina. Tampon
ketiga ditempatkan antara konka inferior dan septum nasi.
Ketiga tampon tersebut dipertahankan selama 10 menit.
Kadang kadang diperlukan penambahan
oxymethazoline
anterior

untuk

spray

beberapa

memperoleh

kali,

efek

vasokonstriksi yang baik (Efiaty, 2007).

penyemprotan

melalui

anestesi

rinoskopi
dan

efek

Gambar 2: Fraktur hidung sederhana


Fraktur nasal kominunitiva
Fraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung ditandai
dengan batang hidung nampak rata (pesek); tulang hidung
mungkin dinaikkan ke posisi yang aman tetapi beberapa
fragmen

tulang

tetap

hilang.

Bidai

digunakan

untuk

memindahkan fragmen tulang ke posisi yang sebenarnya.


Untuk tujuan tersebut beberapa kasa vaselin dimasukkan ke
dalam lubang hidung (Efiaty, 2007).

Fraktur tulang hidung terbuka


Fraktur

tulang

hidung

terbuka

menyebabkan

perubahan tempat dari tulang hidung tersebut yang juga


disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga
hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung
diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat
tindakan (Efiaty, 2007).
Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks
Jika nasal piramid rusak karena tekanan atau pukulan
dengan beban berat akan menimbulkan fraktur hebat pada
tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan frontal. Tulang
hidung bersambungan dengan prossesus frontalis os maksila

dan prossesus nasalis os frontal. Bagian dari nasal piramid


yang terletak antara dua bola mata akan terdorong ke
belakang. Terjadilah fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila
dan

fraktur

nasoorbita.

Fraktur

ini

dapat

menimbulkan

komplikasi atau sekuele di kemudian hari (Efiaty, 2007).


Komplikasi yang terjadi tersebut ialah :
Komplikasi neurologik :
1 Robeknya duramater
2 Keluarnya
cairan
serebrospinal
3
4
5
6
7

dengan

kemungkinan

meningitis
Pneumoensefal
Laserasi otak
Avulsi dari nervus olfaktorius
Hematoma epidural atau subdural
Kontusio otak dan nekrosis jaringan otak
Komplikasi pada mata :
1
Telekantus traumatika
2
Hematoma pada mata
3
Kerusakan nervus optikus yang mungkin menyebabkan
kebutaan
4
Epifora
5
Ptosis
6
Kerusakan bola mata
Komplikasi pada hidung :
1
Perubahan bentuk hidung
2
Obstruksi rongga hidung

yang

disebabkan

oleh

fraktur,dislokasi, atau hematoma pada septum


3
Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia)
4
Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan karena
robeknya arteri etmoidalis
5
Kerusakan duktus nasofrontalis dengan menimbulkan
sinusitis frontal atau mukokel
Kavum nasi dan lasernasi harus dibersihkan dan diperiksa
kemungkinan terjadinya fistul cairan serebro spinal. Integritas
tendon kantus media harus dievaluasi, untuk ini diperlukan

konsultasi dengan ahli mata. Klasifikasi nasoorbitetmoid


kompleks tipe I mengenai satu sisi noncommunited fragmen
sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe II, mengenai
fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe III
mengenai kerusakan fragmen sentral berat dengan robeknya
tendo kantus media (Efiaty, 2007)
Seorang ahli bedah maksilofasial harus mengenal organ
yang rusak pada daerah tersebut untuk melakukan tindakan
rekonstruksi dengan cara menyambung tulang yang patah
sehingga

mendapatkan

hasil

yang

memuaskan.

Fraktur

nasoorbitetmoid kompleks ini seringkali tidak dapat diperbaiki


dengan cara sederhana menggunakan tampon hidung atau
fiksasi dari luar. Apabila terjadi kerusakan duktus nasolakrimalis akan menyebabkan air mata selalu keluar. Tindakan
ini memerlukan penanganan yang lebih hati-hati dan teliti.
Rekonstruksi dilakukan dengan menggunakan kawat (stainless
steel) atau plate & screw. Pada fraktur tersebut di atas,
memerlukan tindakan rekonstruksi kantus media (Efiaty,
2007).
5. Gejala Klinis
Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung
dapat berupa :
a Depresi atau pergeseran tulang tulang hidung.
b Terasa lembut saat menyentuh hidung.
c Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.
d Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata (black eye).
e Deformitas hidung.

Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).

g Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.


h Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang hidung.
6. Diagnosis
Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan
inspeksi, palpasi dan pemeriksaan hidung bagian dalam
dilakukan

dengan

rinoskopi

anterior,

biasanya

ditandai

dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya bekuan


dan

kemungkinan

ada

robekan

pada

mukosa

septum,

hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada septum.


Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto
sinusparanasal posisi Water dan bila perlu dapat dilakukan
pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk melihat
fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta
lainnya.
Pasien

harus

selalu

diperiksa

terhadap

adanya

hematoma septum akibat fraktur, bilamana tidak terdeteksi.


Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana
terjadi resorpsi kartilago septum dan deformitas hidung
pelana ( saddle nose ) yang berat (Efiaty, 2007).
a Anamnesis
Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan
dokter sangatlah penting untuk penatalaksanaan pasien.
Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan
menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan.
Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa menekan
dorsum

nasal,

dan

menyebabkan

fraktur

nasal.

Pada

kebanyakan pasien yang mengalami trauma akibat olahraga,


trauma nasal yang terjadi berulang dan terus menerus, dan

deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara


trauma lama dan trauma baru sehingga akan mempengaruhi
terapi yang diberikan. Informasi mengenai keluhan hidung
sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat
berguna.

Keluhan

utama

yang

sering

dijumpai

adalah

epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung dan anosmia


(Corry, 2004; Samuel, 2013).
b. Pemeriksaan fisik
Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma
seperti trauma akibat dihantam atau terdorong.

Sepanjang

penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas


pasien aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya.
Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma pada kepala
dan leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea. Fraktur
nasal ditandai dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat
robeknya membran mukosa. Jaringan lunak hidung akan
nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu singkat
beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di
bawah tulang hidung dan kemudian menyebar ke kelopak
mata atas dan bawah (Corry, 2004; Lawani, 2007).
Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi
dorsum nasal yang sangat khas, deformitas yang terjadi
sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada trauma
baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal sangatlah
penting

untuk

menentukan

antara

deviasi

septum dan

hematom septi, yang merupakan indikasi absolut untuk


drainase bedah segera. Sangatlah penting untuk memastikan
diagnosa pasien dengan fraktur, terutama yang meliputi

tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya terjadi pada


pasien dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang
piramid hidung telah terdorong ke belakang ke dalam labirin
ethmoid,

disertai

remuk

dan

melebar,

menghasilkan

telekantus, sering dengan rusaknya ligamen kantus medial,


apparatus

lakrimalis

menyebabkan

dan

rhinorrhea

Lawani, 2007).
Pada pemeriksaan

lamina

kribriformis,

cerebrospinalis

fisis

dengan

(Corry,

palpasi

yang
2004;

ditemukan

krepitasi akibat emfisema subkutan, teraba lekukan tulang


hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan
hematom septi tampak area berwarna putih mengkilat atau
ungu yang nampak berubah-ubah pada satu atau kedua sisi
septum nasal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan
penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana,
yang membutuhkan penanganan bedah segera. Pemeriksaan
dalam harus didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan
semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu
kepala

akan

memperluas

lapangan

pandang.

Pada

pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau


deformitas septum nasal (Corry, 2004; Lawani, 2007; Samuel,
2013).

Gambar 7: Deformitas septum nasal


16

Pemeriksaan radiologis
Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi,
radiografi jarang diindikasikan. Karena pada kenyataannya
kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya diindikasikan
jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi
tidak

mampu

kartilago

dan

untuk
ahli

mengidentifikasi
klinis

sering

kelainan
salah

pada
dalam

menginterpretasikan sutura normal sebagi fraktur yang


disertai dengan pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika
ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis,
gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi. CTscan dapat diindikasikan untuk menilai fraktur wajah atau
mandibular (Samuel, 2013; George 1997).

Gambar 8: Foto x-ray fraktur


hidung

Gambar 9:

CT-scan potongan coronal dan axial

pada fraktur nasal


7. Penatalaksanaan
Tujuan Penangananan Fraktur Hidung :
a

Mengembalikan penampilan secara memuaskan

Mengembalikan patensi jalan nafas hidung

Menempatkan kembali septum pada garis tengah

Menjaga keutuhan rongga hidung

Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum,


retraksi kolumela, perubahan bentuk punggung hidung

Mencegah gangguan pertumbuhan hidung (Van, 2009)

Konservatif
Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala
klinis, perubahan fungsional dan bentuk hidung, oleh karena
itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal dibutuhkan.
Dekongestan

berguna

untuk

mengurangi

pembengkakan

mukosa. Pasien dengan perdarahan hebat, biasanya dikontrol


dengan pemberian vasokonstriktor topikal. Jika tidak berhasil
bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain
dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah jarang dilakukan.
Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol
perdarahan

setelah

vasokonstriktor

topikal.

Biasanya

diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan


berhenti. Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada
hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi
pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko
infeksi,

komplikasi

dan

kematian.

Analgetik

berperan

simptomatis untuk mengurangi nyeri dan memberikan rasa


nyaman pada pasien (Efiaty, 2007).
Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering
dijumpai. Jika dibiarkan tanpa dikoreksi, akan menyebabkan
perubahan struktur hidung dan jaringan lunak sehingga akan
terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena itu, ketepatan
waktu terapi akan menurunkan resiko kematian pasien
dengan fraktur nasal. Terdapat banyak silang pendapat
mengenai kapan seharusnya penatalaksanaan dilakukan.
Penatalaksanaan terbaik seharusnya dilakukan segera setelah
fraktur terjadi, sebelum terjadi pembengkakan pada hidung.
Sayangnya,

jarang

pasien

dievaluasi

secara

cepat.

Pembengkakan pada jaringan lunak dapat mengaburkan


apakah patah yang terjadi ringan atau berat dan membuat
tindakan reduksi tertutup menjadi sulit dilakukan. Sebab dari
itu pasien dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya. Tindakan
reduksi

tertutup

dilakukan

7-10

hari

setelahnya

dapat

dilakukan dengan anestesi lokal. Jika tindakan ditunda setelah


7-10 hari maka akan terjadi kalsifikasi (Lawani, 2007).
Setelah
kondisi

baik,

memastikan

bahwa

pernapasan

optimal

saluran
dan

napas

dalam

keadaan

pasien

cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan


terhadap fraktur. Penatalaksanaan dimulai dari cedera luar
pada

jaringan

lunak.

Jika

terjadi

luka

terbuka

dan

kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi


diperlukan. Tindakan pembersihan (debridement) juga dapat
dilakukan.

Namun

pada

tindakan

debridement

harus

diperhatikan dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian

yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan untuk melapisi


kartilago yang terbuka (Lawani, 2007; Samuel, 2013).
Operatif
Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan
perpindahan

fragmen

tulang,

penanganan

bedah

tidak

dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas


akibat fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan
reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi
hidung (Sjamsuhidajat, 2005; Samuel, 2013).
a. Teknik reduksi tertutup
Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada
fraktur hidung akut yang sederhana dan unilateral. Teknik
ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan
untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi. Namun,
pada kasus tertentu tindakan reduksi terbuka di ruang
operasi kadang diperlukan. Penggunaan analgesia lokal
yang baik, dapat memberikan hasil yang sempurna pada
tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Jika tindakan
reduksi tidak sempurna maka fraktur tulang hidung tetap
saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan reduksi ini
dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu
tersebut edema yang terjadi mungkin sangat sedikit.
Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat
dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma. Setelah waktu
tersebut tindakan reduksi mungkin sulit dikerjakan karena
sudah terbentuk proses kalsifikasi pada tulang hidung
sehingga perlu dilakukan tindakan rinoplasti estetomi.

Alat-alat

yang

dipakai

pada

tindakan

reduksi

adalah :
1
2
3
4
5

Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)


Cunam Asch
Cunam Walsham
Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)
Pinset bayonet.

Gambar 10 . Reduction instruments. (Left) Asch forceps,


(center) Walsham forceps, and (right) Boies elevator
Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat
direposisi

dengan

tindakan

yang

sederhana.

Reposisi

dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan


cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam
kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas
kulit

yang

diproteksi

dengan

selang

karet.

Tindakan

manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari (Efiaty,


2007).
Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi
karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch digunakan

dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade) ke


dalam kedua rongga hidung sambil menekan septum
dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur dikembalikan
pada posisi semula dilakukan pemasangan tampon di
dalam

rongga

hidung.

Tampon

yang

dipasang

dapat

ditambah dengan antibiotika (Efiaty, 2007).


Perdarahan

yang

timbul

selama

tindakan

akan

berhenti, sesudah pemasangan tampon pada kedua rongga


hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan
beberapa lapis gips yang dibentuk dari huruf T dan
dipertahankan hingga 10-14 hari (Efiaty, 2007).
Langkahlangkah pada tindakan reduksi tertutup :
1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. Forceps
Walshams

digunakan

untuk

memindahkan

kedua

prosesus nasalis keluar maksila dan menggunakan


tenaga yang terkontrol untuk menghindari gerakan
menghentak yang tiba-tiba.
2. Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian
dipegang dengan forceps Asch yang diletakkan di
belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama
prinsipnya dengan forceps walshams, tetapi forcep
Asch mempunyai mata pisau yang dapat memegang
septum yang mana bagian mata pisau tersebut terpisah
dari pegangan utama bagian bawah dengan ukuran
lebih besar dan lekukan berguna untuk menghindari
terjadinya kompresi dan kerusakan kolumela yang hebat
dan lebih luas.

3. Manipulasi

septum

nasal.

Forceps

Asch

kemudian

digunakan lagi untuk meluruskan septum nasal.


4. Membentuk

piramid

hidung.

Dokter

ahli

bedah

seharusnya mampu untuk mendorong hidung sampai


mencapai posisi yang tidak seharusnya dan adanya
sumbatan/kegagalan mengindikasikan kesalahan posisi
dan pergerakan tidak sempurna dan harus diulang.
Prosesus nasofrontalis didorong ke dalam dan tulang
hidung akhirnya dapat terbentuk dengan bantuan jarijari tangan.
5. Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli
bedah harus berhati-hati dalam menilai bagian anterior
hidung dan harus mengecek posisi dari septum nasal.
Jika

memuaskan,

dokter

harus

mereduksi

terbuka

fraktur septum melalui septoplasti atau reseksi mukosa


yang sangat terbatas.
6. Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe fraktur
adalah tipe patah tulang riuk, maka dibutuhkan laserasi
sutura pada kulit yang terbuka. Pertama-tama, luka
harus dibuka. Sangatlah penting untuk membuang
semua benda asing yang berada pada luka seperti
pecahan

kaca,

kotoran

atau

batu

kerikil.

Hidung

membutuhkan suplai darah yang cukup dan oleh karena


itu sedikit atau banyak debridemen sangat dibutuhkan.
Penutupan pertama terlihat kebanyakan luka sekitar 36
jam dan sutura nasalis menutup sekitar 3-4 mm. Kadang
luka kecil superfisial dapat menutup dengan plester
adhesive (steristrips).

Reposisi fraktur hidung.

Gambar 11 :Reposisi Fraktur Hidung

Gambar 12:Teknik reduksi tertutup


2. Teknik reduksi terbuka
Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak
memberikan keuntungan. Pada daerah dimana fraktur
berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke

dalam tulang. Masalah pada hidung menjadi kecil karena


hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan
pada masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi
setelah fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi
(Sjamsuhidajat, 2004: Corry 2013).
Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :
1 Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu
setelah trauma.
2 Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini,
sangat nyata adanya fragmentasi tulang sering dengan
kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus
lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya mungkin
dengan reduksi terbuka, dan sayangnya hal ini harus
segera dilakukan.
Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus
dimana teknik manipulasi reduksi tertutup telah dilakukan
dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harus dilakukan
insisi pada interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di
antara insisi interkartilago dan lapisan kulit beserta
jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar dari
kartilago lateral atas, dengan melalui kombinasi antara
gerakan memperluas dan memotong

DAFTAR PUSTAKA

Alcala-Galiano Andrea, MD, et al. 2008. Pediatric Facial Fractures: Children Are Not
Just Smal Adults. Radiographics. 2008; 28:41-461.
Andrades P et al. 2010. Zygomaticomaxillary buttress reconstruction of midface
defects with the osteocutaneous radial forearm free flap. University of
Alabama.
Andrew P et al. 2009. Management of the Midface During Facial Rejuvenation.
Management of The Midface. 274-282.
Arosarena Oneida A, MD, et al. 2009. Maxilofacial Injuries and Violence Against
Women. Arch Facial Plast Surgery. 2009; 1(1):48-25.Ascani G. 2014.
Maxillofacial fractures in the province of pescara, italy: a retrospective study.
Hindawi Publishing Corporation.
Akadiri OA. 2012. Evolution and trends in reconstructive facial surgery: an update. J
Maxillofac Oral Surg 11(4):466472.
Baek JE. et al. 2012. Reduction of Zygomatic Fractures Using the Carroll-Girard Tbar Screw. Archives of Plastic Surgery 39(5):556-560.
Bali R. et al. 2013. A comprehensive study on maxillofacial trauma conducted in
Yamunanagar, India. J Inc Violence Res 5(2):108-116.
Beogo R et al. 2014. Wire internal fixation: an obsolete, yet valuable method for
surgical management of facial fractures. Pan African Medical Journal.
Cheon et al. 2013. Clinical Follow-up on Sagittal Fracture at the Temporal Root of
the Zygomatic Arch:Does It Need Open Reduction? Archives of Plastic
Surgery 40(5):546-550.
Corry

J.K. Management of Acute Nasal


www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html.

Fractures.

Diunduh

dari:

Edward P, et al. 2013. LeFort I Osteotomy. Semin Plast Surg 2013;27:149154.


Efiaty A S, Nurbaiti I, Jenny B, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Cetakan ke-1. Jakarta:
FKUI;2007.h.118-122,199-202

Fujioka et al. 2013. Maxillary reconstruction using free rectus abdominis


myocutaneous flap combined with vascularized costal cartilages. Journal of
Cranio-Maxillary Diseases 2(1):70-74.
Fraioli Rebeca E, MD,et al. 2008. Facial Fractures: Beyond Le Fort. Otolaryngol Clin
N Am. 2008; 41:51-76.
Gandi et al. 2012. Prospective blind comparative clinical study of two point fixation
of zygomatic complex fracture using wire and mini plates. Head and Face
Medicine 8(7):1-4.
George L Adams. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT. Fraktur Hidung. Edisi ke-6.
Cetakan ke-3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997.h.513.
Hopper Richard A, MD, et al. 2006. Diagnosis of Midface Fractures with CT :What
he Surgeon Ned To Know. Radiographics. 2006; 26:783-793.
Joe T, KimJ. 2014. An anthropometric and three dimensional computed tomographic
evaluation of two-point fixation of zygomatic complex fractures. Arch Plast
Surg 41: 493-499.
Kamath RAD et al. 2012. Maxillofacial Trauma in Central Karnataka, India: An
Outcome of 95 Cases in a Regional Trauma Care Centre. Craniomaxillofac
Trauma Reconstruction 5:197-204.
Kim et al. 2014. Evaluation of soft tissue asymmetry using cone-beam computed
tomography after open reduction and internal fixation of zygomaticomaxillary
complex fracture. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 40:103-110.
Lalwani AK. Current Diagnosis dan Treatment : Otolaryngology Head and Neck
Surgery. Edisi ke-2. USA; McGraw-Hill Medical;2007.Chapter 11.
Lee et al. 2014. Optimizing the surgical management of zygomaticomaxillary
complex fractures. Seminars in Plastic Surgery 24(4): 289-296.
Loxha MP et al. 2013. Maxillofacial Fractures: Twenty Years of Study in the
Department of Maxillofacial Surgery in Kosovo. Mater Sociomed 25(3): 187191
Miscusi et al. 2013. An unusual case of orbito-frontal rod fence stab injury with a
good outcome. BMC Surgery 13:31-34.
Motamedi. 2012. Comprehensive management of maxillofacial projectile injuries at
the first operation; picking up the pieces. Department of Oral and
Maxillofacial Surgery Iran.

Mukherjee CG, Mukherjee U. 2012. Maxillofacial Trauma in Children. International


Journal of Clinical Pediatric Dentistry 5(3):231-236.
Parashar et al. 2014. Rigid internal fixation of zygoma fractures: a comparison of two
point and three point fixation. Indian J Plast Surg 40(1):18-24
Pau CY et al. 2010. Three-dimensional analysis of zygomatic-maxillary complex
fracture patterns. Craniomaxillofacial trauma & reconstruction 3(3): 167-176.
Ramanathan M dan Cherian MP. 2010. Isolated Bilateral Zygomatic Complex and
Arch Fracture: A Rare Case Report. Craniomaxillofacial Trauma &
Reconstruction 3(4):185-187.
Rana M. et al. 2012. Surgical treatment of zygomatic bone fracture using two points
fixation versus three point fixation-a randomised prospective clinical trial.
Trials 13(36):1-10.
Regan et al. 2014. Screw-wire osteo-traction: an adjunctive or alternative method of
anatomical reduction of multisegmentmidfacial fractures? A description of
technique and prospective study of 40 patients. Craniomaxillofac Trauma
Reconstruction 6:215-220.
Rhea James T, Noveline Robert A. 2005. How to simplify the CT diagnosis of Le fort
Fractures. AJR. 2005; 184:170-1705.
Samual

J.H.
2013.
Nasal
Fracture.
Diunduh
http://emedicine.medscape.com/article/84829-overview.

dari:

Satish M. 2014. Use of Cortical Bone Screws in Maxillofacial Surgery - A


Prospective Study. Journal of International Oral Health 6(2):62-67
Selmi et al. 2014. Diagnosis of maxillary sinus fracture with cone-beam CT: case
report and literature review. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction
2014;7:85-91.
Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Fraktur Tulang Hidung. Edisi
ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005.h.338.
Srivastava A et al. 2012. Versatility of buccal sulcus approach for zygomatic complex
fractures. E Journal of Dentistry 2(3):206-211.
Subramanian et al. 2010. Comparison of various approaches for exposure of
infraorbital rim fractures of zygoma. J Maxillofac Oral Surg 8(2):99102

Thangavelu K et al. 2013. Evaluation of the lateral orbital approach in management


of zygomatic bone fractures. Journal of Natural Science, Biology and
Medicine 4(1):117-121.
Tiwana Paul S, et al. 2006. Maxilary Sinus Augmentation. Dent Clin N Am.2006; 50:
409-424.
Ungari et al. 2012. Etiology and incidence of zygomatic fracture: a retrospective
study related to a series of 642 patients. European Review for Medical and
Pharmacological Sciences 1559-1562.
Van den Broek, etc. Buku Saku Ilmu Kesehatan Tenggorok, Hidung, dan Telinga.
Fraktur Hidung. Edisi ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2009.h.121.
Vijay, et al. 2014. Management of Lefort Fractures. Biomedical & Pharmacology
Journal Vol. 7(1), 179-182.
Werning John W, MD, et al. 2004. The Impact of Osteoporosis on Patients With
Maxilofacial Trauma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130:353-356
Yamamoto K et al. 2013. Maxillofacial Fractures of Pedestrians Injured in a Motor
Vehicle Accident. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction 6:3742.
Yamamoto K. et al. 2014. Clinical Analysis of Midfacial Fractures. Mater Sociomed
26(1): 21-25.