Nama : Ny. R Umur : 31 tahun Pndidikan : SMA Agama : Islam Pekerjaan: IRT Alamat :jl. Pemuda darat RM :299263 Nama Suami: Tn. D Umur : 31 th Pndidikan : SMA
Keluhan Utama
Seorang pasien masuk kamar bersalin
RSUD kota Dumai pada tanggal 24 Desember 2015 jam 14.20 dengan keluar air dari jalan lahir sejak jam 8 pagi.
RPS
Seorang pasien masuk kamar bersalin RSUD
kota Dumai pada tanggal 24 Desember 2015 jam 14.20 dengan keluar air dari jalan lahir sejak jam 8 pagi. Riwayat keluar lendir (-), darah (-), air ketuban (+). Riwayat nyeri pinggang menjalar keari-ari (+).Pasien sudah bisa merasakan pergerakan bayi sejak usia kehamilan 4 bulan HPHT: 3 Maret 2015 TTP: 10 Desember 2015
RHM : mual (+), Muntah (+), p/v (-)
RHT : Mual(-), Muntah(-), Perdarahan (-) PNC : Teratur, di bidan. RPO : vitamin dan susu ibu hamil RPD : Hipertensi (-), DM (-), RPK : HT (-), DM (-), alergi (-) R.Haid : Teratur, Siklus 30 Hari dg masa perdarahan + 6 hari RKB : Suntik 3 bulan
Riwayat Kehamilan
G4P3A0H3 Hamil pertama : tahun 2004, perempuan, PN, BB3500 Hamil kedua : tahun 2010, laki-laki, PN, BB 3200 Hamil ketiga : tahun 2010, perempuan, PN, BB3500 Hamil keempat: hamil sekarang
Status Generalis
KU : Sedang Kesadaran : CMC Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Frek nafas : 18x/menit Suhu : 36,6C TB : 158 cm BB : 58 BBSH : +48 kg Gizi : Baik
Pemeriksaan Fisik
Kepala : CA -/-, SI -/Leher : Tidak ada pembesaran KGB Thoraks : DBN Ekstremitas : Edema - - -
Status Obstetrikus
Muka : Chloasma gravidarum (-)
Mammae : Hiperpigmentasi areola (+) Abdomen
Inspeksi: Membesar, linea nigra (+), striae (+)
L1 : Massa Lunak Bokong L2 : Bagian lebar janin di kiri pu-ki L3 : Massa Melenting Kepala L4 : Divergen
TFU : 33 cm TBJ : 3100 gram HIS : Teraba, Frekuensi : 2x/10m , Durasi: 20s , kekuatan :Sedang DJJ : 144x/menit tidak teratur Genitalia eks : v/u tenang
Pemeriksaan Genitalia
VT Panggul dalam
Promontorium : tidak teraba
Line terminalis : teraba 1/3 Sakrum : cekung Spina iskiadika : tidak menonjol Arkus pubis : >900 Os koksigis : bisa digerakkan
Porsio
Pembukaan : 2 Cm Penipisan : 20% Konsistensi : sedang Arah sumbu : posterior
VT Janin :
Presentasi : Kepala Situs : UUK Station : H 1-2 Posisi : arah Kanan Depan Ketuban : Pecah, warna jernih
dengan keluar air dari jalan lahir. Dengan hasil pemeriksaan TFU 33 cm, DJJ 146x/m tidak teratur, pembukaan 2 cm. Pemeriksaan lab Hb 11,2 g/dL, leukosit 8200, GDS 72 mg/dL
Diagnosis
Diagnosis Kerja
G4P3A0H3 Gravid aterm 38-39minggu +
Inpartu kala 1 Fase laten, janin hidup tunggal intra uteri presentasi kepala UUK Kanan depan H1-2
Penatalaksanaan
Rencana
Observasi TTV dan DJJ
Observasi untuk partus normal
Terapi
IVFD RL 20 Tpm Inj. Cefotaksim 1gram/12jam
Prognosis
Bonam
Follow up Tanggal 25 desember S : pasien melahirkan kemarin jam 17.30, bayi laki-laki, BB 3700 gram, a/s 5/7. O : TD : 120/80. N: 84x/m, RR : 18x/m, S= 36,4 oC A: P4A0H4 + post partum hr1 P : obat oral
Cefadroxil 2x1 Methyl ergometrin 3x1 Asam mefenamat 3x1 Laktafit 3x1
Tanggal 26 desember S : Nyeri perut (-), mobilisasi (+), perdarahan (-) O : TD : 120/80. N: 80x/m, RR : 18x/m, S= 36,5 oC A: P4A0H4 + post partum hr2 P : obat oral
Cefadroxil 2x1 Methyl ergometrin 3x1 Asam mefenamat 3x1 Laktafit 3x1
