Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN JAGA

24 Desember 2015

Identitas

Nama : Ny. R
Umur : 31 tahun
Pndidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan: IRT
Alamat :jl. Pemuda darat
RM
:299263
Nama Suami: Tn. D
Umur : 31 th
Pndidikan : SMA

Keluhan Utama

Seorang pasien masuk kamar bersalin


RSUD kota Dumai pada tanggal 24
Desember 2015 jam 14.20
dengan
keluar air dari jalan lahir sejak jam 8
pagi.

RPS

Seorang pasien masuk kamar bersalin RSUD


kota Dumai pada tanggal 24 Desember 2015
jam 14.20 dengan keluar air dari jalan lahir
sejak jam 8 pagi.
Riwayat keluar lendir (-), darah (-), air ketuban
(+). Riwayat nyeri pinggang menjalar keari-ari
(+).Pasien sudah bisa merasakan pergerakan
bayi sejak usia kehamilan 4 bulan
HPHT: 3 Maret 2015
TTP: 10 Desember 2015

RHM : mual (+), Muntah (+), p/v (-)


RHT : Mual(-), Muntah(-), Perdarahan (-)
PNC : Teratur, di bidan.
RPO : vitamin dan susu ibu hamil
RPD : Hipertensi (-), DM (-),
RPK : HT (-), DM (-), alergi (-)
R.Haid : Teratur, Siklus 30 Hari dg masa
perdarahan + 6 hari
RKB : Suntik 3 bulan

Riwayat Kehamilan

G4P3A0H3
Hamil
pertama
:
tahun
2004,
perempuan, PN, BB3500
Hamil kedua : tahun 2010, laki-laki, PN,
BB 3200
Hamil ketiga : tahun 2010, perempuan,
PN, BB3500
Hamil keempat: hamil sekarang

Status Generalis

KU : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frek nafas : 18x/menit
Suhu : 36,6C
TB : 158 cm
BB : 58
BBSH : +48 kg
Gizi : Baik

Pemeriksaan Fisik

Kepala
: CA -/-, SI -/Leher
: Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
: DBN
Ekstremitas : Edema - - -

Status Obstetrikus

Muka : Chloasma gravidarum (-)


Mammae : Hiperpigmentasi areola (+)
Abdomen

Inspeksi: Membesar, linea nigra (+), striae (+)


L1 : Massa Lunak Bokong
L2 : Bagian lebar janin di kiri pu-ki
L3 : Massa Melenting Kepala
L4 : Divergen

TFU : 33 cm
TBJ : 3100 gram
HIS : Teraba, Frekuensi : 2x/10m , Durasi: 20s , kekuatan :Sedang
DJJ : 144x/menit tidak teratur
Genitalia eks : v/u tenang

Pemeriksaan Genitalia

VT
Panggul dalam

Promontorium : tidak teraba


Line terminalis : teraba 1/3
Sakrum : cekung
Spina iskiadika : tidak menonjol
Arkus pubis : >900
Os koksigis : bisa digerakkan

Porsio

Pembukaan : 2 Cm
Penipisan : 20%
Konsistensi : sedang
Arah sumbu : posterior

VT
Janin :

Presentasi : Kepala
Situs : UUK
Station : H 1-2
Posisi : arah Kanan
Depan
Ketuban : Pecah,
warna jernih

Pemeriksaan Laboratorium
24 Desember 2015
Hemoglobin : 11,2 g/dL
Leukosit
: 8200/l
Trombosit
: 222.000/l
LED
: 25 mm/Jam
CT
: 3 menit
BT
: 3 menit
GDP
: 72 mg/dL

Resume

Wanita hamil usia 31 tahun jam 14.20


dengan keluar air dari jalan lahir. Dengan
hasil pemeriksaan TFU 33 cm, DJJ
146x/m tidak teratur, pembukaan 2 cm.
Pemeriksaan lab Hb 11,2 g/dL, leukosit
8200, GDS 72 mg/dL

Diagnosis

Diagnosis Kerja

G4P3A0H3 Gravid aterm 38-39minggu +


Inpartu kala 1 Fase laten, janin hidup
tunggal intra uteri presentasi kepala UUK
Kanan depan H1-2

Penatalaksanaan

Rencana

Observasi TTV dan DJJ


Observasi untuk partus normal

Terapi

IVFD RL 20 Tpm
Inj. Cefotaksim 1gram/12jam

Prognosis

Bonam

Follow up
Tanggal 25 desember
S : pasien melahirkan kemarin jam 17.30, bayi laki-laki, BB 3700 gram, a/s 5/7.
O : TD : 120/80. N: 84x/m, RR : 18x/m, S= 36,4 oC
A: P4A0H4 + post partum hr1
P : obat oral

Cefadroxil 2x1
Methyl ergometrin 3x1
Asam mefenamat 3x1
Laktafit 3x1

Tanggal 26 desember
S : Nyeri perut (-), mobilisasi (+), perdarahan (-)
O : TD : 120/80. N: 80x/m, RR : 18x/m, S= 36,5 oC
A: P4A0H4 + post partum hr2
P : obat oral

Cefadroxil 2x1
Methyl ergometrin 3x1
Asam mefenamat 3x1
Laktafit 3x1