Anda di halaman 1dari 11

Tingkatan Infeksi Yang Serius Setelah Merubah Regimen Pengobatan Pada Abortus Medical

Latar Belakang
Dari tahun 2001 sampai maret 2006, bawah naungan pusat kesehatan di Amerika serikat
dilakukan aborsi medisinalis (aborsi yang didasarkan atas indikasi medis) terutama oleh regimen
mifepristone oral diikuti 24 sampai 48 jam kemudian dengan misoprostol vaginal. Dalam
menanggapi kekhawatiran mengenai infeksi serius, di awal tahun 2006 Planned Parenthood
mengubah rute pemberian misoprostol dari vagina ke bukal dan diperlukan baik penyediaan rutin
antibiotik atau screening universal dan pengobatan untuk klamidia; pada bulan Juli 2007,
Planned Parenthood mulai memerlukan pengobatan dengan antibiotik rutin untuk semua aborsi
medis.
Metode
Kami melakukan analisis retrospektif menilai tingkat infeksi serius setelah aborsi medis selama
waktu ketika misoprostol diberikan secara vagina (sampai Maret 2006), dibandingkan dengan
tingkat setelah perubahan administrasi bukal misoprostol dan setelah inisiasi tambahan langkahlangkah infeksi-reduksi.
Hasil
Tingkat infeksi serius turun secara signifikan setelah perubahan penggunaan misoprostol bukal
dari misoprostol vaginal dan baik pengujian untuk infeksi menular seksual atau penyediaan rutin
antibiotik sebagai bagian dari rejimen aborsi medis. Tingkatannya menurun 73%, dari 0,93 per
1.000 aborsi menjadi 0,25 per 1000 (pengurangan absolut, 0,67 per 1000; 95% confidence
interval [CI], 0,44-0,94; P <0,001). Perubahan berikutnya untuk penyediaan rutin antibiotik
menyebabkan penurunan lebih lanjut yang signifikan dalam tingkat infeksi serius - penurunan
76%, dari 0,25 per 1.000 aborsi untuk 0,06 per 1000 (pengurangan absolut, 0,19 per 1000; 95%
CI, 0,02-0,34 ; P = 0,03).
Kesimpulan
Tingkat infeksi serius setelah aborsi medis menurun 93% setelah perubahan dari vagina ke
pemberian bukal misoprostol dikombinasikan dengan pemberian rutin antibiotik.

Planned Parenthood Federation of America (PPFA) adalah sebuah federasi dari 97 afiliasi
lokal independen yang beroperasi di 880 pusat kesehatan di seluruh Amerika Serikat; sekitar 300
pusat-pusat kesehatan memberikan aborsi medis. Pada tahun 2008, total 96.738 wanita menerima
aborsi medis (aborsi atas indikasi medis), mewakili 32% dari aborsi pada trimester pertama di
puskesmas Planned Parenthood. Luas pengumpulan data selama penggunaan mifepristone dan
misoprostol vaginal menunjukkan bahwa khasiat (aborsi medis sukses tanpa membutuhkan
intervensi bedah) adalah 98,5%; audit berikutnya aborsi dilakukan dengan penggunaan bukal
daripada misoprostol vaginal menunjukkan efikasi hampir identic
Antibiotik telah secara rutin diberikan pada saat aborsi bedah sejak publikasi metaanalisis menunjukkan bahwa penggunaan mereka menghasilkan pengurangan 42% dalam tingkat
infeksi pasca aborsi. Ketika aborsi medis pertama kali diperkenalkan, ada sedikit kekhawatiran
mengenai risiko infeksi, karena tidak ada penggunaan instrumen di serviks atau leher rahim
kecuali prosedur gagal. Namun, jelas bahwa infeksi serius yang terjadi.
Data yang kurang untuk membandingkan tingkat infeksi serius dengan pengobatan
antibiotik dan tingkat tanpa pengobatan tersebut antara wanita yang menjalani aborsi medis.
Food and Drug Administration (FDA) menyatakan bahwa "tidak memiliki informasi yang cukup
untuk merekomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis untuk wanita yang memiliki aborsi
medis." American College saat Obstetricians dan Gynecologists Praktek Buletin di negara aborsi
medis yang ada data ada untuk mendukung penggunaan rutin antibiotik pencegahan untuk aborsi
medis.
Pada akhir tahun 2005, empat wanita di Amerika Serikat dan satu di Kanada telah
meninggal akibat infeksi bakteri yang jarang terjadi, akibat Clostridium sordellii, setelah aborsi
medis dengan mifepristone dan misoprostol. Sebaliknya, tidak ada kematian seperti telah
dilaporkan di Eropa, di mana aborsi medis telah tersedia lebih lama dan jauh lebih banyak wanita
yang menggunakannya. Satu hipotesis untuk perbedaan adalah bahwa pemberian vagina
misoprostol sangat umum di Amerika Serikat, tetapi tidak begitu umum di Eropa. Hipotesis lain
adalah bahwa antibiotik periprocedural secara rutin disediakan di Inggris tapi tidak di Amerika
Serikat.
Didorong oleh kematian yang terjadi setelah aborsi medis dan data internal yang
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari perkiraan infeksi serius, PPFA mengubah protokol
2

aborsi medis pada akhir Maret 2006. vagina administrasi misoprostol dihentikan dan digantikan
oleh bukal (atau , lebih dikenal dengan, oral) pemberian, dan seluruh puskesmas diminta untuk
menggunakan salah satu dari dua rejimen berikut, dengan maksud mengurangi risiko infeksi:
administrasi rutin antibiotik atau uji universal untuk klamidia (dan untuk gonore bila dianggap
sesuai), akibat bergantung pada hasil tes pengobatan. Setelah meninjau tingkat infeksi serius di
antara pusat-pusat kesehatan yang menggunakan dua rejimen infeksi-pengurangan ini, PPFA
pada bulan Juli 2007 diperlukan semua pusat kesehatan untuk memberikan pengobatan antibiotik
rutin pencegahan. Laporan ini membandingkan tingkat infeksi serius sebelum dan setelah
perubahan ini dalam protokol.
Metode
Studi design
Kami memperoleh informasi tentang semua pasien yang memiliki aborsi medis dari semua 78
afiliasi Planned Parenthood yang menyediakan layanan ini setiap saat selama masa penelitian.
Sebuah survei triwulanan telah dilakukan oleh administrator sejak tahun 2001 untuk menentukan
jumlah pasien yang menjalani aborsi medis dan jumlah pusat kesehatan yang menyediakan itu.
Selain itu, semua afiliasi Planned Parenthood mengirim laporan tahunan ke kantor nasional
merinci jumlah setiap prosedur klinis yang tersedia (termasuk aborsi medis dan bedah), dan
laporan yang digunakan untuk memverifikasi jumlah aborsi medis di survei triwulanan.
Kesesuaian antara dua sumber yang tinggi, dengan laporan tahunan yang berisi kasus 1,3% lebih
sedikit dari laporan triwulanan; kami menggunakan beban kasus yang dilaporkan dalam laporan
triwulanan, karena administrator laporan yang memiliki lebih sering kontak dengan profesional
kesehatan yang melaporkan data ini daripada kantor nasional, mengumpulkan data pada triwulan
daripada secara tahunan, dan mengumpulkan informasi hanya tentang aborsi medis.
The Allendale Investigational Review Board menyetujui protokol penelitian dan desain sebagai
analisis retrospektif dari data yang dikumpulkan secara rutin untuk pengendalian kualitas. Dewan
memutuskan bahwa penggunaan data ini tidak memerlukan persetujuan pasien.
Ketentuan persetujuan FDA menetapkan bahwa setiap dokter yang memerintahkan,
menyediakan, atau mengawasi penyediaan mifepristone harus menandatangani perjanjian dengan
distributor tunggal AS dari mifepristone (Danco Laboratories) untuk melaporkan semua efek
3

samping yang serius terkait dengan penggunaannya. Efek samping serius mencakup semua
kehamilan yang sedang berlangsung (kehamilan yang berlanjut setelah penggunaan mifepristone
atau misoprostol), perdarahan yang membutuhkan perawatan darurat, infeksi serius, rumah sakit,
peristiwa berpotensi mengancam nyawa, dan kematian. Danco menyerahkan semua laporan
tersebut kepada FDA. Anggota staf di pusat-pusat kesehatan Planned Parenthood dilatih dalam
pelaporan yang akurat dan lengkap dari efek samping yang serius. Laporan merugikan-event
yang terpusat dilacak dan dimonitor. Pusat kesehatan Planned Parenthood diaudit di situs
akreditasi internal yang oleh PPFA. Sejak tahun 2005, bersamaan dengan tanggal mulai dari
analisis kami, proses akreditasi sudah termasuk audit untuk memverifikasi bahwa efek samping
terkait dengan penggunaan mifepristone untuk aborsi medis diserahkan sebagai diperlukan
Karena diagnosis infeksi pasca aborsi ringan secara klinis sangat subjektif dan ada variasi
substansial dalam bagaimana itu didefinisikan, kami fokus hanya pada infeksi serius. Kami
diklasifikasikan infeksi kasus serius di mana pasien mengalami demam disertai nyeri panggul
dan diobati dengan antibiotik intravena baik di unit gawat darurat atau rawat inap, atau kasus di
mana sepsis atau kematian yang disebabkan oleh infeksi didokumentasikan. Informasi yang
menghasilkan laporan infeksi serius mungkin timbul dari pasien, dari dokter Planned Parenthood
memberikan perawatan awal atau aftercare, atau dari dokter memberikan perawatan bagi pasien
dalam gawat darurat rumah sakit atau unit rawat inap. Banyak situs Planned Parenthood
memberikan pelatihan kepada kebidanan dan ginekologi warga, dan mereka sering menjadi
sumber dari laporan ketika pasien Planned Parenthood terlihat di departemen darurat atau rumah
sakit.
Tindak lanjut kunjungan rutin dijadwalkan 1 sampai 2 minggu setelah konsumsi mifepristone
memberikan kesempatan tambahan untuk mengevaluasi apakah efek samping yang serius telah
terjadi. Pentingnya kunjungan tindak lanjut ditekankan kepada pasien, dan anggota staf yang
diperlukan untuk membuat tiga upaya untuk mencapai pasien yang belum kembali untuk tindak
lanjut pada akhir 2 minggu. Namun, informasi tentang proporsi perempuan yang tidak kembali
untuk tindak lanjut tidak tersedia melalui laporan triwulanan atau tahunan. Upaya yang
diperlukan untuk menghubungi pasien menemukan beberapa laporan dari prosedur darurat di
rumah sakit yang memenuhi kriteria untuk efek samping yang serius. Selain itu, pengawasan
oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) melalui berbagai saluran untuk
4

mengidentifikasi kematian akibat penyebab terkait infeksi setelah aborsi medis tidak menemukan
kasus selain yang sudah dikenal.
Setelah Maret 2006, PPFA mengubah rute pemberian misoprostol dari vagina ke bukal (200 mg
mifepristone diikuti 24 sampai 48 jam kemudian oleh 800 mg misoprostol bukal) atau, lebih
jarang, untuk pemberian oral. Selain itu, pusat-pusat kesehatan Planned Parenthood yang
menyediakan aborsi medis yang diperlukan baik untuk menyaring semua pasien untuk klamidia
(dan gonore jika tarif endemik atau pasien sejarah atau gejala yang ditunjukkan kebutuhan) atau
secara rutin memberikan penggunaan profilaksis doksisiklin (100 mg secara oral dua kali hari
selama 7 hari, mulai hari yang sama dengan pemberian mifepristone) untuk semua wanita.
Doxycycline dipilih karena memberikan pengobatan terhadap klamidia, paling sering dilaporkan
infeksi menular seksual (IMS) di Amerika Serikat, dan sebagian gonore strain 11; doxycycline
juga memiliki khasiat vitro terhadap C. sordellii.12 Secara teoritis, mungkin mencegah infeksi
menaik dan sepsis. Pasien yang memiliki tes positif untuk IMS diperlakukan dengan standar
CDC rekomendasi pengobatan, yang terdiri dari doxycycline klamidia (100 mg secara oral dua
kali sehari selama 7 hari), dan ceftriaxone untuk gonore (125 mg intramuskular dalam dosis
tunggal).
Studi prosedur
Kami melakukan analisis aktivitas untuk tahun 2005 sampai pertengahan 2008 selama empat
periode. Periode 1 (1 Januari 2005, sampai dengan 31 Maret, 2006) adalah periode 15-bulan
awal selama misoprostol vaginal dan tindakan antiseptik standar yang digunakan untuk aborsi
janin melalui 63 hari kehamilan. Periode 2 (1 April 2006, sampai 30 Juni, 2007) adalah periode
15-bulan selama misoprostol bukal digunakan melalui 56 hari kehamilan 13 (atau, lebih jarang,
misoprostol oral digunakan melalui 49 hari kehamilan); beberapa klinik Planned Parenthood
menggunakan ukuran infeksi-pengurangan screening universal untuk IMS dan pengobatan ketika
skrining positif, sedangkan yang lain secara rutin disediakan antibiotik yang terdiri hampir
seragam dari 100 mg doksisiklin oral dua kali sehari selama 7 hari. Periode 3 (1 Juli 2007,
sampai 31 Desember, 2007) adalah periode 6 bulan selama misoprostol bukal digunakan melalui
56 hari dari usia kehamilan dan semua pusat kesehatan rutin diberikan rejimen doksisiklin.
Periode 4 (1 Januari 2008, sampai 30 Juni, 2008) adalah periode 6 bulan selama misoprostol

bukal digunakan melalui 63 hari dari gestation14 dan semua pusat kesehatan rutin diberikan
rejimen doksisiklin.
Tingkat infeksi serius di semua empat periode dievaluasi secara keseluruhan. Mereka juga
dievaluasi secara terpisah antara dua kelompok puskesmas dan puskesmas yang diaktifkan dalam
Periode 2 untuk uji universal untuk IMS (pantau-dan-mengobati) (Kelompok 1), dan pusat-pusat
kesehatan yang beralih di Periode 2 untuk penyediaan rutin antibiotik (kelompok 2)
Data diperoleh dari seluruh puskesmas Planned Parenthood yang menyediakan aborsi medis.
Untuk analisis ini, kami dikecualikan afiliasi yang tidak memberikan aborsi medis di semua
empat periode dan pusat yang di Periode 2 tersedia antibiotik rutin untuk hanya subkelompok
klien (misalnya, mereka yang kurang dari 25 tahun).
Analisis statistic
Kami menghitung interval kepercayaan 95% untuk tarif sebagai interval kepercayaan binomial
yang tepat. Uji Fisher digunakan untuk menilai signifikansi perbedaan proporsi. Kami menguji
perbedaan dalam penurunan relatif dalam tarif antara kedua kelompok menggunakan tes untuk
homogenitas rasio risiko. P nilai dua sisi kurang dari 0,05 dianggap menunjukkan signifikansi
statistik. Perhitungan dilakukan dengan menggunakan software Cytel Studio, versi 8 (Cytel),
atau Stata 10 software (StataCorp).
Hasil
Selama studi, 243.692 wanita menjalani aborsi medis di pusat-pusat Planned Parenthood. Setelah
pengecualian 15.869 wanita yang tidak memenuhi kriteria kelayakan (<7%), populasi analisis
termasuk 227.823 perempuan, di antaranya 92 infeksi serius yang dilaporkan.
Selama Periode 1 pada populasi analisis, total 72.195 wanita menjalani aborsi medis; infeksi
serius yang dilaporkan di 67 wanita (0,93 per 1000 aborsi). Satu kematian terjadi di awal tahun
2006, dari C. perfringens; ini adalah satu-satunya kematian selama periode penelitian. Tingkat
infeksi serius bagi masing-masing kelompok dalam hal ini dan setiap periode berikutnya
ditunjukkan pada Tabel 1 dan Gambar 1.
93% penurunan relatif dalam tingkat infeksi serius antara Periode 1 dan Periode 4 adalah
pengurangan absolut 0,86 per 1.000 (95% confidence interval [CI], 0,64-1,12; P <0,001). Tingkat
6

infeksi serius menurun secara signifikan antara Periode 1 dan 2 (pengurangan absolut dari 0,67
per 1.000; 95% CI, 0,44-0,94; P <0,001) dan antara Periode 2 dan 3 (pengurangan absolut dari
0,19 per 1.000; 95% CI, 0,02-0,34; P = 0,03). Antara Periode 3 dan 4, perubahan dalam tingkat
infeksi serius tidak signifikan (peningkatan absolut dari 0,01 per 1.000; 95% CI, 0,0-0,15; P>
0.99).
Antara Periode 1 dan 2, ada penurunan yang signifikan dalam tingkat infeksi serius di kedua
Grup 1 dan Grup 2, tetapi penurunan relatif secara signifikan lebih besar di Grup 2 (93%
penurunan) daripada di Grup 1 (61% penurunan) (relatif rasio risiko, 0,19; 95% CI, 0,04-0,89; P
= 0,04). Antara Periode 2 dan 3, ada penurunan lebih lanjut di kedua Grup 1 (signifikan) dan
Kelompok 2 (non signifikan), namun penurunan relatif tidak berbeda secara signifikan (masingmasing 75% dan 100%,; P = 0,07); risiko relatif dikombinasikan dalam Periode 3 dibandingkan
dengan periode 2 adalah 0,24 (95% CI, 0,03-0,97). Di Grup 1, tingkat infeksi serius jatuh dari
1,15 per 1.000 di Masa 1-0,11 per 1000 di Masa 3. Dari penurunan ini mutlak di tingkat 1,04 per
1.000, 33% terjadi antara Periode 2 dan 3.
Catatan rumah sakit yang tersedia untuk ulasan untuk 45 dari 92 kasus infeksi serius, dan untuk
tambahan 30 kasus, ringkasan rinci dari catatan yang diberikan oleh dokter Planned Parenthood
baik setelah berkonsultasi dengan dokter yang disediakan perawatan di rumah sakit atau darurat
departemen atau setelah meninjau catatan di rumah sakit. Dalam 17 kasus (18%), pasien
melaporkan pengobatan dengan antibiotik intravena di departemen darurat, tapi verifikasi mediscatatan itu tidak tersedia. Dalam analisis sekunder tidak termasuk ini 17 kasus, hasilnya material
tidak berubah, meskipun penurunan relatif dari Periode 1 ke Periode 2 tidak lagi signifikan lebih
besar di Grup 2 dari di Grup 1.

Kami mengamati pengurangan yang signifikan dan secara klinis penting dalam risiko infeksi
serius di antara pasien yang telah menjalani aborsi medis setelah perubahan dari vagina untuk
administrasi bukal misoprostol dan setelah adopsi pengobatan pencegahan rutin dengan
antibiotik. Meskipun desain observasional penelitian kami menghalangi tekad sebab dan akibat,
adalah masuk akal bahwa perubahan pola praktik bisa menjelaskan penurunan tingkat infeksi
serius. Karena PPFA merupakan lebih dari satu ukuran pada suatu waktu, sulit untuk
memperkirakan dari analisis kami nilai-nilai relatif dari intervensi yang berbeda. Namun, fakta

bahwa pusat kesehatan Planned Parenthood mengadopsi dua langkah infeksi-pengurangan


Periode 2 memungkinkan eksplorasi lebih lanjut dari masalah ini.
Di Grup 1 - kelompok pusat kesehatan yang menggunakan strategi pantau-dan-mengobati di
Periode 2 - sepertiga dari penurunan tingkat infeksi serius dari Periode 1 ke Periode 3 terjadi
antara Periode 2 dan 3, ketika satu-satunya rejimen perubahan itu dari layar-dan-memperlakukan
untuk cakupan antibiotik rutin. Selain itu, penurunan relatif dalam tingkat dilaporkan infeksi
serius dari Periode 1 ke Periode 2 secara signifikan lebih besar di Grup 2 dari di Grup 1 (dalam
analisis termasuk semua kasus). Temuan ini menunjukkan bahwa pemberian rutin antibiotik
dikaitkan dengan penurunan lebih besar pada infeksi serius daripada adalah penggunaan metode
pantau-dan-mengobati. Temuan ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa, dengan strategi pantaudan mengobati, tidak semua orang yang menguji kembali positif untuk pengobatan; juga, bahkan
di antara mereka yang kembali untuk perawatan, pengobatan tertunda selama minimal 2 hari
sementara mereka menunggu hasil tes.
Antara Periode 3 dan 4 Periode, satu-satunya perubahan dalam rejimen adalah peningkatan usia
kehamilan maksimum pada saat aborsi medis, 56-63 hari. Karena tidak ada peningkatan yang
signifikan dalam tingkat infeksi serius dari Periode 3 untuk periode 4, tidak mungkin bahwa
penurunan usia kehamilan maksimal dari 63 hari di Masa 1-56 hari di Periode 2 menjelaskan
penurunan dari waktu ke waktu di tingkat infeksi serius yang diamati pada kedua kelompok.

Tingkat infeksi serius di Periode 1 adalah jauh lebih tinggi dibandingkan tingkat sebelumnya
diterbitkan, 3-6 bahkan dalam satu studi yang digunakan Planned Parenthood data.6 (Temuan ini,
bersama dengan kematian akibat C. sordellii setelah aborsi medis, mendorong perubahan di
Periode 2.) sangat mungkin bahwa tingkat dilaporkan sebelumnya adalah meremehkan dan
bahwa kenaikan jelas dari sebelumnya melaporkan data mencerminkan peningkatan pelaporan
efek samping serius untuk PPFA. Secara khusus, standar medis Planned Parenthood resmi dan
pedoman berubah pada tahun 2004 untuk mengharuskan semua efek samping serius dilaporkan
terpusat; juga, seperti yang dinyatakan sebelumnya, sejak tahun 2005, proses akreditasi sudah
10

termasuk audit untuk memverifikasi bahwa efek samping terkait dengan penggunaan
mifepristone diserahkan sebagai diperlukan.
Keterbatasan potensi penelitian kami harus dicatat. Kami tidak memiliki data yang tersedia pada
tingkat tindak lanjut dari wanita setelah aborsi medis, dan adalah mungkin bahwa pelaporan
infeksi serius tidak lengkap. Sebuah kekhawatiran adalah bahwa infeksi serius mungkin lebih
cenderung tidak dilaporkan selama Periode 2 sampai 4, karena pengawasan intens yang terjadi
selama periode 1 (setelah laporan kematian akibat infeksi clostridial) telah memudar. Namun,
kami menganggap ini tidak mungkin, karena konferensi nasional panggilan dan pertemuan yang
berfokus pada risiko infeksi yang berlangsung selama waktu study.Moreover, selama Periode 2
pasien non-Planned Parenthood meninggal karena infeksi C. sordellii setelah dia memiliki aborsi
medis dengan misoprostol bukal tetapi tidak diobati dengan antibiotik sampai dia disampaikan
kepada departemen darurat di toxic shock; informasi tentang kematian yang luas di seluruh
masyarakat Planned Parenthood.
Meskipun percobaan klinis secara acak akan menjadi pendekatan yang lebih disukai untuk
menentukan apakah penggunaan bukal daripada administrasi vagina misoprostol dapat
mengurangi tingkat infeksi serius dan apakah strategi cakupan antibiotik rutin lebih unggul
strategi skrining sebelum mengobati, penelitian ini desain tidak akan layak. Mengingat
rendahnya tingkat infeksi serius, seperti desain akan diperlukan sampel prohibitively besar.
Populasi besar yang menerima perawatan di Planned Parenthood pusat memungkinkan cerdas
perubahan dari waktu ke waktu dalam tingkat infeksi serius setelah aborsi medis. Singkatnya,
laporan saat ini menunjukkan bahwa perubahan dalam kebijakan PPFA untuk aborsi medis yang
melibatkan menggantikan administrasi vagina misoprostol dengan administrasi bukal dan,
kemudian, memberikan antibiotik rutin ditambah dengan jaringan surveilans luas sangat
dipantau, sistem yang terkait dengan pengurangan yang signifikan dalam tingkat infeksi serius.

11