Anda di halaman 1dari 1

RSAU dr. M.

SALAMUN
INSTALASI FARMASI

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT


INSTALASI FARMASI RSAU dr. M. SALAMUN BANDUNG

PENANYA
: ...............................
UMUR
/ALAMAT
: ...............................
: .............................
MEDIA

Per Telpon

TANGGAL
TELP
Tatap Muka

: ..............................

Tertulis

JENIS PERTANYAAN
Identifikasi (Jenis, Gol, Bentuk Obat dll)

Indikasi

Dosis

Kontra Indikasi

Ketersediaan Stok

Efek Samping

Cara Pemakaian

Stabilitas Obat

Aturan Pakai

Mekanisme Kerja

Interaksi Obat (antar obat, makanan)

Harga

Efek Samping

Lain Lain

PERTANYAAN

JAWABAN

JENIS JAWABAN :

Terulis

Lisan

KATEGORI

Ditunggu

Segera

Hari Berikutnya

REFERENSI

: 1.
2.
3.
4.
5.

Software PIO/Interaksi Obat


Buku ....................................
Internet ..............................
Leaflet/Brosur Obat ...............................
Lainnya .................................................

Tidak Dibatasi

Apoteker

(...................................)

Anda mungkin juga menyukai