Pendekatan Diagnosa Ikterus

Pendahuluan
Kelainan sistem hepatobilier dapat bermanifestasi dalam banyak bentuk. Ikterus adalah
gejala yang paling umum terjadi dan menjadi fokus pemeriksaan meskipun tidak selalu
menjadi gejala yang dominan. Untuk kepentingan penatalaksanaan ikterus dibagi
menjadi 2 bagian besar yaitu:
1. Medikal (konvensional), meliputi kelainan prehepatik, hepatik yang tanpa
disertai kelainan struktural.
2. Surgical (bedah), melibatkan ostruksi mekanik duktus biliaris (dapat diakibatkan
batu atau massa intra/ekstra duktal)
Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi USG, CT Scan Abdomen,
Cholangiografi, serta pemeriksaan terhadap marker hepar (SGOT/SGPT, AFP, -GT,
LDH, Alkali Fosfatase).

Pemeriksaan Klinis Ikterus

Anamnesa
Dicolorisation (ikterus) atau riwayat ikterus yang terlihat dalam inspeksi bila kadar
bilirubin serum > 2,5 mg/dl.
Perubahan warna urine, urine jadi gelap seperti warna teh.
Perubahan warna feses, menjadi pucat seperti dempul dalam minimal 3x
pemeriksaan berturut-turut.
Riwayat anemia, terkadang cholelithiasis dpat disertai dengan anemia hemolitik.
Nyeri terutama di regio perut kanan atas, lebih sering diakibatkan oleh obstruksi
mekanis. Kolik bilier merupakan gejala yang umum terjadi berupa nyeri hilang
timbul pada area epigastrium (subxyphoid) yang menjalar ke subcostal dextra,
scapula dextra, dan leher. Waktu munculnya nyeri pada obstruksi bilier terutama
dirasakan setelah makan makanan berlemak yang diikuti mual, muntah.
Gejala anoreksia dan kaheksia lebih sering terjadi pada keganasan (Ca caput
pankreas atau Ca hepar) daripada obstruksi batu bilier.

 Demam. Pada obstruksi mekanik muncul setelah nyeri timbul. Sedangkan pada
inflamasi demam muncul bersamaan dengan nyeri.
Usia. Pada usia muda kebanyakan hepatitis, sedangkan usia tua lebih sering
keganasan.
Riwayat tansfusi darah, penggunaan jarum suntik bergantian, tatoo, promiskuitas,
pekerjaan beresiko tinggi terhadap hepatitis B, pembedahan sebelumnya.
Makanan dan obat. Contohnya Clofibrate akan merangsang pembentukan batu
empedu; alkohol, CCl4, makanan tinggi kolesterol juga akan merangsang
pembentukan batu empedu. Disamping itu alkohol juga akan menyebabkan fatty
liver disease.
Gejala-gejala sepsis lebih sering menyertai ikterus akibat sumbatan batu empedu,
jarang pada keganasan.
Gatal-gatal. Karena penumpukan bilirubin direk pada kolestasis.
Pemeriksaan Fisik
Ikterus
Dicari stigmata sirosis (rontoknya rambut aksila dan pubis, spider naevi,
gynkomastia, asites, caput medussae, palmar eritem, liver nail, pitting edema),
scratch effect.
Hepar teraba atau tidak. Hepar membesar pada hepatitis, Ca hepar, obstruksi bilier,
bendungan hepar akibat kegagalan jantung. Hepar mengecil pada sirosis.
Kandung empedu membesar atau tidak (Courvoisier sign). Positif bila kantung
empedu tampak membesar, biasanya pada keganasan karena dilatasi kandung
empedu. Negatif bila kantung empedu tidak tampak membesar, biasanya pada
obstruksi batu karena adanya proses inflamasi pada dinding kantung empedu.
Murphys sign. Positif pada cholangitis, cholesistitis, choledocolithiasis terinfeksi.
Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap, amilase, albumin, faktor pembekuan, SGOT/SGPT,
AFP, -GT, LDH, Alkali Fosfatase, -Glutamil Transpeptidase, Complete Blood
Count.

 Urinalisis terutama bilirubin direk dan total.

Benzidin test. Untuk mencari etiologi anemia.
Marker serologis hepatitis untuk hepatitis.
Interpretasi Laboratorium
Perkiraan ada tidaknya batu di duktus biliaris komunis sulit bila:
-

Peningkatan bilirubin disertai ALP dan CBD > 12 mm, resiko batu 90 %

Kalau bilirubin normal, ALP dan CBD > 12 mm, resiko batu 0,2 %

Pemeriksaan penunjang
USG, MRI, CT Scan terutama ditujukan untuk mencari dan menentukan ukuran
lumen saluran bilier serta mencari ada atau tidaknya massa dalam kandung empedu.
Ukuran normal lumen bilier kurang lebih 8 mm dam kurang lebih 11 mm pada postcholesistectomy. Pelebaran dari ukuran tersebut menunjukkan adanya obstruksi.
Bila kelainannya terdapat dalam kandung empedu atau parasit lebih efektif
diperiksa dengan USG, sedangkan untuk pemeriksaan organ-organ sekitar empedu
yang mungkin menyebabkan obstruksi lebih efektif menggunakan CT Scan.
ERCP memberi gambaran langsung tentang keadaan duktus biliaris dan sangat
berguna mencari etiologi obstruksi ekstrahepatal dan mengekstraksi batu empedu.
PTC juga bisa digunakan untuk kegunaan diatas. Sebagai pengganti ERCP yang
lebih noninvasif dapat digunakan MRI.
Biopsi Hepar biasanya untuk memastikan etiologi obstruksi intrahepatal. Biopsi
berbahaya bila dilakukan pada obstruksi ekstrahepatal kronik sehingga perlu
dilakukan pemeriksaan diatas sebelumnya.

Evaluasi Pada Pasien dengan Ikterik

ERCP: Endoscopic Retrogade Cholangio pancreatography; SMA; Smooth muscle

antibody; AMA: Anti mitochondrial antibody; LKM: liver kidney microsomal antibody,
SPEP: serum protein electrophoresis