PEMERINTAH PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT DAERAH
RI

Jalan Jendral Sudirman Nomor 460 Telepon (0761) 36271,33180

AU

PEKANBARU
Kode Pos. 28126

PENGUMUMAN
Nomor :

/Kesra/II/2016

Assalamualaikum Wr. Wb
Diumumkan Kepada seluruh mahasiswa asal Provinsi Riau tentang Tata Cara Memperoleh Bantuan
Pendidikan Program Sarjana (S1) dan Diploma Tiga (D3) Tahun 2016 Dengan Ketentuan dan
Persyaratan Sebagai Berikut:

I.

Persyaratan Calon Penerima Bantuan Pendidikan

1. Persyaratan Umum
a.

Mahasiswa yang sedang aktif perkuliahan pada perguruan tinggi Negeri atau Swasta
di dalam Provinsi maupun di Luar provinsi Riau

b.

Jenjang Strata Satu ( S1 ) paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi
duduk pada semester VIII pada saat mengajukan permohonan bantuan.

c.

Diploma III (D3), paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi duduk pada
semester VI pada saat mengajukan permohonan bantuan.

d.

Tidak bersetatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (TNI & POLRI)

e.

Belum menikah dan batas usia saat mengajukan permohonan maksimal 25 Tahun.

f.

Diutamakan putra daerah yang lahir di Provinsi Riau dan atau salah satu orang tua
yang lahir di Provinsi Riau

2. Persyaratan Khusus
Mengajukan permohonan kepada Gubernur Riau c/q Biro Administrasi Kesejahteraan
Rakyat Daerah Provinsi Riau (Bermaterai Rp. 6000,-) Jl. Jenderal Sudirman No. 460
Pekanbaru dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
a.

Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (Asli)

b.

Fhoto Copy Legalisir Kartu Mahasiswa ( KTM) yang masih berlaku.

c.

Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

d.

Fhoto Copy Kartu Keluarga (KK)

e.

Fhoto Copy Lagalisir Kartu Hasil Studi terakhir ( KHS Minimal 2.75 )

f.

Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 6000)

g.

Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain (Materai 6000)

II.

h.

Surat pernyataan Keabsahan data yang diberikan (Materai 6000 )

i.

Surat Keterangan Tidak Mampu / berpenghasilan rendah dari Kelurahan/Kepala desa

j.

Fhoto Copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama Pemohon/ Pribadi

k.

Pas Photo 3X4 (2 Lembar)

Proposal permohonan diterima di Biro Adm. Kesra

Mulai

Senin Jumat

tanggal 1 s/d 29 Februari 2016 pada jam kerja, Bagi mahasiswa yang tidak melengkapi
persyaratan yang telah ditetapkan maka proposal dinyatakan tidak layak diproses dan
Tidak Ada perbaikan susulan.
III.

Permohonan dibuat secara perorangan dan tidak kolektip.

IV.

Bagi mahasiswa yang tinggal diluar daerah, proposal permohonan dapat dikirim melaui
pos atau diwakili oleh pihak keluarga.

V.

Proposal yang telah diserahkan tidak dapat diambil kembali

VI.

Proposal permohonan dijilid dengan rapi, mengunakan cover warna kuning untuk SI, dan
warna hijau untuk D3.

VII.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi bagian Pendidikan Biro Adm. Kesra
Setda Provinsi Riau.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalammualaikum Wr. Wb.

Pekanbaru,

Februari 2016

KEPALA BIRO ADMINISTRASI

KESEJAHTERAAN RAKYAT

OYONG EZEDDIN, SE
PembinaTk.I
NIP. 19580304 198803 1 006
Tembusan Yth:
1. Ketua Komisi E DPRD Prov. Riau
2. Kepala Inspektorat Prov. Riau
3. Seluruh Perguruan Tinggi Riau

SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .......................................... Kecamatan

........................................... Kota/Kabupaten .................................................. Provinsi Riau menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah

: ...........................................................................................................

Tempat/tgl lahir

: ..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................

Kebangsaan

: ..........................................................................................................

Pekerjaan

: ..........................................................................................................

Penghasilan

: .......................................... / bulan

Alamat

: .........................................................................................................

mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai tanggungan anak

sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan tanggungan
sebagai berikut.
No

Nama anak

Tempat/tgl lahir

Pendidikan

Status anak

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat permohonan Bantuan Pendidikan di
Provinsi Riau Tahun 2016.
Pekanbaru,

Februari 2016

Orang tua

Lurah/Kepala Desa

.................................

..................................

Pekanbaru, Februari 2016

Perihal
: Bantuan Pendidikan Tahun 2016
Lampiran :

Kepada,
Yth. Bpk. Gubernur Riau
Cq. Kepala Biro Adm. Kesra
Setda Prov. Riau
diPekanbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

Biodata diri :

II.

1. Nama lengkap
2. Tempat & Tgl.Lahir
3. Desa / Kelurahan
4. Kabupaten
5. Alamat tempat tinggal
6. Telp./HP
PERGURUAN TINGGI :

III.

:
:
:
:
:
:

..
..
..........................................................................
..........................................................................

1. Universitas

: ...........................................................................

2. Nomor Induk Mahasiswa

: ..........................................................................

3. Program Studi

:............................................................................

4. IP Komulatif

: ...........................................................................

5. Semester/Tingkat

: ...........................................................................

BIODATA KELUARGA :
1. Nama Ayah/Ibu

: ...........................................................................

2. Jumlah Tanggungan

: ...........................................................................

3. Rata-rata Panghasilan kotor per bulan ( ayah dan ibu )

(1. > Rp. 2 juta/bln 2. Rp. 1 juta s/d Rp. 1.500.000,-/bln 3. < Rp. 1 juta/bln)
Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan untuk Program S1 dan D3
Tahun 2016, saya mengusulkan permohonan bantuan sebesar Rp.. (
rupiah) . Bantuan tersebut akan saya pergunakan untuk menunjang kegiatan perkuliahan yang sedang
saya laksanakan saat ini, sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu dengan ini saya lampirkan hal-hal
sebagai berikut:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (Asli)

Fhoto Copy Legalisir Kartu Mahasiswa ( KTM) yang masih berlaku.
Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Fhoto Copy Kartu Keluarga (KK)
Fhoto Copy Lagalisir Kartu Hasil Studi terakhir ( KHS Minimal 2.75 )
Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 6000)
Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain (Materai 6000)
Surat pernyataan Keabsahan data yang diberikan (Materai 6000 )
Surat Keterangan Tidak Mampu / berpenghasilan rendah dari Kelurahan/Kepala desa
10. Fhoto Copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama Pemohon/ Pribadi
11. Pas Photo 3X4 (2 Lembar)
Demikian surat permohonan ini saya buat Atas perhatian dan bantuanya di ucapkan terimakasih.
Hormat saya,
Materai 6000

....................................

*) coret yang tidak perlu

Pekanbaru, Februari 2016

Kepada,
Yth. Bpk. Gubernur Riau
Cq. Kepala Biro Adm. Kesra Setda Prov.
Riau
diPekanbaru

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ......................................................................

NIM

: ......................................................................

Jurusan/Program Studi

: ......................................................................

Fakultas

: .........................................................................................

Universitas

: ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya sedang tidak menerima atau mengajuan bantuan yang
sama dari manapun dan di tempat manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
jika dikemudian hari ternyata keterangan yang saya buat tidak benar saya bersedia menerima sanksi atau
tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi atau Biro Adm. Kesra sebagai pemberi bantuan.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000

NIM. ...........................

Pekanbaru, Februari 2016

Kepada,
Yth. Bpk. Gubernur Riau
Cq. Kepala Biro Adm. Kesra Setda

Prov. Riau

diPekanbaru

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama

: ......................................................................

NIM

: ......................................................................

Jurusan/Program Studi

: ......................................................................

Fakultas

: .........................................................................................

Universitas

: ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan kepihak manapun
terhadap penilaian yang dilaksanakan oleh Tim seleksi penerimaan bantuan biaya pendidikan tahun 2016 yang
dilaksanakan oleh Biro Adm. Kesra.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatianya saya ucapkan terimakasih.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000,00

NIM. ...........................

Pekanbaru, Februari 2016

Kepada,
Yth. Bpk. Gubernur Riau
Cq. Kepala Biro Adm. Kesra Setda

Prov. Riau

diPekanbaru

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama

: ......................................................................

NIM

: ......................................................................

Jurusan/Program Studi

: ......................................................................

Fakultas

: .........................................................................................

Universitas

: ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan pada permohonan
bantuan biaya pendidikan / beasiswa adalah benar sesui dengan aslinya.
Demikan untuk disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan tidak sesuai
dengan aslinya maka saya bersedia menerima sangsi sesuai aturan yang berlaku dan permohonan bantuan
yang di sampaikan tidak dapat di proses lebih lanjut.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000,00

NIM. ...........................