Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PEKALONGAN

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1404000009930

Provider

TEGAL TIMUR

Bulan Pelayanan

April, 2014

Pelayanan

RITP

Total Data

Total Tagihan

600,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

110702030414Y002092

DWI WINARTI

17/04/201

18/04/2014

Paket persalinan per vaginam normal

Tanggal terima
Verifikator,

07/12/2014 17.45.21

Biaya
600,000

Tanggal, 07 December 2014


Pengaju Klaim,

Anda mungkin juga menyukai