KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Lembar Untuk: Pemohon

Dicetak tanggal : 07-12-2015

TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama
Tanggal Lahir
Jenis Permohonan
Harap datang ke

Tanggal Kedatangan
Jam
Catatan:

:
:
:
:

ALEXANDER AGUNG SETIAWAN

05-04-1995
1A1 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
Kanim Kelas II Malang
Jl. R. Panji Suroso No. 4,
Malang, 65126
: Rabu, 23-12-2015
: 08:00 - 14:00

- Membawa dokumen persyaratan asli;

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga
7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka
permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh
sistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti

pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang
melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan
nomor antrian;

No Permohonan (Imigrasi): 1632000002655023

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI MALANG
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN
1.
2.
3.
4.
5.

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA

Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

PERMOHONAN
1A1 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
NAMA LENGKAP
ALEXANDER AGUNG SETIAWAN

JENIS KELAMIN
Laki-laki

NAMA DI PASPOR
ALEXANDER AGUNG SETIAWAN

TINGGI BADAN
172 cm

TEMPAT LAHIR
MALANG

TANGGAL LAHIR
05-04-1995

NOMOR KTP WNI

3514110504950005

TANGGAL DIKELUARKAN
03-05-2013

TEMPAT DIKELUARKAN
MALANG

BERLAKU S/D
05-04-2018

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN

TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

JALAN KALISARI RT 2 RW 2 DESA WONOKOYO K ECAMATAN
KEDUNGKANDANG

TELP/HP
08980099955

ALAMAT EMAIL
alexander7bebek@yahoo.co.id
NAMA IBU
IKE WAHYU FEBRIANTI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
MALANG

TANGGAL LAHIR
22-02-1987

NAMA AYAH
MULYONO
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
MALANG

TANGGAL LAHIR
03-07-1970

ALAMAT ORANG TUA

JALAN KALISARI RT 2 RW 2 DESA WONOKOYO K ECAMATAN
KEDUNGKANDANG
NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN
Lainnya

STATUS SIPIL
Belum Kawin