KASUS II

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Anak AA
Suku bangsa : Betawi
Jenis kelamin : Laki Laki
Pendidikan
: Belum Sekolah
Umur
: 4 bulan 3 minggu
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Cipinang Pulo Rt 01 RW 014 No. 28
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 10 Desember 2013
Orangtua/ Wali
Ayah
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Suku bangsa
Agama
Alamat
I.

: Tn. AS
: 30 tahun
: Pegawai swasta
: SMP
: Lampung
: Islam
:

Jl. Cipinang Pulo RT 01 RW 014

Ibu
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Suku bangsa
Agama
Alamat
-

: Ny.F
: 25 tahun
: Ibu rumah tangga
: SMP
: Betawi
: Islam
:

Jl. Cipinang Pulo RT 01 RW 014

ANAMNESIS
Lokasi

: Bangsal 615 Timur

Tanggal / waktu

: 1 April 2014/ 13.30 WIB

Tanggal masuk

: 1 April 2014

a. Keluhan Utama
Sesak Sejak 3 Hari SMRS
b. Keluhan Tambahan
Mencret, demam
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih dibawa oleh ibunya dengan keluhan sesak sejak 3
hari SMRS. Sesak terus menerus tidak hilang timbul, tidak tergantung posisi, tidak
berkurang dengan istirahat, tidak didahului oleh bengkak, berbunyi grok grok tidak
berbunyi ngiik tidak pernah sesak sebelumnya. Sesak diikuti dengan demam terus
menerus mulai pada malam hari agak turun pada pagi hari, tidak ada hari bebas demam,
demam dirasa dengan perabaan tangan Mencret sejak 2 hari SMRS, dengan frekuensi
7x/hari, konsistensi cair, warna hijau kekuningan, ada ampas, tidak berbau busuk, terdapat
lendir dan darah (-).

Batuk (-), pilek (-), dan sesak (-). BAK dikeluhkan ibu pasien menjadi jarang. Keluhan ini
pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Penyakit
Umur Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
(-)
Difteria
(-)
Penyakit jantung
(-)
Cacingan
(-)
Diare
(-)
Penyakit ginjal
(-)
DBD
(-)
Kejang
(-)
Radang paru
(-)
Otitis
(-)
Morbili
(-)
TBC
(-)
Parotitis
(-)
Operasi
(-)
Lain-lain
(-)
Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien tidak pernah mengalami
hal serupa.
e. Riwayat Kehamilan/ Persalinan
Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal

KEHAMILAN

Tidak ada
Rutin kontrol ke Bidan 1 bulan sekali dan

sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali

Tempat persalinan
Puskesmas
Penolong persalinan
Bidan
Spontan
Cara persalinan
Penyulit : Masa gestasi
Cukup bulan
Berat lahir : 3400 gr
KELAHIRAN
Panjang lahir : 50 cm
Lingkar kepala : tidak ingat
Lingkar dada : tidak ingat
Keadaan bayi
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan/ persalinan : Kontrol kehamilan baik, persalinan
secara spontan, langsung menangis. Nilai cukup bulan, sesuai masa kehamilan.
f. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi I

: belum

Gangguan perkembangan mental

: Tidak ada

(Normal: 5-9 bulan)

Psikomotor
Tengkurap

Umur 4 bulan

(Normal: 6-9 bulan)

Duduk

(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri

(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan

(Normal: 13 bulan)

Bicara

(Normal: 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas
Belum pubertas.
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terdapat gangguan
perkembangan fisik maupun mental. Pasien belum pubertas.
g. Riwayat Makanan
Umur

ASI/PASI

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Bubur nasi

02

PASI

24

PASI

(bulan)

Jenis Makanan
Frekuensi dan Jumlah
Nasi
Sayur
Daging
Ayam
Telur
Tahu dan Tempe
Susu
6-8 kali sehari
Ikan
Kesimpulan riwayat makanan: Tidak ada kesulitan makan pada pasien, jenis
makanan cukup bervariasi dengan jumlah yang cukup.
h. Riwayat Imunisasi
Vaksin
BCG
DPT / PT

Dasar ( umur )
1 bulan
2 bulan
-

Ulangan ( umur )
-

Polio

0 bulan

2 bulan

Campak
Hepatitis B

0 bulan

1 bulan

Pneumokokus

Hib

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar lengkap. Imunisasi lengkap sesuai

jadwal.
i. Riwayat Keluarga
a. Corak Reproduksi
No

Umur

Jenis

1.

Kelamin
P

2.

Tahun
4

Hidup

Lahir

Mati

Keterangan

(sebab)

Hidup

kesehatan
Sehat

Hidup

Pasien

Mati

Abortus

Bulan
b. Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali
Ibu / Wali
Nama
Tn. AS
Ny. F
Perkawinan ke1
1
Umur saat menikah
25 tahun
18 tahun
Pendidikan terakhir
SMP
SMP
Agama
Islam
Islam
Suku bangsa
Lampung
Betawi
Keadaan kesehatan
Sehat
Sehat
Kosanguinitas
Tidak ada
Tidak ada
Penyakit, bila ada
c. Riwayat Penyakit Keluarga: Darah tinggi, kencing manis disangkal.
Kesimpulan riwayat keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat
penyakit serupa.
j. Riwayat Lingkungan
Rumah pasien menyewa, pencahayaan dan pengudaraan baik,terdapat

satu kamar

tidur,1 WC dan ruang tamu. Rumah berada di lingkungan yang padat. Ibu mengaku
mandi dan mencuci menggunakan air sumur, sedangkan air minum berasal dari air
galon.
Kesimpulan keadaan lingkungan: Keadaan lingkungan kurang baik.
k. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai Buruh dengan penghasilan Rp.1.500.000,-/bulan.
Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan
tersebut tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang baik.

II.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis gelisah
Kesan Gizi
: normal
Keadaan lain
: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang
: 5,3 kg
Lingkar Kepala
: 39 cm
Berat Badan sebelum sakit : 5,9 kg
Lingkar Lengan Atas : 12 cm
Tinggi Badan
: 56 cm
Status Gizi
- BB / U
- TB / U
- BB / TB
- LK
Tanda Vital
Nadi
Tekanan Darah
Pernapasan
Suhu

= 5,3/6 x 100 % = 93,33 % (Gizi normal menurut kurva NCHS)

= 56/61 x 100 % = 91,81 % (Tinggi normal menurut kurva NCHS)
= 5,3/4,0 x 100 % = 110 % (Gizi normal menurut kurva NCHS)
= 39 cm (antara +2 SD sampai -2 SD Kurva Neillhaus)
: 120 x/ menit, Kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
:: 65 x/ menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 3
: 37,4o C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA
: Deformitas (-), hematoma (-), ubun-ubun cekung (+)
RAMBUT
: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal
WAJAH
: Wajah simetris, edema palpebra (-/-), luka atau jaringan parut
MATA :
Visus
: tidak dinilai
Ptosis
: -/Sklera ikterik
: -/Lagofthalmus : -/Konjuntiva pucat
: -/Cekung
: -/Exophthalmus
: -/Kornea jernih : +/+
Strabismus
: -/Lensa jernih : +/+
Nistagmus
: -/Pupil
: bulat, isokor
Refleks cahaya
: langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk
: normotia
Tuli
: -/Nyeri tarik aurikula : -/Nyeri tekan tragus
: -/Liang telinga
: lapang
Membran timpani
: intak +/+
Serumen
: +/+
Refleks cahaya
: sulit dinilai
Cairan
: -/HIDUNG :
Bentuk
: simetris
Napas cuping hidung
: +/+
Sekret
: -/Deviasi septum
:-

Mukosa hiperemis
BIBIR:

: -/-

- Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (+), sianosis (-)
MULUT:
- Oral higiene baik, trismus (-), mukosa gusi dan pipi merah muda, ulkus (-), halitosis (-).
Lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)
TENGGOROKAN:
- Arkus faring simetris, hiperemis (-). Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar,
detritus (-). Faring hiperemis, granula (-), ulkus (-), massa (-)
LEHER:
- Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak
tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di
tengah
- Tiroid tidak teraba membesar
THORAKS :
JANTUNG
Inspeksi
: Ictus cordis terlihat pada ICS V 1cm medial linea midklavikularis sinistra
Palpasi
: Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial linea midklavikularis sinistra
Perkusi

: Batas kiri jantung

: ICS V linea midklavikularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS III V linea sternalis dextra

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi
PARU
Inspeksi

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

- Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang
tertinggal, pernapasan abdomino-torakal, pada sela iga terlihat adanya retraksi, tidak
ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada.
Palpasi
- Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vokal fremitus sama
kuat kanan dan kiri
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronkhi +/+, wheezing -/ABDOMEN :
Inspeksi

- Perut cembung, tidak dijumpai adanya efloresensi bermakna, benjolan (-), turgor baik
Palpasi
- Datar, supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang perut
Auskultasi
: Bising usus (+), frekuensi 4 x / menit
ANOGENITALIA:
- Jenis kelamin perempuan, labia mayor dan minor kemerahan (-), oedem (-)
- Anal : eritem perianal (+)
KGB :
Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Postaurikuler
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraclavicula
: tidak teraba membesar
Axilla
: tidak teraba membesar
Inguinal
: tidak teraba membesar
ANGGOTA GERAK :
Ekstremitas
: akral hangat ++/++
Tangan
Kanan
Kiri
Tonus otot
normotonus
normotonus
Sendi
aktif
aktif
Refleks fisiologis
(+)
(+)
Refleks patologis
(-)
(-)
Lain-lain
edema (-)
edema (-)
Kaki
Tonus otot
Sendi
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Lain-lain
KULIT:
-

Kanan
normotonus
aktif
(+)
(-)
edema (+)

Kiri
normotonus
aktif
(+)
(-)
edema (+)

Warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik,
lembab, pengisian kapiler >2 detik

TULANG BELAKANG:
- Bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)
Maurice King Modifikasi
- KU : Gelisah : 2
- Turgor: Menurun 2
- Mata normal 0
- RR > 60 3
- Nadi 120 2
- Mulit Kering 2

Total : 12 Dehidrasi sedang

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hematologi 01-03-2014
Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
GDS
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil
16,1 ribu/ uL
3,7 juta/ uL
10,4 g/dL
31%
387,000/ uL
85,0 fL
28,5 pg
33,6 g/dL
10,9 %
127

Nilai Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Meningkat

135 mmol/ L
3,7 mmol/L
110 mmol/L

Normal
Normal
Meningkat

Analisa Gas Darah 01-03-2014

Kimia Klinik
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3)
Total CO2
Saturasi O2
Kelebihan Basa (BE)

Hasil
7,38
14
108
9
9
98%
-13,8

Nilai normal
Normal
Menurun
Meningkat
Menurun
Menurun
Normal
Menurun

Hasil
7,44
22
220
15
16
99%
-6,3

Nilai normal
Normal
Menurun
Meningkat
Menurun
Menurun
Normal
Menurun

Analisa Gas Darah (02-04-2014)

Kimia Klinik
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3)
Total CO2
Saturasi O2
Kelebihan Basa (BE)
IV. RESUME

V.

DIAGNOSIS BANDING
Bronkopneumonia
Bronchiolitis
Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi sedang e.c infeksi virus
Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi sedang e.c infeksi Bakteri

VI. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia et Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi sedang e.c Infeksi

Virus

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Foto Rontgen Thorax
Pemeriksaan Tinja Rutin
VIII. TATALAKSANA
Non-medikamentosa
- Informasi dan edukasi mengenai keadaan dan penyakit pasien
- Observasi tanda vital
- Tirah baring
- Intake cairan : Puasa
- IV line
- O2 Rebreathing 4-5 liter
- NGT Puasa
Medikamentosa
- IVFD Asering total cairan 10cc/kgBB/jam
- Inj Ampisilin 4x100 mg
- PP I 4x1 Pulv
- Paracetamol I 4x1 bks (jika suhu 38C)
IX. PROGNOSIS
X.

Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal
02-042014

S
Batuk (+)
Sesak (+)
Sudah tidak
mencret
Maurice king
score : 12

O
KU/Kes: tss/ CM

A
Bronchopneumonia

TD : 90/30 N: 125

Gastroenteritis

x/ menit, S: 36,0

Akut

C, P: 70 x/ menit
Kepala :
normocephali,

dehidrasi

P
-

Rebreathin

dengan
sedang

e.c Infeksi Virus

O2

g 4-5 Liter
NGT Puasa
IVFD
Asering 10

ubun-ubun cekung

cc/kgbb/ja

(-)
Mata: CA -/- SI-/Hidung: nch +,

m
Inj
Ampisilin

sekret -/Mulut: bibir kering

(+), faring

4x100 mg
PP I 4x1
Pulv

hiperemis (-)
Thorax:
BJI-II reg, m (-), g
(-). SN ves rh +/-,
wh -/- Retraksi
Suprasternal,
intercostals,
epigastrium
Abdomen:
Supel. BU (+)
Ext: edema (-/-)
akral hangat
03-042014

Sesak (+)
Diare (-)
Demam (-)

KU/Kes: tss/ CM
N: 88 x/ menit, S:
36,5 oC, P:50 x
menit
Kepala :
normocephali,
ubun-ubun cekung
(-)
Mata: CA-/- SI-/Hidung : nch (+),
sekret -/Mulut: bibir kering
(-), faring
hiperemis (-)
Thorax:
BJI-II reg, m (-), g
(-). SN ves rh +/+,

Bronchopneumonia

O2

Gastroenteritis

Rebreathin

Akut

dengan

dehidrasi

sedang

g 4-5 Liter
NGT Puasa
IVFD

perbaikan

e.c

Asering 10

infeksi virus

cc/kgbb/ja
-

m
Inj
Ampisilin

4x100 mg
PP I 4x1
Pulv

wh -/- Retraksi
Suprasternal,
Intercostal,
Abdomen:
Supel. BU (+), NT
(-)
Ext: edema
pretibial (-/-) Akral
Hangat
KU/Kes: tss/ CM
N: 120 x/ menit, S:

4-4-2014
Sesak (-)

36,7 C, P:30 x
Batuk (+)

menit
Kepala :

Demam (-)
Bab

(+)

normocephali,
tidak ubun-ubun cekung

mencret

Bronchopneumonia

IVFD

Gastroenteritis

Asering 10

Akut

dengan

cc/kgbb/ja

dehidrasi

sedang

perbaikan

e.c

infeksi virus

m
PP I 4x1

Pulv
Injeksi

(-)
Mata: CA-/- SI-/Hidung : nch (+),

Ampisilin
4x100mg

sekret -/Mulut: bibir kering

(-), pucat (+) faring
hiperemis (-)
Thorax:
BJI-II reg, m (-), g
(-). SN ves rh -/-,
wh -/Abdomen:
Supel. BU (+), NT
(-)
Ext: edema
pretibial (-/-) Akral
5-4-14

Sesak (-)
Batuk (+)
Demam (+) tadi
malam

Hangat
KU/Kes: tss/ CM
N: 120 x/ menit, S:
36,7 oC, P:30 x

Bronchopneumonia

IVFD

Gastroenteritis

Asering 10

Akut

cc/kgbb/ja

dengan

BAB (+) tidak

mencret

menit
Kepala :
normocephali,
ubun-ubun cekung
(-)
Mata: CA-/- SI-/Hidung : nch (+),
sekret -/Mulut: bibir kering
(-), pucat (+) faring
hiperemis (-)
Thorax:
BJI-II reg, m (-), g
(-). SN ves rh -/-,
wh -/Abdomen:
Supel. BU (+), NT
(-)
Ext: edema
pretibial (-/-) Akral
Hangat

dehidrasi

sedang

perbaikan

e.c

infeksi virus

m
PP I 4x1

Pulv
Injeksi
Ampisilin
4x100mg