Anda di halaman 1dari 11

LAMPIRAN I: KUESIONER

KUESIONER DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KOMUNITAS


AREA MASALAH PERILAKU MEMBUANG SAMPAH DI KALI PADA
KELUARGA BINAAN KAMPUNG GARAPAN, DESA PANGKALAN,
KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI
BANTEN PERIODE 03 JUNI 2015 13 JUNI 2015

IDENTITAS RESPONDEN
a. No. Responden

b. Nama Responden

c. Jenis Kelamin

:(L/P)

d. Umur

e. Latar Belakang Pendidikan

o Tidak Sekolah
o SD
f. Pekerjaan

tahun

oSMP
o SMA

: Ibu Rumah Tangga Wiraswasta


Pegawai Swasta

dll

Pendapatan perbulan

oPerguruanTinggi

Perilaku Membuang Sampah

PNS

PNS

1. Dimanakah anda membuang sampah?


a. Tempat sampah umum
b. Tempat sampah pribadi
c. Di kali
2. Berapa kali anda membuang sampah setiap minggu?
a. >5
b. 3-5
c. <3
Socioeconomic/Sosioekonomi
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga dalam sebulan?
a. < Rp 1.710,000,00
b. Rp 1.710.000,00 Rp 2.710.000,00
c. >Rp 2.710.000,00
2. Berapa jumlah tanggungan keluarga dalam satu rumah?
a. <5
b. 5-10
c. >10
Knowledge/Pengetahuan
1. Apa saja bahaya membuang sampah di kali?
a. Dapat menyebabkan banjir, mencemari lingkungan, dan merupakan
sumber penyakit.
b. Dapat mencemari lingkungan
c. Dapat menyebabkan timbulnya bau tidak enak di lingkungan
d. Dapat membuat air menggenang.
e. Tidak menyebabkan bahaya sama sekali.
2. Apa saja manfaat jika tidak membuang sampah di kali?
a. Lingkungan menjadi lebih sehat
b. Lingkungan terlihat rapih
c. Tidak timbul bau busuk.
d. Berkurangnya jentik nyamuk.
e. Tidak ada manfaat sama sekali.
3. Apa saja jenis-jenis sampah?
a. Sampah organik dan anorganik
b. Sampah basah dan sampah kering
c. Sampah rumah tangga dan sampah jalanan
d. Sampah padat dan sampah cair
e. Tidak tahu
4. Seberapa pentingnya memisahkan sampah yang ingin anda buang?

a. Penting, karena bisa membedakan sampah yang bisa didaur ulang dan
tidak.
b. Penting, karena bisa memisahkan sampah yang dapat dibuang dengan
yang dapat dikubur.
c. Kurang penting, karena sama saja semua sampah di buang.
d. Kurang penting, karena merepotkan.
e. Tidak penting.

5. Bagaimana cara mengolah sampah?


a. Dibuang ke Tempat Pembuangan Sampah sementara
b. Dibakar
c. Dikubur
d. Didiamkan
e. Dibuang ke kali
6. Apa saja gejala penyakit yang dapat disebabkan oleh sampah?
a. Diare
b. Mual
c. Muntah
d. Pusing
e. Tidak ada
7. Bagaimana caranya penyakit DBD dapat muncul karena membuang
sampah sembarangan?
a. Adanya nyamuk
b. Sampah terlalu banyak
c. Aliran air kali yang terhambat
d. Adanya pencemaran air
e. Adanya pencemaran udara
8. Apa saja pengaruh membuang sampah di kali dengan penyakit kulit?
a. Air kali yang kotor & tercemar digunakan untuk kebutuhan sehari-hari
yang dilakukan dengan bersentuhan langsung dengan kulit, sehingga
dapat memicu penyakit serta kerusakan pada kulit.
b. Saat membuang sampah ke kali, sampah bersentuhan dengan kulit,
sehingga dapat menyebabkan penyakit kulit.
c. Air kali yang terserap tanah, kemudian diambil lewat sumur, secara
tidak langsung dapat mengakibatkan penyakit kulit dalam jangka
waktu pendek maupun lama.
d. Hanya sampah tertentu saja yang dapat menyebabkan penyakit kulit,
seperti sampah kimia. Sampah yang lain tidak ada pengaruhnya dalam
menyebabkan penyakit kulit.
e. Tidak ada pengaruh sama sekali.
9. Mengapa batuk dapat disebabkan oleh sampah yang dibakar?

a. Asap yang dikeluarkan dari hasil pembakaran sampah, kemudian


terhirup, yang mengakibtkan batuk kemudian dapat menjadi sesak.
b. Sampah yang dibakar dapat memercikkan abu sedikit demi sedikit
yang dapat memicu batuk bagi yang menghirupnya, kemudian dapat
menjadi sesak.
c. Aroma sampah hasil yang tidak sedap menyabarkan bau busuk
sehingga dapat menyebabkan batuk.
d. Pembakaran sampah tertentu saja yang dapat menyebabkan batuk
seperti sampah plastik dan kaca. Sampah dapur tidak dapat memicu
batuk.
e. Sampah yang dibakar tidak dapat memicu terjadinya batuk.
10. Apakah yang akan terjadi bila kebiasaan membuang sampah di kali terusmenerus dilakukan?
a. Akan timbul berbagai penyakit kulit, lingkungan menjadi tercemar,
bau busuk, pemandangan yang menganggu sampai banjir.
b. Dapat mengakibatkan penyakit kulit, lingkungan menjadi tercemar,
namun, tidak menimbulkan bau busuk dan banjir.
c. Dapat mengakibatkan penyakit kulit, lingkungan tidak terganggu,
tidak menimbulkan bau busuk, dan tidak banjir.
d. Dapat menimbulkan berbagai penyakit menular, tidak ada
hubungannya dengan penyakit kulit, tidak menimbulkan kerusakan
pada lingkungan, bau busuk, serta tidak dapat terjadi banjir.
e. Tidak akan terjadi apa-apa.

Perceived Threat/Persepsi Tentang Ancaman


NO
1.
2.
3.
4.
5.

PERNYATAAN
Membuang sampah di kali bisa menyebabkan banjir
Membuang sampah di kali bisa mencemari lingkungan
Membuang sampah di kali bisa menimbulkan bau tidak
sedap
Membuang sampah di kali dapat menimbulkan penyakit
Air di kali tempat saya membuang sampah, tidak layak
untuk digunakan sehari-hari

SS

TS

STS

6.
7.
8.

Membuang sampah di kali dapat mengganggu


pemandang
Membuang sampah di kali membuat kulit saya gatal
gatal
Membuang sampah di kali membuat terkena diare

Perceived Susceptibility / Persepsi kerentanan


NO
1.
2.
3.
4.
5.

PERNYATAAN

S
S

T
S

STS

T
S

STS

Membuang sampah di kali lingkungan tidak menyebabkan


banjir
Saya lebih mudah mengalami diare
Saya lebih mudah mengalami gejala gatal-gatal
Saya lebih mudah mengalami batuk
Saya lebih mudah mengalami muntah-muntah

Perceived Benefits/Persepsi Tentang Manfaat Perilaku Tidak Membuang


Sampah Dikali Pada Masyarakat
NO

PERNYATAAN

1.

Membuang sampah pada tempatnya membuat lingkungan


Saya lebih bersih
Membuang sampah pada tempatnya membuat Saya lebih
sehat
Membuang sampah pada tempatnya membuat lingkungan
Saya lebih rapi
Membuang sampah pada tempatnya membuat aliran air
menjadi lebih lancar
Membuang sampah pada tempatnya dapat mengurangi bau
yang tidak sedap
Kebiasaan membuat saya membuang sampah pada
tempatnya

2.
3.
4.
5.
6.

Perceived Barier / Persepsi Tentang Hambatan

S
S

NO
1.
2.
3.
4.
5.

PERNYATAAN
Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
warga bersama merepotkan saya
Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
warga bersama memerlukan biaya yang mahal
Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
warga bersama membutuhkan jarak yang jauh
Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
warga bersama memerlukan tenaga yang besar
Membuang sampah pada tempat pembuangan sampah
warga bersama menyebabkan bau yang tidak sedap

Cues To Action/Pemicu
Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai sampah?
a. Ya
b. Tidak

S
S

T
S

STS

LAMPIRAN II: SKORING KUESIONER


VARIABEL PERILAKU MEMBUANG SAMPAH DI KALI PADA
KELUARGA BINAAN KAMPUNG GARAPAN, DESA PANGKALAN,
KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI
BANTEN
PERIODE 03 JUNI 2015 13 JUNI 2015
Variabel Perilaku Membuang Sampah
No. 1 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1

No. 2 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3


Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
Hasil penilaian: baik
Kurang

jika poinnya <4


jika poinnya >5

Variabel
No. 1Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
No. 2 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1

Hasil penilaian: baik

jika poinnya 6

Cukup

jika poinnya 3-4

Kurang

jika poinnya 2

Variabel knowledge
No. 1 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 3
Jika responden menjawab D, diberikan poin 2
Jika responden menjawab E, diberikan poin 1
No. 2 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 3
Jika responden menjawab D, diberikan poin 2
Jika responden menjawab E, diberikan poin 1
No. 3 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 3
Jika responden menjawab D, diberikan poin 2
Jika responden menjawab E, diberikan poin 1
No. 4 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 3
Jika responden menjawab D, diberikan poin 2
Jika responden menjawab E, diberikan poin 1
No. 5 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4

Jika responden menjawab C, diberikan poin 3


Jika responden menjawab D, diberikan poin 2
Jika responden menjawab E, diberikan poin 1
No. 6 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 3
Jika responden menjawab D, diberikan poin 2
Jika responden menjawab E, diberikan poin 1
No. 7 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 3
Jika responden menjawab D, diberikan poin 2
Jika responden menjawab E, diberikan poin 1
No. 8 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 3
Jika responden menjawab D, diberikan poin 2
Jika responden menjawab E, diberikan poin 1
No. 9 Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 3
Jika responden menjawab D, diberikan poin 2
Jika responden menjawab E, diberikan poin 1
No. 10Jika responden menjawab A, diberikan poin 5
Jika responden menjawab B, diberikan poin 4
Jika responden menjawab C, diberikan poin 3
Jika responden menjawab D, diberikan poin 2

Jika responden menjawab E, diberikan poin 1


Hasil penilaian: baik

jika poinnya 37-50

Cukup

jika poinnya 24-37

Kurang

jika poinnya 10-23

Variabel Persepsi Tentang Ancaman


Jawaban:
Sangat Setuju (SS)
Setuju (S)
Ragu-Ragu (R)
Tidak Setuju (TS)
Sangat Tidak Setuju (STS)

:5
:4
:3
:2
:1

Hasil penilaian:
Responden yang merasa terancam dengan dampak sampah

: 25-40

Responden yang merasa tidak terancam dengan dampak sampah

: 8-24

Variabel Persepsi Tentang Manfaat


Jawaban:
Sangat Setuju (SS)
Setuju (S)
Ragu-Ragu (R)
Tidak Setuju (TS)
Sangat Tidak Setuju (STS)

:5
:4
:3
:2
:1

Hasil penilaian:
Responden dengan persepsi manfaat membuang sampah pada tempatnya
: 18-30
Responden tidak dengan persepsi manfaat membuang sampah pada tempatnya
: 6-17
Variabel Tentang Kerentanan
Jawaban:

Sangat Setuju (SS)


Setuju (S)
Ragu-Ragu (R)
Tidak Setuju (TS)
Sangat Tidak Setuju (STS)

:5
:4
:3
:2
:1

Hasil penilaian:
Responden yang rentan terhadap penyakit

: 15-25

Responden yang tidak rentan terhadap penyakit

: 5-14

Variabel Tentang Hambatan


Jawaban:
Sangat Setuju (SS)
Setuju (S)
Ragu-Ragu (R)
Tidak Setuju (TS)
Sangat Tidak Setuju (STS)

:1
:2
:3
:4
:5

Hasil penilaian:
Responden yang persepsi membuang sampah pada tempatnya tidak terhambat
: 15-25
Responden yang persepsi membuang sampah pada tempatnya terhambat
: 5-14
Variabel Cues To Action/Pemicu
Jawaban:
Ya

:2

Tidak

:1

Hasil penilaian:
Responden dengan pemicu

:2

Responden tidak dengan pemicu

:1